היפוקלמיה

היפוקלמיה היא ריכוז אשלגן בסרום של פחות מ-3.5 mEq/L הנגרם עקב מחסור באשלגן בגוף או תנועה לא תקינה של אשלגן לתאים. הסיבות הנפוצות ביותר הן אובדן מוגבר של כלייתי או מערכת העיכול. ביטויים קליניים כוללים חולשת שרירים, פוליאוריה; עוררות יתר של שריר הלב עלולה להתפתח עם היפוקלמיה חמורה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורם ל היפוקלמיה

היפוקלמיה מחולקת באופן קונבנציונלי לפסאודו-היפוקלמיה, כלומר מתרחשת ללא אובדן אשלגן, ולהיפוקלמיה עם אובדן אשלגן.

פסאודו-היפוקלמיה מתפתחת עם צריכת אשלגן לא מספקת לגוף (תסמונת דלדול) או הזזת אשלגן מהחלל החוץ-תאי לחלל התוך-תאי. הורמונים (אינסולין ואדרנלין) מקדמים את הזזת האלקטרוליטים לחלל התוך-תאי. היפוקלמיה נגרמת על ידי עלייה ברמות האינסולין הנגרמות על ידי היפרגליקמיה או הכנסת אינסולין אקסוגני. שחרור אנדוגני של קטכולאמינים במהלך לחץ או שימוש בתרופות בטא _2- אדרנומימטיקה מלווה גם בירידה בריכוז האשלגן בסרום הדם. פיזור מחדש של אשלגן עם הזזתו לתאים מתרחש עם שיתוק מחזורי היפוקלמי תורשתי, תירוטוקסיקוזיס (שיתוק היפוקלמי תירוטוקסי).

בפרקטיקה הקלינית, היפוקלמיה הנגרמת כתוצאה מאובדן אשלגן שכיחה יותר. אובדן אשלגן מחולק לאקסטרא-כלייתי (בדרך כלל דרך מערכת העיכול) ולאובדן אשלגן כלייתי. ההבחנה בין מצבים אלה מבוססת על קביעת ריכוז הכלורידים בשתן. אם כלורידים מופרשים בשתן <15 mmol/l, קיימת סבירות גבוהה לאובדן אלקטרוליטים דרך מערכת העיכול.

הגורמים העיקריים לאובדן אשלגן חוץ-כליתי הם: הקאות מתמשכות (אנורקסיה נוירוגנית, מחלות במערכת העיכול), שלשולים (מחלות במערכת העיכול, שימוש מופרז בחומרים משלשלים). במצבים אלה, היפוקלמיה מלווה בדרך כלל בהתפתחות של אלקלוזיס מטבולית, המתרחשת עקב דלדול עתודות כלוריד בגוף, מה שמוביל באופן אדפטיבי לספיגה חוזרת אינטנסיבית של כלורידים בכליות ולהפרשה כלייתית מוגברת של אשלגן.

אובדן אשלגן כלייתי מאובחן כאשר אצל חולים עם היפוקלמיה נמצא הפרשה מוגזמת של אשלגן וכלורידים בשתן שאינה "מתאימה למצב" (קליאוריה מעל 20 מילימול/יום, הפרשת כלוריד מעל 60 מילימול/ליטר). מחלות המופיעות עם הפרעות אלקטרוליטים דומות נבדלות ברמת לחץ הדם העורקי. בהקשר זה, סיווג הגורמים לאובדן אשלגן כלייתי מחולק לשתי קבוצות של מצבים פתולוגיים: מצבים נורמוטנסיביים (קבוצה A) ויתר לחץ דם (קבוצה B). הקבוצה האחרונה מחולקת עוד יותר בהתאם לרמת האלדוסטרון והרנין במחזור הדם.

מצבים נורמוטנסיביים (קבוצה A):

• שימוש לרעה בתרופות משתנות (לולאה, תיאזיד, אצטזולאמיד);
• תסמונת ברטר;
• תסמונת גיטלמן;
• דלקת כליות אינטרסטיציאלית של אשלגן חיסוני;
• חמצת צינורית כלייתית מסוג I ו-II.

מצבי יתר לחץ דם (קבוצה B):

• עם רמות גבוהות של אלדוסטרון ורנין (אלדוסטרוניזם ראשוני עקב אדנומה והיפרפלזיה של בלוטת יותרת הכליה);
• עם רמות גבוהות של אלדוסטרון ורמות נמוכות של רנין (יתר לחץ דם ממאיר, יתר לחץ דם רנווסקולרי, גידול המפריש רנין);
• עם רמות נמוכות של אלדוסטרון ורנין (שימוש במינרלקורטיקואידים, חומצה גליציריזית, קרבנונזולון);
• עם רמות תקינות של אלדוסטרון ורנין (תסמונת איטסנקו-קושינג).

