טרשת נפוצה: אבחון

אבחון טרשת נפוצה

מעניין במיוחד את ההשערה, המבוססת על נתונים אפידמיולוגיים, לפיה טרשת נפוצה המופיעה קלינית היא רק השלב הסופי של התהליך, אשר מתחיל הרבה לפני תחילת התקופה הבוגרת של החיים. בהתאם להשערה זו, בשלב אינדוקציה מזוהה כי מתרחשת עד 15 שנים של רחובות עם נטייה גנטית עקב ההשפעה של גורם חיצוני immunogenic ידוע. זה ואחריו תקופת סמוי asymptomatic, שבמהלכו סימנים של demeelination ניתן לזהות, אבל אין סימפטומטולוגיה ברורה מבחינה קלינית. הופעת הבכורה הקלינית ("ההתקפה הראשונה") של המחלה יכולה להתפתח בצורה חדה או תת-קרקעית. המרווח מרגע המחלה לביטוי הקליני שלה יכול להימשך בין 1 ל -20 שנה. לפעמים MRI שבוצע למטרות אחרות מגלה תמונה טיפוסית של demeelination בחולה שאין לו שום ביטוי קליני של מחלה demyelinating. המונח "טרשת נפוצה סמויה" משמש גם כדי להתייחס במקרים שבהם סימנים של תהליך demyelinating מזוהים, אשר, עם זאת, אינו מופיע קלינית.

היסטוריה זהירה שבוצעו בחולים עם אפיזודת מחלה בהיקף מלא ראשונה בעבר, אתה יכול לזהות אחד או יותר אפיזודות של סימפטומים חולפים של ליקוי ריאה, תחושות חוסר תחושה או עקצוצים, חוסר יציבות בעת הליכה, אשר בעת התרחשותם לא יכול לצרף משמעות מיוחדת. חולים אחרים יש היסטוריה של פרקים קודמים של עייפות קיצונית או ריכוז לקוי.

פרק חריף, שעליו המטופל מתייעץ עם רופא, לא יכול להיות קשור עם כל גורם מעורר. עם זאת, חולים רבים מדווחים על קשר זמני עם זיהום, לחץ, טראומה או הריון. במקרים מסוימים, הסימפטומים יכולים להגיע לשיא מיד עם הופעת תשומת הלב של המטופל, למשל, בהתעוררות, אבל לפעמים הם מצטברים בתוך זמן מסוים - מכמה דקות ועד כמה ימים. חולים נוטים יותר לדווח על התקדמות הדרגתית של הסימפטומים, בעוד "שבץ דמוי" הופעת נדיר.

הופעת הסימפטומים של טרשת נפוצה כתוצאה מהתהליך הדמיוני הדלקתי מכונה "התקפה", "החמרה" או "הישנות". הזרם, המאופיין בהתפתחות חוזרת ונשנית של התקפות, נקרא התקנות או העברה. מידת ההתאוששות (השלמות של הפוגה) לאחר התקפה משתנה במידה ניכרת. בשלב מוקדם של המחלה, ההתאוששות מתחילה זמן קצר לאחר הסימפטומים שיא, ואת ההתקפה מסתיים עם התאוששות מלאה או כמעט מלאה בתוך 6-8 שבועות. באותם מקרים שבהם התסמינים הנוירולוגיים מתפתחים בהדרגה, מתפתח מסלול מתמשך כרוני, שבו שחזור תפקודים אינו סביר, אבל אפשר לייצב את עצמו פחות או יותר. ההתקפה הראשונה של טרשת נפוצה צריכה להיות מובחנת עם אנספלומיאליטיס מופץ חריף (OREM), שבו פרקים של demeelination אינם חוזרים על עצמם.

