מחלת אדיסון

מחלת אדיסון (אי ספיקה ו- Adreno Cortico עיקרית או כרונית) מתפתחת בהדרגה, בדרך כלל בקורטקס כישלון מתקדם nadpochechnikov.Harakterizuetsya סימפטומים שונים הכוללים תת לחצו דם, היפר-פיגמנטציה עלולה לגרום Creasy כליה עם קריסת לב וכלי דם. אבחון המבוססים על זיהוי של רמות גבוהות של ACTH פלזמה רמת קורטיזול נמוכה פלזמה. הטיפול תלוי הגורם, אבל באופן כללי, הוא מינוי של הידרוקורטיזון ולפעמים הורמונים אחרים.

[1], [2], [3], [4]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מחלת אדיסון מתפתחת ב -4 אנשים ל -100,000 בשנה. זה נצפתה בכל קבוצות הגיל, עם תדירות זהה אצל גברים ונשים, הוא לעתים קרובות יותר קלינית לידי ביטוי מטבולית מתח או טראומה. הופעת סימפטומים חמורים (משבר אדרנל) עשויה להיות מוקדמת על ידי דלקת חריפה (סיבה נפוצה, במיוחד עם ספטימיה). סיבות אחרות כוללות טראומה, ניתוח ואובדן Na עם הזעה מוגברת.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

גורם ל מחלת אדיסון

כ -70% מהמקרים בארה"ב קשורים לאטרופיה אידיופטית של קליפת האדרנל, ככל הנראה על ידי תהליכים אוטואימוניים. שאר המקרים הם תוצאה של הרס בלוטות האדרנל על ידי גרנולומות (למשל, שחפת), גידול, עמילואידוזיס, דימום או נמק דלקתית. Hypohydrenocorticism יכול גם להיגרם על ידי מינוי של תרופות לחסום את הסינתזה של glucocorticoids (למשל, ketoconazole, etomidate הרדמה). מחלת אדיסון יכולה להיות משולבת עם סוכרת או היפותירואידיזם בתסמונת של חוסר יכולת polyglandular.

[11], [12], [13], [14], [15]

פתוגנזה

יש מחסור של מינרלוקורטיקואידים ו  glucocorticoids.

מחסור של mineralocorticoids מוביל הפרשת מוגברת של Na ירידה בהפרשה של K, בעיקר עם שתן, אבל גם עם זיעה, רוק מן דרכי העיכול. כתוצאה מכך, ריכוז נמוך של Na וריכוז גבוה של K בפלסמה הם נצפו. חוסר יכולת של ריכוז שתן בשילוב עם חוסר איזון אלקטרוליטי מוביל להתייבשות חמורה, לחץ דם גבוה פלזמה, חומצה, ירידה בהיקף הדם במחזור, לחץ דם ובסופו של דבר לקריסה במחזור הדם. עם זאת, במקרה של אי ספיקת הכליה נגרמת על ידי הפרעה בייצור ACTH, רמת אלקטרוליטים לעתים קרובות נשאר בגבולות רגילים או השתנה במידה מתונה.

מחסור של glucocorticoids תורם ליתר לחץ דם גורם לשינוי ברגישות לאינסולין הפרות של פחמימות, שומן וחלבון מטבוליזם. בהיעדר קורטיזול, הפחמימות הדרושות מסונתזים מחלבונים; כתוצאה מכך, hypoglycemia ירידה בחנויות הגליקוגן בכבד הם נצפו. חולשה מפותחת, בין השאר בשל היעדר פונקציות neuromuscular. כמו כן, ההתנגדות לזיהום, טראומה וסוגים אחרים של מתח יורדת.

חולשה מיובארדיאלית והתייבשות מפחיתות את תפוקת הלב, וחוסר איזון במחזור הדם עלול להתפתח. צמצום רמות הקורטיזול בפלזמה גורמת לייצור מוגבר של ACTH ודם lipotropina לגיוס בטא, אשר יש פעילות מלנוציט ויחד עם ACTH הוא מאפיין של מחלת אדיסון של היפרפיגמנטציה העור הריריות. כתוצאה מכך, אי ספיקת יותרת הכליה המשנית, המתפתחת כתוצאה מהיפופינקת יותרת המוח, אינה גורמת להפרדת יתר.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

תסמינים מחלת אדיסון

סימפטומים מוקדמים וסימנים כוללים חולשה, עייפות ואת לחץ דם אורתוסטטי. היפרפיגמנטציה מאופיינת בהכהה מפוזרת של חלקים עירומים ופחות סגורים של הגוף, במיוחד במקומות לחץ (תחזיות גרמיות), קפלי עור, צלקות ומשטחי אקסטנסור. כתמי פיגמנט שחור נצפים לעיתים קרובות על המצח, הפנים, הצוואר והכתפיים. 

