טיפול בהחמרות טרשת נפוצה

גלוקוקורטיקואידים וקורטיקוטרופין בטיפול בטרשת נפוצה

בשנת 1949, פיליפ הנץ' דיווח על שיפור ב-14 חולים עם דלקת מפרקים שגרונית בעזרת תרכובת E (קורטיזון) וקורטיקוטרופין. ד"ר הנץ' ושני ביוכימאים, אי. סי. קנדל וט. רייכשטיין, זכו בפרס נובל לרפואה או פיזיולוגיה על גילוי ההשפעה האנטי-דלקתית המשמעותית קלינית של סטרואידים. דבר זה הוביל לשימוש נרחב בתרופות אלו בטיפול במחלות אוטואימוניות ובמצבים דלקתיים. הדיווח הראשון על השימוש בהן בטרשת נפוצה היה בשנת 1950, כאשר הורמון אדרנוקורטיקוטרופי (ACTH) ניתן לקבוצה קטנה של חולים בשיטה פתוחה. למרות שמחקרים אלו לא הצליחו להדגים את יעילות ה-ACTH, מצבם של החולים השתפר עם הטיפול. עם זאת, מחקרים לא מבוקרים אחרים של ACTH הראו כי אין לו השפעה משמעותית על מהלך המחלה הכרוני, אם כי הוא מספק תועלת מסוימת על ידי הפחתת חומרת ההחמרות. באופן דומה, ניסויים של ACTH בדלקת עצב הראייה מצאו שיפור משמעותי בקצב ובהיקף ההתאוששות הראייתית בתוך החודש הראשון לטיפול, אך לא נמצא הבדל בין הקבוצות לאחר שנה. למרות שמספר מחקרים המשתמשים בפרדניזולון דרך הפה דיווחו על שיפורים דומים בתפקוד לאחר החמרה, שימוש כרוני בסטרואידים דרך הפה למשך עד שנתיים לא השפיע על התקדמות הגירעון הנוירולוגי.

בתחילת שנות ה-80 פורסמו מחקרים פתוחים ומחקרים מבוקרים, שהראו כי מתן פרדניזולון תוך ורידי שיפר את התוצאה לטווח קצר של חולים עם טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית. ניסויים אקראיים שהשוו ACTH עם מתילפרדניזולון תוך ורידי הראו כי האחרון יעיל כמו ACTH אך סבל מפחות תופעות לוואי. המינון ההתחלתי של מתילפרדניזולון תוך ורידי נע בין 20 מ"ג/ק"ג/יום למשך 3 ימים ל-1 גרם למשך 7 ימים. כתוצאה מדיווחים אלו, חודש העניין בטיפול בגלוקוקורטיקואידים מכיוון שמתילפרדניזולון תוך ורידי קצר טווח היה נוח יותר עבור המטופל והיה לו פחות תופעות לוואי מאשר ACTH.

המינון המומלץ של מתילפרדניזולון למתן תוך ורידי נע בין 500 ל-1500 מ"ג ליום. הוא ניתן מדי יום כמנה בודדת או במנות מחולקות למשך 3 עד 10 ימים. משך הטיפול עשוי להתקצר אם יש תגובה מהירה או להאריך אם אין שיפור.

הסיכון לסיבוכים עם קורסים קצרים של מתילפרדניזולון תוך ורידי הוא מינימלי. הפרעות קצב לב, תגובות אנפילקטיות והתקפים אפילפטיים מתרחשים לעיתים נדירות. ניתן למזער את הסיכון לתופעות לוואי אלו על ידי עירוי התרופה במשך 2-3 שעות. מומלץ לבצע את הקורס הראשון בבית חולים תחת פיקוח של אנשי מקצוע בתחום הבריאות. סיבוכים נוספים הקשורים למתן תרופה זו הם זיהומים קלים (דלקות בדרכי השתן, קנדידה בפה או בנרתיק), היפרגליקמיה, הפרעות במערכת העיכול (דיספפסיה, דלקת קיבה, החמרה של כיב פפטי, דלקת לבלב חריפה), הפרעות נפשיות (דיכאון, אופוריה, חוסר יציבות רגשית), אדמומיות בפנים, הפרעות טעם, נדודי שינה, עלייה קלה במשקל, הפרשתזיה ואקנה. תסמונת גמילה מסטרואידים ידועה גם היא, המתרחשת כאשר מינונים גבוהים של הורמונים מופסקים פתאום ומאופיינת בכאבי שרירים, כאבי מפרקים, עייפות וחום. ניתן למזער אותה על ידי הפסקה הדרגתית של גלוקוקורטיקואידים באמצעות פרדניזון דרך הפה החל ממינון של 1 מ"ג/ק"ג/יום. ניתן להשתמש גם בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות כמו איבופרופן במקום פרדניזון.

