טיפול סימפטומטי בטרשת נפוצה

מאמר זה סוקר בקצרה את התסמינים הנפוצים ביותר של טרשת נפוצה ואת הטיפול התרופתי בהם. בחולים עם טרשת נפוצה, עלולות להופיע החמרות מדומה על רקע חום מכל מקור, אשר מוסברות על ידי שינויים הפיכים תלויי טמפרטורה במוליכות של אקסונים דמיאלינים. אין לרשום מתילפרדניזולון לזיהום לא מטופל, מכיוון שהוא עלול להיות הגורם לעלייה בתסמינים. בשלב מתקדם של המחלה, חולים רבים נוטלים שילוב של מספר תרופות כדי להקל על התסמינים. חשוב לזכור כי הסבירות לתופעות לוואי (לדוגמה, תפקוד קוגניטיבי לקוי עם תרופות אנטיכולינרגיות) עולה עם שימוש בו זמנית במספר תרופות, למשל, חומרים לנרמול תפקוד השתן, תרופות נוגדות עווית גאבא-ארגיות, נוגדות פרכוסים ותרופות נוגדות דיכאון טריציקליות לטיפול בכאב ודיכאון. לעתים קרובות קשה להחליט האם תסמינים חדשים, כגון עייפות או חולשת שרירים, נגרמים על ידי התרופות או על ידי המחלה עצמה.

חולים בטרשת נפוצה עשויים להזדקק לטיפול רפואי כללי, אך הם עשויים גם להזדקק לציוד מיוחד כדי להתאים את עצמם ללקות המוטורית שלהם (כגון מיטת בדיקה מיוחדת). עם זאת, לחולים בטרשת נפוצה לעיתים רחוקות יש התוויות נגד להליכים או תרופות הנדרשות למצבים אחרים. כמו כן, אין להם התוויות נגד להרדמה כללית או אזורית, הריון, לידה או חיסונים. מחקרים מדוקדקים לא מצאו השפעות שליליות של חיסון נגד שפעת על תדירות ההחמרות או קצב התקדמות המחלה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

ספסטיות

ספסטיות מתרחשת כתוצאה מפגיעה בנוירונים המוטוריים המרכזיים וביטול השפעתם המעכבת על המנגנון הסגמנטלי של חוט השדרה, דרכו נסגרות קשתות הרפלקס. היא נגרמת בדרך כלל מפגיעה בדרכי הפירמידה היורדות. פגיעה בדרכי הפירמידה היא הגורם השכיח ביותר להפרעות תנועה בטרשת נפוצה. היא מתבטאת בחולשה של הגפיים, עלייה בטונוס השרירים, התכווצויות שרירים בגפיים העליונות ובמיוחד בגפיים התחתונות. עם ספסטיות בינונית, תנועות המפרקים קשות. לרוב, נצפות התכווצויות הארכה, המלוות בהתכווצות שריר הארבע ראשי של הירך והארכה של הרגל התחתונה. התכווצויות כיפוף עם כיפוף במפרק הברך הן בדרך כלל כואבות וקשה במיוחד לטיפול. עם פגיעה חמורה בתנועה בגפיים, עלולות להתפתח התכווצויות במפרקים. הספסטיות עשויה לעלות עם חום, זיהום בדרכי השתן, ובמקרים מסוימים עם טיפול ב-INFbeta.

בקלופן. בקלופן הוא אנלוג של חומצה גמא-אמינובוטירית (GABA), שהיא הנוירוטרנסמיטר המעכב העיקרי בחוט השדרה ובמוח. בקלופן מעכב הן רפלקסים חד-סינפטיים והן רפלקסים פוליסינפטיים בעמוד השדרה, וייתכן שיש לו גם השפעה מסוימת על מבנים סופרספינמליים. המינון שלו מוגבל בעיקר על ידי ההשפעה המדכאת על מערכת העצבים המרכזית, אשר עשויה להתבטא כנמנום או בלבול. מינון התרופה מוגבל גם על ידי תופעות לוואי אחרות, כגון עצירות ואצירת שתן. לאחר מתן דרך הפה, ריכוז התרופה בדם מגיע לשיא תוך 2-3 שעות, תקופת חצי האלימינציה היא 2.5-4 שעות. 70-80% מהתרופה מופרשת בשתן ללא שינוי. הטיפול מתחיל במינון של 5-10 מ"ג בלילה, ולאחר מכן הוא עולה בהדרגה, ועובר למתן 3-4 פעמים. במקרים מסוימים, המינון האפקטיבי הוא 100-120 מ"ג או יותר. במקרים חמורים, כאשר מינונים פומיים מקסימליים אינם מייצרים השפעה מספקת, מתן תוך-תכליתי (אנדולומברי) של בקלופן אפשרי באמצעות משאבה מושתלת, המאפשרת שליטה על קצב מתן התרופה.

