היפרקלמיה

היפרקלמיה היא ריכוז אשלגן בסרום של 5.5 mEq/L, הנובע מעודף אשלגן בגוף או מתנועה לא תקינה של אשלגן מהתאים. הפרשה כלייתית לקויה היא סיבה שכיחה; היא עלולה להתרחש גם עם חמצת מטבולית, כמו בסוכרת בלתי מבוקרת. הביטויים הקליניים הם בדרך כלל עצב-שרירים, המאופיינים בחולשת שרירים ורעילות לבבית, אשר, אם חמורות, עלולות להוביל לפרפור חדרי או אסיסטולה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורם ל היפרקלמיה

הגורמים העיקריים להיפרקלמיה הם פיזור מחדש של אשלגן מהמרחב התוך-תאי לחלל החוץ-תאי ושימור אשלגן בגוף.

יחד עם זאת, יש להזכיר את מה שנקרא עלייה כוזבת באשלגן בדם, אשר מזוהה בהמוליזה של אריתרוציטים, לויקוציטוזיס גבוה (מספר הלויקוציטים מעל 200,000 ב-1 מיקרוליטר דם) ותרומבוציטוזיס. היפרקלמיה במקרים אלה נגרמת על ידי שחרור אשלגן מתאי דם.

פיזור מחדש של אשלגן מהמרחב התוך-תאי למרחב החוץ-תאי נצפה במהלך התפתחות חמצת, מחסור באינסולין ומתן חוסמי בטא. שחרור מהיר של אשלגן מהתאים עם התפתחות היפרקלמיה חמורה מתרחש בפציעות קשות ותסמונת ריסוק. כימותרפיה של לימפומות, לוקמיה ומיאלומה מלווה בעלייה ברמת האשלגן בסרום הדם. פיזור מחדש של אשלגן יכול להיגרם גם כתוצאה מהרעלת אלכוהול ומתן תרופות המשנות את יחס האשלגן בין התא לסביבה. תרופות כאלה כוללות גליקוזידים לבביים, מרפי שרירים דפולריזטיביים (סוקסינילכולין). היפרקלמיה יכולה להיגרם כתוצאה ממאמץ גופני חמור מאוד, חריף או ממושך.

היפרקלמיה עקב אצירת אשלגן בכליות היא אחת הסיבות הנפוצות ביותר לחוסר איזון באשלגן במחלות נפרולוגיות. הפרשת אשלגן בכליות תלויה במספר הנפרונים המתפקדים, אספקה מספקת של נתרן ונוזלים לנפרון הדיסטלי, הפרשה תקינה של אלדוסטרון ומצב האפיתל של הצינורית הדיסטלית. אי ספיקת כליות עצמה אינה מובילה להתפתחות היפרקלמיה עד ש-SCF נמוך מ-15-10 מ"ל/דקה או שהשתן יורד לערכים נמוכים מ-1 ליטר/יום. בתנאים אלה, הומאוסטזיס נשמר עקב הפרשת אשלגן מוגברת לנפרונים הנותרים. היוצאים מן הכלל הם חולים עם דלקת כליה אינטרסטיציאלית והיפואלדוסטרוניזם היפרנינמי. מצב זה מתרחש לרוב אצל קשישים עם סוכרת, כאשר הם נוטלים תרופות החוסמות באופן ישיר או עקיף (דרך רנין) את הסינתזה של אלדוסטרון (אינדומצין, נתרן הפרין, קפטופריל וכו').

הגורמים העיקריים להיפרקלמיה שמקורה בכליות הם אי ספיקת כליות אוליגורית (חריפה וכרונית), מחסור במינרלקורטיקואידים ( מחלת אדיסון, היפואלדוסטרוניזם היפורנינמי), תרופות הפוגעות בהפרשת אשלגן בכליות (ספירונולקטון, טריאמטרן, אמילוריד, מעכבי ACE, נתרן הפרין).

