מחלת אדיסון

מחלת אדיסון (אי ספיקה ראשונית או כרונית של קליפת האדרנל) היא אי ספיקה של קליפת האדרנל המתפתחת בהדרגה, בדרך כלל פרוגרסיבית. היא מאופיינת בתסמינים שונים הכוללים לחץ דם נמוך, היפרפיגמנטציה, ועלולה להוביל למשבר בלוטת יותרת הכליה עם קריסה קרדיווסקולרית. האבחון מבוסס על זיהוי רמות גבוהות של ACTH בפלזמה ורמות נמוכות של קורטיזול בפלזמה. הטיפול תלוי בסיבה, אך בדרך כלל כולל מתן הידרוקורטיזון ולעיתים הורמונים אחרים.

[ 1 ], [ 2 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מחלת אדיסון משפיעה על 4 אנשים לכל 100,000 איש בשנה. היא מופיעה בכל קבוצות הגיל, בשכיחות שווה בגברים ובנשים, ולרוב מתבטאת קלינית בלחץ מטבולי או טראומה. הופעת תסמינים חמורים (משבר בלוטת יותרת הכליה) עשויה להיות קודמת לזיהום חריף (סיבה שכיחה, במיוחד באלח דם). סיבות נוספות כוללות טראומה, ניתוח ואובדן Na עקב הזעה מוגברת.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

גורם ל מחלת אדיסון

כ-70% מהמקרים בארצות הברית נובעים מאטרופיה אידיופתית של בלוטת יותרת הכליה, ככל הנראה הנגרמת על ידי תהליכים אוטואימוניים. המקרים הנותרים נובעים מהרס של בלוטת יותרת הכליה על ידי גרנולומות (למשל, שחפת), גידול, עמילואידוזיס, דימום או נמק דלקתי. היפואדרנוקורטיקיזם עשוי להיגרם גם על ידי מתן תרופות החוסמות סינתזת גלוקוקורטיקואידים (למשל, קטוקונזול, חומר ההרדמה אטומידט). מחלת אדיסון עשויה להיות קשורה לסוכרת או תת פעילות של בלוטת יותרת הכליה בתסמונת חסר רב-בלוטי.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

פתוגנזה

נצפה מחסור במינרלקורטיקואידים וגלוקוקורטיקואידים.

מחסור במינרלקורטיקואידים גורם להפרשה מוגברת של Na ולירידה בהפרשה של K, בעיקר בשתן אך גם בזיעה, רוק ומערכת העיכול. התוצאה היא רמות Na נמוכות בפלזמה ורמות K גבוהות בפלזמה. חוסר היכולת לרכז שתן, בשילוב עם חוסר איזון אלקטרוליטים, מוביל להתייבשות חמורה, היפרטוניות בפלזמה, חמצת, ירידה בנפח הדם במחזור הדם, לחץ דם נמוך ובסופו של דבר קריסה במחזור הדם. עם זאת, באי ספיקת יותרת הכליה הנגרמת עקב פגיעה בייצור ACTH, רמות האלקטרוליטים לרוב תקינות או משתנות במידה בינונית בלבד.

מחסור בגלוקוקורטיקואידים תורם להיפוטנסיה וגורם לשינויים ברגישות לאינסולין ולהפרעות בחילוף החומרים של פחמימות, שומנים וחלבונים. בהיעדר קורטיזול, הפחמימות הדרושות מסונתזות מחלבונים; זה גורם להיפוגליקמיה ולירידה במאגרי גליקוגן בכבד. מתפתחת חולשה, בין היתר עקב אי ספיקת עצבית-שרירים. גם העמידות לזיהומים, פציעות וסוגים אחרים של לחץ מצטמצמת.

