אורוליתיאזיס

אורוליתיאזיס (נפרוליטיאזיס, אורוליטיאזיס) היא מחלת הכליות השנייה בשכיחותה, המופיעה בכל גיל, ומאופיינת בהצטברות אבנים באגן הכליה ובדרכי השתן. שכיחות הנפרוליטיאזיס במדינות מתועשות גדלה במקביל להתפשטות ההשמנה וכיום עומדת על 1-2%.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

הסיכון לפתח אורוליתיאזיס הוא 5-10%, שכיחות הגברים גבוהה פי 3 מאשר נשים. אורוליתיאזיס מתרחשת לרוב בחולים בגילאי 40-50.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

גורם ל אורוליתיאזיס

לאחרונה, עקב שינויים בתזונה, אורח חיים יושבני וחשיפה לגורמים סביבתיים שליליים שונים, אורוליתיאזיס הופכת שכיחה יותר.

אורוליתיאזיס מתפתחת כתוצאה מצריכה מוגזמת של חלבונים מן החי ומלח, מחסור באשלגן וסידן, השמנת יתר, אלכוהוליזם, גורמים גנטיים וסביבתיים.

הפרשת שתן וסידן נפגעת בהרעלת עופרת וקדמיום. היפרקלציאוריה עם סוג תורשה אוטוזומלי דומיננטי נמצאה ב-40-50% מהחולים עם נפרוליתיאסיס סידן חוזרת ונשנית.

[ 10 ], [ 11 ]

גורמי סיכון

עבור חולים עם כל צורה של אורוליתיאזיס, יש צורך לנתח את הגורמים להיווצרות האבן על מנת לרשום לאחר מכן טיפול או להסיר את האבן. יש לציין כי אף אחד מסוגי ההתערבות הכירורגית, למעשה, אינו שיטה לטיפול באורוליתיאזיס, אלא רק מסיר את האבן מהמטופל.

גורמים המגבירים את הסיכון להיווצרות אבנים

גוֹרֵם	דוגמאות
היסטוריה משפחתית של אורוליתיאזיס
חיים באזורים אנדמיים
מזון מונוטוני עשיר בחומרים המקדמים היווצרות אבנים
חוסר בוויטמינים A ו-B במזון
תרופות	תכשירי סידן; תכשירים של ויטמין D; חומצה אסקורבית (יותר מ-4 גרם ליום); סולפונמידים
חריגות במערכת השתן	אקטזיה צינורית; היצרות (סקקטורה) של צומת השופכן; דיוורטיקולום גביע; ציסטה גביע; היצרות שופכן; ריפלוקס שלפוחית השופכן; שופכן; כליה פרסה
מחלות של מערכות אחרות	היפרפאראתירואידיזם; חמצת צינורית כלייתית (מוחלטת/חלקית); אנסטומוזיס ג'ג'ונו-אילאקלית; מחלת קרוהן; מצב לאחר כריתת האיליאום; תסמונת ספיגה לא נכונה; סרקואידוזיס; היפרפעילות של בלוטת התריס

לכן, בין הגורמים המשפיעים על היווצרות אבני סידן אוקסלט, נבדלות לעיתים קרובות מחלות של המערכת האנדוקרינית (בלוטת יותרת התריס), מערכת העיכול והכליות (טובולופתיה). הפרה של מטבוליזם פורינים מובילה להתפתחות נפרוליתיאסיס של אוראט.

מחלות דלקתיות כרוניות של מערכת גניטורינארית יכולות לתרום להיווצרות אבני פוספט (סטרוביט).

לכן, בהתאם לגורמים האטיולוגיים ולהפרעות מטבוליות מתפתחות, נוצרות אבנים בדרכי השתן בעלות הרכבים כימיים שונים.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

פתוגנזה

ישנן מספר תיאוריות של היווצרות אבנים.

• על פי תיאוריית המטריצה, היווצרות ליבת האבן המתגבשת נגרמת על ידי קילוף האפיתל כתוצאה מהתפתחות מחלה זיהומית של מערכת השתן.
• תיאוריית הקולואידים מבוססת על המעבר של קולואידים מגנים מצורה ליפופילית לליפופובית, היוצר תנאים נוחים להתגבשות פתולוגית.
• התיאוריה היונית מסבירה את היווצרות האבנים על ידי חוסר פרוטאוליזה בשתן בתנאים של ערכי pH משתנים.
• תיאוריית המשקעים וההתגבשות בוחנת את היווצרותה של אבן בשתן רווי במהלך תהליך התגבשות אינטנסיבי.
• התיאוריה המעכבת מסבירה את היווצרות האבנים על ידי חוסר איזון של מעכבים ופרומוטרים אשר שומרים על מטאסטביליות בשתן.

כל התיאוריות של היווצרות אבנים מאוחדות על ידי התנאי העיקרי - הפרה של מטאסטיות שתן ורוויון יתר של שתן עם חומרים יוצרי אבנים.

ספיגת סידן מופחתת בצינורות הכליה ועודף סידן במערכת העיכול יחד עם ספיגת עצם מואצת נגרמים על ידי עלייה גנטית קבועה מראש במספר הקולטנים התאיים לקלציטריול. תוארה ליתיאזיס של סידן-אוראט תורשתית גנטית עם יתר לחץ דם המתפתח בגיל צעיר, המבוססת על פגם צינורי בהפרשת סידן ובספיגה חוזרת של נתרן. הפרעות גנטיות גורמות לצורות החמורות ביותר של נפרוליתיאסיס באוקסלוזיס, ציסטינוזיס, תסמונת לש-ניהאן וגליקוגנוזיס מסוג I.

הפתוגנזה של אורוליתיאזיס קשורה לחמצת כלייתית לקויה, בשילוב עם הפרשה כלייתית מוגברת או ספיגה מוגזמת של מטבוליטים יוצרי אבן במערכת העיכול. צריכה מוגזמת של חלבון מן החי מובילה לא רק להיפר-אוריקוזוריה, אלא גם לסינתזה מוגברת של חומצה אוקסלית (היפר-אוקסלוריה) והיפר-קלציאוריה.

צריכה מוגזמת של נתרן כלורי או מחסור באשלגן בתזונה מובילים גם להיפרקלציאוריה (עקב ספיגה מוגברת של סידן במערכת העיכול וצריכה מרקמת העצם), היפרוקסאלוריה והפרשה מופחתת של ציטראטים - מעכבי צמיחת אבנים, וגם מגביר אוסטאופורוזיס. אלכוהול גורם להיפרוריקמיה (פירוק תוך-תאי של ATP, הפרשת שתן מופחתת) והיפרקלציאוריה.

בנוסף להפרשת יתר של המלחים היוצרים אבנים, שינוי מתמשך ב-pH בשתן, התייבשות ואוליגוריה, והפרעות אורודינמיות (רפלוקס שלפוחית השתן, הריון, אטוניה במעיים) ממלאים תפקיד חשוב בפתוגנזה של נפרוליתיאסיס.

כדי להבין את תהליך היווצרות האבנים ולבחור את משטר הטיפול האופטימלי, נוצר סיווג מאוחד המבוסס על ההרכב הכימי של אבני השתן, הצורה הקלינית של המחלה וגורמים שונים התורמים להיווצרות האבנים, שזוהו בהיסטוריה הרפואית של המטופל.