מבין אובדני האשלגן הכלייתיים של קבוצה A, הנפוצים ביותר הם שימוש לרעה במשתנים ותסמונת גיטלמן.

בפרקטיקה הקלינית, היפוקלמיה מתפתחת לעיתים קרובות עקב שימוש לרעה בתרופות משתנות או משלשלות. ככלל, מצב זה אופייני לנשים צעירות אשר עוקבות בקפדנות אחר דמותן עקב אופיין או מקצוען. הביטויים הקליניים והמעבדתיים העיקריים הם חולשה, היפוקלמיה והיפוכלורמיה, אלקלוזיס מטבולית, ריכוז גבוה של אשלגן וכלור בשתן (ריכוז כלור מעל 60 mmol/l), ערכי לחץ דם תקינים. כדי לאבחן מצב זה, יש צורך לאסוף בזהירות אנמנזה של המטופלת ולאשר את נוכחותם של חומרים משתנים במספר דגימות שתן.

תסמונת בארטר, המאובחנת בתדירות נמוכה יותר, אינה ניתנת להבחנה משימוש לרעה במשתנים בביטויים הקליניים והמעבדתיים שלה. עם זאת, תסמונת בארטר היא בדרך כלל פתולוגיה של הילדות המוקדמת. היא מתגלה לרוב אצל ילדים עם הפרעות התפתחותיות תוך רחמיות (פיגור בגדילה תוך רחמית, פוליהידרמניוס), ולעתים קרובות בלידות מוקדמות. הסימנים הקליניים העיקריים הם היפוקלמיה, פוליאוריה עם דלדול אשלגן, לחץ דם נמוך, היפראלדוסטרוניזם משני ואלקלוזיס מטבולית. תכולת ה-Mg2 ⁺ בדם והפרשת ה-Ca2 ⁺ בשתן נמצאות בטווח התקין. בתסמונת בארטר מתגלה היפרפלזיה של המנגנון היוקסטמדולרי, המלווה בעלייה חדה בייצור רנין ואלדוסטרון. הפרעות אלקטרוליטים חמורות בתסמונת זו נגרמות על ידי פגמים גנטיים הקשורים למוטציה בגן TALH, האחראי על ספיגה חוזרת של כלוריד באבובית הישרה הדיסטלית.

תסמונת גיטלמן, שתוארה בסוף שנות ה-60, נחשבת כיום לסיבה השכיחה ביותר לנזק כלייתי היפוקלמי. יותר מ-50% מכלל מקרי ההיפוקלמיה קשורים לתסמונת זו. המחלה מתפתחת אצל מבוגרים ומתבטאת בהיפוקלמיה בינונית (אשלגן בסרום הוא בין 2.4-3.2 מילימול/ליטר), שאינה מפחיתה את איכות החיים, אינה גורמת להפרעות בקצב הלב ולחולשת שרירים. בדיקה מגלה לעיתים קרובות ירידה בריכוז Mg2 ⁺ בדם, היפוכלורמיה גבולית, אלקלוזיס מטבולית קלה והיפראלדוסטרוניזם משני. תפקוד הכליות של חולים אלה נותר תקין לאורך זמן. הפרשה מוגברת של כלורידים והיפוקלציאוריה ניכרים במהלך בדיקת שתן. ירידה ברמת המגנזיום בסרום הדם והיפוקלציאוריה נחשבים לסימנים משמעותיים מבחינה אבחנתית. הגורם לתסמונת גיטלמן קשור למוטציה של קוטרנספורטר Na ⁺ -Q~ הרגיש לתיאזידים בצינורות הדיסטליים של הנפרון, מה שמאפשר לאבחן מצב זה באמצעות גנוטיפינג. מזונות עשירים באשלגן ותוספי אשלגן משמשים לתיקון היפוקלמיה. הפרוגנוזה לחולים עם תסמונת גיטלמן היא חיובית.

סיבות נדירות להיפוקלמיה הן דלקת כליה אינטרסטיציאלית של מערכת החיסון אשלגן-פנימית. מחלה זו כוללת גם היפוקלמיה (בינונית עד חמורה), היפרקליום בשוריה, אלקלוזיס מטבולית והיפראלדוסטרוניזם בינוני. ריכוז הסידן והזרחן בסרום הדם הוא בדרך כלל בטווח התקין. מאפיין ייחודי של המחלה הוא נוכחות של ביטויים אוטואימוניים נלווים (אירידוציקליטיס, דלקת פרקים חיסונית או גילוי של גורם ראומטי בטיטר גבוה או נוגדנים עצמיים). חדירות לימפוציטיות באינטרסטיציום נמצאות לעיתים קרובות בביופסיות כליות. הגורם להפרעות אלקטרוליטים במצב זה קשור לנזק למובילי יונים, אך בניגוד לתסמונות ברטר וג'יטלמן, מקורן אינו גנטי, אלא חיסוני.