מופיעים אזורים של ויטיליגו, כמו גם כתמים שחורים של ציניות של פטמות, שפתיים ריריות, פה, פי הטבעת ונרתיק. אנורקסיה, בחילות, הקאות ושלשולים שכיחים. עלולה להיות ירידה בסובלנות לקור ולהקטנת תהליכים מטבוליים. סחרחורת וסינקופה אפשריים. ההופעה ההדרגתית וחוסר המשמעותיות של תסמינים מוקדמים גורמות לעיתים קרובות לאבחנה שגויה של נוירוזה. בשלבים מאוחרים יותר של מחלת אדיסון, ירידה במשקל, התייבשות ולחץ דם אופייניים.

משבר האדרנל מאופיין באסטניה עמוקה; כאב בבטן, גב תחתון, רגליים; אי ספיקת כלי דם היקפיים, ולבסוף, אי ספיקת כליות ואזוטמיה.

טמפרטורת הגוף ניתן להוריד, אם כי לעתים קרובות חום חמורה נצפתה, במיוחד אם המשבר קדמה דלקת חריפה. במספר משמעותי של חולים עם איבוד חלקי של תפקוד האדרנל (שריר אדרנוקטורלי מוגבל), משבר האדרנל מתפתח בתנאי לחץ פיזיולוגי (לדוגמה, ניתוח, זיהום, כוויות, מחלות קשות). הסימנים היחידים עשויים להיות הלם חום.

[24], [25], [26], [27]

אבחון מחלת אדיסון

בהתבסס על סימפטומים קליניים וסימנים, אי-ספיקה של הכליה יכולה להיות משוערת. לפעמים האבחנה ההנחה היא רק כאשר הוא מזהה את השינויים האופייניים רמת אלקטרוליטים, כולל רמות נמוכות של Na (<135 mEq / L), גבוה ברמה K (> 5 mEq / L), נמוך HCO ₃  (15-20 mEq / L) ורמות גבוהות של אוריאה דם.

תוצאות מחקרים המאפשרים מחלת אדיסון חשד

בדיקת דם ביוכימית	נמוך Na (<135 mq / L). רמה גבוהה K (> 5 mq / L). היחס בין Na: K בפלזמה הוא 30: 1. רמה נמוכה של גלוקוז בצום [<50 mg / dl (<2.78 mmol / l)]. רמות נמוכות Hc0 3  (<20 mEq / L) רמות גבוהות של אוריאה בדם [> 20 מ"ג / ד"ל (> 7.1 מילימול / ליטר)]
ספירת דם מלאה	גבוהה hematocrit. לוקופניה. לימפוציטוזה יחסית. אאוזינופיליה
ויזואליזציה	תסמינים: הסתיידות בבלוטת יותרת הכליה של שחפת ריאתית

מחקר

מחקרים מעבדה החל עם קביעת רמות קורטיזול פלזמה ACTH, לאשר את חוסר האדרנל. רמות גבוהות של ACTH (> 50 pg / ml) עם רמה נמוכה של קורטיזול [<5 מיקרוגרם / dL (<138 nmol / L)] הן אבחנות, במיוחד בחולים תחת לחץ או זעזוע קשים. רמות נמוכות של ACTH (<5 pg / ml) ו קורטיזול מצביעים על אי ספיקה של הכליה המשנית; חשוב לציין כי רמות ACTH נורמלי לא יכול להתאים לרמות נמוכות מאוד של קורטיזול.

אם רמות ACTH ו קורטיזול נמצאים במגבלות הרגילות ויש חשדות של אי ספיקה של האדרנל בתצפיות קליניות, במיוחד בחולים המתכוננים לניתוח, יש לבצע בדיקות פרובוקטיביות. אם הזמן אינו מאפשר (לדוגמה, פעולת חירום), המטופל חייב להיכנס הידרוקורטיזון אמפירית (לדוגמה, 100 מ"ג לווריד, או לשריר), ובדיקות פרובוקטיביות שבוצעו לאחר מכן.

מחלת אדיסון מאובחנת בהעדר תגובה כדי להגביר את רמת הקורטיזול בתגובה להכנסת ACTH אקסוגני. אי ספיקת כליה משנית מאובחנת בעת שימוש במבחן גירוי עם ACTH ממושך, בדיקת סובלנות לאינסולין, בדיקת גלוקגון.

