אלמוגים אלמוגים (אבנים אלמוגים בכליה)

אבנים אלמוגים בכליות (אלמוגים nephrolithiasis) - מחלה עצמאית שונה מכל צורות אחרות של אורוליטיאזיס תכונות של פתוגנזה יש תמונה קלינית שלה.

אפידמיולוגיה של אבני אלמוגים בכליות

האבנים העטרה בכליות שכיחות למדי (על פי נתונים שונים, ב -330% מהמקרים של זיהוי אבנים בכליות רגילות). המחלה מאובחנת פי 2 יותר אצל נשים מאשר אצל גברים; ב 68% מהמקרים - אצל אנשים בגילאי 30-50 שנים.

[1], [2]

מה גורם לאבני אלמוגים בכליות?

אבנים אלמוגים בכליות מתפתחות על רקע הפרות של hemo- ו urodynamics והוא מסובך על ידי pyelonephritis, מה שמוביל לירידה מתמשכת של תפקוד הכליות. התרחשות של neferrolithiasis אלמוגים היא המסייעת ביותר מולדות שונים רכשה tubulo ו glomerulopathies, אשר מבוססים על אנזימים. הפתוגנזה הנפוצה ביותר בנפרוליטיאזיס אלמוגים מובילה לאוקסאלוריה (85.2%); Tubulopathies המוביל fructosuria, galactosuria, חומצה צינורי, ו cystinuria הם הרבה פחות נפוץ. אם גורמים אלה הם הגורמים הקובעים בהתפתחות המחלה, הרי שכל הגורמים האקסוגניים והאנדוגניים האחרים פועלים רק כמסייעים להתפתחות המחלה, כלומר. פחות משמעותי. תנאי האקלים הם בעלי חשיבות מיוחדת, במיוחד עבור אנשים ששינו את מקום מגוריהם למדינות חמות, מים, מזון, זיהום האוויר. היווצרות אבן הוא הקל על ידי מחלות של מערכת העיכול, הכבד, hyperfunction של בלוטות התריס, שברים של עצמות הדורשות מנוחה במיטה ממושכת. במקרים מסוימים, היווצרותם של אבנים אלמוגים במהלך ההריון, אשר נגרמת על ידי הפרעה של תשומת הלב מים אלקטרוליטים של urodynamics, שינויים הורמונליים. מספר חוקרים מפנים את תשומת הלב לתפקיד הגורמים התורשתיים בהתפתחות המחלה, המהווים כ -19%.

רבים מחברי גורם etiological של נפרוליטיאזיס. משחק 38% מהמקרים, לשקול hyperparathyroidism. למרות השינויים הבולטים אצל המטופל עם hyperparathyroidism העיקרי, להוכיח את התפקיד הראשי של בלוטת יותרת התריס לתפקד שינויים הקרים אבנים בכליות אינו אפשרי. שלישיה של סימפטומים של hyperparathyroidism העיקרי (היפרקלצמיה, תת-זרחן בדם ואת היפרקלציאוריה) מאפיינת לא בכל החולים עם nephrolithiasis staghorn, ולא כל חולי עם hyperparathyroidism יש staghorn אבן.

עבור אבחון של אדנומה של בלוטת התריס בלוטות, אולטראסאונד רדיואזיוטופ scintigraphy משמשים בדרך כלל.

עם זאת, ההיווצרות של אבנים בכליות גורם בכלל אלמוגים בפרט נשארה בעיה לא פתורה שמקשה לפתח את הטקטיקות של טיפול בחולים עם nephrolithiasis staghorn, מניעה יעילה של היווצרות אבן הישנות.

כיצד מתפתחות אבני אלמוגים בכליות?

הליבה של רוב האבנים נוצרת על ידי חומר אורגני. עם זאת, כאשר לומדים את ההרכב הכימי של אבנים, הוא קבע כי היווצרות שלהם יכול להתחיל על בסיס לא אורגני. בכל מקרה, עבור היווצרות של אבנים, אפילו עם supersaturation של שתן עם מלחים, מרכיב מחייב יש צורך, שהוא חומר אורגני. מטריקס אורגני כזה של צואה הוא גופים קולואידים בקוטר של 10-15 מיקרון, נמצא לומן של tubules ו נימים הלימפה של stroma. ההרכב של גופים קולואידים גילה גליקוזמינוגליקנים וגליקופרוטאינים. בנוסף למרכיבים הרגילים (ציסטין, פוספט, סידן, urate וכו '), הרכב האבן כולל mucoproteins ו חלבונים פלזמה של משקל מולקולרי שונה. לרוב ניתן לזהות את האורמוקויד. אלבומין ואימונוגלובולינים IgG ו- IgA.

