טרשת נפוצה

טרשת נפוצה מאופיינת בהופעת מוקדים מפושטים של דה-מיאלינציה במוח ובחוט השדרה.

תסמינים אופייניים כוללים הפרעות ראייה ועיניים-מוטוריות, נימול, חולשה, תפקוד לקוי של האגן ופגיעה קוגניטיבית.

בדרך כלל, חוסר נוירולוגי הוא מרובה, עם הפוגות והחמרות, המובילות בהדרגה לנכות. אבחנת טרשת נפוצה נעשית בנוכחות הפוגות והחמרות, לפחות 2 הפרעות נוירולוגיות נפרדות מקומית שזוהו קלינית או אינסטרומנטלית, שינויים ב-MRI או קריטריונים אחרים (בהתאם לתלונות). טיפול בטרשת נפוצה: גלוקוקורטיקואידים במהלך החמרות, אימונומודולטורים למניעת החמרות וטיפול סימפטומטי.

קראו גם: טרשת נפוצה: פנים אל פנים

טרשת נפוצה היא הסיבה השכיחה ביותר לדה-מיאלינציה נרכשת של מערכת העצבים המרכזית, שהיא למעשה תהליך דלקתי המכוון כנגד המיאלין של המוח וחוט השדרה. טרשת נפוצה, מחלה שכיחה למדי בחצי הכדור המערבי ובאירופה, היא אחת הסיבות המובילות לנכות בקרב מבוגרים בגיל העמידה וצעירים. עבור רוב החולים, אם לא כולם, טרשת נפוצה היא מקור לסבל פיזי ורגשי משמעותי, והיא גורמת נזק כלכלי וחברתי משמעותי לחברה. בארצות הברית, 300,000 עד 400,000 איש סובלים מטרשת נפוצה. למרות שהסיבה המדויקת לטרשת נפוצה נותרה לא ידועה ולא ניתן לרפא את המחלה לחלוטין, בשנים האחרונות הופיעו תרופות המשפיעות על מהלך המחלה, משפיעות על התהליכים הפתוגניים העומדים בבסיסה, ומסוגלות לשפר את איכות החיים והבריאות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אפידמיולוגיה של טרשת נפוצה

טרשת נפוצה (MS) ככל הנראה כרוכה במנגנון אימונולוגי, וייתכן שיש זיהום (וירוס סמוי לא מזוהה) שמעורר תגובה חיסונית משנית. שכיחות מוגברת בחלק מהמשפחות של אלוטיפים מסוימים של קומפלקס ההיסטוקומפטביליות העיקרי (HLA-DR2) מצביעה על נטייה גנטית. טרשת נפוצה שכיחה יותר בקרב אנשים שבילו את 15 שנות חייהם הראשונות באקלים ממוזג (1/2000) מאשר באזורים טרופיים (1/10,000). עישון גם מגביר את הסיכון. הופעת המחלה היא בגילאי 15-60 שנים, בדרך כלל 20-40 שנים. נשים מושפעות בתדירות גבוהה יותר.

טרשת נפוצה - אפידמיולוגיה

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

גורמים לטרשת נפוצה

נחשפים אזורי דה-מיאלינציה (הנקראים פלאקים), שבתוכם וסביבם יש הרס של אוליגודנדרוגליה, דלקת סביב כלי הדם, שינויים כימיים במרכיבי השומנים והחלבונים של המיאלין. נזק לאקסונים אפשרי גם כן, אך גופי התא והאקסונים שלמים למדי. גליוזיס פיברינוס מתפתחת בפלאקים הפזורים ברחבי מערכת העצבים המרכזית, תחילה בחומר הלבן, בפרט בעמודות הצידיות והאחוריות (במיוחד באזור הצווארי), עצבי הראייה ואזורים סביב חדרי המוח. מסלולי ההולכה של המוח האמצעי, הפונס והמוח הקטן מושפעים. החומר האפור של המוח וחוט השדרה מושפע במידה פחותה.

טרשת נפוצה - גורמים ופתוגנזה

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

תסמינים של טרשת נפוצה

טרשת נפוצה מאופיינת בהפוגות והחמרות של חוסר נוירולוגי. תדירות ההחמרות משתנה, בממוצע כ-3 פעמים בשנה. התסמינים הראשוניים הנפוצים ביותר הם נימול בגפה אחת או יותר, בגו או בצד אחד של הפנים; חולשה או מגושמות בזרוע או ברגל; והפרעות ראייה (למשל, אובדן חלקי של ראייה וכאב בעין אחת עקב דלקת עצב רטרובולברית, דיפלופיה עקב שיתוק אוקולומוטורי, סקוטומות). תסמינים מוקדמים נפוצים אחרים של טרשת נפוצה כוללים קהות חושים או עייפות מוגברת של גפה, הפרעות בהליכה ובאגן וסחרחורת. סימנים אלה, המצביעים על מעורבות מוזאית של מערכת העצבים המרכזית, עשויים להיות בקושי מורגשים. התסמינים עלולים להחמיר עם עליית הטמפרטורה (חום, אמבטיה חמה, חום).