מבחן ACTH גירוי מורכב בהקדמה של ACTH אנלוגי סינתטי במינון של 250 מיקרוגרם תוך ורידי או תוך שרירי. (על פי חלק מחברים, חשד ספיקה משנית כליה במקום 250 מחקר g צריכה להתבצע עם מינון נמוך של i.v. 1 מ"ג, מאז ממשל של מינונים גבוהים יותר של חולים אלה לפתח תגובה נורמלית.) מטופלים על סטרואידים או ספירונולקטון, היום של המחקר צריך דלג על הקבלה. רמות נורמליות של קורטיזול בפלזמה לפני ההזרקה של 5 עד 25 גר '/ ד"ל (138-690 מילימול / ליטר) עבור 30-90 דקות הוא הוכפל והגיע 20 גרם לפחות / ד"ל (552 מילימול / ליטר). לחולים עם מחלת אדיסון יש רמות נורמליות נמוכות או נמוכות, כי לא לעלות מעל 20 מיקרוגרם / dl במשך 30 דקות. תגובה נורמלית אנלוגי סינתטי של ACTH ניתן לראות עם אי ספיקת יותרת הכליה. עם זאת, בשל העובדה כי אי ספיקה של בלוטת יותרת המוח יכולה לגרום לניוון הכליה, ייתכן שיהיה צורך לנהל לחולה של 1 מ"ג של ACTH ידי שרירית ארוך מתנהג פעם ביום במשך 3 ימים לפני המחקר עם מחלת בלוטת יותרת המוח חשד.

בדיקת גירוי ACTH ממושכת משמשת לאבחון אי ספיקה משנית (או שלישונית - hypothalamic). אנלוגי סינתטי של ACTH מנוהל במינון של 1 מ"ג באופן שרירי, רמת הקורטיזול נקבעת תוך 24 שעות במרווחים. התוצאות במהלך השעה הראשונה הן דומות לתוצאות הבדיקה הקצר (קביעה תוך שעה הראשונה), אבל עם מחלת אדיסון לאחר 60 דקות לא מתרחשת עלייה נוספת. עם רמות של אי ספיקת כליות בקורטיקול משני ושלישי ממשיכים לצמוח במשך 24 שעות או יותר. רק במקרים של ניוון adrenal ממושך עבור עירור בלוטות האדרנל יש צורך להציג ACTH ארוך משחק. בדרך כלל, מבחן קצר נערך לראשונה, אם יש תגובה נורמלית, מחקר נוסף נחשב.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה דיפרנציאלית של מחלת אדיסון

היפרפיגמנטציה ניתן לראות עם קרצינומה bronchogenic, שיכורים עם מלחים של מתכות כבדות (למשל, ברזל, כסף), dermatoses כרונית, המוכרומטוזיס. תסמונת Peitz-Jägers מאופיינת בפיגמנטציה של הלחיים הריריות והרקטום. לעתים קרובות יש שילוב של היפרפיגמנטציה וויטיליגו, אשר עשוי להצביע על מחלה של אדיסון, למרות שזה קורה במחלות אחרות.

החולשה המתפתחת עם מחלת אדיסון פוחתת לאחר מנוחה, בניגוד לחולשה נוירופסיכיאטרית, שהיא חזקה יותר בבוקר בהשוואה למאמץ פיזי. ניתן להבדיל בין רוב המיאופתים לפי התפלגותם, היעדר הפיגמנטציה, ומאפייני המעבדה האופייניים.

חולים עם אי ספיקת יותרת הכליה מפתחת היפוגליקמיה צום בשל ירידה גלוקונאוגנזה. לעומת זאת, בחולים עם היפוגליקמיה, הנגרם על ידי הפרשה מוגברת של אינסולין, התקפות יכולות להתרחש בכל עת, הם לעתים קרובות הם גבוהים תיאבון עם עלייה במשקל, ויש תפקוד תקין של בלוטת יותרת הכליה. יש צורך להבחין בין הרמות הנמוכות של Na בחולים עם מחלת אדיסון מזו של חולים עם מחלות לב וכלי כבדות (במיוחד נטילת תרופות משתנות), היפונתרמיה, הפרעות תסמונת כאשר הפרשת ADH, כליות solteryayuschem. חולים אלה אינם נוטים היפרפיגמנטציה, hyperkalemia עם רמה גבוהה של אוריאה בדם.

[36], [37], [38], [39]

יַחַס מחלת אדיסון

בדרך כלל, ההפרשה המקסימלית של קורטיזול מתרחשת מוקדם בבוקר, המינימום בלילה. לכן, hydrocortisone (אנלוגי של קורטיזול) הוא prescribed במינון של 10 מ"ג בבוקר, 1/2 של מנה זו לארוחת צהריים ואותו בערב. המינון היומי הוא בדרך כלל 15-30 מ"ג. קליטת לילה יש להימנע, כפי שהוא יכול לגרום לנדודי שינה. בנוסף, לוקח 0.1-0.2 מ"ג של fludrocortisone 1 פעם ביום מומלץ להחליף aldosterone. הדרך הקלה ביותר להתאים כראוי את המינון היא להשיג רמה נורמלית של רנין.