מתן מינונים גבוהים של גלוקוקורטיקואידים מפחית את מספר הנגעים המגבירים את גדוליניום ב-MRI, כנראה עקב שיקום שלמות מחסום הדם-מוח. מספר תכונות פרמקולוגיות של גלוקוקורטיקואידים עשויות לתרום להשפעות אלו. לפיכך, גלוקוקורטיקואידים נוגדים הרחבת כלי דם על ידי עיכוב ייצור המתווכים שלהם, כולל תחמוצת החנקן. ההשפעה החיסונית-מדכאת של גלוקוקורטיקואידים עשויה להפחית את חדירת תאי דלקת לחללים הפריווינולריים של המוח. בנוסף, גלוקוקורטיקואידים מעכבים את ייצור ציטוקינים מעודדי דלקת, מפחיתים את ביטוי סמני ההפעלה על תאים אימונולוגיים ותאי אנדותל, ומפחיתים את ייצור הנוגדנים. הם גם מעכבים את פעילותם של לימפוציטים מסוג T ומקרופאגים ומפחיתים את הביטוי של IL-1, -2, -3, -4, -6, -10, TNFa ו-INFy. גלוקוקורטיקואידים גם מעכבים את הביטוי של קולטני IL-2, ובהתאם, את העברת האותות, כמו גם את הביטוי של מולקולות MHC מסוג II על מקרופאגים. בנוסף, השימוש בחומרים אלו מחליש את תפקודם של לימפוציטים מסוג CD4 במידה רבה יותר מאשר לימפוציטים מסוג CD8. יחד עם זאת, לגלוקוקורטיקואידים אין השפעה קבועה על פרמטרים חיסוניים בטרשת נפוצה. ברוב החולים, מדד הנוגדנים האוליגוקלונליים אינו משתנה במהלך הטיפול, וירידה זמנית בסינתזת IgG בנוזל השדרה אינה מתואמת עם שיפור קליני.

קשה להפריד בין ההשפעה החיסונית-מדכאת לבין ההשפעה האנטי-דלקתית הישירה של גלוקוקורטיקואידים בטרשת נפוצה. עם זאת, תוצאות מחקר יעילות הגלוקוקורטיקואידים בדלקת עצב הראייה ראויות לציון, והן מראות כי מתילפרדניזולון במינון גבוה (בניגוד לפלצבו או פרדניזון דרך הפה) הפחית את הסיכון לאפיזודה שנייה של דה-מיאלינציה במשך שנתיים.

במחקר של בק ועמיתיו (1992), 457 חולים חולקו באקראי לשלוש קבוצות: קבוצה אחת קיבלה מתילפרדניזולון תוך ורידי במינון של 1 גרם/יום למשך 3 ימים ולאחר מכן עברה לפרדניזון פומי במינון של 1 מ"ג/ק"ג/יום למשך 11 ימים. הקבוצה השנייה קיבלה פרדניזון פומי במינון של 1 מ"ג/ק"ג/יום למשך 14 ימים, והשלישית קיבלה פלצבו לאותה תקופה. ביום ה-15 הוערכה מידת ההתאוששות של תפקודי הראייה; מצב שדות הראייה ורגישות הניגודיות (אך לא חדות הראייה) היו טובים יותר בקבוצת החולים שקיבלו מתילפרדניזולון תוך ורידי מאשר בשתי הקבוצות האחרות. עד 6 חודשים לאחר הטיפול, נשמר שיפור קל אך משמעותי קלינית בפרמטרים שנחקרו. לאחר שנתיים של מעקב, שיעור ההישנות של דלקת עצב הראייה היה גבוה משמעותית בחולים שקיבלו פרדניזון (27%) מאשר באלו שקיבלו מתילפרדניזולון (13%) או פלצבו (15%). מבין החולים שלא עמדו בקריטריונים לטרשת נפוצה ודאית או סבירה בעת תחילת המחקר, 13% (50 מתוך 389) חוו הישנות שנייה תוך שנתיים שתאפשר אבחון המחלה. הסיכון היה גבוה יותר במקרים בהם MRI בעת הכניסה גילה לפחות שני נגעים בגדלים ובמיקומים אופייניים לטרשת נפוצה. בקבוצה זו, הסיכון להישנות היה נמוך משמעותית עם מתילפרדניזולון תוך ורידי (16%) בהשוואה לפרדניזון (32%) או פלצבו (36%). עם זאת, ההשפעה של מתילפרדניזולון תוך ורידי בהאטת התקדמות טרשת נפוצה משמעותית קלינית לא נשמרה 3 ו-4 שנים לאחר הטיפול.