סיבה שכיחה להיפוקלמיה, יחד עם המצבים שהוצגו לעיל, היא חמצת צינורית כלייתית מסוג דיסטלי (I) ופרוקסימלי (II). הביטויים הקליניים השולטים של המחלה הם היפוקלמיה חמורה וחמצת מטבולית. תמונה קלינית דומה נגרמת גם משימוש ארוך טווח במעכבי אנהידראז פחמני (אצטזולאמיד).

בחולים עם אובדן אשלגן במצבי יתר לחץ דם (קבוצה B), הסיבה העיקרית להיפוקלמיה היא ייצור מוגזם של הורמוני מינרלוקורטיקואידים, בעיקר אלדוסטרון. חולים אלו מפתחים בדרך כלל אלקלוזיס מטבולית היפוכלורמית. השילוב של ריכוזי אלדוסטרון גבוהים ופעילות רנין נמוכה בפלזמה נצפה באלדוסטרוניזם ראשוני, המתפתח באדנומה, היפרפלזיה או קרצינומה של אזור גלומרולוזה של קליפת האדרנל. היפראלדוסטרוניזם עם רמות רנין גבוהות בפלזמה מזוהה בדרך כלל ביתר לחץ דם ממאיר, יתר לחץ דם רנווסקולרי וגידולים המפרישים רנין. היפוקלמיה על רקע יתר לחץ דם עם רמות אלדוסטרון ורנין תקינות בפלזמה מתפתחת בתסמונת איטסנקו-קושינג.

[ 4 ]

תסמינים היפוקלמיה

היפוקלמיה קלה (רמת אשלגן בפלזמה 3-3.5 mEq/L) גורמת לעיתים רחוקות לתסמינים. כאשר רמת האשלגן בפלזמה נמוכה מ-3 mEq/L, בדרך כלל מתפתחת חולשת שרירים, אשר עלולה להוביל לשיתוק ודום נשימה. הפרעות שרירים אחרות כוללות התכווצויות, קשיי נשימה, איליאוס משותק, היפוונטילציה, לחץ דם נמוך, טטניה ורבדומיוליזיס. היפוקלמיה מתמשכת עלולה לפגוע ביכולת הריכוז הכלייתית, ולגרום לפוליאוריה עם פולידיפסיה משנית.

ההשפעות הלבביות של היפוקלמיה הן מינימליות עד שרמת האשלגן בפלזמה נמוכה מ-3 mEq/L. היפוקלמיה גורמת לדיכאון מקטע ST, דיכאון גל T ועלייה בגלי U. עם היפוקלמיה משמעותית, גל ה-T יורד בהדרגה וגלי ה-U גוברים. לעיתים גל T שטוח או זקוף מתמזג עם גל U זקוף, דבר שעלול להיחשב בטעות כ-QT מוארך. היפוקלמיה עלולה לגרום להתכווצויות מוקדמות של העליות והחדריות, טכיאריתמיות חדריות ופרוזדוריות וחסימות פרוזדורים מדרגה שנייה או שלישית. הפרעות קצב כאלה מתגברות עם היפוקלמיה חמורה יותר; פרפור חדרי עלול להיווצר. חולים עם מחלת לב בסיסית ו/או הנוטלים דיגוקסין נמצאים בסיכון גבוה להפרעות הולכה לבביות אפילו עם היפוקלמיה קלה.

תסמינים של היפוקלמיה הם כדלקמן:

• נזק לשרירי השלד (חולשת שרירים, עייפות, שיתוק רפוי, רבדומיוליזיס);
• נזק לשרירים חלקים (ירידה בתנועתיות הקיבה והמעי הדק);
• נזק לשריר הלב (ירידה בגל T, הארכת מרווח QT, הופעת גל U בולט, הרחבת קומפלקס QRS והתפתחות חסימה עלייתרונטריקולרית);
• נזק לעצבים היקפיים (נימול ונוקשות של הגפיים);
• נזק לכליות עם התפתחות פוליאוריה, נוקטוריה (עקב יכולת ריכוז לקויה של הכליות) ופולידיפסיה ראשונית.