חולשת שריר הלב והתייבשות מפחיתות את תפוקת הלב, ועלולה להתפתח אי ספיקת דם. ירידה ברמות הקורטיזול בפלזמה מובילה לעלייה בייצור ACTH ולעלייה ברמת בטא-ליפוטרופין בדם, בעל פעילות מגרה מלנוציטים, ויחד עם ACTH גורם להיפרפיגמנטציה של העור והריריות האופייניות למחלת אדיסון. כתוצאה מכך, אי ספיקה משנית של בלוטת יותרת הכליה, המתפתחת כתוצאה מתת-תפקוד של בלוטת יותרת המוח, אינה גורמת להיפרפיגמנטציה.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

תסמינים מחלת אדיסון

תסמינים וסימנים מוקדמים כוללים חולשה, עייפות והיפוטנסיה אורתוסטטית. היפרפיגמנטציה מאופיינת בהכהייה מפושטת של חלקי גוף חשופים, ובמידה פחותה, של חלקי גוף שאינם חשופים, במיוחד נקודות לחץ (בליטות גרמיות), קפלי עור, צלקות ומשטחי אקסטנסור. כתמי פיגמנטציה שחורים נראים לעתים קרובות על המצח, הפנים, הצוואר והכתפיים.

מופיעים אזורים של ויטיליגו, כמו גם שינוי צבע כחלחל-שחור של הפטמות, ריריות השפתיים, הפה, פי הטבעת והנרתיק. אנורקסיה, בחילות, הקאות ושלשולים שכיחים. ייתכנו ירידה בסבילות לקור וירידה בתהליכים מטבוליים. סחרחורת ועילפון אפשריים. הופעה הדרגתית וחוסר ספציפיות של תסמינים מוקדמים מובילים לעיתים קרובות לאבחון שגוי של נוירוזה. ירידה במשקל, התייבשות והיפוטנסיה אופייניים לשלבים מאוחרים יותר של מחלת אדיסון.

משבר בלוטת יותרת הכליה מאופיין באסטניה עמוקה; כאבים בבטן, בגב התחתון, ברגליים; אי ספיקה של כלי דם היקפיים ולבסוף, אי ספיקת כליות ואזוטמיה.

טמפרטורת הגוף עשויה להיות נמוכה, אם כי חום גבוה שכיח, במיוחד אם למשבר קדם זיהום חריף. במספר משמעותי של חולים עם אובדן חלקי של תפקוד בלוטת יותרת הכליה (רזרבה מוגבלת של קליפת האדרנל), משבר בלוטת יותרת הכליה מתרחש בתנאים של לחץ פיזיולוגי (למשל, ניתוח, זיהום, כוויות, מחלה קשה). הלם וחום עשויים להיות הסימנים היחידים.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

אבחון מחלת אדיסון

אי ספיקת יותרת הכליה עשויה להיות חשודה על סמך תסמינים וסימנים קליניים. לעיתים, האבחנה נחשדת רק כאשר נמצאות חריגות אלקטרוליטים אופייניות, כולל רמות ננומטריות נמוכות (< 135 mEq/L), רמות קאלון גבוהות (> 5 mEq/L), רמות HCO3 נמוכות ₍ 15-20 mEq/L) ורמות אוריאה גבוהות בדם.

תוצאות בדיקות המצביעות על מחלת אדיסון

בדיקת דם ביוכימית	Na נמוך (< 135 mEq/L). K גבוה (> 5 mEq/L). יחס Na:K בפלזמה 30:1. גלוקוז נמוך בצום [< 50 מ"ג/ד"ל (< 2.78 מילימול/ליטר)] HCO3 נמוך ( < 20 מיליאקוון/ליטר) אוריאה גבוהה בדם [> 20 מ"ג/ד"ל (> 7.1 מילימול/ליטר)]
ספירת דם מלאה	המטוקריט גבוה. לויקופניה. לימפוציטוזה יחסית. אאוזינופיליה
רְאִיָה	סימנים: הסתיידויות בבלוטות יותרת הכליה, שחפת כלייתית, שחפת ריאתית

מֶחקָר

בדיקות מעבדה, המתחילות במדידות קורטיזול ו-ACTH בפלזמה, מאשרות אי ספיקת בלוטות יותרת הכליה. רמות ACTH מוגברות (>50 פיקוגרם/מ"ל) עם קורטיזול נמוך [<5 מק"ג/ד"ל (<138 ננומול/ליטר)] הן אבחון, במיוחד בחולים הנמצאים תחת לחץ חמור או הלם. רמות ACTH נמוכות (<5 פיקוגרם/מ"ל) וקורטיזול נמוכות מצביעות על אי ספיקת בלוטות יותרת הכליה משנית; חשוב לציין שרמות ACTH תקינות עשויות שלא להתאים לרמות קורטיזול נמוכות מאוד.