תהליך היווצרות אבנים בדרכי השתן יכול להיות ארוך, לרוב ללא ביטויים קליניים; הוא יכול להתבטא כקוליק כלייתי חריף הנגרם על ידי מעבר של מיקרוקריסטלים.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

סיווג אבנים בדרכי השתן

• אבנים אנאורגניות בדרכי השתן:
  • סידן אוקסלט (וודליט, וובליט); סידן פוספט (ויטלוקיט, ברוסיט, אפטיט, קרבונט, אפטיט, הידרוקסיאפטיט), סידן פחמתי. אבני סידן בדרכי השתן נמצאות ב-75-85% ממקרי אורוליתיאזיס; לרוב אצל גברים מעל גיל 20; הישנות נצפית ב-30-40% מהמקרים, עם אבני ברוסיט - ב-65%). אבני שתן המכילות מגנזיום מופיעות ב-5-10% מהמקרים (ניובריט, מגנזיום אמוניום פוספט מונוהידראט, סטרוויט), אשר מתגלות ב-45-65% מהמקרים, לרוב אצל נשים עם מחלות זיהומיות של מערכת איברי המין והשתן (וובליט, וובליט, ברוסיט). עם סטרוויטים, קיים סיכון גבוה לפתח סיבוכים דלקתיים. הישנות מתרחשת ב-70% מהמקרים עם הסרה לא שלמה של אבן השתן או בהיעדר טיפול בזיהום בדרכי השתן.
• אבנים בשתן ממקור אורגני:
  • עם רמת pH נמוכה באופן קבוע בשתן (5.0-6.0), אבנים בדרכי השתן נוצרות מחומצת שתן וממלחיה (אמוניום אוראט, נתרן אוראט, חומצת שתן דיהידרט), ושכיחותן עולה עם הגיל. אבנים בדרכי השתן (5-10% ממקרי האורוליתיאזיס) נוצרות בתדירות גבוהה יותר אצל גברים. מטפילקסיס מפחית לחלוטין את הסיכון להישנות.
  • ב-pH בשתן נמוך מ-6.5, נוצרות אבני השתן החלבוניות הנדירות ביותר (ציסטין, קסנטין וכו'), המהוות 0.4-0.6% ממקרי האורוליתיאזיס וקשורות להפרעות מולדות בחילוף החומרים של חומצות האמינו המתאימות בגוף החולים. שיעור ההישנות מגיע ל-80-90%. מניעה קשה ביותר ולעתים קרובות אינה יעילה.

עם זאת, אבנים טהורות מופיעות בכ-50% מהמקרים, ובשאר נוצרות בשתן אבנים מעורבות (פולימינרליות) של הרכבים שונים, המאופיינות בתהליכים מטבוליים שונים המתרחשים במקביל, ולעתים קרובות על ידי תהליכים זיהומיים.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

תסמינים אורוליתיאזיס

תסמיני אורוליתיאזיס מאופיינים בתסמונת כאב בעוצמה משתנה, מהלך כרוני, תוספת תכופה של פיילונפריטיס, ותוצאה באי ספיקת כליות כרונית עם נגעים דו-צדדיים.

• נפרוליתיאסיס באגן. נגרמת על ידי הצטברות של אבנים קטנות באגן הכליה. נצפה מהלך חוזר עם התקפים חוזרים ונשנים של כאבים בלתי נסבלים הנגרמים על ידי חסימה חריפה של דרכי השתן על ידי אבן - כאבי בטן כלייתיים עם המטוריה.
• נפרוליתיאסיס של האגן-אגן (staghorn). הצורה החמורה והנדירה ביותר של נפרוליתיאסיס, הנגרמת על ידי אבן חצץ התופסת את כל מערכת האגן-קליסאה. עם נפרוליתיאסיס של האגן, כאבי בטן כלייתיים אינם מתפתחים. מעת לעת, כאבים בעוצמה נמוכה בגב התחתון, כאבים בצד ימין מפריעים, מקרוהמטוריה מתגלים באופן אפיזודי, פיילונפריטיס משנית שכיחה במיוחד, אי ספיקת כליות כרונית מתקדמת באיטיות.
• סיבוכים חריפים. כוללים פיאלונפריטיס משנית (חסימתית) (ראה "פיאלונפריטיס"), אי ספיקת כליות חריפה לאחר הכליה, דימום פורני.
• סיבוכים כרוניים. נפרוליתיאסיס חד-צדדי מוביל לאטרופיה של פרנכימה כלייתית עקב טרנספורמציה הידרונפרוטית שלה, כמו גם להיווצרות פיונפרוזיס, יתר לחץ דם רנווסקולרי. התוצאה של נפרוליתיאסיס דו-צדדי היא לרוב הצטמקות כלייתית עם התפתחות אי ספיקת כליות כרונית סופנית.

למרות היותם נדירים, תסמיני אורוליתיאזיס עשויים להיעדר למשך פרק זמן מסוים, והאבן עשויה להתגלות במקרה במהלך בדיקת רנטגן או אולטרסאונד. צורה סמויה זו של השלב הכרוני של אורוליתיאזיס אינה תלויה בגודל האבן, אלא נקבעת בעיקר על ידי מיקומה, ניידותה ונוכחות או היעדר זיהום. לדוגמה, אבן גדולה הממוקמת בפרנכימה הכלייתית, ללא הפרעה לאורודינמיקה התוך-כליתית והיעדר זיהום משני, עשויה להתקיים זמן רב מבלי לגרום לתסמינים של אורוליתיאזיס.

עם זאת, לעתים קרובות התלונה היחידה במספר משמעותי של חולים עם אבנים כאלה היא כאב עמום בגב התחתון, המוסבר על ידי מעורבות הקפסולה הסיבית של הכליה בתהליך הדלקתי. יחד עם זאת, אבן קטנה אך ניידת באגן, המשבשת את זרימת השתן מהכליה, לרוב נותנת תמונה קלינית חמורה עם שינויים משמעותיים במצב האנטומי והתפקודי של הכליה.

כאבי כליות הם התסמין העיקרי של אורוליתיאזיס

לצורות חמורות של המחלה יש תסמינים אופייניים לאורוליטיאזיס. התסמין השכיח ביותר במקרים אלה הוא כאב, המתבטא לעתים קרובות כהתקף של כאבי בטן כלייתיים. הוא מאופיין בכאב פתאומי חריף בגב התחתון בצד הפגוע, עם הקרנה אופיינית לאורך דופן הבטן הקדמית במורד השופכן לשלפוחית השתן ואיברי המין. לעיתים הכאב יכול לכסות את כל אזור הבטן או להיות בולט ביותר באזור הכליה הבריאה הנגדית. חולים עם כאבי בטן כלייתיים נמצאים במצב של תסיסה מוטורית, ומשנים את תנוחתם ללא הרף.

לאחר מכן, עשויים להופיע תסמינים כגון דיסוריה, בחילות, הקאות, גזים, מתח בדופן הבטן, המדמים תמונה של בטן חריפה. סימנים אלה עשויים להיות מלווים גם בצמרמורות, עלייה בטמפרטורה לערכים תת-חומיים, דופק איטי וחם, נשימה מהירה, יובש בפה. בדרך כלל, התקף של כאבי בטן בכליות נמשך מספר שעות, אך עשוי לא לחלוף במשך מספר ימים. הפסקת הכאב יכולה להתרחש פתאום או עם נסיגה הדרגתית של התסמינים. הפסקת הכאב מוסברת על ידי שינוי במיקום האבן, או על ידי מעברה מהשופכן ושיקום זרימת השתן מהכליה.