במחקר של 1096 מטופלים צוינו היחסים בין גיל החולים לסוג המחלה. התוצאות של מחקר זה מראים כי אנשים מעל גיל 40 מסומנים לעתים קרובות יותר על ידי קורס מתקדם עם עלייה הדרגתית paresis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

קריטריונים לאבחון טרשת נפוצה

הצעת תוכניות סיווג מספר עבור טרשת נפוצה, אבל כל מה שהם מספקים את אותה הגדרה של טרשת נפוצה מובהקת קליני, לפיה עם היסטוריה או בחינה תהיינה שתי התלקחויות לפחות עם נגעים של החומר הלבן של CNS, בפער זמנים ומיקום. כתוצאה מכך, האבחנה של טרשת נפוצה דורשת הקמת פיזור זמני וזמני של מוקדים. לפיכך הפארקים חייבים להיות מופרדים זה מזה במרווחים של לא פחות מ 1 חודש, שבמהלכו אין מגמת התדרדרות ואת הסימפטומים לא ניתן לייחס את נוכחותו של ציר עצבי נגע אחד אנטומיים (כמו, למשל, במקרה שבו סימפטומי העין בשילוב עם הפרעות חד-צדדיות בתנועה הנגדית בגפיים או ירידה נוגדת רגישות ברגישות על הפנים והגזע, ועלולות להיגרם על ידי נגע מוקד בודד של תא המטען). עם זאת, הגדרה זו אינה מאפשרת לנו לשקול דלקת עצבית חוזרת של עצב הראייה באותה עין כמו פרק נפרד של טרשת נפוצה.

קריטריונים לאבחון טרשת נפוצה "אמינה קלינית" שומאכר (על פי AE Mi11er, 1990)

• גיל של תחילת מ 10 עד 50 שנים
• כאשר נבדקים, מתגלים סימפטומים נוירולוגיים אובייקטיביים
• סימפטומים נוירולוגים מצביעים על פגיעה בחומר הלבן של מערכת העצבים המרכזית
• פיזור בזמן:
  • שתי החמרות או יותר (כועס במשך לפחות 24 שעות) עם מרווח של חודש לפחות 1 (החמרה מוגדרת כהופעה של סימפטומים חדשים או הצטברות של אלה הקיימים) או
  • את העלייה בסימפטומים במשך 6 חודשים לפחות
• פיזור בחלל: שני אזורים אנטומיים בודדים או יותר מושפעים
• אין הסבר קליני חלופי

כדי לקחת בחשבון את הצורות המתקדמות של טרשת נפוצה, הקריטריונים קובעים את הצורך בתפקוד נוירולוגי כדי להגדיל במשך לפחות 6 חודשים - בהעדר סיבות אחרות שעלולות להסביר את הסימפטומים. מאחר ואין בדיקה ספציפית אחת שיכולה לאבחן בצורה נכונה טרשת נפוצה, האבחנה נקבעת בשילוב של ביטויים קליניים, הדמייה מוחשית ונתוני מעבדה. המונח "טרשת נפוצה" ו"לא אפשרית "של טרשת נפוצה נכללים בסיווג כדי להתייחס לאותם מקרים בהם יש רק התקף אחד או נגע אחד או כאשר לא ניתן לאשר את ההתקפות על-ידי נתוני סקר אובייקטיביים.