הנתונים הכי המרגשים התקבלו על ידי ניתוח חיסון ייחודי של רכב חלבון של השתן, שבו ההפרשה זוהתה חלבוני פלזמה שתן קטנים, כגון גליקופרוטאין אלפא-חומצה, אלבומין, transferrin ו IgG, וזה סימן של חלבון בשתן סוג צינורי, אבל לפעמים זוהתה וחלבוני משקל מולקולרי גבוה , כגון IgA ו- a2-macroglobulin.

חלבונים אלה חודרים לתוך השתן המשני בשל פרת גלומרולרי, כלומר הממברנה במרתף גלומרולרי של שלמות מבנית נתונים זו מאשרת כי אבנים בכליות staghorn מלוות לא רק הפרעות צינורי, אלא גם glomerulopathy.

מחקרים מיקרוסקופיים אלקטרונים של רקמות כליות חשפו חריגות באתר של plasmalemma, אשר מבטיח את התהליכים של reversorption חובה חובה. ב נפרוציטים של tubules הכליות של חלקים פרוקסימלי ו דיסטלי, שינויים microvilli של הגבול המברשת זוהו. בחומר הלולאה של הנלה ובצינורות האיסוף נמצאו חומרים רופפים.

הגרעינים של התאים המצפים את הלולאה הנל מעוותים תמיד, והשינויים הגדולים ביותר נמצאים בקרום הבסיס.

מחקרים הראו כי עם neferrolithiasis אלמוגים, parenchyma הכליה משתנה בכל המחלקות.

המחקר על מצב החיסון של החולים על פי תוצאות ניתוח הדם והשתן לא הראה חריגה משמעותית מהנורמה.

תסמינים של אבנים אלמוגים בכליות

תסמינים של nephrolithiasis corvoid הם לא ספציפיים, כמו גם תלונות מוזרות רק לחולים עם מחלה זו.

עם ניתוח מפורט, ניתן לציין כי התמונה הקלינית באה לידי ביטוי על ידי סימפטומים של הפרעה של urodynamics ו תפקוד כליות.

בהתבסס על התמונה הקלינית, נבדלים ארבעה שלבים של נפרוליטיאזיס אלמוגים:

• אני - התקופה הסמויה;
• II - הופעת המחלה;
• III - שלב של ביטויים קליניים;
• IV - שלב hyperazotemic.

שלב אני נקרא תקופה סמויה, כי בשלב זה אין ביטוי קליני בהיר של מחלת כליות. חולים מתלוננים על חולשה, עייפות מוגברת, כאבי ראש, יובש בפה וצמרמורות.

תחילת המחלה (שלב ב ') מאופיינת בכאב קהה קלה באזור המותני ולפעמים שינויים מתמשכים בשתן.

בשלב של ביטויים קליניים (שלב III), כאב עמום באזור המותני הוא קבוע, טמפרטורת subfebrile מופיע, עייפות, חולשה התקדמות בחולשה. לעתים קרובות יש המטוריה ומעבר של אבנים קטנות, מלווה קוליק הכליות. ישנם סימנים של אי ספיקת כליות כרונית - שלב סמוי או מפוצה.

בשלב IV - hyperazotemic - מטופלים מתלוננים על צמא, יובש בפה, חולשה כללית, עייפות מוגברת, כאבים באזור המותני, דיסוריה ותסמינים של החמרת דלקת פילונפריטיס. שלב זה מאופיין בשלב לסירוגין או אפילו סופני של אי ספיקת כליות כרונית.

סיווג אבנים אלמוגים בכליות

בהתאם לגודל ולמיקום של אבן האלמוגים במערכת הגביע והאגן ותצורתה, מובחנים ארבעה שלבים של נפרוליטיאזיס אלמוגים:

• נפרוליטיאזיס - 1 - צואה עושה אגן ואחד הספלים;
• נייפרוליטיאזיס-2 - ממוקם באגן הסוג האקסטרנל עם תהליכים בשתי כוסות או יותר;
• Nephrolithiasis Coronal-3 - ממוקם באגן של סוג intranenal עם תהליכים בכל calyxes;
• Coralloid nephrolithiasis-4 יש תהליכים ומבצע את כל מערכת מעיים כוס מעוות.

שינויים רשתית בנפרוליטיאזיס אלמוגים הם מגוונים: מ pyeloectasia מתון להרחבת סך לא רק את האגן, אבל כל כוסות.