בהתבסס על תוצאות אלו, ייתכן שיומלץ מתן מתילפרדניזולון במינון גבוה תוך ורידי לטיפול בהחמרות של דלקת עצב הראייה בנוכחות סריקות MRI חריגות, אם לא כדי לזרז את ההחלמה, אז כדי לעכב את התפתחות טרשת נפוצה ניכרת קלינית.

עם זאת, מחקרים מאוחרים יותר שהשוו גלוקוקורטיקואידים דרך הפה (פרדניזון ומתילפרדניזולון) עם מינונים סטנדרטיים של מתילפרדניזולון תוך ורידי בטיפול בהחמרות המחלה לא מצאו תועלת ממתן תוך ורידי במינון גבוה של מתילפרדניזולון. עם זאת, יש להתייחס לתוצאות מחקר זה בזהירות מכיוון שנעשה שימוש במינונים שאינם שווי ערך, לא הייתה קבוצת ביקורת, והשיפור עם טיפול תוך ורידי שהודגם במחקרים אחרים לא הודגם. יתר על כן, לא נעשה שימוש בסריקת MRI להערכת ההשפעה. לכן, יש צורך בניסויים קליניים משכנעים יותר הכוללים הערכת מחסום דם-מוח (כולל MRI) כדי להעריך את התועלת של גלוקוקורטיקואידים תוך ורידיים.

דיכוי חיסוני כרוני בטיפול בטרשת נפוצה

[ 1 ], [ 2 ]

דיכוי חיסוני עם ציקלופוספמיד

תרופות ציטוטוקסיות משמשות להשגת רמיסיה ארוכת טווח בחולים עם טרשת נפוצה המתקדמת במהירות. התרופה הנחקרת ביותר ליעילותה בטרשת נפוצה היא ציקלופוספמיד, חומר אלקילציה שפותח לפני למעלה מ-40 שנה לטיפול בסרטן. לציקלופוספמיד יש השפעה ציטוטוקסית תלוית מינון על לויקוציטים ותאים אחרים המתחלקים במהירות. בתחילה, מספר הלימפוציטים פוחת יותר ממספר הגרנולוציטים, בעוד שמינונים גבוהים יותר משפיעים על שני סוגי התאים. במינון של פחות מ-600 מ"ג/מ"ר ^, מספר תאי B פוחת במידה רבה יותר ממספר תאי T, והתרופה משפיעה על לימפוציטים CD8 במידה רבה יותר מתאי CD. מינונים גבוהים יותר משפיעים על שני סוגי תאי T באופן שווה. ייצוב זמני של עד שנה בחולים עם מחלה מתקדמת במהירות מושג באמצעות ציקלופוספמיד תוך ורידי במינון גבוה (400-500 מ"ג מדי יום למשך 10-14 ימים), מה שמפחית את ספירת תאי הדם הלבנים ב-900-2000 תאים/ ^מ"מ"ר. מחקרים אלה לא הצליחו לשמור על סמיות עקב התפתחות בלתי צפויה של התקרחות בחולים שקיבלו ציקלופוספמיד. חידוש התקדמות המחלה לאחר שנה נצפתה בשני שלישים מהחולים שטופלו באופן אינטנסיבי, מה שדרש אינדוקציה חוזרת של רמיסיה עם ציקלופוספמיד במינון גבוה או מתן חודשי יחיד ("בוסטר") של 1 מ"ג. משטר טיפול זה היה יעיל יותר בקרב אנשים צעירים יותר עם משך מחלה קצר יותר. מחקר אקראי נוסף, מבוקר פלצבו, לא הצליח לאשר את יעילות האינדוקציה של רמיסיה על ידי ציקלופוספמיד.