הגורם לקוליק בכליות הוא חסימה מכנית של השופכן, המלווה בעווית של דופן שלו ולחץ תוך-אגני מוגבר, אשר בתורו גורם למתיחה חריפה של אגן הכליה ולגודש בכליה, הגורמים למתיחה של הקפסולה הסיבית ולגירוי של הרשת העשירה של קצות העצבים.

תסמינים של אורוליתיאזיס, המדמים מחלות של איברי הבטן (בטן חריפה) ( גזים, מתח של דופן הבטן, בחילות, הקאות וכו') בקוליק הכליות, הם תוצאה של תגובות רפלקס של איברים מעוצבים סמוכים ולעתים קרובות נגרמים על ידי שיתוק מעיים חמור.

עלייה בטמפרטורת הגוף, לויקוציטוזיס וביטויים כלליים אחרים של כאבי בטן כלייתיים נגרמים על ידי ריפלוקס של אגן הכליה.

תסמין אופייני נוסף של אורוליתיאזיס הוא המטוריה. היא מופיעה בכל שלבי המחלה, למעט תקופה של חסימה מוחלטת של השופכן. הבדל אופייני להמטוריה באורוליתיאזיס הוא שהמטוריה עולה לעיתים קרובות במהלך תנועה ויורדת במנוחה. המטוריה זו אינה שופעת, לרוב היא מזוהה כמיקרוהמטוריה; בדרך כלל ללא היווצרות קרישי דם.

לויקוציטוריה ופיוריה הן תסמינים חשובים המצביעים על סיבוכים של אורוליתיאזיס עם זיהום. עם זאת, אפילו עם אבנים אספטיות, בדיקת שתן כללית יכולה לעתים קרובות לחשוף עד 20-25 לויקוציטים בשדה הראייה.

יציאה ספונטנית של אבן בשתן היא התסמין האמין ביותר המוכיח את נוכחות המחלה. בדרך כלל, יציאת אבן קודמת להתקף של כאבי בטן כלייתיים, כאב עמום מוגבר או דיסוריה.

בשלב ההפוגה, אורוליתיאזיס עשויה שלא להראות תסמינים וכאשר מרשם טיפול מונע, הרופא מסתמך על נתוני בדיקה.

טפסים

בנפרוליתיאסיס של האלמוגים, האבנית מכסה לחלוטין את אגן הכליה. יש נפרוליתיאסיס של סידן (פחמתי), אוקסלט, אוראט ופוספט. פחות שכיחים הם אבני ציסטין, קסנטין, חלבון וכולסטרול.

הצורה הקלינית של אורוליתיאזיס קובעת את חומרת המחלה ואת בחירת שיטת הטיפול.

בהתאם לצורה ולמיקום של אבן השתן במערכת השתן, פותח סיווג קליני.

• לפי מספר האבנים:
  • אבן בדרכי השתן בודדת;
  • אבנים מרובות בדרכי השתן;
  • אבנים בדרכי השתן של אלמוגים.
• לפי תדירות ההופעה:
  • יְסוֹדִי;
  • חוזר (חוזר אמיתי, חוזר כוזב);
  • שְׂרִידִי.
• לפי אופי:
  • נגוע;
  • לא נגוע.
• לפי מיקום אבן בדרכי השתן:
  • כוסות;
  • אֶבֶן
  • אבנים גומי דו-צדדיות בשתן;
  • השליש העליון של השופכן;
  • השליש האמצעי של השופכן;
  • השליש התחתון של השופכן;
  • שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן;
  • שָׁפכָה.

באיגוד האורולוגים האירופי, בעת אבחון אבנים בשופכן בדרכי השתן, נהוג לציין אחד משלושה אזורי מיקום (שליש עליון, אמצעי ותחתון); באיגוד האמריקאי - אחד משניים, עליון או תחתון.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

אבחון אורוליתיאזיס

אנמנזה שנאספה בקפידה מאפשרת ב-80% מהמקרים לבחור את הכיוון הנכון לאבחון אורוליתיאזיס. בתקשורת עם המטופל, מוקדשת תשומת לב מיוחדת לגורמי סיכון אפשריים. במהלך בדיקה גופנית, כולל מישוש, ניתן לזהות כאב בכליה הפגועה בעת נקישה על הגב התחתון (תסמין חיובי של פסטרנצקי).

חולים הסובלים מקוליק בכליות הנגרם כתוצאה מחדירת אבן מתלוננים בדרך כלל על כאב התקפי עז בגב התחתון, בחילות, הקאות, צמרמורות וטמפרטורת גוף נמוכה. כאשר האבן ממוקמת בשליש התחתון של השופכן, החולים חווים דחפים עזים להשתין וכאב המקרין לאזור המפשעה. האבחנה הקלינית נקבעת על סמך נתונים משיטות שונות של הדמיית אבנים (אבחון רדיולוגי).

יש לציין כי אבחון אורוליתיאזיס מבוסס על שיטות הדמיה, שכן התסמינים האורולוגיים הפיזיים של אורוליתיאזיס אופייניים למחלות רבות. לעיתים קרובות יש להבדיל בין כאבי בטן כלייתיים לבין דלקת התוספתן חריפה, דלקת כיס המרה, קוליטיס, רדיקוליטיס וכו'. אבחון מודרני של אורוליתיאזיס ב-98% מהתצפיות הקליניות מאפשר לנו לאבחן נכון צורות קליניות שונות של אורוליתיאזיס.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

אבחון מעבדתי של אורוליתיאזיס

בדיקת דם כללית מאפשרת לנו לשפוט את הסימנים של תחילת דלקת: נצפית לויקוציטוזיס, שינוי בנוסחת הלויקוציטים שמאלה עם עלייה במספר נויטרופילים של פסים, ועלייה ב-ESR.

ניתוח קליני של שתן מגלה מיקרו- או מקרוהמטוריה, קריסטלוריה, לויקוציטוריה, בקטריוריה ושינויים ב-pH של השתן.

[ 36 ], [ 37 ]

בדיקות מעבדה לאורוליתיאזיס לא מסובכת

ניתוח ההרכב הכימי של החשבון

• יש לבצע זאת על כל מטופל.

בדיקת דם ביוכימית

• נקבע ריכוז הסידן החופשי והמיונן, אלבומין; כאינדיקטורים נוספים - ריכוז הקריאטינין, האורטים

[ 38 ], [ 39 ]

ניתוח שתן

ניתוח שתן בוקר עם בדיקת משקעים:

• מחקרים באמצעות מערכת בדיקה מיוחדת (pH, מספר לויקוציטים, חיידקים, תכולת ציסטין, אם לא ניתן לשלול ציסטינוריה באמצעים אחרים);
• בדיקת תרבית חיידקים לאיתור בקטריאוריה

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

מחקר באורוליתיאזיס מסובכת

ניתוח ההרכב הכימי של החשבון

• יש לבצע זאת על כל מטופל.

בדיקת דם ביוכימית

• נקבע ריכוז הסידן החופשי והמיונן, אלבומין; כאינדיקטורים נוספים - ריכוז הקריאטינין, האוראטים, האשלגן

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

בדיקות שתן

ניתוח שתן בוקר עם בדיקת משקעים:

• מחקרים באמצעות מערכת בדיקה מיוחדת (pH, מספר לויקוציטים, חיידקים, רמת ציסטין, אם לא ניתן לשלול ציסטינוריה באמצעים אחרים);
• בדיקת תרבית חיידקים לאיתור בקטריאוריה.