הגורם העיקרי בבחירת שיטת הטיפול הוא מידת הפגיעה בתפקוד הכלייתי. ארבעת השלבים של תפקוד כלייתי לקוי משקפים מחסור ביכולת הפיקדון שלהם:

• שלב I - חסר הפרשת צינורי 0-20%;
• שלב II - 21-50%;
• שלב III - 51-70%:
• שלב IV - מעל 70%.

לפיכך, באמצעות סיווג זה, אשר מאפשר להעריך גודל מורכב ותצורה של האבן, מערכת צומת הכוס ectasia, מידת תפקוד כלייתי צעד בתהליך דלקתי, לייצר סימנים עבור שיטה מסוימת של טיפול.

אבחון אבנים אלמוגים בכליות

אבנים מעטרה, ככלל, מזוהים בטעות עם אולטרסאונד או על roentgenogram הסקר של מערכת השתן.

אבחון של neferrolithiasis אלמוגים מבוסס על סימנים קליניים כללי נתונים ממחקר נוסף.

חולים עם אבנים אלמוגים בכליות לעיתים קרובות הגדילה את לחץ הדם. הגורם יתר לחץ דם העורקי הוא הפרה של שיווי משקל המודינמי.

בנוסף, ניתן לאבחן בכל שלב בקורס הקליני נפוליטיאזיס אלמוגים כרוניים.

מחקר מפורט של חולי חיים, היסטוריה רפואית תמונה קלינית, נתונים רדיולוגית מעבדה, האינדיקטורים של רדיואיזוטופיים ומחקרים אימונולוגיים גילה סימנים בשלבים השונים של מחלת כליות כרונית (בצורה סמויה, פיצוי, לסירוגין מסוף). יש לציין כי בשל ההתקדמות הטכנית ושיפור שיטות האבחון בעשור האחרון, חולים עם אבני אלמוגים בשלב מסוף של אי ספיקת כליות כרונית הם נדירים ביותר.

GFR בשלב הסמוי של אי ספיקת כליות כרונית הוא 80-120 מ"ל / דקה עם נטייה ירידה הדרגתית. בשלב מפוצה, GFR מצטמצם 50-30 מ"ל / דקה, בשלב לסירוגין - 30-25 מ"ל / דקה, בטרמינל - 15 מ"ל / דקה. ההיחלשות המובהקת של סינון גלומרולרי מובילה תמיד לעלייה באוריאה ובקריאטינין בדם. תכולת הנתרן בפלסמה משתנה בתוך גבולות רגילים, ההפרשה מצטמצמת ל -2.2.3 גרם ליום. נצפה לעיתים קרובות hypokalemia (3.8-3.9 mq / l) ו hypercalcemia (5.1-6.4 mq / l). בשלב מפוצל של אי ספיקת כליות כרונית, פוליאוריה מתרחשת, אשר תמיד מלווה ירידה בצפיפות יחסית של שתן. השינוי בחילוף החומרים של החלבון מוביל לחלבון, דיספרוטינמיה, היפרליפמיה. נמצאה עליה יחסית בפעילות של aminotransferase aspartate וירידה בפעילות הסרום של אלנין אמינוטרנספראז.

באי ספיקת כליות כרונית בחולים עם אבנים אלמוגים במספר אורופרוטאינים שנמצאו חלבונים פלזמה: חומצה glycoprotein, אלבומין, transferrin. במקרים חמורים, חלבונים בעלי משקל מולקולרי גבוה נכנסים לשתן: אימונוגלובולינים, a2-macroglobulins, beta-lipoproteins. זה מאשש את ההנחה של הפרה של שלמות של ממברנות הבסיס הגלומרולרי, אשר בדרך כלל לא לעבור את חלבונים פלזמה לתוך שתן.

שינויים בפעילות התפקודית של הכליות מלווים תמיד על ידי הפרת מטבוליזם של פחמימות, אשר נגרמת על ידי תוכן מוגבר של אינסולין בדם.

כאב עמום המותני באזור, החולשה, עייפות עשויה להיות סימפטום של מחלות כליות רבות כגון pyelonephritis כרוני, צורות קליניות אחרות של urolithiasis, כליות פוליציסטיות, טרנספורמציה הידרונפרוזיס, גידול כליות וכו ..

על בסיס תלונות של חולים, אפשר רק לחשוד במחלת כליות. המקום המוביל באבחון הוא עוסק אולטרסאונד וקרני רנטגן. אולטרסאונד ב -100% מהמקרים קובע את הגודל ואת קווי המתאר של הכליה, הצל בהשלכתו, הגודל והתצורה של אבן האלמוגים, קובעת את נוכחות הרחבת מערכת הגביע והאגן.