דלדול ארוך טווח של מאגרי אשלגן עלול לגרום לדלקת כליות אינטרסטיציאלית ולהתפתחות אי ספיקת כליות, ובמקרים מסוימים, להיווצרות ציסטות בכליות.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אבחון היפוקלמיה

היפוקלמיה מאובחנת כאשר רמת ה-K בפלזמה נמוכה מ-3.5 mEq/L. אם הסיבה אינה ברורה מהאנמנזה (למשל, תרופות), יש צורך בהערכה נוספת. לאחר שלילת חמצת וסיבות אחרות להסטת K תוך תאית, נמדדות רמות K בשתן במשך 24 שעות. בהיפוקלמיה, הפרשת K בדרך כלל נמוכה מ-15 mEq/L. אובדן K חוץ-כליתי או ירידה בצריכת K מהתזונה נצפית במקרים של היפוקלמיה כרונית בלתי מוסברת, כאשר הפרשת K בכליות נמוכה מ-15 mEq/L. הפרשה > 15 mEq/L מצביעה על סיבה כלייתית לאובדן K.

היפוקלמיה בלתי מוסברת עם הפרשת K מוגברת בכליות ויתר לחץ דם מצביעת על גידול המפריש אלדוסטרון או תסמונת לידל. היפוקלמיה עם אובדן K מוגבר בכליות ולחץ דם תקין מצביעה על תסמונת ברטר, אך גם היפומגנזמיה, הקאות נסתרות ושימוש לרעה במשתנים אפשריים.

[ 8 ]

יַחַס היפוקלמיה

תסמינים של היפוקלמיה, המאושרים על ידי גילוי רמות אלקטרוליטים נמוכות בסרום, דורשים תיקון מיידי של מאזן האלקטרוליטים, שכן ירידה של 1 mmol/l באשלגן בסרום (בטווח הריכוזים של 2-4 mmol/l) מקבילה לירידה של 10% ברזרבות הכוללות שלו בגוף.

ישנם מגוון תכשירים של K דרך הפה. מכיוון שהם גורמים לגירוי במערכת העיכול ולדימום מדי פעם, הם ניתנים בדרך כלל במנות מחולקות. KCI נוזלי, כאשר ניתן דרך הפה, מעלה את רמות ה-K תוך 1-2 שעות אך נסבל היטב במינונים גדולים מ-25-50 mEq בגלל טעמו המר. תכשירים של KCI מצופים סרט בטוחים ונסבלים טוב יותר. דימום במערכת העיכול פחות שכיח עם תכשירים במיקרו-קפסולות. קיימים מספר תכשירים המכילים 8-10 mEq לקפסולה.

בהיפוקלמיה חמורה שאינה מגיבה לטיפול פומי או בחולים מאושפזים בשלב הפעיל של המחלה, יש לבצע החלפת K באופן פרנטרלי. מכיוון שתמיסות K יכולות לגרום לגירוי על ורידים היקפיים, הריכוז לא יעלה על 40 mEq/L. קצב תיקון ההיפוקלמיה מוגבל על ידי משך תנועת ה-K לתאים; בדרך כלל, קצב מתן ה-K לא יעלה על 10 mEq/שעה.

בהפרעות קצב הנגרמות על ידי היפוקלמיה, יש לתת KCI תוך ורידי מהר יותר, בדרך כלל דרך הווריד המרכזי או באמצעות מספר ורידים היקפיים בו זמנית. ניתן לתת KCI במינון 40 mEq/h, אך רק עם ניטור א.ק.ג. ורמות K בפלזמה לפי שעה. תמיסות גלוקוז אינן רצויות משום שעלייה ברמות האינסולין בפלזמה עלולה להוביל להחמרה חולפת של היפוקלמיה.

במקרים של חסר קאליום עם ריכוזי קאליום גבוהים בפלזמה, כפי שנראה בחמצת קטוטית סוכרתית, מתן קאליום תוך ורידי מתעכב עד שרמות הקאליום בפלזמה מתחילות לרדת. אפילו במקרים של חסר קאליום חמור, בדרך כלל אין צורך לתת יותר מ-100-120 מיליאקוון קאליום ב-24 שעות אלא אם כן אובדן הקאליום נמשך. במקרים של היפוקלמיה והיפומגנזמיה, תיקון של גירעונות קאליום ומגנזיום נחוץ כדי למנוע אובדן קאליום כלייתי מתמשך.