בדיקת שתן יומית:

• קביעת ריכוז הסידן, האוקסלטים, הציטראטים;
• קביעת ריכוז אוראט (בדגימות שאינן מכילות מחמצן);
• קביעת ריכוז קריאטינין;
• קביעת נפח השתן (דיאורזה יומית);
• קביעת ריכוז מגנזיום (ניתוח נוסף; הכרחי לקביעת הפעילות היונית בתוצרי סידן מיוננים);
• קביעת ריכוז פוספט (ניתוח נוסף, הכרחי לקביעת הפעילות היונית במוצרי סידן פוספט, הריכוז תלוי בהעדפות התזונה של המטופל):
• קביעת ריכוז האוריאה, אשלגן, כלורידים, נתרן (בדיקות נוספות; הריכוזים תלויים בהעדפות התזונה של המטופל)

ניתוח איכותני וכמותי של אבנים בדרכי השתן מתבצע באמצעות ספקטרופוטומטריה אינפרא אדום ודפרקטומטריית רנטגן. ניתוח ההרכב האלמנטרי והפאזי של אבני השתן הוא מרכיב חובה באבחון מודרני של אורוליתיאזיס, שכן הידע על המבנה הכימי של הפתוגנזה של המחלה והפרעות מטבוליות שהתעוררו בגוף מאפשר פיתוח טיפול רפואי שמרני הולם.

אבחון אינסטרומנטלי של אורוליתיאזיס

בדיקה חובה כוללת צילום רנטגן כללי של הבטן (אזור הכליות, השופכנים ושלפוחית השתן). השיטה מאפשרת אבחון אבנים חיוביות בצילום רנטגן. רגישות השיטה היא 70-75% (ייתכן שירד עם אירוקוליה, עלייה במשקל המטופל) הספציפיות היא 80-82%.

אולטרסאונד של הכליות מאפשר לנו לשפוט:

• ייצוג ישיר של אבן הכליה והחלק הפרה-וסיסי של השופכן;
• ייצוג עקיף של התרחבות אגן הכליה והגבעולים, השופכן הפרוקסימלי והדיסטלי.

אולטרסאונד מאפשר להעריך בצקת פרנכימלית, לזהות מוקדי הרס מוגלתי ואת מדד ההתנגדות של עורקי הכליה. המשמעות האבחנתית תלויה בסוג ציוד האולטרסאונד ובמקצועיות הרופא, בממוצע, רגישות האולטרסאונד של הכליות היא 78-93%. ספציפיות - 94-99%.

אורוגרפיה של מערכת השתן מבוצעת לאחר הקלה מלאה של כאבי בטן בכליות. השיטה מספקת תמונה מספקת של המצב האנטומי והתפקודי של מערכת השתן. פירוש התוצאות מושפע מאותם גורמים כמו תמונת הסקר. רגישות השיטה היא 90-94%. ספציפיות - עד 96%.

אורוגרפיה אקסטרטורית אינה ניתנת לחולים:

• נטילת מטפורמין;
• חולים עם מיאלומטוזה;
• עם תגובה אלרגית לחומר ניגוד;
• עם רמת קריאטינין בסרום של יותר מ-200 מילימול/ליטר.

ניתוח MSCT מבוצע במקרים הבאים:

• חשד לנפרוליתיאסיס של שתן;
• צורה מורכבת של נפרוליתיאסיס אלמוגים;
• אם יש חשד לגידול בדרכי השתן;
• אם האבן לא אובחנה בשיטות מחקר אחרות

MSCT מאפשר שחזור וירטואלי של התמונות המתקבלות והערכת צפיפות האבן, מה שבתורו מסייע בקביעת אינדיקציות או התוויות נגד ל-DLT.

הרגישות והספציפיות של השיטה קרובות ל-100%.

בדיקה נוספת כוללת:

• אורטרוגרפיה רטרוגרדית או אנטגרדית, פיאלוגרפיה (מאפשרת לאבחן את פטנטיות השופכן לכל אורכו);
• סינטיגרפיה דינמית לבדיקה נפרדת ומקטעית של תפקודי ההפרשה והפינוי של הכליות;
• אאורטוגרפיה לניתוח האנגיוארכיטקטורה של הכליה, דבר שחשוב במיוחד בעת תכנון ניתוחים חוזרים (2-3 ניתוחים) עבור נפרוליתיאסיס של האלמוגים, כאשר קיימים קונפליקטים עם כלי הדם במהלך בידודם.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

לקבלת טיפול יעיל יותר, חשוב מאוד להפנות את המטופל בהקדם להתייעצות עם אנדוקרינולוג, תזונאי או גסטרואנטרולוג.

דוגמה לניסוח אבחנה

אבחנה שנוסחה בצורה נכונה מאפשרת למומחה להציג בצורה המלאה ביותר את התמונה הכוללת של המחלה. עד כה, נתקלים לעתים קרובות בקטעים שבהם האבחנה נשמעת כך: "אבן בכליה ימנית. דלקת פיילונפריטיס כרונית".

יחד עם זאת, תוך שימוש בסיווג המקובל של אורוליתיאזיס ובבדיקה מקיפה של המטופל, אבחנה זו הייתה צריכה להיקבע באופן הבא: "אבן אוקסלט ראשונית בודדת של אגן הכליה (2.0 ס"מ) של כליה ימנית לא נגועה, שלמה ופשוטה";

"אבן שתן מזויפת-חוזרת, ללא תסמינים קליניים (גודל, קוטר עד 6 מ"מ) של גביע תחתון מבודד של כליה ימנית מכווץ שניונית."

בנוסף, הצגה מוסכמת אחת של האבחנה היא תנאי חובה למעבר משירותי בריאות ביתיים לרפואה מבוססת ביטוח.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי של אורוליתיאזיס וקוליק כליות המסובך על ידי פיאלונפריטיס חסימתית מתבצע באמצעות:

• דלקת התוספתן חריפה;
• דלקת כיס מרה חריפה;
• כיב מחורר של הקיבה או התריסריון;
• חסימה חריפה של המעי הדק או הגס;
• דלקת לבלב חריפה;
• הריון חוץ רחמי;
• מחלות של עמוד השדרה.

מאפיין ייחודי של האופי האורולוגי של המחלה הוא היעדר תסמינים של גירוי פריטונאלי הנצפים במחלות במערכת העיכול.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

יַחַס אורוליתיאזיס

הטיפול באורוליתיאזיס מתחיל מיד עם הופעת כאב חוזר; יש להימנע משימוש במורפין ובאופיאטים אחרים ללא מתן בו זמנית של אטרופין.

טיפול תרופתי באורוליתיאזיס

הטיפול באורוליתיאזיס מתחיל מיד עם הופעת כאב חוזר; יש להימנע משימוש במורפין ובאופיאטים אחרים ללא מתן בו זמנית של אטרופין.

ניתן להקל על הכאב באמצעות שילובים שונים של התרופות הבאות: דיקלופנק, אינדומטצין, איבופרופן, מורפין, מטאמיזול נתרן וטרמדול.

דיקלופנק מפחית את קצב הסינון הגלומרולרי בחולים עם אי ספיקת כליות, אך זה לא קורה בחולים עם תפקוד כלייתי תקין.