בדרך כלל ירידה קוגניטיבית קלה, לעיתים אדישות, ירידה בביקורתיות ובקשב, והפרעות רגשיות, כולל חוסר יציבות רגשית, אופוריה או, לעתים קרובות יותר, דיכאון. דיכאון יכול להיות תגובתי או להתפתח כתוצאה מנזק מוחי. התקפים אפילפטיים אפשריים.

עצבים גולגולתיים

דלקת עצב הראייה חד-צדדית (אסימטרית) ואופתלמופלגיה בין-גרעינית דו-צדדית אופייניות. דלקת עצב הראייה מובילה לפגיעה בראייה (מסקוטומה לעיוורון), כאבי עיניים, לעיתים היצרות של שדות הראייה, בצקת דיסק הראייה, פגם אישוני מביא חלקי או מלא. אופתלמופלגיה בין-גרעינית היא תוצאה של נזק לפאסיקולוס האורכי המדיאלי, המאחד את גרעיני זוגות עצבי הגולגולת III ו-VI. כאשר מסתכלים במישור האופקי, אדוקציה של עין אחת פוחתת וניסטגמוס של השנייה מופיע; ההתכנסות אינה נפגעת. תנודות מהירות ובעלות משרעת נמוכה של העין במהלך מבט ישיר (ניסטגמוס פדונקולרי) אופייניות לטרשת נפוצה, אך אינן נדירות. סחרחורת שכיחה. קהות פנים חד-צדדית לסירוגין, כאב (הדומה לנוירלגיה טריגמינלית), שיתוק או עווית עלולים להתרחש. דיסארטריה קלה עשויה להתרחש עקב הפרעות בקרה בולבריות, צרבלריות או קורטיקליות. מעורבות של עצבים גולגולתיים אחרים אינה שכיחה אך עלולה לסבך נגעים בגזע המוח.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

כדור מוטורי

שיתוק ספסטי דו-צדדי, בעיקר של הגפיים התחתונות, מתפתח בדרך כלל כתוצאה מפגיעה במסלולים הקורטיקוספינליים בגובה חוט השדרה. רפלקסים של הגידים (ברך ואכילס) מוגברים, רפלקסים של יישור שרירי הכף (רפלקס בבינסקי) ורפלקס קלונוס של כפות הרגליים ופיקות הברכיים מתגלים לעיתים קרובות. הפרעות בהליכה לאורך זמן עלולות להגביל את המטופל לכיסא גלגלים. בשלבים מאוחרים יותר, מתרחשת עווית כואבת של שרירי הכיפוף בתגובה לגירויים חושיים (למשל, נגיעה במצעים). נזק מוחי עלול להוביל להמיפלגיה.

רעד כוונה - הגפה מתנדנדת במהלך תנועה - יכול לדמות דיסמטריה צרבלרית (תנועות אטקסיות של הגפיים). רעד במנוחה קיים גם הוא, מורגש במיוחד כאשר הראש אינו מקבל תמיכה נוספת.

מוֹחַ מְאוּרָך

בשלבים מתקדמים של טרשת נפוצה, אטקסיה צרבלרית וספסטיות מובילות לנכות קבועה. ביטויים נוספים של נזק לצרבלום עשויים לכלול דיסארטריה, דיבור סרוק (הגייה איטית עם היסוס בתחילת מילה או הברה), רעד כוונה וניסטגמוס.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

רְגִישׁוּת

נימול ואובדן חלקי של רגישות מכל סוג שהוא (למשל, בזרועות או ברגליים) אופייניים. הפרעות חושיות שונות (למשל, תחושת צריבה או כאב כאילו נוצר הלם חשמלי) עשויות להופיע באופן ספונטני או בתגובה למגע, במיוחד במקרים של נזק לחוט השדרה. דוגמה לכך היא סימן לרמיט, כאשר, כאשר הראש מוטה קדימה, כאב כמו הלם חשמלי מקרין מלמעלה למטה לאורך עמוד השדרה ולתוך הרגליים. סימנים אובייקטיביים של הפרעות חושיות הם חולפים.