מחקרים אחרים אישרו את יעילותם של משטרי טיפול תחזוקתיים בציקלופוספמיד הניתנים בעיקר או לאחר משטר אינדוקציה בחולים עם טרשת נפוצה מתקדמת משנית או הפוגתית. מתן ציקלופוספמיד חודשי במינון "בוסטר" לאחר משטר אינדוקציה יכול לעכב באופן משמעותי (עד 2.5 שנים) את תחילת עמידות הטיפול בחולים מתחת לגיל 40 עם טרשת נפוצה מתקדמת משנית. עם זאת, השימוש בתרופה מוגבל משמעותית עקב תופעות הלוואי שלה, כולל בחילות, הקאות, התקרחות ודלקת שלפוחית השתן דימומית. כיום, ציקלופוספמיד משמש בחלק קטן של חולים צעירים המסוגלים לנוע באופן עצמאי, שמחלתם עמידה לשיטות טיפול אחרות וממשיכה להתקדם.

דיכוי חיסוני עם קלדריבין

קלדריבין (2-כלורודאוקסיאדנוזין) הוא אנלוג פורין עמיד לדה-אמינציה על ידי אדנוזין דיאמינאז. לקלדריבין יש השפעה רעילה סלקטיבית על לימפוציטים המתחלקים ומנוחה על ידי השפעה על מסלול המעקף בו משתמשים תאים אלה באופן מועדף. טיפול יחיד יכול לגרום ללימפופניה שנמשכת עד שנה. למרות שמחקר כפול סמיות אחד הראה כי הטיפול הביא לייצוב של חולים עם מחלה מתקדמת במהירות, תוצאות אלו לא שוחזרו בחולים עם טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית או משנית. קלדריבין יכול לדכא את תפקוד מח העצם, ולהשפיע על היווצרות כל יסודות הדם. ירידה משמעותית במספר הלימפוציטים עם סמני CD3, CD4, CD8 ו-CD25 נמשכת שנה לאחר הטיפול. קלדריבין נותר טיפול ניסיוני כיום.

דיכוי חיסוני עם מיגוקסנטרון

מיטוקסנטרון היא תרופה אנטי-סרטנית ממשפחת האנתרצנדיון, המעכבת סינתזת DNA ו-RNA. יעילות התרופה נחקרה הן בטרשת נפוצה התקפית-הפוגתית והן בטרשת נפוצה מתקדמת משנית, עם מינונים של 12 מ"ג/מ"ר ^ו -5 מ"ג/ ^מ"ר הניתנים דרך הווריד כל 3 חודשים במשך שנתיים. התוצאות מראות כי בהשוואה לפלצבו, מינון גבוה יותר של מיטוקסנטרון מוביל לירידה משמעותית בתדירות ההחמרות ובמספר הנגעים הפעילים החדשים ב-MRI, וגם מפחית את קצב הצטברות הפגמים הנוירולוגיים. באופן כללי, מיטוקסנטרון נסבל היטב. עם זאת, יכולתו לגרום לרעילות לבבית מדאיגה במיוחד, ולכן מומלץ להגביל את המינון הכולל של מיטוקסנטרון המתקבל במהלך החיים. בהקשר זה, מתן רבעוני רציף של התרופה במינון של 12 מ"ג/מ"ר ^יכול להימשך לא יותר מ-2-3 שנים. נכון לעכשיו, התרופה מאושרת לשימוש הן בחולים עם טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית (עם נטייה להתקדמות המחלה וחוסר יעילות של תרופות אחרות) והן בטרשת נפוצה מתקדמת משנית.

חומרים מדכאי חיסון אחרים

הצורך בטיפול ארוך טווח בטרשת נפוצה אילץ את המחקר והשימוש בתרופות מדכאות חיסון אחרות שיהיו בטוחות יותר למתן ארוך טווח. מאחר שמחקרים הראו כי לחלק מהתרופות הללו יש השפעה חלקית ומאטות במידה מסוימת את התקדמות המחלה, הן עדיין נמצאות בשימוש בחלק מסוים מהחולים.