מאז פרסום הסיווגים הללו, מספר בדיקות אבחון הגבירו את הרגישות והספציפיות של האבחון של טרשת נפוצה. המשמעות האבחנה של MRI ופוטנציאלים מעוררים כבר נדונה. השינויים האופייניים ביותר בנוזל השדרה כוללים את נוכחותו של האימונוגלובולין המיוצר תוך-ורידי. זה בדרך כלל מזוהה באמצעות אינדקס, שהוגדר כיחס של רמת IgG בנוזל המוח השדרה וסרום עם תיקון עבור רמת immunoglobulin. מחוון איכותי - נוכחות של נוגדנים oligoclonal בספקטרום gamma-globulin, זוהה על ידי immunofixation או התמקדות isoelectric. תוצאות הבדיקה נחשבות חיוביות כאשר שני סוגים או יותר של נוגדנים oligoclonal אשר נעדרים בסרום מזוהים CSF. בדיקות אלו ואחרות נלקחות בחשבון בקריטריונים לאבחון טרשת נפוצה, שפותחה על ידי Poser et a1 (1983). על פי הקריטריונים של Poseur, בעת איתור מוקדים מפוזרים מרחבית הדרושים לאבחון של טרשת נפוצה, נתונים פרקינליים ניתן לקחת בחשבון. יתר על כן, הציג את המונח "מעבדה-נתמך על ידי" טרשת נפוצה אמין, אשר משמש במקרים שבהם הקריטריונים אינם מתקיימים "משמעות קלינית" טרשת נפוצה, לעומת זאת, מתגלה רמה מוגברת של הנוזל השדרתי IgG או נוגדן oligoclonal.

שיטות מחקר שיכולות להיות שימושיות באבחון ובחירת הטיפול בחולים עם טרשת נפוצה

שיטת המחקר

• צמצום של MRI של המוח ו / או חוט השדרה
• תמונות במצבים T1, T2, צפיפות פרוטון, FLAIR, עם ניגוד גדוליניום

חקירה של CSF

• ציטוזיס, רמת חלבון, גלוקוז, עגבת, נוירובורליוזיס, אינדקס IgG, נוגדנים אוליגוקלונליים

הפוטנציאלים המעוררים

• יכולות חזותיות, שמיעתיות של תא המטען, סומטוסנסוריות
• מחקר נוירופסיכולוגי  

חקירה של urodynamics

בדיקות סרולוגיות

• חקירת נוגדנים antinuclear מן אנטיגנים שחולצו על ידי גרעיני (Rho, 1a, MP) עבור נוגדנים כדי cardiolipin, antiborrelioznye רמת נוגדנים prevrashayuschego אנזים וויטמין B12 אנגיוטנסין

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

משמעות אבחון של שיטות מחקר נוספות

נוסף אשר 90% מחולים עם הפרעות זוהו טרשת נפוצה מובהקות קליני ב- MRI ויותר משני שליש מחולים - עלייה ברמות CSF של גמא-גלובולין או נוכחות של נוגדני oligoclonal. למרות שמידע MRI אינו נדרש לאשר אבחנה עם טרשת נפוצה משמעותית מבחינה קלינית, הדמייה היא שיטה רגישה יותר מאשר בדיקה של נוזל מוחי מוחי או של פוטנציאלים מעוררים בעת בחינת חולים עם טרשת נפוצה חשודה. קריטריוני MRI לאבחון טרשת נפוצה כוללים:

• נוכחות של שלושה או ארבעה אזורים של עוצמת השתנה של האות על תמונות במצב של צפיפות פרוטון או תמונות משוקלל T2;
• מוקדים באזור periventricular;
• מוקדים של יותר מ 5 מ"מ גודל;
• מוקדי.

במחקרים להערכת נתוני MRI ב 1500 חולים עם תסמינים קליניים של טרשת נפוצה, את הספציפיות של קריטריונים אלה היו 96% ורגישות של - 81%. מאפיין אחר לשינוי טרשת נפוצה ב MRI כוללים elliptoidnye כיסים סמוך החדרים לרוחב ו אוריינטציה בניצב לציר anteroposterior של כבל, אשר מתאימות האצבעות Davson, כמו גם נגעים ב כפיס המוח, סמוך קונטור התחתון שלה.