פגמים צינוריים של הפרשת אשלגן בכליות

התפתחות מהירה של היפרקלמיה באי ספיקת כליות חריפה ובאי ספיקת כליות כרונית אוליגורית נובעת מירידה ב-SCF, ירידה בזרימת נוזלים לנפרון הדיסטלי ונזק ישיר לצינורות הדיסטליים בנמק טובולי חריף.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

חוסר במינרלקורטיקואידים

אלדוסטרון מגרה את הפרשת האשלגן בצינורות האיסוף הקורטיקליים ומגביר את ספיגתו על ידי תאים. מחסור באלדוסטרון, ללא קשר לסיבה, גורם להתפתחות היפרקלמיה. היפואלדוסטרוניזם יכול לנבוע מנזק ראשוני לבלוטת יותרת הכליה (מחלת אדיסון) או להתפתח כתוצאה מפגמים תורשתיים בביוסינתזה של אלדוסטרון (תסמונת אדרנוגניטלית או מחסור ב-C21- _{הידרוקסילאז} ). במחלת אדיסון, יחד עם היפרקלמיה, מתגלים לעיתים קרובות דלדול מלחים וירידה כללית בטונוס הגוף.

היפואלדוסטרוניזם בשילוב עם רמות רנין נמוכות בפלזמה ידוע כהיפואלדוסטרוניזם היפורנינמי. תסמונת זו נמצאת לעיתים קרובות במחלות כליות טובולו-אינטרסטיציאליות כרוניות, סוכרת, נפרופתיה חסימתית ואנמיה חרמשית. היא יכולה להיגרם גם על ידי תרופות. תיארנו את התפתחות התסמונת הזו באמצעות אינדומטצין ונתרן הפרין. ככלל, התסמונת מופיעה אצל חולים קשישים, שמחציתם מפתחים חמצת מטבולית היפרכלורמית כתגובה לעיכוב של יצירת אמוניה כלייתית הנגרם על ידי היפרקלמיה ולפגיעה בהפרשת H ⁺ עקב רמות אלדוסטרון נמוכות. יתר לחץ דם עורקי נמצא במחצית מהמקרים; אי ספיקת כליות מאובחנת ברוב המוחלט של החולים.

תרופות הפוגעות בהפרשת אשלגן בכליות

ספירונולקטון מעכב הפרשת אשלגן בצינור האיסוף הקורטיקלי. הם פועלים כאנטגוניסטים לאלדוסטרון על ידי קשירה לקולטני חלבון מינרלוקורטיקואידים בתאי המטרה, ויוצרים קומפלקס קולטן-ספירונולקטון. כתוצאה מכך, ספיגה חוזרת של נתרן תלוית אלדוסטרון בצינור האיסוף הקורטיקלי ועיכוב מקביל של הפרשת אשלגן צינורית דיסטלית. אמילוריד וטריאמטרן מעכבים הפרשת אשלגן באמצעות מנגנון שאינו תלוי באלדוסטרון. מעכבי ACE גורמים לעלייה באשלגן בסרום על ידי חסימת פעולתו של אנגיוטנסין II ודיכוי ייצור האלדוסטרון כתוצאה מכך. חומרת ההיפרקלמיה עולה בצורה חדה במיוחד בנוכחות אי ספיקת כליות. הפרין פועל כמעכב ישיר של סינתזת אלדוסטרון, דבר המחייב זהירות בחולים עם סוכרת ואי ספיקת כליות.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

פגמים צינוריים של הפרשת אשלגן בכליות

הם נמצאים בחולים עם רמות רנין ואלדוסטרון תקינות או גבוהות בסרום. חולים אלה אינם מגיבים למינרלקורטיקואידים ואינם מפתחים קליורזיס תקין בתגובה לנתרן גופרתי, פורוסמיד או אשלגן כלורי. פגמים אלה נמצאים בחולים עם אנמיה חרמשית, זאבת אדמנתית מערכתית, נפרופתיה חסימתית, ובחולים עם כליה מושתלת.

תסמינים היפרקלמיה

תסמיני היפרקלמיה מתבטאים בהפרעות בקצב הלב: אלקטרוקרדיוגרמה מגלה גל T מוגבר, התרחבות של קומפלקס QRS, הארכת מרווח PR, ומאוחר יותר הופעת החלקה של גל QRS-T דו-פאזי. בנוסף, עלולות להתרחש הפרעות קצב (טכיקרדיה סופרוונטריקולרית, חסימת סינוס, דיסוציאציה פרוזדורית-חדרית, פרפור חדרי ו/או אסיסטולה).

למרות שלעיתים נצפה שיתוק רפוי, היפרקלמיה לרוב אינה סימפטומטית עד שמתפתחת רעילות לבבית. שינויים באק"ג מופיעים כאשר רמות K בפלזמה גבוהות מ-5.5 mEq/L ומאופיינות בקיצור מרווח QT וגלי T גבוהים, סימטריים ושיאים. רמות K גבוהות מ-6.5 mEq/L גורמות להפרעות קצב בבלוטות ובחדריות, קומפלקס QRS רחב, הארכת מרווח PR והיעלמות גל P. בסופו של דבר עלולים להתפתח פרפור חדרי או אסיסטולה.