הידרציה רגילה וחוסר לחץ דם אורתוסטטי מעידים על טיפול חלופי הולם. בחלק מהחולים, fludrocortisone גורם יתר לחץ דם, אשר מתוקן על ידי הורדת המינון או על ידי מרשם תרופות antihypertensive שאינם משתנים. יש רופאים הרושמים מינונים נמוכים מדי של פלודוקורטיזון, ומנסים להימנע ממינוי תרופות נגד יתר לחץ דם.

מחלות כרוכות (כגון זיהומים) הם מסוכנים, ועל הטיפול שלהם יש חשיבות רבה; במהלך המחלה, את המינון של הידרוקורטיזון צריך להיות מוכפל. כאשר יש בחילות והקאות, ניהול בעל פה של הידרוקורטיזון מחייב העברה לניהול פרנטרלי. המטופלים צריכים להיות מאומנים בעת נטילת prednisolone משלים כמו במצבי חירום לנהל hydrocortisone parenterally. המטופל צריך מזרק מלא עם 100 מ"ג hydrocortisone. עם משבר adrenal, צמיד או כרטיס המודיע על אבחנה ומנה של glucocorticoids יכול לעזור. עם אובדן מלח חמור, כמו באקלים חם, עלייה במינון של fludrocortisone עשוי להיות נדרש.

עם סוכרת במקביל, את המינון של הידרוקורטיזון לא יעלה על 30 מ"ג / יום, אחרת את הצורך אינסולין עולה.

טיפול חירום עבור בלוטת יותרת הכליה

הסיוע צריך להינתן בדחיפות.

שים לב! עם משבר adrenal, העיכוב בביצוע טיפול glucocorticoid, במיוחד בנוכחות היפוגליקמיה ו hypotension, יכול להיות קטלני.

אם החולה סובל ממחלה חריפה, יש לדחות את האישור עם בדיקת ACTH הממריצה עד שהמצב ישתפר.

במשך 30 שניות, 100 מ"ג hydroortisone מוזרק לווריד, ואחריו עירוי של 1 ליטר של דקסטרוז 5% ב תמיסת תמיסת מלח 0.9% המכיל 100 מ"ג hydrocortisone למשך 2 שעות. בנוסף, 0.9% מלוחים מוזרק תוך ורידי לפני תיקון של תת לחץ דם, התייבשות, hyponatremia. במהלך rehydration, רמת K בסרום עשויה לרדת, מה שמחייב טיפול חלופי. Hydrocortisone מנוהל ברציפות 10 מ"ג לשעה למשך 24 שעות. עם כניסתה של מינונים גבוהים של hydrocortisone, מינרלוקורטיקואידים אינם נדרשים. אם התנאי הוא פחות חריף, הידרוקורטיזון יכול להיות מנוהל תוך שריר ב 50 או 100 מ"ג. תוך שעה אחת לאחר המינון הראשון של הידרוקורטיזון, ההתאוששות של לחץ הדם ושיפור המצב הכללי צריכים להתרחש. לפני ההשפעה של glucocorticoids, סוכני inotropic עשוי להיות נדרש.

במהלך תקופה של 24 שעות, מינון משותף של הידרוקורטיזון 150 מ"ג הוא בדרך כלל נתון עם שיפור משמעותי במצב של המטופל, ביום השלישי - 75 מ"ג. תמיכה במינונים אוראליים של הידרוקורטיזון (15-30 מ"ג) ו- fludrocortisone (0.1 מ"ג) נלקחים מדי יום בעתיד, כמתואר לעיל. ההחלמה תלויה בטיפול הגורם (כגון טראומה, זיהום, לחץ מטבולי) וטיפול הורמונלי נאות.

בחולים עם תפקוד אדרנל חלקי, שבו המשבר מתפתח בנוכחות גורם לחץ, טיפול הורמונלי זהה הוא הכרחי, אבל הצורך בנוזל יכול להיות הרבה יותר נמוך.

[40], [41]

טיפול בסיבוכים במחלת אדיסון

לפעמים התייבשות מלווה חום מעל 40.6 ° C. תרופות אנטי-פטרייתיות (לדוגמה, אספירין במינון 650 מ"ג) ניתנות למתן טיפול בעל פה, במיוחד במקרים עם ירידה בלחץ הדם. סיבוכים של טיפול glucocorticoid עשויים לכלול תגובות פסיכוטיות. אם תגובות פסיכוטיות נצפות לאחר 12 השעות הראשונות של הטיפול, יש להפחית את מינון הידרוקורטיזון לרמה מינימלית, דבר המאפשר שמירה על לחץ דם ותפקוד קרדיווסקולרי טוב. תרופות אנטי פסיכוטיות עשויות להידרש באופן זמני, אך אין צורך בהתמשכותן.

כאשר מטופלים, מחלת אדיסון בדרך כלל לא מפחיתה את תוחלת החיים הצפויה.