שיעורי הנוזל השדרתי בטרשת נפוצה

סה"כ תוכן חלבון

• נורמלי ב 60% מהחולים עם טרשת נפוצה
• > 110 mg / dL - לעיתים רחוקות מאוד

Cytos

• רגיל ב -66%
• > 5 לימפוציטים 1 מ"ל ב 33%
• המשתנה מתאם עם החמרה

תת-סוגים של לימפוציטים

• > 80% CD3 +
• היחס בין CD4 + / CD8 + 2: 1
• 16-18% של לימפוציטים B
• תאים פלזמה מזוהים לעיתים נדירות

התוכן של גלוקוז

• רגיל

אימונוגלובולין (IgG)

• התוכן גדל
• מדד IgG (> 0.7)
• מהירות הסינתזה של IgG (> 3.3 mg ליום)
• נוגדנים מסוג Oligoclonal IgG
• מוגברת kappa / lambda אור שרשרת יחס
• חינם kapa קל שרשראות

סמני רקמות

• הגדילה את התוכן של חומר דמוי MBM בשלב הפעיל

קריטריונים לאבחון טרשת נפוצה

•   קלינית אמינה טרשת נפוצה
  • שתי החמרות ותופעות קליניות של שתי נגעים נפרדים
  • שתי החמרות: תופעות קליניות של מיקוד אחד ושלטים פרקליניים (CG, MRI, VP) של מיקוד אחר
  • המעבדה אישרה טרשת נפוצה אמינה
• אישור מעבדה הוא זיהוי של נוגדנים oligoclonal (OA) או סינתזה IgG מוגברת בנוזל השדרה (מבנה נוגדן בסרום ורמת IgG צריך להיות נורמלי). סיבות אחרות לשינויים בנוזלים של עמוד השדרה - cerebro - יש לא לכלול: עגבת, דלקת קרום המוח פוחתת תת - קרקעית, סרקואידוזיס, מחלות מפושקות למחלות רקמות והפרעות דומות
  • שתי החמרות, סימנים קליניים או פרקינים של מיקוד אחד וגילוי ב- CSF או רמות גבוהות של IgG
  • החמרה אחת, סימנים קליניים של שני מוקדים וגילוי נפרדים ב CSF או רמות גבוהות של IgG
  • החמרה אחת, סימנים קליניים של מיקוד אחד, סימנים פרקיניים של מיקוד נוסף וגילוי ב- CSF CSF או רמות גבוהות של IgG
• טרשת נפוצה קלינית
  • שתי החמרות וסימנים קליניים להתמקדות אחת
  • החמרה אחת וסימנים קליניים של שני מוקדים נפרדים
  • החמרה אחת, סימנים קליניים של מיקוד יחיד וסימנים פרקיניים של מיקוד נוסף
  • טרשת נפוצה סבירה
  • שתי החמרות וגילוי של OA נוזל שדרתי או רמות גבוהות של IgG

נתוני ה- MRI גם הם בעלי ערך פרוגנוסטי אצל אנשים בסיכון לפתח טרשת נפוצה, אשר לקליניקה היו התקף אחד עם סימפטומים אופייניים למחלה דמויתית. בערך פרוגנוסטי זה כעצם נוכחותם של מוקדים בחומר הלבן של המוח, ומספרם.

למרות הנתונים הדמייה של המוח וחוט השדרה הוא תוספת חשובה לאבחון קליני של טרשת נפוצה, האבחון לא יכול לסמוך רק עליהם. הפרשנות השגויה שלהם עלולה להוביל לאבחון שגוי, שכן למספר מצבים אחרים יש תופעות MRI דומות. יתר על כן, אנשים מעל גיל 40 נוטים יותר לזהות אזורי hyperintensive על תמונות משוקלל T2.

[22], [23], [24], [25], [26]

היבטים מסוימים של אבחנה דיפרנציאלית של טרשת נפוצה

גרסאות קליניות ופאתומורפולוגיות חשובות של מחלות CNS, כוללות את הדואטים האופטיים של OPEC ו- Devic, אשר נבדלים מהטרשת הנפוצה על ידי פרוגנוזה וטיפול.