אם רמות ה-ACTH והקורטיזול הן גבוליות לנורמליות ותצפיות קליניות מצביעות על אי ספיקה של בלוטת יותרת הכליה, במיוחד בחולים שעוברים ניתוח, יש לבצע בדיקה פרובוקטיבית. אם הזמן הוא קריטי (למשל, ניתוח חירום), יש לתת הידרוקורטיזון באופן אמפירי (למשל, 100 מ"ג תוך ורידי או תוך שרירי) ולאחר מכן לבצע בדיקה פרובוקטיבית.

מחלת אדיסון מאובחנת בהיעדר עלייה ברמות הקורטיזול בתגובה להכנסת ACTH אקסוגני. אי ספיקה משנית של בלוטת יותרת הכליה מאובחנת באמצעות מבחן גירוי עם ACTH ממושך, מבחן סבילות לאינסולין ומבחן גלוקגון.

בדיקת הגירוי של ACTH כוללת מתן אנלוג סינתטי של ACTH במינון של 250 מק"ג דרך הווריד או תוך שריר. (לדברי חלק מהמחברים, אם יש חשד לאי ספיקת יותרת הכליה משנית, יש לבצע את המחקר עם מינון נמוך של 1 מק"ג דרך הווריד במקום 250 מק"ג, מכיוון שמתפתחת תגובה תקינה אצל חולים כאלה כאשר ניתנים מינונים גבוהים יותר.) חולים הנוטלים גלוקוקורטיקואידים או ספירונולקטון צריכים לדלג על מנה ביום המחקר. רמות קורטיזול תקינות בפלזמה לפני ההזרקה נעות בין 5 ל-25 מק"ג/ד"ל (138-690 מילימול/ליטר), ובתוך 30-90 דקות הן מוכפלות, ומגיעות לפחות ל-20 מק"ג/ד"ל (552 מילימול/ליטר). לחולים עם מחלת אדיסון יש רמות נמוכות או תקינות שאינן עולות על 20 מק"ג/ד"ל תוך 30 דקות. תגובה תקינה לאנלוג הסינתטי של ACTH עשויה להופיע באי ספיקת יותרת הכליה משנית. עם זאת, מכיוון שאי ספיקת בלוטת יותרת המוח עלולה לגרום לאטרופיה של בלוטת יותרת הכליה, ייתכן שיהיה צורך לתת למטופל 1 מ"ג של ACTH ארוך טווח תוך שרירי פעם ביום במשך 3 ימים לפני הבדיקה אם קיים חשד למחלת בלוטת יותרת המוח.

בדיקת גירוי ACTH ממושכת משמשת לאבחון אי ספיקה שניונית (או שלישונית - היפותלמוס) של בלוטת יותרת הכליה. אנלוג סינתטי של ACTH ניתן תוך שרירית במינון של 1 מ"ג, רמת הקורטיזול נקבעת במשך 24 שעות במרווחים. התוצאות במהלך השעה הראשונה דומות לתוצאות הבדיקה הקצרה (קביעה במהלך השעה הראשונה), אך במחלת אדיסון אין עלייה נוספת לאחר 60 דקות. באי ספיקה שניונית ושלישונית של בלוטת יותרת הכליה, רמות הקורטיזול ממשיכות לעלות במשך 24 שעות או יותר. רק במקרים של ניוון ממושך של בלוטת יותרת הכליה יש צורך במתן ACTH ארוך טווח כדי לעורר את בלוטות יותרת הכליה. בדרך כלל, מבוצעת תחילה בדיקה קצרה, ואם יש תגובה תקינה, שוקלים בדיקות נוספות.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת של מחלת אדיסון