חוּט הַשִׁדרָה

מעורבות של חוט השדרה גורמת לתפקוד לקוי של האגן (למשל, דחיפות, עצירת שתן או בריחת שתן). עצירות, הפרעות זקפה אצל גברים והרדמה גניטלית אצל נשים עלולות להופיע.

דלקת עצב הראייה (מיאליטיס) ( מחלת דוויץ' ) היא גרסה של טרשת נפוצה - דלקת עצב הראייה חריפה, לעיתים דו-צדדית, בשילוב עם דה-מיאלינציה בחוט השדרה הצווארי או החזי; מובילה לאובדן ראייה ולפאראזיס. גרסה נוספת היא חולשה מוטורית מבודדת עקב נזק לחוט השדרה ללא ליקויים נוירולוגיים אחרים (מיאלופתיה מתקדמת).

טרשת נפוצה - תסמינים

אבחון טרשת נפוצה

יש לחשוד בטרשת נפוצה בנוכחות דלקת עצב הראייה, אופתלמופלגיה בין-גרעינית ותסמינים אחרים התואמים טרשת נפוצה, במיוחד אם הגירעון הוא רב-מוקדי או לסירוגין. רוב קריטריוני האבחון לטרשת נפוצה דורשים היסטוריה של החמרות והפוגות ועדות אובייקטיבית לשתי נגעים מוקדיים או יותר במערכת העצבים המרכזית. מבוצעת MRI של המוח ולעיתים של חוט השדרה. אם ה-MRI והממצאים הקליניים אינם חד משמעיים, ייתכן שיהיה צורך בבדיקות נוספות כדי להדגים באופן אובייקטיבי את נוכחות הנגעים. ניתוח CSF, ובמידת הצורך, פוטנציאלים מעוררים הם בדרך כלל הצעד הראשון.

MRI היא שיטת הדמיית המוח הרגישה ביותר. היא מאפשרת לשלול מחלות שעלולות להיות הפיכות המחקות טרשת נפוצה. ביניהן נמנים נגעים שאינם גורמים לדה-מיאלינציה באזור המעבר בין חוט השדרה לאזור המוארך (לדוגמה, ציסטות תת-עכבישיות וגידולים באזור פורמן מגנום). הגברת חומר ניגוד עם גדוליניום מסייעת להבדיל בין דלקת פעילה לבין פלאקים ישנים. CT משופר עם חומר ניגוד היא חלופה. ניתן להגביר את הרגישות של MRI ו-CT על ידי מתן חוזר של חומר ניגוד וסריקה מאוחרת.

בדרך כלל, ב-CSF יש רמות גבוהות של IgG ביחס לחלבון (נורמלי <11%), אלבומין (נורמלי <27%) ומדדים אחרים. רמת ה-IgG מתואמת עם חומרת המחלה. אלקטרופורזה של אגרוז ב-CSF מגלה בדרך כלל אזור של צבירים אוליגוקלונליים. בשלב הדה-מיאלינציה הפעיל, חלבון המיאלין הבסיסי עשוי לעלות. רמות הלימפוציטים והחלבון ב-CSF עשויות להיות גבוהות.

שיטת הפוטנציאלים המעוררים (תקופות חביון של תגובות לגירוי חושי) לאבחון טרשת נפוצה היא לרוב רגישה יותר מתלונות. פוטנציאלים מעוררים חזותיים חושפים נגעים מוחיים נסתרים (לדוגמה, עם נגעים מאומתים רק בחוט השדרה). לעיתים מוערכים פוטנציאלים מעוררים סומטוסנסוריים, כולל ברמת גזע המוח. בדיקות דם שגרתיות מאפשרות לנו לעיתים לשלול, למשל, זאבת אדמנתית מערכתית, מחלת ליים וכו'.

טרשת נפוצה - אבחון

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

טיפול בטרשת נפוצה

מטרת הטיפול היא להפחית את משך ההחמרות, את תדירותן ואת חומרת התלונות; חשוב במיוחד להבטיח את היכולת ללכת. בהחמרות המובילות לליקויים אובייקטיביים (למשל, אובדן ראייה, כוח או קואורדינציה), נקבעים קורסים קצרים של גלוקוקורטיקואידים (פרדניזולון 60-100 מ"ג דרך הפה פעם ביום עם ירידה במינון במשך 2-3 שבועות, מתילפרדניזולון 500-1000 מ"ג דרך הווריד פעם ביום למשך 3-5 ימים). קורטיקוסטרואידים יכולים לקצר את משך ההתקף החריף, אך אינם מספקים השפעה ארוכת טווח. עם זאת, מתילפרדניזולון יכול לעכב את התקדמות דלקת עצב הראייה החמורה והחמורה.