אזתיופרין

אזתיופרין הוא אנטגוניסט פורינים אשר מומר למטבוליט הפעיל שלו 6-מרקפטופורין בדופן המעי, בכבד ובתאי דם אדומים. התרופה משמשת בעיקר למניעת דחיית שתל, לדיכוי התגובה של הרקמה המושתלת כנגד המארח, ובטיפול בדלקת מפרקים שגרונית עמידה לטיפולים אחרים. 6-מרקפטופורין מעכב את פעילותם של אנזימים המבטיחים ייצור פורינים, מה שמוביל לדלדול עתודות הפורינים התאיות ולדיכוי סינתזת DNA ו-RNA. כתוצאה מכך, לתרופה יש השפעה רעילה מאוחרת על לויקוציטים, שהיא סלקטיבית יחסית לתאים משכפלים המגיבים לאנטיגנים. במחלות נוירולוגיות, אזתיופרין נמצא בשימוש נרחב במיוחד במיאסטניה גרביס ובטרשת נפוצה במינונים של 2.0 עד 3.0 מ"ג/ק"ג/יום. עם זאת, רק השפעה טיפולית מוגבלת של התרופה הוכחה בחולים עם טרשת נפוצה. מחקר אקראי, כפול סמיות, בן 3 שנים, שנערך על ידי קבוצת המחקר הבריטית וההולנדית לטרשת נפוצה אזתיופרין (1988), שכלל 354 חולים, הראה כי ציון ה-EEDS הממוצע ירד ב-0.62 נקודות במהלך הטיפול, בעוד שהוא ירד ב-0.8 נקודות במהלך פלצבו. ירידה קלה בתדירות ההחמרות הממוצעת מ-2.5 ל-2.2 לא הייתה מובהקת סטטיסטית. מחקר נוסף הראה ירידה מתונה בתדירות ההחמרות, שהייתה בולטת יותר בשנה השנייה לטיפול. מטא-אנליזה מקיפה של מחקרים מבוקרים של אזתיופרין אישרה הבדלים קטנים לטובת חולים שטופלו באזתיופרין, שהתבררו רק בשנה השנייה והשלישית לטיפול.

קיים סיכון מינימלי לטווח ארוך הקשור לטיפול באזתיופרין, הקשור לעלייה קלה בסיכוי לפתח סרטן, אך זה מתגלה רק כאשר משך הטיפול עולה על 5 שנים. תופעות לוואי במערכת העיכול עלולות להוביל למוקוזיטיס, שאת ביטוייה (אם קלים) ניתן להפחית על ידי הפחתת המינון או נטילת התרופה עם אוכל.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

ציקלוספורין

ציקלוספורין A מבודד מפטריית האדמה Tolypocladium inflatum. הוא חוסם את התפשטותם של לימפוציטים אוטוראקטיביים של T על ידי עיכוב מסלולי העברת אותות, יעיל במניעת דחיית שתלים בהשתלות איברים, ומשפר את תוצאות השתלות מח עצם אלוגניות. ציקלוספורין נקשר לקולטני אימונופילין תוך תאיים ופועל על קלנורין וסרין-תראונין פוספטאז. מתן ציקלוספורין לחולים עם טרשת נפוצה המתקדמת במהירות במינונים המספיקים לשמירה על ריכוז הדם על 310-430 ננוגרם/מ"ל למשך שנתיים הביא לירידה מובהקת סטטיסטית אך מתונה בחומרת הפגיעה התפקודית ועיכב את הזמן בו המטופל היה מרותק לכיסא גלגלים. עם זאת, במהלך המחקר, מספר משמעותי של חולים פרשו הן מקבוצת הציקלוספורין (44%) והן מקבוצת הפלצבו (33%). המינון ההתחלתי היה 6 מ"ג/ק"ג/יום, ולאחר מכן הותאם כך שרמת הקריאטינין בסרום לא תעלה יותר מפי 1.5 מהרמה ההתחלתית. רעילות כלייתית ויתר לחץ דם עורקי היו שני הסיבוכים הנפוצים ביותר שחייבו הפסקת טיפול בתרופה. מחקר נוסף, אקראי כפול סמיות, שנמשך שנתיים, הראה השפעה חיובית של התרופה על קצב התקדמות הטרשת הנפוצה, תדירות החמרותיה וחומרת הפגיעה התפקודית. באופן כללי, השימוש בציקלוספורין בטרשת נפוצה מוגבל עקב יעילות נמוכה, רעילות כלייתית ואפשרות לתופעות לוואי אחרות הקשורות לשימוש ארוך טווח בתרופה.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