אם מעבר ספונטני של האבנית אפשרי, 50 מ"ג דיקלופנק נרות או טבליות ניתנים פעמיים ביום למשך 3-10 ימים כדי להקל על הכאב, להפחית את הסיכון להישנותו ולהפחית בצקת בשופכן. יש לאשר את תנועת האבנית והערכת תפקוד הכליות בשיטות מתאימות.

על פי האיגוד האירופי לאורולוגים, עם גודל אבן של 4-6 מ"מ, ההסתברות למעבר ספונטני היא 60%:

• השליש העליון של השופכן - 35%;
• שליש אמצעי של השופכן - 49%;
• השליש התחתון של השופכן - 78%.

על פי האיגוד האורולוגי האמריקאי, 75% מאבני השופכן חולפות באופן ספונטני:

• עבור אבנים עד 4 מ"מ - 85%;
• עבור אבנים גדולות מ-4-5 מ"מ - 50%;
• אבן גדולה מ-5 מ"מ - 10%.

עם זאת, אפילו אבנים קטנות (עד 6 מ"מ) עשויות להוות אינדיקציה להסרה כירורגית במקרים הבאים:

• חוסר השפעה למרות טיפול הולם באורוליתיאזיס;
• חסימה כרונית של דרכי השתן עם סיכון לתפקוד כלייתי לקוי;
• מחלות זיהומיות של דרכי השתן;
• תהליך דלקתי, סיכון לפתח אורוזפסיס או חסימה דו-צדדית.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

טיפול כירורגי באורוליתיאזיס

המלצות בסיסיות להסרת אבנים

מטופלים אשר מתוכננים לעבור הסרת אבן שיניים מקבלים תרופות:

• תרבית שתן;
• בדיקת רגישות לאנטיביוטיקה של תרבית החיידקים המבודדת;
• בדיקת דם קלינית כללית;
• פינוי קריאטינין.

אם בדיקת הבקטריאוריה חיובית או שתרבית השתן מראה גדילה חיידקית או זיהום, המטופל מקבל אנטיביוטיקה לפני הניתוח. אם מאומת זיהום בעל משמעות קלינית או אם קיימת חסימה בדרכי השתן, הכליה מנוקזת באמצעות סטנט או נפרוסטומיה דרך מחט עורית במשך מספר ימים לפני הניתוח.

ליטוטריפּסיה חוץ-גופית, ליטוטריפּסיה דרך-עורית, אורטרוסקופיה וניתוח פתוח אינם מומלצים בחולים עם הפרעות המוסטטיות.

אינדיקציות להסרה אקטיבית של אבנים

גודל, צורה, מיקום האבנית והמהלך הקליני של המחלה קובעים את האסטרטגיה לטיפול באורוליתיאזיס. אבן גביע בודדת שקטה קלינית (עד 1.0 ס"מ) או אבן גביע בצורת אלמוג שאינה משבשת את תפקודי ההפרשה והפינוי של הכליה ואינה מובילה להתקדמות של דלקת פיילונפריטיס אינם אינדיקציה להסרתן כירורגית. יחד עם זאת, כל אבן הגורמת לכאב לחולה, אי נוחות חברתית, משבשת את תפקוד מערכת השתן ומובילה למוות של הכליה היא אינדיקציה להסרתה כירורגית.

ליטוטריפּסיה של גלי הלם חוץ-גופיים

לעיתים קרובות יש צורך לבצע מספר טיפולים של ליטוטריפזיה מרחוק כאשר משתמשים בה כמונותרפיה (ליטוטריפזיה מרחוק in situ). אבנים גדולות ו"מוכנסות" או ממוקמות לטווח ארוך במקום אחד של אבנים בשופכן (יותר מ-4-6 שבועות) דורשות את המספר המרבי של טיפולים של ליטוטריפזיה מרחוק ושימוש באמצעים טיפוליים נוספים, לכן, במצב כזה, אורטרוליתוטריפזיה במגע עולה לקדמת הבמה. כיום, איגודי האורולוגים האמריקאים והאירופאים פיתחו טקטיקה אחידה ביסודה בבחירת שיטה להסרת אבנים בשופכן.

ניתוח וידאו-אנדוסקופי רטרופריטונאלי הוא אלטרנטיבה זעיר פולשנית לניתוח פתוח, אם כי שתי השיטות הללו מסומנות רק במקרים בהם ליטוטריפזיה חוץ-גופית ושופכן-ליתוטריפסיה במגע אינן אפשריות. יחד עם זאת, בהערכת יעילותן של ליטוטריפזיה חוץ-גופית ושופכן-ליתוטריפסיה במגע בנפרד ובשילוב ביניהן, המאפשר השגת הסרת אבנים בשופכן ביעילות של עד 99%, אינדיקציות ללפרוסקופיה ולניתוח פתוח הן נדירות ביותר כיום.

עקרונות של הסרת אבנים בכליות באופן אקטיבי

הצלחת הליטוטריפזיה מרחוק תלויה בתכונות הפיזיקוכימיות של האבנית ובמצב האנטומי והתפקודי של הכליות ודרכי השתן העליונות. ליטוטריפזיה באמצעות גלי הלם מרחוק היא שיטה לא פולשנית ופחות טראומטית להסרת אבנים בדרכי השתן.

כל הליטוטריפטרים המודרניים, ללא קשר למקור יצירת גלי ההלם, יוצרים דחף של גל הלם אשר, מבלי לפגוע ברקמות ביולוגיות, משפיע לסירוגין על האבן, ומוביל בהדרגה להרסה למסה מפוזרת דק עם מעבר ספונטני לאחר מכן דרך דרכי השתן.

ב-15-18% מהמקרים, נותרו שברי אבן בגודל של עד 3-4 מ"מ, מה שמוביל להיווצרות "נתיב אבן" בשופכן.

אבנים בגודל של עד 2.0 ס"מ נחשבות אופטימליות לליטוטריפזיה מרחוק. עבור אבנים גדולות יותר, מומלץ להתקין מקדים של קטטר פנימי "סטנט" לפני ליטוטריפזיה מרחוק על מנת למנוע הצטברות של שברי אבנים בשופכן.

תנאי הכרחי להגברת היעילות ולהפחתת הטראומה של טיפול ליתוטריפּסי מרחוק הוא הסרה מדויקת באופן אידיאלי של האבן לאזור המוקד תחת הנחיית רנטגן או אולטרסאונד.

טבלה השוואתית של שיטות להדמיה ומיקוד של אבן

שִׁיטָה	יתרונות	פגמים
צילום רנטגן	קלות ביצוע היכולת לקבל תמונה מלאה של הכליה והשופכן, כמו גם לצפות במידת הרס האבנים ותזוזה של שברים	הקרנות למטופלים ולצוות התלות של התוצאה המתקבלת במשקל גופו של המטופל, כמו גם באירוקוליה
אולטרסאונד	אין קרינה. ניטור מתמשך של תהליך ריסוק האבנים. ויזואליזציה של אבנים רדיולונצנטיות אבנים קטנות נראות יותר לעין	ביצוע מורכב יותר לא מאפשר קבלת תמונה של השליש האמצעי של השופכן וצפייה מלאה בתהליך פירוק האבנים

כדי לכתוש אבן אחת בגודל של עד 2 ס"מ אצל מבוגר, נדרשים 1500-2000 דחפים (1-2 מפגשים); אצל ילדים, 700-1000 דחפים, מכיוון שכמעט לכל האבנים יש צפיפות נמוכה יותר.

אבנים מעורבות קלות יותר להשמדה מאשר אבנים חד-מבנהיות. אבני ציסטין הן הקשות ביותר לריסוק.

