חסימה סינוטריאלית

חסימה סינוסאטריאלית או חסימת קשר סינוסאטריום, קשר הסינוס-אטרלי של הלב שבו נוצר דחף הפעולה הראשוני, היא שיבוש ביצירת דחף זה או במעברו לשריר הלב האטריאלי (הולכה תוך-אטריאלית), הגורם לאי ספיקת קצב לב.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

הפסקות בעבודת הצומת הסינוסיאטריאלי שכיחות למדי אצל מבוגרים בריאים - בדרך כלל במהלך שינה ובתקופות של טונוס מוגבר של עצב הוואגוס (במהלך מאמץ פיזי, היפותרמיה וכו').

על פי קרדיולוגים זרים, בעיות במערכת ההולכה של הלב מתגלות ב-12-17% מהחולים מעל גיל 65.

תפקוד לקוי של בלוטות הסינוסים מתרחש במחצית מהמקרים כתופעת לוואי של התרופה, וכן עקב חוסר איזון אלקטרוליטים או אוטם שריר הלב חריף. במקרים של תסמונת חולשת בלוטות הסינוס, שלושה עד ארבעה חולים מתוך עשרה מפתחים חסם סינוס.

גורם ל של המצור הסינוסטריאלי

במערכת ההולכה של הלב, המבטיחה את פעולתו האוטומטית, המניע העיקרי של קצב הלב או קוצב הלב (מאנגלית pace - pace ו-make - make, make) הוא הצומת הסינוס, הסינוס או הסינואטריאלית (במקור duѕ sinuatriаlіѕ). זהו אזור קטן של תאים מיוחדים (קיצוב) הממוקמים בדופן העלייה הימנית (atrium dextrum), המייצרים באופן רציף דחפים חשמליים ראשוניים (סינוס) (פוטנציאל פעולה).

חסימת בלוטות הסינוסים העלייה היא אחת מהפרעות הקצב וההולכה החמורות של הלב. הגורמים הנפוצים ביותר לחסימתה נובעים מ:

• תפקוד לקוי סימפטומטי עקב dus sinuatrial - תסמונת חולשת בלוטות הסינוס (חוסר יכולת לייצר קצב לב פיזיולוגי תקין);
• מחלת לב כלילית;
• אוטם שריר הלב של החדר הימני - ואחריו קרדיוסקלרוזיס לאחר אוטם ונגיעה פיברוטית של אזור תאי הקצב;
• פגיעה טרשתית או פקקת של העורק (arteria nodorum sinoatrial) המספק חמצן לרקמות של צומת הסינוס;
• טונוס מוגבר של עצב הואגוס (ענפים יוצאים שלו מעצבבים את צומת הסינוס);
• היפרקלמיה של אטיולוגיות שונות - רמות מוגברות של אשלגן בגוף, מה שמוביל להפרה של מאזן אלקטרוליטים;
• שימוש ארוך טווח בגליקוזידים לבביים (תכשירים של אצבעונית המכילים גליקוזיד דיגוקסין), תרופות מקבוצת חוסמי בטא (ביסופלול, ביסופרון וכו'), חוסמי תעלות סידן, מעכבי אצטילכולין אסטראז (תרופות פסיכוטרופיות ונוירלפטיות), תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות.

כפי שמראה הפרקטיקה הקרדיולוגית, ברוב המקרים חסימות סינואטריאליות אצל ילדים הן תוצאה של מחלת לב מולדת (פיברוזיס של מחיצת הבין-חדרית או מסתם אבי העורקים, צניחת מסתם מיטרלי הולוסיסטולית), מחלות זיהומיות ואפילפסיה, ובמתבגרים - דיסטוניה צמחית-וסקולרית מסוג היפוטוני.

למידע נוסף, ראו:

• גורמים לתסמונת חולשת בלוטות הסינוס
• מאפייני דיסטוניה צמחית-וסקולרית אצל ילדים

אגב, חסימה סינוס-טריאלית וחסימה סינוס-אוריקולרית עשויות להיחשב כשמות נרדפים, אך המונח "סינו-אוריקולרי" מוכר כמיושן ושגוי מבחינה אנטומית, שכן auriculae cordis פירושו אפרכסת העלייה (בליטה או בליטה שרירית על דופןה).

גורמי סיכון

תפקוד לקוי של בלוטות הסינוס עשוי להיות גנטי או משני למחלה קרדיווסקולרית או סיסטמית, וגורמי סיכון להתפתחות חסימה סינואטריאלית כוללים:

• גיל מבוגר (עם ניוון אידיופתי מזוהה לעתים קרובות של הצומת הזה וירידה במספר התאים שלו);
• אי ספיקת לב;
• טרשת עורקים כלילית;
• דלקת שריר הלב ומחלת לב ראומטית;
• סרקואידוזיס של הלב;
• אי ספיקת כליות עם אוליגוריה (ירידה בתפוקת שתן);
• היפר-אינסולינמיה ועמידות לאינסולין - סוכרת מסוג 2;
• נזק לאדרנל עם התפתחות היפואלדוסטרוניזם;
• פתולוגיה של בלוטת יותרת התריס - היפר-פאראתירואידיזם;
• מיקסדמה;
• הפרעות במערכת העצבים האוטונומית.