דלקת מוחית מופחתת חריפה. אנספלומייליטיס (OREM) מופרעת חריפה (OREM) אינה ניתנת לזיהוי מבחינה קלינית ופטומורפולוגית, מהבכורה של טרשת נפוצה. בידול אפשרי במקרה של אפיזודה מבודדת קלינית של demeelination מתרחשת לאחר מחלה מדבקת חריפה או חיסון. אבל OREM יכול להתעורר בהעדר גורם פרובוקטיבי ברור. המחלה בדרך כלל מעוררת זיהום חצבת, לעתים קרובות יותר זה קורה לאחר אבעבועות רוח, אדמת, אדמונית, השנית או שיעול wooping. לרוב OREM מתרחשת בילדות וגיל צעיר. דלקת עצבית אופטית חריפה הנובעת OREM הוא בדרך כלל דו צדדי. ב CSF, שינויים דלקתיים בולטים מתרחשים בדרך כלל, כולל ציטוזיס גבוה, לפעמים עם דומיננטיות של נויטרופילים, ותכולת חלבון גבוהה יותר. נוגדנים Oligoclonal בנוזל השדרה עם OREM הם בדרך כלל לא זוהה או שהם מופיעים לזמן קצר בשלב החריף.

למרות OREM הוא בדרך כלל מחלה monophasic מגיב גלוקוקורטיקואידים או adrenocorticotic ההכנות הורמון, מקרים של multiphase או זרימה חוזרת נרשמות. Multiphase OREM מאופיין על ידי אחד או כמה התקפות שונות מבחינה קלינית המתרחשות לאחר הפרק הראשון חריפה. הגרסה החוזרת מתאפיינת בנוכחות פרקים הבאים, שהם קליניים זהים לאלה המקוריים.

עם ה- OREM והגרסאות שלו, ה- MRI מגלה שינויים זעירים ברמת ריבוי הנקודות במצב T2, אך גם מוקדים גדולים של נפח לובאר, הכוללים חומר אפור, אפשריים. יחד עם זאת, ככלל, אין נגעים מוקדי טיפוסי בחומר לבן periventricular או corpus callosum עם OREM.

אופטימלי. Optiocoelitis, הידוע גם בשם מחלת דוויק, הוא גרסה של טרשת נפוצה עם שינויים קליניים ו pathomorphological מוזר. התמונה הקלינית כוללת ביטוי של דלקת עצבית חריפה או תת-קרקעית של עצב הראייה ודלקת המעי הגס החדה. המרווח בין אובדן הראייה לבין הנגע חוט השדרה הוא בדרך כלל לא יותר מ 2 שנים, אבל יכול להיות ממושך יותר. שינויים Pathomorphological מוגבלים על ידי demeelination של עצבים אופטיים נמק חמור, אשר יכול לכלול את רוב חוט השדרה. במוח (למעט עצבים אופטיים ו chiasma), אין שינויים. במחקר של נוזל מוחי, לחץ נורמלי, pleocytosis משתנה לכמה מאות leukocytes עם דומיננטיות של נויטרופילים רמת חלבון גבוהות מתגלה. נוגדנים Oligoclonal וסימנים של סינתזה מוגברת של IgG ב CSF נעדרים בדרך כלל. המחלה יכולה להיות monophasic או multiphase. ישנם דיווחים כי אופטיקומליטיס עלולה להתרחש בתוך OREM, כמו גם זאבת מערכתית אריתמטוס, מחלת רקמת חיבור מעורבת, שחפת. מחלת דוויק מתבטאת לעיתים קרובות יותר ביפן, וכנראה יש לה איזושהי תכונה אימונוגנטית. הפרוגנוזה של התאוששות של תפקודים נוירולוגיים היא גרועה. נעשו ניסיונות לטיפול בסוכנים שונים (תרופות אלקילציה, כולל ציקלופוספמיד, קורטיקוטרופין, גלוקוקורטיקואידים, פלסמפרזיס) עם הצלחה משתנה.