מתוטרקסט

מתן פומי של מינונים קטנים של מתוטרקסט הוכח כשיטה יעילה, יחסית לא רעילה, לטיפול במחלות דלקתיות שונות, בעיקר דלקת מפרקים שגרונית ופסוריאזיס. מתוטרקסט, אנטגוניסט של חומצה פולית, מעכב תגובות ביוכימיות שונות, ומשפיע על סינתזה של חלבונים, DNA ו-RNA. מנגנון הפעולה של מתוטרקסט בטרשת נפוצה נותר לא ידוע, אך נקבע כי התרופה מעכבת את פעילות IL-6, מפחיתה את רמת קולטני IL-2 ו-TNFa, ובעלת השפעה נוגדת התרבות על תאים חד-גרעיניים. בטרשת נפוצה התקפית-הפוגתית, שימוש במתוטרקסט מפחית משמעותית את תדירות ההחמרות. עם זאת, מחקר בן 18 חודשים לא הצליח להדגים את יעילות התרופה במהלך המחלה הפרוגרסיבית המשנית. במחקר גדול, אקראי, כפול סמיות של 60 חולים עם מחלה פרוגרסיבית משנית, מתוטרקסט במינון נמוך (7.5 מ"ג לשבוע) לא מנע הידרדרות בהליכה אך שימר את תפקוד הגפה העליונה. לפיכך, מתוטרקסט הוא טיפול בטוח יחסית עבור חולים עם טרשת נפוצה מתקדמת השומרים על הליכה עצמאית.

שיטות אימונותרפיה לא ספציפיות אחרות

הקרנה מלאה של בלוטות הלימפה

הקרנה מלאה של בלוטות הלימפה משמשת לטיפול הן בגידולים ממאירים והן במחלות אוטואימוניות, כולל מחלת הודג'קין ודלקת מפרקים שגרונית, העמידות לטיפולים אחרים. בנוסף, שיטה זו מאריכה את הישרדות השתלים בהשתלות איברים וגורמת לדיכוי חיסוני לטווח ארוך עם ירידה מוחלטת בספירת הלימפוציטים. בשני מחקרים כפולי סמיות, מבוקרי פלצבו (קבוצת הביקורת קיבלה קרינה דמה), הקרנה מלאה של בלוטות הלימפה במינון של 1980 c1p למשך שבועיים האטה את התקדמות המחלה. ההשפעה הייתה בקורלציה עם מידת הלימפופניה והוארכה על ידי מתן מינונים נמוכים של גלוקוקורטיקואידים.

פלסמפרזיס

ישנם דיווחים על יכולתה של פלסמפרזיס לייצב את מצבם של חולים עם צורות פולמיננטיות של דה-מיאלינציה של מערכת העצבים המרכזית, כולל אנצפלומיאליטיס מפושטת חריפה. בחולים עם טרשת נפוצה, פלסמפרזיס בשילוב עם ACTH וציקלופוספמיד האיצה את ההחלמה בחולים עם טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית, אך לאחר שנה לא נצפתה השפעה קלינית משמעותית. במחקר מוצלב קטן, אקראי, חד-סמיות, בחולים עם מחלה פרוגרסיבית משנית, השוואה בין פלסמפרזיס לאזתיופרין לא גילתה הבדלים משמעותיים במספר הנגעים הפעילים על פי נתוני MRI.

אימונוגלובולין תוך ורידי

מחקר כפול סמיות, אקראי, הראה כי אימונוגלובולין תוך ורידי, כאשר ניתן מדי חודש במינון של 0.2 גרם/ק"ג למשך שנתיים, יכול להפחית את תדירות ההחמרות ואת חומרת הפגיעה הנוירולוגית בחולים עם טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית. עם זאת, תוצאות אלו דורשות אישור. בדומה לפלזמפרזיס, אימונוגלובולין משמש לייצוב חולים עם ADEM וצורות פולמיננטיות של טרשת נפוצה. התרופה נבדקת כעת בטיפול בצורות עמידות של דלקת עצב הראייה וטרשת נפוצה מתקדמת משנית. באופן כללי, מקומו של אימונוגלובולין תוך ורידי בטיפול בטרשת נפוצה, כמו גם הסכימה האופטימלית לשימוש בו, נותרים לא ברורים.