על גבי רנטגן הסקר של הקרנה של הכליה, הצל של אבן אלמוגים גלוי.

אורוגראפיה מבדיל מאפשר להעריך בצורה מדויקת יותר את הפעילות הפונקציונלית של הכליות, לאשר את הנוכחות של הרחבת של מערכת האגן calyx.

[3], [4], [5], [6]

אבחון קליני של אבני אלמוגים בכליות

חולים מתלוננים על כאבים עמום באזור המותני, לעתים קרובות יותר לפני תחילתו של קוליק הכליות, בריחה של אבנים קטנות, חום, דיסוריה, שינוי בצבע השתן. בנוסף לתסמינים אלה, צמא, יובש בפה, חולשה, עייפות וגירוד של העור מופיעים בחולים. עטיפות העור חיוורות, בקבוצת החולים החמורה ביותר - עם גוון צהבהב.

[7], [8], [9]

אבחון מעבדה של אבני אלמוגים בכליות

בדיקות מעבדה מסייעות להעריך את חומרת התהליך הדלקתי. כדי לקבוע את מצב תפקודי של הכליות, איברים ומערכות אחרות. בכל החולים בשלב ההתפתחות הקלינית של המחלה, ניתן לזהות עלייה ב- ESR, בלוקוציטוזה ופיוריה.

עם הפרה חדה של תהליך סינון, קריאטינין אישור מופחת ל -15 מ"ל / דקה. עלייה בריכוז של חומצות אמינו בדם פלסמה קשורה לתפקוד כבד לקוי.

איבחון של אבנים אלמוגים בכליות

שיטות מחקר שיטות, בפרט, cystoscopy, יכול לזהות את מקור הדימום macrohematuria. האולטראסאונד של הכליות עוזר לא רק למצוא את אבן האלמוגים, אלא גם ללמוד את התצורה שלה, שינויים בפרנכימה הכלית ואת הנוכחות של הרחבת מערכת הגביע והאגן. המקום המרכזי באבחון של אבנים בכליות אלמוגים אלמוגים מוקצה על ידי רנטגן שיטות החקירה. תמונת סקר של דרכי השתן מראה אבן אלמוגים, אתה יכול להעריך את צורתו וגודלו.

אורוגראפיה משורטטת מאפשרת לקבוע את גודל הכליה, את קווי המתאר שלה, את השינויים הקטמנטליים בנפרוגרמות, האטה בהפרשת המדיום המנוגד, הצטברותה בקליקים מורחבים, היעדר תפקוד כליות.

פיילוגרפיה מדרדר מבוצע לעתים רחוקות מאוד, מיד לפני הניתוח אם יש חשד הפרה של urodynamics.

אנגיוגרפיה הכליה מאפשרת לך לקבוע את המיקום של עורק הכליה מן אבי העורקים, את קוטר העורק הכליתי ואת מספר ענפים קטע. אנגיוגרפיה כלית מסומן במקרים בהם nephrotomy מתוכננת עבור clamping לסירוגין של עורק הכליה.

השיטה של רנוגרפיה איזוטופית עם הערכה של הדם אישור מאפשר לנו לקבוע את רמת הפעילות הפונקציונלית של הכליות.

דינמי nephroscintigraphy מסייע להעריך את מצב תפקודי לא רק מושפע, אלא גם את הכליה הנגדית.

אנגיוגרפיה כלית עקיפה היא מחקר בעל ערך המאפשר לקבוע הפרות איכותיות וכמותיות של המודינמיקה בקטעים בודדים של הכליות.

עבור אבחון של אדנומה של בלוטת התריס בלוטות, אולטראסאונד רדיואזיוטופ scintigraphy משמשים בדרך כלל.

טיפול באבני אלמוגים בכליות

מטופל עם נפרוליאזיס אלמוגים בשלב KH-1, אם המחלה מתמשכת ללא כאב, החמרות של pyelonephritis ו תפקוד כליות, ניתן לראות אורולוג ולקבל טיפול שמרני. תרופות אנטיבקטריאליות נקבעות תוך התחשבות בניתוח הבקטריולוגי של שתן. בשימוש נרחב litholytic סמים, דיאטה ו diuretics.

תרופות לאבני אלמוגים בכליות

כדי להפחית את היווצרות של חומצת השתן, uricuretics ניתן prescribed לחולים. אם יש צורך, ממליצים על תערובות חנקתי (blemarene) בו זמנית כדי לשמור על ה- pH של השתן בטווח של 6.2-6.8. כדי להגביר את ה- pH של שתן, אתה יכול גם להשתמש שתיית סודה במינון של 5-15 גרם / יום.