למרות שמספר מחלות דלקתיות מערכתיות עלולות לגרום לנזק של חומר לבן, הסימפטומים הנוירולוגיים במקרים אלה הם רק לעתים רחוקות הופעתם היחידה או הבכורה. תנאים אלה מוכרים בדרך כלל על ידי נוכחות של סימפטומים סומטיים. התבוסה של מערכת העצבים המרכזית זאבת מערכתית יכולה לבוא לידי ביטוי על ידי התקפי לב או דימומים עקב פקקת או דלקת כלי הדם. הפרעות פסיכוטיות, התקפים אפילפטיים, בלבול או שינה יכולים להתעורר בעיקר כסיבוך של זיהומים או אי-יעילות של איברים אחרים. בעמוד שדרה, לפעמים עם נגע קשור של עצבי הראייה (דומה לתסמונת Devic) עשוי להיות קשור גם זאבת אדמנתית מערכתית, כמו גם הנוכחות של נוגדני oligoclonal ב CSF. נוגדנים Oligoclonal ב CSF מזוהים גם ב סרקואידוזיס ומחלת בכצ'ט. מצד שני, נוגדנים אנטי-גרעיניים, האופייניים לזאבת מערכתית, נמצאים בכשליש מהחולים עם טרשת נפוצה.

נוירובורליוזיס. Neuroborreliosis הוא נגע של מערכת העצבים של מחלת ליים, נגרמת על ידי Borre1ia burgdorferi. Neuroborreliosis יכול להתבטא על ידי דלקת קרום המוח, דלקת המוח, נוירופתיה פריפריאלית. אנצפלומליטיס הוא סיבוך נדיר של borreliosis המתרחשת בתוך פחות מ 0.1% מהחולים. מחלת ליים אנדמיות לאזורים בחולים עם ביטויים קליניים ומעבדתיים טיפוסיים של טרשת נפוצה, אך לא שיש ראיות אובייקטיביות המאשרות Borrelia CNS, לפעמים מטופלים בטעות עם קורסים ארוכים של אנטיביוטיקה. בורליוזיס encephalomyelitis בדרך כלל מתבטאת כשל פגיעה בזיכרון תפקודים קוגניטיביים אחרים, אם כי היו דיווחים של נגעים multifocal, בעיקר מעורבים חומר לבן של מערכת העצבים המרכזית. ב נוזל השדרה, נוגדנים אוליגוקלונליים ניתן לזהות. סימנים אובייקטיביים של neuroborreliosis כוללים ייצור intrathecal של נוגדנים ספציפיים, תוצאות חיוביות של זריעת cereus, וכן איתור של B. Burgdorferi DNA על ידי תגובת שרשרת פולימראז.

טרופי paraparesis ספסטי (TSP) ו- HIV-מיאלופתיה assotsiirovanpaya (VAM) - במונחים עבור נגעים demyelinating דלקתיות כרוניות של חוט השדרה הנגרם על ידי רטרו וירוס - סוג וירוס אנושי T-cell lymphotropic לי (T-cell lymphotrophic וירוס אנושי - HTLV-I). הווירוס הוא אנדמי עבור אזורים מסוימים של יפן, איי הודו המערבית ודרום אמריקה. במשך מספר תכונות PMT אתה דומה טרשת נפוצה, כולל נוכחות של נוגדנים oligoclonal ב CSF, ורמות גבוהות של IgG, שינויים בחומר הלבן על סריקות MRI של המוח, התגובה (בדרך כלל חלקית) כדי חיסוני. עם זאת, PMT ואת VAM יכולים להבדיל טרשת נפוצה על ידי נוכחות של נוגדנים ל HTLV-I או על ידי זיהוי DNA HTLV-I באמצעות תגובת שרשרת של פולימראז, כמו גם הפרעות של העצבים ההיקפיים, בנוכחות בסרום oligoclonal נוגדן, הנוכחות של לימפוציטים multinucleated ב CSF ודם, בדיקות סרולוגיות חיוביות עבור עגבת, תסמונת יבש או alymolitis לימפוציטית ריאתי.