גלאטירמר אצטט

גלאטירמר אצטט, שנקרא בעבר קופולימר, אושר לשימוש בחולי טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית בשנת 1996. התרופה מוזרקת תת עורית מדי יום במינון של 20 מ"ג. רמות התרופה בדם אינן ניתנות לגילוי. התרופה היא תערובת של פוליפפטידים סינתטיים המורכבים ממלחי אצטט של ארבע חומצות אמינו L - גלוטמין, אלנין, טירוזין וליזין. לאחר ההזרקה, גלאטירמר אצטט מתפרק במהירות לחלקיקים קטנים יותר. התרופה משמשת להפחתת תדירות ההחמרות בחולים עם טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית. בניסוי הקליני שלב III העיקרי, גלאטירמר אצטט הפחית את תדירות ההחמרות בשליש. ירידה בולטת יותר בתדירות ההחמרות נצפתה בחולים עם פגיעה תפקודית מינימלית או קלה. תגובות עור קלות, כולל אדמומיות או בצקת, עשויות להופיע באתר ההזרקה. למרות שהתרופה לעיתים רחוקות גורמת לתופעות לוואי מערכתיות, השימוש בה עשוי להיות מוגבל בחולים שחווים תגובות "וזוגניות" מיד לאחר מתן. מבחינת בטיחות במהלך ההריון, התרופה מסווגת כקטגוריה C, דבר המצביע על היעדר סיבוכים כאשר ניתנת לבעלי חיים בהריון, בעוד שאינטרפרונים מסווגים כקטגוריה B. לכן, במקרה של הריון, יש לתת עדיפות לגלאטירמר אצטט בקרב חומרים אימונומודולטוריים.

גלאטירמר אצטט הוא אחד מסדרת תרופות שפותחו במכון ויצמן בתחילת שנות ה-70 כדי לחקור אנצפלומיאליטיס אלרגית ניסיונית. הוא מכיל חומצות אמינו הנמצאות בשפע בחלבון הבסיסי של המיאלין. עם זאת, במקום לגרום ל-EAE, התרופה מנעה את התפתחותה במספר חיות מעבדה שקיבלו הזרק עם תמצית חומר לבן או חלבון בסיסי של המיאלין יחד עם אדג'ובנט פרוינד המלא. למרות שמנגנון הפעולה אינו ידוע, ההנחה היא שהוא נקשר ישירות למולקולות MHC מסוג II כדי ליצור קומפלקס או כדי למנוע את קישורן לחלבון הבסיסי של המיאלין. ייתכן גם אינדוקציה של תאי מדכא ספציפיים ל-MBP.

תוצאות המחקר העיקרי חזרו על אלו של ניסוי קודם מבוקר פלצבו, שמצא ירידה משמעותית בשיעור ההישנות ועלייה בשיעור החולים ללא הישנות. עם זאת, המחקר שנערך בשני המרכזים לא הצליח למצוא האטה משמעותית בהתקדמות הפגיעה התפקודית בטרשת נפוצה מתקדמת משנית, אם כי מרכז אחד הראה השפעה קלה אך מובהקת סטטיסטית.

מחקר פאזה III העיקרי נערך על 251 חולים ב-11 מרכזים וחשף כי הכנסת גלאטירמר אצטט הפחיתה משמעותית את תדירות ההחמרות, הגדילה את שיעור החולים ללא החמרות, והאריכה את הזמן עד להחמרה הראשונה בחולים. יכולתה של התרופה להאט את התקדמות הפגם הנוירולוגי הודגמה בעקיפין על ידי העובדה ששיעור גדול יותר של חולים שטופלו בפלצבו חווה הידרדרות ב-EDSS בנקודה אחת או יותר, וכי שיעור גדול יותר של חולים שטופלו בתרופה הפעילה חווה שיפור בציון EDSS בנקודה אחת או יותר. עם זאת, אחוז החולים שמצבם לא החמיר היה זהה בקירוב בשתי הקבוצות. תופעות הלוואי במהלך הטיפול בגלאטירמר אצטט היו בדרך כלל מינימליות בהשוואה לאלו במהלך הטיפול באינטרפרונים. עם זאת, 15% מהחולים חוו תגובה חולפת המאופיינת בסומק, תחושת לחץ בחזה, דפיקות לב, חרדה וקוצר נשימה. תחושות דומות התרחשו רק ב-3.2% מהחולים שטופלו בפלצבו. תגובה זו, שסיבתה אינה ידועה, נמשכת בין 30 שניות ל-30 דקות ואינה מלווה בשינויים ב-ECG.