פתוגנזה

הדחף החשמלי שנוצר על ידי קשר הסינוס-אטריאלי (SA node) נע ברחבי הלב ויוצר קצב לב תקין. תאי הקיצוב שלו מתחילים כל פעימת לב באמצעות דה-פולריזציה ספונטנית של הממברנה המונעת על ידי תעלות יונים - מסלולים המוליכים יונים על פני קרום התא של תא השריר (סרקולמה). הדחף החשמלי מועבר על ידי תאי המעבר לעלייה הימנית ולאחר מכן דרך שאר מערכת ההולכה הלבבית. זה מוביל בסופו של דבר להתכווצות שריר הלב.

מנגנונים שונים של חסימה סינוסאטריאלית זוהו על סמך אלקטרוגרמות של צומת CA: חסימה חד כיוונית של פלט דחפים מהצומת, חסימה דו כיוונית של קלט ופלט, והפרעה ביצירת דחפים (עם היעדר אק"ג רשום של הצומת).

הפתוגנזה של חסימת סינוסים כביטוי של תפקוד לקוי של בלוטת הסינוס נובעת מהעובדה שאין דפולריזציה של הממברנה והדחף החשמלי מתעכב או נחסם בדרכו לעלייה, וכתוצאה מכך מתעכבת התכווצות העלייה. באק"ג, זה מתבטא באובדן שיני P (אובדן הפעלת עלייה) ולכן אובדן של קומפלקסים של QRS (דפולריזציה חדרית).

רה-פולריזציה בקרדיומיוציטים של הצומת הסינוסיאטריאלי ומשך פוטנציאל הפעולה מווסתים על ידי זרם יוני האשלגן (K+) דרך קרומי התא, עבודת קוצב הלב תלויה בשינויים בריכוז יוני האשלגן בסרום הדם. ורמתו המוגברת בהיפרקלמיה יכולה לגרום לשינויים בתדירות העירור של הצומת הזה ואף לעצור אותו.

באשר לדיגוקסין, גליקוזיד זה מעכב את אנזים הממברנה Na+/K+-ATPase (נתרן-אשלגן אדנוזין טריפוספטאז), וכתוצאה מכך נוצרת דה-פולריזציה תאית ושינויים במוליכות היונית.

תסמינים של המצור הסינוסטריאלי

במצור סינואטריאלי, הסימנים הראשונים עשויים להתבטא בצורה של סחרחורת, הופעת זיעה קרה, חולשה כללית ועייפות מהירה עם ירידה בביצועים הנפשיים והפיזיים.

וכל התסמינים הללו אופייניים לברדיקרדיה של הסינוסים - ירידה בקצב הלב של פחות מ-60 פעימות/דקה.

חלק מהאנשים עלולים לחוות עילפון ושינוי במצב נפשי (עקב ירידה בפרפוזיה מוחית), קוצר נשימה, אי נוחות בחזה וכאבים בחזה עם הפרעות קצב סינוסים בולטות.

בקרדיולוגיה, נבדלות שלוש דרגות של חסימת קשרי סינוס.

חסם סינוס-טריאלי דרגה 1 מורכב מעיכוב בין יצירת דחף לבין העברתו לאטריום. קצב זה אינו מזוהה באק"ג משטחי, ומצב זה הוא אסימפטומטי (עם ירידה קלה בקצב הלב).

ישנם שני סוגים של חסימה סינוסטריאלית מדרגה שנייה. סוג I - חסימה של ונקבך עם הארכה הדרגתית של זמן ההולכה של הדחף החשמלי מצומת ה-CA לעלייה, וכתוצאה מכך קצב התכווצויות הלב הופך לא סדיר ומאט. בסוג II יש אובדן התכווצות של כל מחלקות הלב ללא האטה תקופתית של התקדמות הדחף בצומת ה-CA; ב-ECG זה מקובע על ידי אובדן שיניים P במהלך קצב סינוס.

חסימת סינוס-טריאל וחסימה עליית-חדרית (חסימה AV) על סוגיה, Mobitz 1 ו-Mobitz 2, עשויה להתרחש בו זמנית.