במקרה הנדיר של שיתוק תקופתי משפחתי היפרקלמי, חולשת שרירים מתפתחת במהלך התקפים ועשויה להתקדם לשיתוק מלא.

[ 12 ], [ 13 ]

אבחון היפרקלמיה

היפרקלמיה מאובחנת כאשר רמת ה-K בפלזמה גבוהה מ-5.5 mEq/L. מאחר והיפרקלמיה חמורה דורשת טיפול מיידי, יש לשקול זאת בחולים בסיכון גבוה, כולל אלו עם אי ספיקת כליות; אי ספיקת לב מתקדמת הנוטלים מעכבי ACE ומשתנים המכילים K; או עם תסמינים של חסימה כלייתית, במיוחד בנוכחות הפרעות קצב או סימני אק"ג אחרים של היפרקלמיה.

קביעת הגורם להיפרקלמיה כרוכה בבדיקת תרופות, קביעת רמת האלקטרוליטים, חנקן אוריאה בדם, קריאטינין. בנוכחות אי ספיקת כליות, יש צורך במחקרים נוספים, כולל אולטרסאונד של הכליות כדי לשלול חסימה וכו'.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

יַחַס היפרקלמיה

טיפול בהיפרקלמיה דורש התמצאות ברמות אשלגן בסרום ונתוני אלקטרוקרדיוגרמה.

היפרקלמיה קלה

בחולים עם רמות K בפלזמה נמוכות מ-6 mEq/L וללא שינויים ב-ECG, מספיק להפחית את צריכת ה-K או להפסיק תרופות שמעליות את רמות ה-K. תוספת של משתן לולאה מגבירה את הפרשת ה-K. ניתן להשתמש בסולפונט נתרן פוליסטירן בסורביטול (1530 גרם ב-3070 מ"ל של סורביטול 70% דרך הפה כל 4 עד 6 שעות). הוא פועל כשרף חילוף קטיונים ומסיר K דרך הריר במערכת העיכול. סורביטול ניתן עם שרף חילוף קטיונים כדי להבטיח מעבר דרך מערכת העיכול. בחולים שאינם יכולים ליטול תרופות דרך הפה עקב חסימת מעיים או מסיבות אחרות, ניתן לתת את אותם מינונים כחוקן. כ-1 mEq של K מוסר עבור כל גרם של שרף חילוף קטיונים. טיפול חילוף קטיונים הוא איטי ולעתים קרובות אין לו השפעה משמעותית על הורדת K בפלזמה במצבים היפר-קטבוליים. מאחר ומשתמשים בפוליסטירן סולפונט נתרן להחלפת Na ב-K, ייתכן שנצפה עודף של Na, במיוחד בחולים עם אוליגוריה, שאצלם האוליגוריה קדמה עלייה בנפח ה-ECF.

היפרקלמיה בינונית-חמורה

רמות K בפלזמה הגבוהות מ-6 mEq/L, במיוחד בנוכחות שינויים באק"ג, דורשות טיפול אגרסיבי כדי להעביר K לתאים. יש ליישם באופן מיידי את שני הצעדים הראשונים מבין הבאים.

מתן 10-20 מ"ל של תמיסת גלוקונאט סידן 10% (או 5-10 מ"ל של תמיסת גלוצפטאט סידן 22%) דרך הווריד במשך 5-10 דקות. סידן מנטרל את השפעת ההיפרגליקמיה על עירור הלב. יש לנקוט משנה זהירות במתן סידן לחולים הנוטלים דיגוקסין עקב הסיכון לפתח הפרעות קצב הקשורות להיפוקלמיה. אם ה-ECG מראה גל סינוסואידלי או אסיסטולה, ניתן להאיץ את מתן גלוקונאט סידן (5-10 מ"ל דרך הווריד במשך 2 דקות). ניתן גם להשתמש בסידן כלורי, אך הוא עלול לגרום להשפעה מגרה ויש לתת אותו דרך קטטר ורידי מרכזי. ההשפעה מתפתחת תוך מספר דקות, אך נמשכת 20-30 דקות בלבד. מתן סידן הוא אמצעי זמני בזמן ההמתנה להשפעות של טיפולים אחרים וניתן לחזור עליו במידת הצורך.