ב oxaluria, שילוב של pyridoxine או מגנזיום אוקסיד עם mareline סיפק תוצאות טובות. עם hypercalciuria, מוצרי חלב אינם נכללים, hydrochlorothiazide מומלץ במינון של 0.015-0.025 גרם 2 פעמים ביום. רמת אשלגן בדם נתמך היטב על ידי הנהגת משמשים מיובשים, צימוקים, תפוחי אדמה אפויים או 2.0 גרם של אשלגן כלורי ליום לתוך הדיאטה. השימוש calcitonin בחולים עם hyperparathyroidism הראשוני מוביל לירידה ב hypercalcemia.

כדי למנוע סיבוכים דלקתיים, יש צורך בביצוע אנטיביוטיקה מונעת.

טיפול אופרטיבי באבני אלמוגים בכליות

במקרים אלה, כאשר המחלה מתרחשת עם התקפות תכופות של pyelonephritis חריפה. מסובך על ידי המטוריה או חלוצי, טיפול כירורגי הוא ציין.

הכנסת טכנולוגיות חדשות - PNL ו- DLT - הפחיתה את האינדיקציות להתערבויות כירורגיות פתוחות ושיפרה במידה רבה את הטיפול בקטגוריה חמורה של חולים עם נפרתוליאזיס אלמוגים. התערבויות כירורגיות משופרות ופתוחות שמטרתן שמירה על פרנכימה כלית.

שיטה אופטימלית ביותר חוסך של הסרת אבן אלמוגים בשלבים KH-1 ו KN-2 הוא PNL. בשלבים אלה טיפול זה נחשב כשיטת בחירה, ובשלב של KH-3 כחלופה להתערבות כירורגית פתוחה.

DLT משמש בעיקר בשלב של KH-1. צוין על יעילותה הגבוהה בילדים. DLT יעיל עבור אבנים באגן של סוג intranenal, ירידה בתפקוד הכליות על ידי לא יותר מ 25%, ו urodynamics נורמלי על רקע של הפוגה של pyelonephritis כרונית.

מחברים רבים מעדיפים טיפול משולב. השילוב של ניתוח פתוח ו- DLT או PNL ו- DLT תואם באופן מלא את עקרונות הטיפול בקטגוריה זו של חולים.

ההתקדמות ברפואה בשנים האחרונות אפשרה להרחיב את האינדיקציות של טיפול כירורגי פתוח לחולים עם אלמוגים אלמוגים. הניתוח הפתוח העדין ביותר לאבני אלמוגים בכליות הוא pyelolithotomy נמוך יותר, תת-עורפי אחורי או עם המעבר לכוסות (pyelocalocolotomy). עם זאת, עם pyelolithotomy, לא תמיד ניתן להסיר אבנים הממוקם calyx. השיטה העיקרית לטיפול באבני אלמוגים בשלבים KH-3 ו- KN נשאר pyelonephrolithotomy. ביצוע של חתך אחד או יותר nephrotopathic עם clamping לסירוגין של עורק הכליה (משך האיסכמיה בדרך כלל 20-25 דקות) אינו משפיע באופן משמעותי על מצב תפקודי של הכליה. הניתוח הושלם על ידי הגדרת nephrostomy.

ההקדמה של טכנולוגיות חדשות לטיפול של אלמוגים nephrolithiasis (PNL ו DLT) הפחית את מספר הסיבוכים ל 1-2%. התערבויות כירורגיות פתוחות עם הכנה טרום ניתוחית מתאימה, שיפור בהרדמה ושיטות של pyelonephrolithotomy עם clamping של עורק הכליה אפשרה לבצע פעולות חוסך איברים. Nephrectomy עם אבנים אלמוגים מבוצעת 3 5% מהמקרים.

ניהול נוסף

האבנים העטרה הכליות ניתן למנוע אם ניטור דינמי על ידי אורולוג במקום המגורים. כאשר הפרעות מטבוליות (giperurikuriya, hyperuricemia, ירידה או עלייה pH של שתן, hyperoxaluria, חָסֵר או היפרקלצמיה, היפרפוספטמיה או חָסֵר) חייב להקצות תיקון טיפול. יש צורך להפחית את כמות המזון הנצרך, כולל שומנים ומלח שולחן, למעט שוקולד, קפה, קקאו, תוצרי לוואי, מרקים, מנות מטוגנות ומתובל. כמות הנוזל הנצרכת חייבת להיות לפחות 1.5-2.0 ליטר ליום עם סינון גלומרולי תקין. מאז מעכב של alopurinol xanthine oxidase מפחית את רמת uricemia, הם מסומנים בהפרה של מטבוליזם purine.