כאשר אף אחד מהדחפים הסינוסיים אינו מועבר לעלייה הימנית, חסימה סינוסאטריאלית דרגה 3 או חסימה סינוסאטריאלית מלאה מוגדרת כהיעדר פעילות פרוזדורית או חדרית עקב כשל ביצירת דופקים ועצירה של בלוטות הסינוס, אשר לרוב נובעת מהיפוקסיה תאית חמורה הקשורה לאיסכמיה. בחסימה מלאה, קיימת אסיסטולה פרוזדורית וייתכן עצירה של קוצב הלב.

לא נדיר שחסימת בלוטת הסינוס תהיה לסירוגין, וזוהי חסימה סינוס-טריאלית חולפת או חולפת, שבה קצב סינוס תקין עשוי להימשך ימים או שבועות בין אפיזודות. עצירה או הפסקה בסינוס מוגדרים כהיעדרות זמנית של צורות גל P של הסינוס באק"ג הנמשכת בין מספר שניות למספר דקות.

Also read:

• הפרעת קצב הלב והולכה: תסמינים ואבחון
• תסמינים ואבחון של תסמונת חולשת בלוטות הסינוס

סיבוכים ותוצאות

סיבוכים והשלכות עיקריים של חסימת בלוטות סינוס atrial node כוללים הפרעות קצב נוספות, כולל חסימת AV, טכיקרדיה סופר-חדרית או סופר-חדרית, רפרוף פרוזדורים ברדיסיסטולי (פרפור פרוזדורים).

חסימות חמורות בדרגה שנייה II עלולות לפתח סיבוך מסוכן הקשור לפגיעה דרמטית בהמודינמיקה - תסמונת מורגני-אדמס-סטוקס.

ברדיקרדיה - קצב לב נמוך, במיוחד מתחת ל-40 פעימות לדקה - עלול להוביל לדום לב.

אבחון של המצור הסינוסטריאלי

בעת אבחון כל הפרעת קצב והולכה של הלב, מבוצעות מדידת דופק והאזנה ללב.

בדיקות מעבדה כוללות: בדיקות דם כלליות וביוכימיות, רמות אשלגן בדם, המוגלובין, קריאטינין, כולסטרול ו-LDL; בדיקת שתן קלינית.

לצורך בדיקת לב מלאה נדרשים אמצעי אבחון אינסטרומנטליים: אלקטרוקרדיוגרפיה (אק"ג ב-12 לידים), אקו לב (אולטרסאונד לבבי), צילום רנטגן של החזה, ניטור קרדיווסקולרי באמצעות הולטר (רישום א.ק.ג. של קצב הלב במשך 24-48 שעות).

אבחנה מבדלת היא חובה, בפרט, עם חסימת עלייתריו-חדרית, תסמונת הסינוס הקרוטידית (עם ברדיקרדיה של הסינוס), תסמונת היפר-ונטילציה וכו'.

יַחַס של המצור הסינוסטריאלי

הטיפול הסטנדרטי לחולים עם חסימת קשריות סינוס מתחיל בטיפול במחלה שגרמה לה ובניהול רפואי של תסמיני הפרעת קצב הלב, שימוש בתרופות למניעה ותיקון אי ספיקת לב, וכן תרופות להפרעות קצב.

קראו עוד בפרסום - טיפול בתסמונת חולשת בלוטות הסינוס

טיפול חירום מורכב מאטרופין סולפט תוך ורידי (המגביר את קצב הלב) או גירוי לב חיצוני (תעל עורי).

איזופרנלין הידרוכלוריד (איזופרוטרנול, איזדרין) ותרופות בטא-אדרנומימטיקה אחרות ניתנות גם הן בטפטוף תוך ורידי.

שחזור קצב סינוסים תקין עשוי לדרוש ניתוח להתקנת קוצב לב - מכשיר רפואי המייצר דחפים חשמליים.

מְנִיעָה

אין אמצעים ספציפיים למניעת חסימת סינוס, ובנוסף לאורח חיים בריא, רופאים ממליצים על טיפול בזמן במחלות לב וכלי דם ומערכתיות.

תַחֲזִית

בתפקוד לקוי של בלוטות הסינוסים, הפרוגנוזה אינה חד משמעית; ללא טיפול, שיעור התמותה הוא כ-2% בשנה.

חסימה סינוסטריאלית והצבא. שאלת אי-ההתאמה לשירות צבאי נקבעת על ידי מומחים של הוועדה הרפואית הצבאית לאחר בדיקה. חסימה אסימפטומטית מדרגה ראשונה אינה מהווה מכשול לשירות צבאי.

סִפְרוּת

• Shlyakhto, EV Cardiology: מדריך לאומי / נערך על ידי EV Shlyakhto. - מהדורה שנייה, עדכון ותוספת - מוסקבה: GEOTAR-Media, 2021.
• קרדיולוגיה לפי הרסט. כרכים 1, 2, 3. GEOTAR-Media, 2023.