אבנים גדולות דורשות שימוש בפולסים באנרגיה גבוהה יותר ומספר מפגשי ריסוק או ביצוע ליתוטריפּסיה מרחוק לאחר התקנה ראשונית של קטטר סטנט או נפרוליתוטריפסייה דרך העור.

האמצעים המבטיחים את יעילות הליטוטריפזיה מרחוק כוללים:

• הכשרה מיוחדת של רופא;
• מרשם נכון של ליטוטרפסיה מרחוק (גודל אופטימלי של אבנים עד 2.0 ס"מ);
• דיוק הנחת האבנים באזור המוקד של גל ההלם במהלך הטיפול;
• ידע ראשוני על התכונות הפיזיקליות והכימיות של האבן ועל המצב התפקודי של הכליה;
• עמידה בטכנולוגיית השימוש בדחפי גלי הלם.

התוויות נגד למינוי ליטוטרפסיה מרחוק:

• האפשרות להביא את האבנית למוקד גל ההלם (השמנת יתר, עיוות של מערכת השרירים והשלד);
• הפרעת קרישת דם;
• מחלות לב וכלי דם חמורות;
• מחלות חריפות במערכת העיכול;
• מחלות דלקתיות של דרכי השתן;
• היצרויות מתחת למיקום האבן;
• ירידה ניכרת בתפקוד הכליות (מעל 50%).

סיבוכים במהלך ליטוטריפּסיה מרחוק הם נדירים מאוד; לעיתים נצפתה חסימה של השופכן על ידי שברי אבן הרוסה (18-21%), דלקת פיילונפריטיס חסימתית (5.8-9.2%) והמטומות בכליות (0.01%).

כדי למנוע ולחסל סיבוכים:

• לבצע חיטוי דרכי השתן לפני ליטוטרפסיה מרחוק;
• להקפיד על שיטות ביצוע ליטוטרפסיה מרחוק, תוך התחשבות במהלך הקליני של אורוליתיאזיס;
• במקרה של צורה מורכבת של אורוליתיאזיס, מותקן תחילה קטטר או מבוצעת נפרוסטומיה;
• לנקז את הכליה באופן מיידי כאשר מתפתחים סיבוכים חסימתיים.

צור קשר עם אורטרוליתוטריפסיה

ליטוטריפּסיה אנדוסקופית טרנסורטרלית ומלעורקוטנית וכן ליטואקסטרקשציה מאפשרות לא רק להשמיד אלא גם להסיר את האבן כולה תחת פיקוח ויזואלית, כמו גם לחסל חסימה קצרה מתחת למיקום האבן - הרחבת בלון, אנדורטרוטומיה, אנדופיאלוטומיה. יעילותן של שיטות אנדוסקופיות בהסרת אבנים אינה נופלת מליתוטריפּסיה מרחוק, ובמקרה של אבנים גדולות ואבנים מורכבות אף עולה עליה. הוויכוח על בחירת השיטה להסרת אבנים גדולות בכליות עדיין נמשך: ליטוטריפּסיה מרחוק או ליטוטריפּסיה ממגע עם השופכן?

עם זאת, המורכבות של ביצוע אורטרוליתוטריפסיה באמצעות מגע טרנסורטרלי עבור אדנומה של הערמונית, סטיות בשופכן, והאחוז הגבוה יחסית של סיבוכים מביאים לקדמת הבמה את השימוש בליתוטריפסיה מרחוק.

בנוסף, לא רצוי להשתמש בשופכן מגע עם אורטרוליתוטריפסיה אצל ילדים (במיוחד אצל בנים), וב-15-23% מהמקרים במהלך הליך זה (במיוחד עם אבנים בשליש העליון של השופכן), האבנים נודדות לכליה, מה שמחייב ליטוטריפזיה מרחוק לאחר מכן.

במקביל, ליטוטרוליתוטריפסיה באמצעות מגע ב-18-20% מהמקרים מאפשרת לחסל "שבילי אבנים" שנוצרו לאחר ליטוטריפזיה מרחוק. לפיכך, ליטוטריפזיה מרחוק ואורטרוליתוטריפסיה באמצעות מגע הן שיטות מודרניות משלימות, זעיר פולשניות להסרת אבנים בשופכן, המאפשרות להשיג יעילות של 99%.

פיתוח אנדוסקופים גמישים ודקים נוקשים וליתוטריפטרים פחות טראומטיים (ליתוקלסט, מודלים לייזר) תרמו להפחתה במספר הסיבוכים והגבירו את יעילותה של ניתוח אוורטרוליתוטריפסיה ממגע.

סיבוכים וכשלים של ניתוח אוורטרוליתוטריפסיה במגע כוללים:

• חוסר יכולת להביא את האורטרוסקופ לאבן (סטייה בולטת, דלקת סביב השופכן מתחת למיקום, דימום), נדידת האבן לכליה (10-13%);
• טראומה לפתח השופכן בשלב הבוגינאז' (1-3%);
• ניקוב השופכן באמצעות חוט מנחה וגם אורטרוסקופ (3.8-5 מעלות צלזיוס),
• דלקת פיילונפריטיס חריפה כתוצאה ממחלה זיהומית לא מאובחנת של מערכת השתן, לחץ מוגבר של תמיסת ההשקיה, אי שמירה על אספסיס (13-18%);
• דלקת ערמונית חריפה (4%);
• פריקה של השופכן (0.2%).

כדי למנוע סיבוכים לאחר ניתוח אוורטרוליתוטריפסיה במגע, יש להקפיד על מספר דרישות.

• הפעולה מבוצעת על ידי אנשי מקצוע מוסמכים עם יריעות.
• הכנה טרום ניתוחית מקיפה ואנטי דלקתית לאורטרוליתוטריפסיה באמצעות מגע.
• ניקוז טרום ניתוחי של הכליה במהלך ליטוטריפּסיה דרך עורית במקרים של אבנים גדולות וארוכות טווח בשופכן עם אוורתרוהידרונפרוזיס מעל מיקום האבנית.
• השימוש בחוט מונחיה הוא חובה במהלך אורתרוסקופיה.
• יש צורך לנקז את הכליה באמצעות קטטר או סטנט לאחר ניתוח אוורטרוליתוטריפסיה עקב מגע למשך 1-3 ימים. במקרה של אוורטרוליתוטריפסיה עקב מגע לטווח קצר, ניתוח ללא פתח בויג'נאז' והסרה אטראומטית של אבן קטנה, לא ניתן להתקין קטטר.

טיפול בסיבוכים המתעוררים לאחר ניתוח אוורטרוליתוטריפסיה במגע:

• ניקוז חובה של הכליה על ידי ניקור נפרוסטומיה והתקנת סטנט פנימי;
• טיפול פעיל אנטי-דלקתי לניקוי רעלים על רקע ניקוז בהתפתחות של פיאלונפריטיס חריפה;
• ניתוח פתוח (אורטרו-אורטרואנסטומוזיס, נפרוסטומיה ואינטובציה של השופכן) במקרה של קרע בשופכן.

נפרוליתוטריפסיית דרך-עורית וליתואקסטרקשציה

נפרוליתוטריפסי מלעורית וליתואקסטרקשציה הן השיטה היעילה ביותר להסרת אבנים בכליות גדולות, בצורת אלמוג ומסובכות.