אגוניסטים אחרים של GABA. ניתן להשתמש בדיאזפאם או קלונאזפאם כדי להגביר את ההשפעות של בקלופן, במיוחד כדי להפחית התכווצויות שרירים ליליות, למרות שיש להם אפקט מדכא מערכת העצבים המרכזית בולט יותר מאשר בקלופן. לקלונאזפאם יש את משך הפעולה הארוך ביותר (עד 12 שעות) וניתן להשתמש בו במינון של 0.5-1.0 מ"ג 1-2 פעמים ביום. דיאזפאם ניתן במינון של 2 ו-10 מ"ג עד 3 פעמים ביום.

טיזנידין. טיזנידין הוא אגוניסט של קולטן אלפא 2-אדרנרגי הפועל בעיקר על רפלקסים ספינליים פוליסינפטיים (אך לא מונוסינפטיים). לאחר מתן דרך הפה, ריכוזי התרופה בסרום מגיעים לשיא לאחר שעה וחצי, וחצי החיים הם 2.5 שעות. כאשר נלקח דרך הפה, הזמינות הביולוגית היא 40% (עקב מטבוליזם במעבר ראשון דרך הכבד). למרות שפעילות ההיפוטנסיבית של טיזנידין נמוכה פי 10-15 מזו של קלוניפין, היא יכולה להתרחש לאחר נטילת 8 מ"ג של התרופה. עקב ההשפעה הפטוטוקסית האפשרית, מומלץ לבדוק את רמת האמינוטרנספראז 1, 3, 6 חודשים לאחר תחילת הטיפול ולאחר מכן במרווחי זמן קבועים. יש להשתמש בטיזנידין בזהירות אצל קשישים וחולים עם תפקוד כלייתי לקוי עקב ירידה בסילוק התרופה. הטיפול מתחיל ב-4 מ"ג, ולאחר מכן מגדילים את המינון ל-24 מ"ג ליום.

תרופות אחרות המשמשות לטיפול בספסטיות. דנטרולן מיועד לחולים עם ספסטיות חמורה כאשר תרופות אחרות נכשלו. האפשרות לנזק חמור לכבד ותופעות לוואי אחרות מגבילה את השימוש בו בטרשת נפוצה. עוויתות התקפיות של הגפיים העליונות והתחתונות עשויות להיות מוקלות על ידי נוגדי פרכוסים, כולל קרבמזפין, פניטואין או חומצה ולפרואית. תרופות אלו עשויות להיות יעילות גם לסוגים אחרים של תסמינים התקפיים, כולל כאב (למשל, נוירלגיה טריגמינלית), מיוקלונוס או דיספוניה. הזרקה תוך שרירית מקומית של רעלן בוטולינום משמשת גם לטיפול בספסטיות בטרשת נפוצה.

תפקוד לקוי של איברי האגן

תפקוד לקוי של מתן שתן הוא אחד התסמינים הנפוצים ביותר בטרשת נפוצה. לעיתים נצפית תפקוד לקוי חמור של מתן שתן במקרים בהם ביטויים אחרים של המחלה קלים. שלפוחית השתן היפר-רפלקסית מאופיינת בירידה ביכולת התפקודית עקב התכווצויות בלתי מעכבות של הדטרוזור. במקרה זה, חומרים אנטיכולינרגיים המרפים את שריר שלפוחית השתן יעילים, לדוגמה, אוקסיבוטינין, טולטראדין או תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות כמו אימיפרמין או אמיטריפטילין. אוקסיבוטינין הידרוכלוריד נקבע במינון של 5-10 מ"ג 2-4 פעמים ביום, טולטראדין - במינון של 1-2 מ"ג 2 פעמים ביום, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות משמשות בתחילה במינון של 25-50 מ"ג בלילה, לאחר מכן הוא עולה בהדרגה עד להשגת האפקט הרצוי.