טיפול אימונומודולטורי מפחית את תדירות ההחמרות ויכול לעכב את איום הנכות. בין התרופות האימונומודולטוריות נמנות אינטרפרון-בטא 1b 8 מיליון יחב"ל באופן תת עורי כל יומיים, אינטרפרון-בטא 1a 6 מיליון יחב"ל באופן שרירי שבועי. תופעות לוואי: תסמינים דמויי שפעת, דיכאון (יורד עם הזמן), הופעת נוגדנים מנטרלים לאחר חודשי טיפול וציטופניה. ניתן להשתמש בגלאטירמר אצטט 20 מ"ג באופן תת עורי פעם ביום. אינטרפרון-בטא וגלאטירמר אצטט אינם מדכאי חיסון, ובטרשת נפוצה מתקדמת בהדרגה, התרופה מדכאת החיסון מיטוקסנטרון, 12 מ"ג/מ"ר ^באופן תוך ורידי כל 3 חודשים במשך שנה, יכולה לסייע. נטליזומאב הוא נוגדן לאלפא ₄ - אינטגרין - מעכב את מעבר הלויקוציטים דרך מחסום הדם-מוח; בעירויים חודשיים הוא מסייע להפחית את תדירות ההחמרות ואת הופעת נגעים חדשים, אך אישורו לשוק הושעה עד להשלמת מחקר על הקשר שלו עם לויקואנצפלופתיה רב-מוקדית מתקדמת. אם טיפול אימונומודולטורי אינו יעיל, אימונוגלובולין תוך ורידי חודשי עשוי לסייע. בטרשת נפוצה קשה ומתקדמת, משתמשים בתרופות מדכאות חיסון (מתוטרקסט, אזתיופרין, מיקופנולאט, ציקלופוספמיד, קלדריבין), אך ההצדקה לשימוש בהם נותרה נושא לוויכוח.

עבור ספסטיות, ניתן בקלופן, תוך העלאה הדרגתית של המינון מ-10 ל-20 מ"ג דרך הפה 3-4 פעמים ביום או טיזנידין 4-8 מ"ג דרך הפה 3 פעמים ביום. אימון הליכה ופעילות גופנית יעילים. עבור כאב נוירופתי, ניתן גאבאפנטין 100-600 מ"ג דרך הפה 3 פעמים ביום, חלופה היא תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (למשל, אמיטריפטילין 25-75 מ"ג דרך הפה לפני השינה; אם אמיטריפטילין גורם לתופעות לוואי אנטיכולינרגיות, אז דסיפרמין 25-100 מ"ג דרך הפה לפני השינה), קרבמזפין 200 מ"ג דרך הפה 3 פעמים ביום, ואופיואידים. עבור הפרעות באגן, הטיפול תלוי במנגנון הספציפי שלהן.

עידוד ותמיכה מסייעים. אפילו בשלבים מתקדמים, פעילות גופנית סדירה (אופני כושר, הליכון, שחייה) מומלצת לאימון השרירים והלב. היא מפחיתה ספסטיות, מסייעת במניעת התכווצויות ומועילה מבחינה פסיכולוגית. על המטופלים לשמור על אורח חיים פעיל במידת האפשר, אך להימנע מעבודה יתרה ומחימום יתר. חיסונים אינם מגבירים את הסיכון להחמרה. מטופלים מוחלשים זקוקים למניעת פצעי לחץ ודלקות בדרכי השתן; לעיתים יש צורך בצנתור עצמי לסירוגין של שלפוחית השתן.

• טיפול בהחמרות של טרשת נפוצה
• אינטרפרונים וטרשת נפוצה
• טיפול סימפטומטי בטרשת נפוצה

פרוגנוזה לטרשת נפוצה

מהלך המחלה אינו צפוי ומשתנה. לרוב, בדרך כלל כאשר המחלה מופיעה לראשונה עם דלקת עצב הראייה, ההפוגה יכולה להימשך יותר מ-10 שנים. במקרים אחרים, במיוחד אצל גברים שחולים בגיל העמידה, ישנן החמרות תכופות, מה שמוביל לנכות. עישון יכול להאיץ את מהלך המחלה. תוחלת החיים מצטמצמת רק במקרים הקשים ביותר.

[ 27 ], [ 28 ]