מתן אינסולין רגיל 5-10 יחידות דרך הווריד עם עירוי מיידי או בו זמני של 50 מ"ל של תמיסת גלוקוז 50%. מתן תמיסת דקסטרוז 10% צריך להתבצע בקצב של 50 מ"ל לשעה כדי למנוע היפוגליקמיה. ההשפעה המקסימלית על רמת האשלגן בפלזמה מתפתחת לאחר שעה ונמשכת מספר שעות.

מינון גבוה של בטא-אגוניסט, כגון אלביטרול 10-20 מ"ג בשאיפה במשך 10 דקות (ריכוז 5 מ"ג/מ"ל), יכול להפחית בבטחה את רמות האשלגן בפלזמה ב-0.5-1.5 mEq/L. שיא ההשפעה נראה לאחר 90 דקות.

מתן תוך-ורידי של NaHCO3 שנוי במחלוקת. הוא עלול להפחית את רמות האשלגן בסרום תוך מספר שעות. הירידה עשויה לנבוע מאלקליניזציה או היפרטוניות עקב ריכוז הנתרן בתכשיר. הנתרן ההיפרטוני הכלול בתכשיר עלול להזיק לחולים בדיאליזה, אשר עלולים גם הם לחוות עלייה בנפח ה-ECF. כאשר הוא מתן, המינון הרגיל הוא 45 מיליאקוון (אמפולה אחת של 7.5% NaHCO3), הניתן במשך 5 דקות וחוזר על עצמו לאחר 30 דקות. לטיפול ב-NCO יש השפעה מועטה כאשר הוא משמש בחולים עם אי ספיקת כליות מתקדמת, אלא אם כן יש מגיפה.

בנוסף לאסטרטגיות להורדת אשלגן תוך-תאי הנ"ל, טיפול בהיפרקלמיה חמורה או סימפטומטית צריך לכלול ניסיונות להוציא אשלגן מהגוף. ניתן להסיר אשלגן דרך מערכת העיכול באמצעות נתרן פוליסטירן סולפונט או באמצעות המודיאליזה. בחולים עם אי ספיקת כליות או כאשר אמצעי חירום אינם יעילים, יש להתחיל בהמודיאליזה באופן מיידי. דיאליזה פריטונאלית אינה יעילה יחסית בהסרת אשלגן.

היפרקלמיה חמורה עם שינויים נלווים באלקטרוקרדיוגרמה מהווה איום על חיי המטופל. במצב זה, יש צורך לבצע תיקון אינטנסיבי דחוף של הפרעות אלקטרוליטים. מטופל עם אי ספיקת כליות עובר טיפולי המודיאליזה עבור אינדיקציות חיוניות, אשר יכולות להסיר עודפי אשלגן מהדם.

טיפול אינטנסיבי בהיפרקלמיה כולל את האמצעים הבאים:

• ייצוב פעילות שריר הלב - תמיסה של 10% של גלוקונאט סידן ניתנת דרך הווריד (10 מ"ל במשך 3 דקות, במידת הצורך, התרופה ניתנת שוב לאחר 5 דקות);
• לעורר את תנועת האשלגן מהחלל החוץ-תאי לתאים - תוך ורידי של 500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 20% עם 10 יחידות אינסולין למשך שעה; שאיפה של 20 מ"ג אלביטרול למשך 10 דקות;
• מתן סודיום ביקרבונט במקרה של ביטויים חמורים של חמצת מטבולית (עם ערכי ביקרבונט בסרום מתחת ל-10 מילימול/ליטר).

לאחר השלב האקוטי או בהיעדר שינויים באלקטרוקרדיוגרמה, משתמשים במשתנים ובשרפים להחלפת קטיונים.

כדי למנוע התפתחות של היפרקלמיה חמורה, מומלץ לטפל בהיפרקלמיה באופן הבא:

• הגבלת אשלגן בתזונה ל-40-60 מילימול/יום;
• יש להימנע מתרופות שיכולות להפחית את הפרשת האשלגן מהגוף (משתנים חוסכי אשלגן, NSAIDs, מעכבי ACE);
• לא לכלול שימוש בתרופות שיכולות להעביר אשלגן מהתא לחלל החוץ-תאי (חוסמי בטא);
• בהיעדר התוויות נגד, יש להשתמש בתרופות משתנות מסוג לולאה ותיאזיד להפרשה אינטנסיבית של אשלגן בשתן;
• יש ליישם טיפול פתוגנטי ספציפי להיפרקלמיה בכל מקרה ומקרה.