חולים הנוטלים תרופות משתנות אינם זקוקים לצריכה קבועה של K. עם זאת, בעת נטילת תרופות משתנות, יש צורך לנטר את רמת K בפלזמה, במיוחד בחולים עם תפקוד לקוי של חדר שמאל, הנוטלים דיגוקסין, בנוכחות סוכרת, בחולים עם אסתמה הנוטלים בטא אגוניסטים. טריאמטרן במינון של 100 מ"ג דרך הפה פעם ביום או ספירונולקטון במינון של 25 מ"ג דרך הפה אינם מגבירים את הפרשת K ויכולים להילקח על ידי חולים המפתחים היפוקלמיה, אך אינם יכולים לסרב ליטול תרופות משתנות. אם מתפתחת היפוקלמיה, יש צורך בתחליף K. אם רמת K נמוכה מ-3 mEq/L, יש צורך במתן דרך הפה של KCI. מכיוון שירידה ברמת K בפלזמה של 1 mEq/L מתואמת עם גירעון K כולל בגוף של 200-400 mEq, יש צורך בצריכה של 20-80 mEq/יום למשך מספר ימים כדי לתקן את הגירעון. בעת חידוש האכילה לאחר צום ממושך, ייתכן שיהיה צורך ליטול תוספי K למשך מספר שבועות.

היפוקלמיה על רקע צריכת משתנים ותסמונת גיטלמן לעיתים רחוקות בולטת (מ-3 עד 3.5 מילימול/ליטר), ובחולים שאינם מטופלים בדיגיטליס, השינויים הנ"ל לעיתים רחוקות מובילים לסיבוכים חמורים. עקב אובדן אשלגן בשתן ודלדול עתודות מגנזיום, אלקטרוליט המעורב בתפקודם של אנזימים רבים המתרחשים בהשתתפות אדנוזין טריפוספט (ATP) ובהתאם, משתתפים בוויסות מערכת הלב וכלי הדם והעצבים, יש לתקן אפילו דרגה קלה של היפוקלמיה. במצבים אלה, הטקטיקות של הרופא צריכות להיות ממוקדות בהפסקת מתן משתנים חוסכי אשלגן (אם אפשר בהתחשב במצבו של המטופל) או בנוסף לרשום משתנים חוסכי אשלגן בשילוב עם מתן תכשירים של אשלגן. תזונה דלת נתרן (70-80 מילימול/יום) מסייעת גם היא בהפחתת חומרת ההיפוקלמיה.

במקרים של היפוקלמיה חמורה יותר ולא מתוקנת כראוי, הומאוסטזיס של אשלגן מנורמל על ידי מתן מינונים גדולים של אשלגן כלורי דרך הפה בשילוב עם משתנים חוסכי אשלגן (אמילוריד, טריאמטרן או ספירונולקטון).

טיפול בהיפוקלמיה באלקלוזיס מטבולית כרוך בשימוש באשלגן כלורי, ובטיפול בחמצת צינורית כלייתית - אשלגן ביקרבונט. מתן תוך ורידי של תרופות אלו מוצדק במקרה של היפוקלמיה חמורה (ריכוז אשלגן בסרום נמוך מ-2.5 מילימול/ליטר ונוכחות סימנים קליניים של מחסור באשלגן - שינויים באלקטרוקרדיוגרמה, חולשת שרירים). תכשירי האשלגן הנזכרים ניתנים תוך ורידי במינונים המספקים צריכת אשלגן בריכוז של 0.7 מילימול/ק"ג במשך 1-2 שעות.

במקרה של היפוקלמיה חמורה (אשלגן בסרום מתחת ל-2.0 מילימול/ליטר) או התפתחות של הפרעות קצב, מינון האשלגן הניתן עולה ל-80-100 מילימול/ליטר. יש לזכור כי החדרת אשלגן לווריד פריפרי במינון העולה על 60 מילימול/ליטר, אפילו בקצב מתן נמוך (5-10 מילימול/שעה), כואבת ביותר. אם יש צורך במתן אשלגן תוך ורידי מהיר, ניתן להשתמש בווריד הירך. בהתפתחות מצבים דחופים, תמיסות אשלגן ניתנות בקצב העולה על קצב אובדן האשלגן המחושב (מ-20 עד 60 מילימול/שעה). האשלגן הניתן מתפזר בתחילה בנוזל החוץ-תאי ולאחר מכן נכנס לתא. טיפול אינטנסיבי בהיפוקלמיה מופסק כאשר דרגת ההיפוקלמיה אינה מהווה עוד איום על חיי המטופל. זה מושג בדרך כלל על ידי מתן כ-15 מילימול של אשלגן ב-15 דקות. לאחר מכן, מחסור באשלגן מתמלא לאט יותר תחת ניטור מתמיד של אלקטרוקרדיוגרמה ורמתו בסרום הדם.