החסרונות של נפרוליתוטריפסיית דרך העור כוללים את הפולשנות שלה, הצורך בהרדמה וטראומה הן בשלב ניקוז הכליות והן ישירות במהלך הטיפול. כתוצאה מכך, קיים סיכון גבוה לסיבוכים, במיוחד בשלב השליטה בשיטה.

שיפור הציוד והמכשירים האנדוסקופיים לניקוז הכליות הפחיתו משמעותית את הסיכון לסיבוכים טראומטיים. הכשרה מוסמכת של האורולוג, ידע באנטומיה טופוגרפית ושליטה בשיטות אבחון אולטרסאונד הם חובה לביצוע יעיל של הניתוח, שכן יעילות תוצאת הנפרוליתוטריפסיה הפרעורית ואחוז הסיבוכים תלויים בשלב החשוב ביותר של הניתוח - יצירה וחסימת מעבר העבודה (ניקוז הכליה).

בהתאם למיקום האבן, הכניסה לאגן הכליה היא דרך קבוצת הגביעים התחתונה, האמצעית או העליונה.

במקרה של אלמוגים או אבנים מרובות, ניתן להשתמש בשני תעלות ניקוב. כדי להקל על הדמיית אגן הכליה ולמנוע נדידה של שברים הרוסים לתוך השופכן, מתבצע צנתור של אגן הכליה באמצעות פיאלוגרפיה לפני הניתוח. באמצעות ליטוטריפטר אלקטרו-הידראולי, אולטרסאונד, פנאומטי, אלקטרופולס או לייזר, האבן מושמדת וליתו-הוצאת השברים מתבצעת בו זמנית. מעטפת מיוחדת מאפשרת, מבלי לאבד את צינור הנפרוטומיה, לא רק להסיר שברים גדולים, אלא גם מונעת עלייה בלחץ התוך-אגני.

פיתוחם של מכשירים אנדוסקופיים מיניאטוריים אפשר להרחיב משמעותית את האינדיקציות לשימוש בנפרוליתוטריפסי מלעורית, אפילו בילדים צעירים יותר.

על פי פרופ' א. ג. מרטוב (2005), יעילותה של נפרוליתוטריפסיה מלעורית בילדים עם אבני אלמוגים הייתה 94%. נפרוליתוטריפסיה מלעורית בילדים מבוצעת רק על ידי אנדוסקופים בעלי ניסיון מספיק בביצוע ניתוחים מלעורית במבוגרים.

הניתוח מסתיים בהתקנת צינור ניקוז נפרוסטומיה מסוג פולי או מאלקוט דרך צינור הנפרוטומיה בקוטר שאינו קטן מקוטר הנפרוסקופ.

סיבוכים של נפרוליתוטריפסיית דרך עור בשלב הניקוב כוללים:

• ניקוב דרך אגן הכליה או החלל הבין-צווארי;
• פגיעה בכלי דם גדולים במהלך ניקוב או בויג'נאז';
• פגיעה בחלל הצדר או באיברי הבטן, באמצעות ניקוב אגן הכליה;
• היווצרות של המטומה תת-קפסולרית או פאראנפרית.

במהלך ואחרי נפרוליתוטריפסיה דרך העור, הסיבוכים הבאים אפשריים:

• אובדן דרכי נפרוטומיה וצורך בדקורים חוזרים;
• פגיעה בקרום הרירי של אגן הכליה או בחלל הבין-צווארי עם התפתחות דימום;
• יצירת לחץ מוגבר בלתי נשלט באגן הכליה;
• דלקת פיאלונפריטיס חריפה;
• טמפונדה של אגן הכליה עם קרישי דם;
• הפרשה או תפקוד לקוי של ניקוז נפרוסטומיה.

כדי למנוע סיבוכים לאחר נפרוליתוטריפסי דרך העור, יש להקפיד על מספר דרישות.

• יש צורך לערוך הכשרה מוסמכת ומוסמכת של מומחים באנדורולוגיה.
• ידע בטכניקות אבחון אולטרסאונד ממזער את אחוז הסיבוכים בשלב הניקוב.
• התקנת חוט בטיחות באגן הכליה מאפשרת את הקמת מערכת הנפרוטומיה בכל מצב.
• מתן בלתי מבוקר של תמיסות השקיה אינו מקובל.
• טיפול אנטיבקטריאלי לפני הניתוח באורוליתיאזיס, עמידה בכללי אספטיה ותפקוד נאות של ניקוז נפרוטומיה מפחית את הסיכון לפיאלונפריטיס חריפה לאפס.

במקרה של המטומות הגדלות בהדרגה, דימום או פיאלונפריטיס הרסנית-מוגלתית, מצוין ניתוח פתוח (ניתוח חוזר של הכליה, תפירת כלי דם מדממים, ניתוק קפסולציה של הכליה).

עבור אבנים גדולות מ-2.0 ס"מ או אבנים בצפיפות גבוהה שקשה לטפל בהן באמצעות EBRT, הסרת אבנים דרך העור היא האלטרנטיבה הטובה ביותר לטיפול באורוליתיאזיס. יעילות PNL בשלב אחד מגיעה ל-87-95%.

להסרת אבנים גדולות ואלמוגים, מושגת אחוז יעילות גבוה על ידי שימוש משולב בנפרוליתוטריפסיה מלעורית ו-DLT - 96-98%. יחד עם זאת, הצפיפות הנמוכה של אבני השתן והיעילות הגבוהה של DLT, המעבר המהיר של שברים דרך דרכי השתן הופכים את השיטה לעדיפות גם בעת ריסוק אבנים גדולות בכליות. מחקר על תוצאות ארוכות טווח (5-8 שנים) של שימוש ב-DLT בילדים לא גילה פגיעה טראומטית בכליות באף מטופל.

במקרים בהם לא ניתן לרשום שיטות זעיר פולשניות (ESL, ניתוח מגע עם אורטרוליתוטריפסיה, ניתוח נפרוליתוטריפסיה דרך עור) מסיבות טכניות או רפואיות, המטופלים עוברים ניתוח פתוח:

• פיילוליטוטומיה (קדמית, אחורית, תחתונה);
• פיאלונפרוליתוטומיה;
• נפרוליתוטומיה אנטרופית;
• אורטרוליתוטומיה;
• כריתת כליה (במקרה של כליה מכווצת, פיונפרוזיס, מספר רב של פחמימות או מורסות בכליות).

ניתן לחלק את הסיבוכים של ניתוחים פתוחים לסיבוכים כלליים ואורולוגיים. סיבוכים כלליים כוללים החמרה של מחלות נלוות: מחלת לב כלילית (5.6%), דימום במערכת העיכול (2.4%), פלאורו-נאומוניה (2.1%), תרומבואמבוליזם (0.4%).

תשומת הלב הרבה ביותר מופנית לסיבוכים תוך ניתוחיים: פגיעות יאטרוגניות באיברים סמוכים (9.8%), דימום בנפח של יותר מ-500 מ"ל (9.1%), דלקת פיילונפריטיס חריפה (13.3%), דליפת שתן (1.8%), מוגלות של פצע הניתוח (2.1%), היצרות לאחר הניתוח (2.5%).

מניעת סיבוכים לאחר ניתוחים פתוחים:

• ביצוע (במיוחד של ניתוחים חוזרים) על ידי אורולוגים מוסמכים ביותר תורם לטראומה מינימלית לפרנכימה הכלייתית במהלך הניתוח;
• ביצוע פיאלונפרוליטוטומיה עם עורק כליה דחוס;
• ניקוז נאות של הכליה באמצעות ניקוז נפרוסטומי בקוטר מספיק של 16-18 CH עם קיבועו לפרנכימה ולעור;
• תפירה הרמטית של חתך אגן הכליה, קשירת כלי דם פגועים;
• טיפול וניטור קפדניים של מערכת הניקוז של הנפרוסטומיה.