היוסציאמין סולפט הוא אלקלואיד בלדונה בעל פעילות כולינוליטית. הוא ניתן במינון של 0.125 מ"ג כל 4 שעות. היוסציאמין זמין גם בצורת מינון בשחרור איטי, הניתנת במינון של 0.375 מ"ג פעמיים ביום.

אלטרנטיבה או תוסף לאנטיכולינרגיות עשויה להיות וזופרסין, המסייע גם במתן שתן תכוף. הוא משמש בצורת תרסיס לאף, הניתן פעם ביום - בערב או בבוקר. כמו כן משתמשים בפרופנתלין ברומיד או דיציקלומין הידרוכלוריד.

ריקון לקוי של שלפוחית השתן עלול לנבוע מהתכווצויות חלשות של הדטרוזור או מהתכווצויות הדטרוזור המתרחשות על רקע סוגר חיצוני סגור (דיסינרגיה של הדטרוזור-סוגר חיצוני). בחולשה של הדטרוזור, צנתור לסירוגין יעיל ביותר למניעת הצטברות של כמות גדולה של שתן שיורי, אך גם תרופות כולינרגיות כמו בתאנכול עשויות להיות שימושיות. אנטגוניסטים של קולטני אלפא 2-אדרנרגיים (למשל, טרזוסין ופנוקסיבנזאמין), המרפים את הסוגר, יכולים לשמש לטיפול בדיסינרגיה. ניתן גם להשתמש בקלונידין, אגוניסט אלפא 2-אדרנרגי.

תפקוד לקוי של המעיים עלול להתבטא כעצירות, שלשולים או בריחת שתן. תרופות אנטיכולינרגיות המשמשות לטיפול בספסטיות, הפרעות בדרכי השתן או דיכאון עלולות להחריף נטייה קיימת לעצירות. עבור עצירות, מומלצת תזונה עשירה בסיבים תזונתיים וחומרים משלשלים.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

עייפות

המנגנונים הפיזיולוגיים של עייפות מוגברת בטרשת נפוצה לא נחקרו מספיק. במקרים מסוימים, עייפות קשורה כנראה להוצאת אנרגיה גבוהה על התגברות על ספסטיות במהלך פעילויות יומיומיות. עם זאת, עייפות בטרשת נפוצה יכולה להיות בולטת ואף יכולה להיות התסמין המוביל בחולים עם פגיעה מוטורית מינימלית ואפילו באלו ללא כל פגיעה מוטורית. יש לשלול דיכאון בחולים עם טרשת נפוצה עם אובדן כוח. שתי תרופות משמשות לרוב לטיפול בעייפות פתולוגית בטרשת נפוצה: אמנטדין, אגוניסט עקיף לקולטן דופמין, ופמולין, תרופה דמוית אמפטמין. אמנטדין, הניתן במינון של 100 מ"ג פעמיים ביום, נסבל בדרך כלל היטב, אך יש לו השפעה מתונה בלבד על עייפות. לעיתים, הוא גורם לליבדו רטיקולריס על העור. פמולין נרשם במינון של 18.75-37.5 מ"ג פעם ביום. בשל האפשרות של טכיפילקסיס בקשר להשפעה האנטי-אסתנית של פמולין, מומלץ לקחת הפסקות בנטילת התרופה במשך 1-2 ימים בשבוע.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

כְּאֵב

כאב מופיע לעיתים אצל חולים עם נזק לחוט השדרה. הוא בדרך כלל ממוקם באותו אופן כמו הפרעות חושיות ומתואר על ידי חולים כצריבה, הדומה לפרשתזיה, או להפך, כעומק. תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות ונוגדות פרכוסים משמשות להפחתת כאב, כולל תרופות בעלות פעילות GABA-ארגית - גאבאפנטין, דיאזפאם או קלונאזפאם. בקלופן עשוי גם הוא להיות שימושי במקרים אלה.