היפרפיגמנטציה עשויה להופיע בקרצינומה ברונכוגנית, הרעלה עם מלחי מתכות כבדות (למשל ברזל, כסף), דרמטוזות כרוניות, המוכרומטוזיס. תסמונת פויץ-יגהרס מאופיינת בפיגמנטציה של ריריות הלחיים והרקטום. לעיתים קרובות נצפה שילוב של היפרפיגמנטציה וויטיליגו, דבר שעשוי להצביע על מחלת אדיסון, אם כי הוא מופיע גם במחלות אחרות.

חולשה המתפתחת במחלת אדיסון מוקלת על ידי מנוחה, בניגוד לחולשה נוירופסיכיאטרית, אשר גרועה יותר בבוקר בהשוואה למאמץ פיזי. ניתן להבחין ברוב המיופתיות על ידי פיזורן, חוסר פיגמנטציה וסימני מעבדה אופייניים.

בחולים עם אי ספיקת יותרת הכליה, מתפתחת היפוגליקמיה בצום עקב ירידה בגלוקונאוגנזה. לעומת זאת, חולים עם היפוגליקמיה הנגרמת מהפרשת יתר של אינסולין עלולים לחוות התקפים בכל עת, לעיתים קרובות סובלים מתיאבון מוגבר עם עלייה במשקל, ותפקוד תקין של בלוטת יותרת הכליה. יש צורך להבדיל בין רמות נמוכות של נתרן (Na) בחולים עם מחלת אדיסון לבין חולים עם מחלות לב וכבד (במיוחד אלו הנוטלים תרופות משתנות), היפונתרמיה בתסמונת של הפרשה לא מתאימה של ADH, ודלקת כליות מבזבזת מלחים. חולים אלה אינם נוטים להיפרפיגמנטציה, היפרקלמיה עם רמות מוגברות של אוריאה בדם.

[ 26 ], [ 27 ]

יַחַס מחלת אדיסון

בדרך כלל, ההפרשה המקסימלית של קורטיזול מתרחשת מוקדם בבוקר, המינימום - בלילה. לכן, הידרוקורטיזון (אנלוג של קורטיזול) נרשם במינון של 10 מ"ג בבוקר, חצי מהמינון הזה בארוחת הצהריים ובאותה כמות בערב. המינון היומי הוא בדרך כלל 15-30 מ"ג. יש להימנע מצריכה לילית, מכיוון שהיא עלולה לגרום לנדודי שינה. בנוסף, מומלץ ליטול 0.1-0.2 מ"ג של פלודרוקורטיזון פעם ביום כדי להחליף אלדוסטרון. הדרך הקלה ביותר לבחור מינון כראוי היא להשיג רמת רנין תקינה.

הידרציה תקינה והיעדר לחץ דם אורתוסטטי מצביעים על טיפול חלופי הולם. אצל חלק מהחולים, פלודרוקורטיזון גורם ליתר לחץ דם, אשר מתוקן על ידי הפחתת המינון או מרשם תרופות להורדת לחץ דם שאינן משתנות. חלק מהרופאים רושמים מינון נמוך מדי של פלודרוקורטיזון בניסיון להימנע ממרשם תרופות להורדת לחץ דם.

מחלות נלוות (למשל, זיהומים) עלולות להיות מסוכנות ויש להתייחס אליהן בחשיבות רבה; במהלך מחלה, יש להכפיל את מינון ההידרוקורטיזון. אם מופיעות בחילות והקאות עם הידרוקורטיזון דרך הפה, יש צורך במעבר למתן פרנטרלי. יש ללמד את המטופלים מתי ליטול פרדניזולון נוסף וכיצד לתת הידרוקורטיזון פרנטרלי במקרה חירום. על המטופל להצטייד במזרק מלא מראש עם 100 מ"ג הידרוקורטיזון. במצבי משבר בלוטת יותרת הכליה, צמיד או כרטיס המציין את האבחנה והמינון של גלוקוקורטיקואידים עשויים להיות מועילים. אם אובדן המלחים חמור, כמו באקלים חם, ייתכן שיהיה צורך להגדיל את מינון הפלודוקורטיזון.

במקרה של סוכרת נלווית, מינון ההידרוקורטיזון לא יעלה על 30 מ"ג ליום, אחרת הצורך באינסולין יגדל.

טיפול חירום במשבר בלוטת יותרת הכליה

יש לספק עזרה בדחיפות.

זהירות: במצבי משבר בלוטת יותרת הכליה, עיכוב בטיפול בגלוקוקורטיקואידים, במיוחד בנוכחות היפוגליקמיה והיפוטנסיה, עלול להיות קטלני.

אם החולה חולה בצורה חריפה, יש לדחות את האישור באמצעות בדיקת גירוי ACTH עד לשיפור במצבו של החולה.

הידרוקורטיזון 100 מ"ג ניתן דרך הווריד באמצעות זרם סילון במשך 30 שניות, ולאחר מכן מעירוי של ליטר אחד של דקסטרוז 5% בתמיסת מלח 0.9% המכילה 100 מ"ג הידרוקורטיזון במשך שעתיים. בנוסף, תמיסת מלח 0.9% ניתנת דרך הווריד עד לתיקון לחץ דם נמוך, התייבשות והיפונתרמיה. במהלך התייבשות, רמת ה-K בסרום עשויה לרדת, דבר המחייב טיפול חלופי. הידרוקורטיזון ניתן ברציפות בקצב של 10 מ"ג/שעה למשך 24 שעות. כאשר ניתנים מינונים גבוהים של הידרוקורטיזון, אין צורך במינרלקורטיקואידים. אם המצב פחות חריף, ניתן לתת הידרוקורטיזון תוך שרירי במינון של 50 או 100 מ"ג. יש להחזיר את לחץ הדם והמצב הכללי צריך להשתפר תוך שעה לאחר המנה הראשונה של הידרוקורטיזון. ייתכן שיידרשו חומרים אינוטרופיים עד להשגת השפעת הגלוקוקורטיקואידים.

במהלך 24 השעות השניות, ניתן בדרך כלל מינון כולל של 150 מ"ג הידרוקורטיזון אם מצבו של המטופל השתפר משמעותית, ו-75 מ"ג ביום השלישי. לאחר מכן ניתנים מדי יום מינונים תחזוקה של הידרוקורטיזון דרך הפה (15-30 מ"ג) ופלודוקורטיזון (0.1 מ"ג) כמתואר לעיל. ההחלמה תלויה בטיפול בגורם הבסיסי (למשל, טראומה, זיהום, לחץ מטבולי) ובטיפול הורמונלי הולם.

עבור חולים עם תפקוד חלקי של בלוטת יותרת הכליה אשר מפתחים משבר בנוכחות גורם לחץ, נדרש אותו טיפול הורמונלי, אך דרישת הנוזלים עשויה להיות נמוכה בהרבה.

[ 28 ]

טיפול בסיבוכי מחלת אדיסון

לעיתים התייבשות מלווה בחום מעל 40.6 מעלות צלזיוס. ניתן לתת תרופות להורדת חום (למשל, אספירין 650 מ"ג) דרך הפה בזהירות, במיוחד במקרים של ירידה בלחץ הדם. סיבוכים של טיפול בגלוקוקורטיקואידים עשויים לכלול תגובות פסיכוטיות. אם מתרחשות תגובות פסיכוטיות לאחר 12 השעות הראשונות של הטיפול, יש להפחית את מינון ההידרוקורטיזון לרמה המינימלית ששומרת על לחץ דם ותפקוד תקין של מערכת הלב וכלי הדם. ייתכן שיהיה צורך זמנית בתרופות אנטי-פסיכוטיות, אך אין להשתמש בהן לאורך זמן.

עם טיפול, מחלת אדיסון בדרך כלל אינה מפחיתה את תוחלת החיים.