האחוז הגבוה ביותר (עד 75%) של סיבוכים נצפה במהלך ניתוחים חוזרים, כאשר האנטומיה הטופוגרפית של החלל הרטרופריטונאלי משתנה עקב תהליכים ציטריאליים.

טיפול באורוליתיאזיס של סידן

הטיפול באורוליתיאזיס צריך להתחיל באמצעים שמרניים. טיפול תרופתי נקבע רק כאשר המשטר השמרני הוכח כלא יעיל.

עבור מבוגר בריא, נפח השתן היומי צריך להיות 2000 מ"ל, אך יש להשתמש במדד רמת רוויון יתר של שתן, המשקף את מידת המסת החומרים היוצרים אבנים בו.

התזונה צריכה להכיל מגוון מזונות, בעלי הרכב כימי שונה; יש להימנע מעודף תזונה. יש ליצור המלצות תזונתיות תוך התחשבות בהפרעות המטבוליות האישיות של כל מטופל.

נטילת תיאזידים מגבירה את ספיגת הסידן בצינורות הפרוקסימלית והדיסטלית, ומפחיתה את הפרשתו בשתן. חלופה עשויה להיות מתן אורתופוספטים (מעכבי התגבשות) ומעכבי פרוסטגלנדינים (דיקלופנק, אינדומטצין). מומלץ מתן סודיום ביקרבונט (4-5 מ"ג ליום) לחולים שהטיפול באורוליתיאזיס שלהם בתערובות ציטראט לא הניב את התוצאה הרצויה.

בחולים עם אבני מגנזיום אמוניום פוספט ואבני קרבונט אפטיט הנגרמות על ידי מיקרואורגניזמים המייצרים אוראז, יש להשיג הסרה מקסימלית של אבנים במהלך הניתוח. יש לרשום טיפול אנטיבקטריאלי באורוליתיאזיס בהתאם לנתוני תרבית השתן; מומלץ טיפול אנטיבקטריאלי ארוך לחיטוי מקסימלי של דרכי השתן.

טיפול באורוליתיאזיס של אוראט

ניתן למנוע היווצרות אבנים בחומצת שתן על ידי מתן תוספת נוזלים לחולה (צריכת השתן צריכה להיות יותר מ-2000 מ"ל ליום). ניתן להשיג נורמליזציה של רמות חומצת השתן על ידי הקפדה על דיאטה. הגדלת צריכת מוצרים צמחיים והפחתת צריכת מוצרי בשר המכילים ריכוז גבוה של פורינים יסייעו במניעת הישנות היווצרות האבנים.

כדי להפוך את השתן לבסיסי, נרשמים 3-7 מילימול אשלגן ביקרבונט ו/או 9 מילימול נתרן ציטרט פעמיים או שלוש פעמים ביום. במקרים בהם רמות האוראט או חומצת השתן בסרום גבוהות, משתמשים ב-300 מ"ג אלופורינול ביום. כדי להשיג המסת אבני חומצת השתן, יש צורך לרשום כמויות גדולות של נוזלים דרך הפה, כמו גם 6-10 מילימול אשלגן ביקרבונט ו/או 9-18 מילימול נתרן ציטרט שלוש פעמים ביום ו-300 מ"ג אלופורינול במקרים בהם רמות האוראט בסרום ובשתן תקינות.

המסה כימית של אבני אמוניום אוראט אינה אפשרית.

טיפול באורוליתיאזיס ציסטין

צריכת הנוזלים היומית צריכה להיות יותר מ-3000 מ"ל. לשם כך, יש צורך לשתות 150 מ"ל נוזלים בכל שעה. יש לבצע אלקליניזציה עד שרמת החומציות של השתן גבוהה באופן עקבי מ-7.5. ניתן להשיג זאת באמצעות שימוש ב-3-10 מילימול של אשלגן ביקרבונט המחולק ל-2-3 מנות.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

היווצרות אבנים בדרכי השתן היא מצב פתולוגי המשפיע על אנשים מקבוצות גיל שונות ברוב מדינות העולם. אופייה החוזר ונשנה של המחלה, סיבוכים חמורים לעיתים קרובות ומוגבלות של החולים מעניקים למחלה זו משמעות רפואית וחברתית רבה.

חולים עם אורוליתיאזיס צריכים להיות תחת השגחה מתמדת של בית מרקחת ולעבור טיפול באורוליתיאזיס במשך 5 שנים לפחות לאחר הסרה מלאה של האבן. תיקון הפרעות מטבוליות צריך להתבצע על ידי אורולוגים תוך מעורבות של אנדוקרינולוגים, תזונאים, גסטרואנטרולוגים ורופאי ילדים בתהליך החינוכי.

להחלמה מוצלחת, חשוב לא רק להסיר את האבן מדרכי השתן, אלא גם למנוע הישנות של היווצרות אבנים, תוך קביעת טיפול מתאים שמטרתו לתקן הפרעות מטבוליות עבור כל מטופל בנפרד.

הטכנולוגיות הפחות פולשניות להסרת אבנים, שהוכנסו באופן נרחב לפרקטיקה הרפואית, הפכו את אחד משלבי הטיפול לבטוח ושגרתי יחסית.

מְנִיעָה

ניתן למנוע אורוליתיאזיס על ידי תיקון תרופתי ותזונתי. מומלץ להגדיל את כמות השתייה ל-2.5-3 ליטר על ידי הרחבת משטר השתייה בכל סוגי המחלה. בליתיאסיס של אוראט, סידן ואוקסלט, מומלץ להגדיל את צריכת האשלגן והציטרטים. ציטרטים, המהווים בסיס לשתן, מגבירים את מסיסות האוראטים, וגם קושרים סידן במערכת העיכול, ובכך מפחיתים את הישנות נפרוליתיאזיס הסידן. יש צורך להגביל את צריכת החלבון והמלח מן החי בתזונה, כמו גם מוצרים המכילים חומרים המעורבים ביצירת אבנים. לכן, בליתיאסיס של אוראט, מוצרי בשר עשירים בפורינים ואלכוהול אינם נכללים, באוקסלוריה - חמציץ, תרד, ריבס, קטניות, פלפלים, חסה, שוקולד.

החלפת חלבונים מן החי בחלבונים מהצומח (מוצרי סויה) מגבירה את קשירת הסידן במערכת העיכול ומפחיתה את ריכוזו בשתן, בעוד שבמקרה של נפרוליתיאסיס של סידן, אין להגביל באופן חד את צריכת הסידן: תזונה דלת סידן מגבירה את ספיגת הסידן במערכת העיכול, מגבירה אוקסלוריה ויכולה לגרום לאוסטאופורוזיס. כדי להפחית היפרקלציאוריה, משתמשים בתיאזידים (הידרוכלורותיאזיד 50-100 מ"ג/יום חודשי ובקורסים 5-6 פעמים בשנה) תחת שליטה של רמת חומצת השתן, הסידן והאשלגן בדם. במקרה של היפר-אוריקוזוריה חמורה, נרשם אלופורינול. השימוש באלופורינול יעיל גם למניעת נפרוליתיאסיס של סידן אוקסלט.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ]