קוֹצֵב לֵב

קיצוב לב הוא שימוש בזרם חשמלי פועם כדי לאלץ את הלב להיכנס לקצב התכווצויות מסוים. קוצב לב חיצוני כזה נחוץ כאשר קוצבי הלב הפנימיים (תאי לב בעלי תכונות מיוחדות ליצירת דחפים חשמליים הגורמים להתכווצויות הלב) ומערכת ההולכה אינם יכולים להבטיח תפקוד תקין של הלב.

[ 1 ]

אינדיקציות לקיצוב לב

גירוי לב זמני מצוין עבור חסימות עלייתיות בדרגה גבוהה עם קצב התכווצות חדרית של פחות מ-40-45 פעימות לדקה, המלוות בהפרעות המודינמיות קשות, הפרעות קצב נלוות (התקפי טכיקרדיה חדרית), התקפי אדמס-סטוקס-מורגני, אי ספיקת דם מתקדמת וכו'.

אין לבצע דפיברילציה במצב של אסיסטולה קיימת (ההשפעה המזיקה של פריקה דפיברילטיבית על שריר הלב תוארה בעבר). במקרה זה, יש להשתמש בגירוי חשמלי חיצוני, אנדוקרדיאלי או תוך-ושטי של הלב על רקע עיסוי ואוורור מלאכותי של הלב. לעיתים זוהי הדרך היחידה להציל את חיי המטופל במקרים בהם טיפול תרופתי אינו יעיל לחלוטין.

קיצוב לב לעיתים רחוקות יעיל במצבים של אסיסטולה מלאה ללא גלי P באלקטרוקרדיוגרמה (לכן הוא אינו מומלץ כשיטה שגרתית).

חשוב לזכור שקיצוב לבבי יהיה יעיל רק אם שריר הלב עדיין מסוגל להגיב לדחפים מעוררים.

ייצור דחפים חשמליים בלב

ללב האדם יש את הפונקציות של אוטומטיזם, עירור, מוליכות והתכווצות. אוטומטיזם מובן כיכולתה של מערכת ההולכה הלבבית לייצר באופן עצמאי דחפים הגורמים לשריר הלב להתכווץ.

מרכז האוטומטיות מסדר ראשון הוא צומת הסינוס, הממוקם באטריום הימני במפגש הווריד הנבוב. הקצב היוצא מצומת זה נקרא קצב סינוס. קצב זה הוא הנורמה עבור כל האנשים הבריאים.

בנוכחות שינויים פתולוגיים בשריר הלב, הצומת העל-חדרית, מרכז האוטומטיזם מסדר שני (מייצר 40-60 פעימות בדקה), יכול להפוך למקור הקצב. אם הצומת העל-חדרית אינו מסוגל לייצר פעימות המסוגלות לגרום להתכווצות שריר הלב (או אם הולכת הפעימות ממנו מופרעת), מופעל מרכז האוטומטיזם מסדר שלישי, מערכת ההולכה החדרית, המסוגלת לייצר 20-50 פעימות בדקה.

הולכת דחפים דרך שריר הלב

מצומת הסינוס, הדחף מתפשט דרך שריר הלב של העלייה, לאחר מכן עובר דרך הצומת העל-חדרית, צרור ה-His ומערכת ההולכה של החדרים. מערכת ההולכה התוך-חדרית מחולקת לרגל ימין של צרור ה-His, לגזע הראשי של רגל שמאל של צרור ה-His ושני ענפיו (קדמי ואחורי) ולסיבי פורקינג'ה, המעבירים את הדחף לסיבים שריריים של החדרים. האזורים הפגיעים ביותר של מערכת ההולכה הם הצומת העל-חדרית, רגל ימין של צרור ה-His והענף הקדמי השמאלי. ניתן לראות הפרה של המוליכות התקינה של דחף הסינוס דרך מערכת ההולכה של הלב לאורך כל מסלולו.

בהתאם לרמה שבה התרחשה הפרעת ההולכה של הדחף, מבחינים בין:

• הפרעה בהולכה תוך-פרוזדורית (חסימת דחף סינוס בפרוזדורים);
• הפרעה בהולכה פרוזדורית (חסימה פרוזדורית);
• הפרעה בהולכה תוך-חדרית (חסימות תוך-חדריות).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

חסימות עלייתרו-חדריות

חסימות פרוזדורים-חדריות מאופיינות בעיכוב או הפסקה של הולכת דחפים מהפרוזדורים דרך הצומת הפרוזדורים-חדרית, צרור ה-His ורגליו אל החדרים. חסימות פרוזדורים-חדריות אינן שלמות (דרגה I ו-II) ומלאות (דרגה III או חסימה רוחבית מלאה). חסימה פרוזדורית-חדרית מתפתחת לעיתים קרובות עם דלקת שריר הלב, מחלת לב איסכמית, מנת יתר של גליקוזידים לבביים וכו'.

חסימה פרוזדורית חלקית מדרגה ראשונה מאופיינת רק בהארכת מרווח ה-PQ מעל 0.20 שניות ואין לה ביטויים קליניים.

חסימת עלייתר-חדרית לא מלאה של התואר השני מאופיינת בהפרעות בולטות יותר של הולכת הלב, וכתוצאה מכך אובדת התכווצות חדרית אחת או יותר.

ישנם שלושה סוגים של חסימת עלייתר-חדרית מדרגה שנייה. בסוג I (מוביטץ I), האלקטרוקרדיוגרמה מראה התארכות הדרגתית של מרווח ה-PQ עם אובדן תקופתי של קומפלקסים חדריים (תקופות ונקבך-סמוילוב).

בסוג השני (Mobitz II), נצפה אובדן תקופתי של קומפלקסים חדריים ללא עלייה באורך מרווח ה-PQ.

ברגע שבו חסימה לא שלמה הופכת לחסימה מוחלטת, עלולים להתרחש פרפור חדרי ומוות פתאומי.

בחסימה מדרגה שלישית, אחד מהקומפלקסים הפרוזדוריים אינו מגיע לחדרים, מה שגורם לחדרים ולפרוזדורים להתכווץ באופן עצמאי זה מזה. קצב החדרים עשוי להיות נמוך מ-40-50 פעימות בדקה. חסימה רוחבית מלאה היא לעיתים אסימפטומטית, אך לרוב דפיקות לב, סחרחורת, עילפון והתקפים (תסמונת אדמס-סטוקס-מורגני) מהווים דאגה.

חסימות פרוזדורים בדרגה גבוהה ראויות לתשומת לב מיוחדת בחולים עם אוטם שריר הלב. חסימה פרוזדורית מלאה (חסימה פרוזדורית בדרגה שלישית) מתרחשת ב-5-7% מהחולים.

התפתחותו חיובית יותר מבחינה פרוגנוסטית בחולים עם אוטם של הדופן התחתונה האחורית של החדר השמאלי. קוצב הלב ממוקם לרוב בצומת העל-חדרי. באלקטרוקרדיוגרמה, קומפלקס QRS אינו מורחב, קצב הלב עולה על 40 פעימות לדקה. המצור חולף מעצמו תוך מספר ימים.

בחולים עם חסימה רוחבית מלאה, הפרוגנוזה גרועה משמעותית באוטם קדמי. זאת בשל העובדה שיש נמק נרחב באזור המחיצה הקדמית של החדר השמאלי עם אי ספיקת חדר שמאל חמורה או הלם קרדיוגני. קוצב הלב ממוקם לעיתים קרובות מתחת לצומת העל-חדרי. קומפלקס QRS מעוות ומורחב, קצב הלב נמוך מ-40 פעימות לדקה.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

אילו סוגי קצב לב קיימים?

שיטות גירוי לבבי מחולקות ל:

• לפי אופי היישום:
  • גירוי לבבי טיפולי;
  • קצב לב אבחוני;
• לפי לוקליזציה:
  • קצב לב חיצוני (מלעורי);
  • טרנס-ושט (האלקטרודה ממוקמת בוושט);
  • קצב לב שריר הלב (האלקטרודה ממוקמת בדופן הלב);
  • אנדוקרדיאלית (האלקטרודה ממוקמת בתוך הלב);
• לפי משך האירוע:
  • קצב לב זמני;
  • קצב לב קבוע.

הליך ביצוע גירוי חשמלי

לרוב, עקב חומרת המצב והאיום של הפסקה מוחלטת של זרימת הדם, גירוי לבבי מתבצע בדרך כלל בשני שלבים. ראשית, מתחילים גירוי חשמלי חיצוני כאמצעי זמני, שלוקח זמן קצר מאוד. בהמשך, לאחר התייצבות הפרמטרים ההמודינמיים, מנוקבים את הווריד המרכזי ומותקנת דרכו אלקטרודה אנדוקרדיאלית באזור קודקוד החדר הימני.

קצב לב חיצוני

גירוי לב חיצוני זמני הוא שיטה פשוטה יחסית המאפשרת להציל את חייו של מטופל במקרה חירום. אותן מערכות החייאה רב-תכליתיות משמשות ליישומה כמו לדפיברילציה, הכוללות מודולים של קוצבי לב מלאכותיים (Zoll M-Series, Defigard 5000 Schiller וכו').

קיצוב לב חיצוני גורם להתכווצויות כואבות של שרירי השלד, מה שגורם לאי נוחות או כאב אצל המטופל.

אלקטרודות דפיברילציה אוניברסליות מודרניות יכולות להפחית את ההשפעות השליליות הללו על ידי מתן מגע טוב עם העור, וכאשר משתמשים בפולס מלבני של 40 מילישניות, להפחית התכווצויות שרירים כואבות הנגרמות מצפיפות זרם גבוהה.

הכנה. יש להסיר שיער מאתרי הנחת האלקטרודות באמצעות סכין גילוח או מספריים. יש להסיר עודפי לחות מעור המטופל. יש לחבר אלקטרודות לניטור אלקטרוקרדיוגרפי (אם פונקציה זו אינה מסופקת באופן אוטומטי על ידי קוצב הלב).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

מיקום האלקטרודות

המיקום האופטימלי של אלקטרודות נחשב לקדמי-אחורי, כאשר האלקטרודה הגבלית (+) ממוקמת באזור הכתף השמאלית, והאלקטרודה הפרה-לבית (-) ממוקמת ליד הקצה התחתון של עצם החזה משמאל. מיקום אלקטרודות זה משמש לעתים קרובות יותר כאשר מתרחשת "הפרעת קצב פריאסטלית".

אם מתבצע גירוי לבבי במהלך החייאה, אזי המיקום הסטנדרטי של האלקטרודות מומלץ יותר: אחת האלקטרודות ממוקמת על המשטח הקדמי של בית החזה מתחת לעצם הבריח בקצה הימני של עצם החזה, והשנייה בגובה החלל הבין-צלעי החמישי לאורך קו בית השחי הקדמי (אתרי החיבור של אלקטרודות ה-ECG בלידים V5-V6). זה נעשה כדי לא להפריע לפעולות ההחייאה וכדי שהאלקטרודות לא יפריעו לביצוען.

מצבי קצב לב

בדרך כלל, משתמשים במצבי דרישה וקצב קבוע לקיצוב לב.

במצב "קבוע", המודול מספק פולסים מעוררים עם הגדרות הזרם והתדר שנקבעו על ידי האדם שמבצע את הקיצוב. קצב הלב שנבחר נשאר קבוע ואינו מושפע מפעילות הלב של המטופל עצמו. מצב זה עדיף כאשר פעילות הלב הופסקה.

במצב לפי דרישה, קוצב הלב אינו מספק פולסים עד שקצב הלב הפנימי של קוצב הלב עולה על הקצב שנקבע על ידי קוצב הלב.

אם קצב ההתכווצות של הלב עצמו יורד מתחת לקצב הגירוי, קוצב הלב מתחיל לשלוח דחפים גירויים.

כדי להשיג גירוי מספק של שריר הלב, נעשה שימוש בהגדרות תדר הגירוי ועוצמת זרם הגירוי (בדרך כלל הגדרות היצרן הן 70 גירוי/דקה ו-0 מיליאמפר, בהתאמה). השגת "לכידה חשמלית" מסומנת על ידי ליווי של כל גירוי חשמלי על ידי קומפלקס QRS רחב יותר לאחר מכן, המצביע על התכווצות חדרית. נוכחות של "לכידה מכנית" מסומנת על ידי הופעת דופק מוחשי על רקע לכידה חשמלית. לאחר קביעת נוכחות של לכידות חשמליות ומכניות, מומלץ להגדיל את הזרם ב-10% יותר מזרם הלכידה (גבול בטוח).

קצב אנדוקרדיאלי

גירוי לב זמני אנדוקרדיאלי יכול להתבצע על ידי החדרת אלקטרודה אנדוקרדיאלית דרך קטטר ורידי מרכזי. השיטה הפשוטה והנוחה ביותר מבחינה טכנית היא החדרת אלקטרודה באמצעות ניקוב דרך הוורידים התת-בריחיים, במיוחד בצד שמאל.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

טכניקת התקנת אלקטרודה

האלקטרודה מוחדרת דרך הוורידים אל תוך החדרים הימניים של הלב, שם היא באה במגע עם האנדוקרדיום של העלייה או החדר. הגישה הנפוצה ביותר היא דרך הווריד התת-בריחי. הווריד התת-בריחי מצנתר ומוחדר קטטר בקוטר פנימי של 3 מ"מ ובאורך של 40 ס"מ. כניסת הקטטר לחלל החדר הימני נקבעת על ידי עלייה חדה בלחץ הוורידי והופעת פעימה. אלקטרודה אנדוקרדיאלית זמנית מוחדרת דרך חלל הקטטר, הקטטר מוסר. הגירוי מתבצע באמצעות האלקטרודה מקוצב הלב החיצוני.

בדיקת המיקום הנכון

המיקום הנכון של האלקטרודה מאושר על ידי בקרת רנטגן או שינויים בתמונה האלקטרוקרדיוגרפית במהלך גירוי הבדיקה (גירוי שריר הלב של החדר הימני מסומן על ידי תמונה אלקטרוקרדיוגרפית של חסימת ענף הצרור השמאלי).

מצבי קצב לב

עוצמת הדופק נבחרת באופן אינדיבידואלי. ראשית, נבחרת עוצמת הדופק המינימלית הגורמת להתכווצות הלב (כלומר, סף הרגישות האישי). ככלל, עוצמת הדופק העבודה נקבעת ב-150-200% גבוהה יותר מהסף. המיקום האופטימלי נחשב לחלק הדיסטלי של האלקטרודה בשרירים הטרבקולריים של קודקוד החדר הימני. עוצמת הדופק הספית היא בדרך כלל בין 0.8 ל-1 מיליאמפר, ועוצמת הדופק הספית אינה עולה על 1.5-2 מיליאמפר. מיקום שגוי של האלקטרודות מוביל לעלייה בעוצמת זרם הסף. שיטה זו פשוטה למדי וניתן להשתמש בה (אם הציוד המתאים זמין) בשלב טרום-אשפוזי.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

משך האירוע

משך הגירוי החשמלי תלוי באופי ובמשך הפרעות הקצב. לאחר שחזור קצב הלב, יש להישאר עם האלקטרודה במקומה למשך 2-3 ימים (במקרה של הישנות). אם לאחר הפסקת הגירוי החשמלי מופיעים סימנים בולטים של אי ספיקת דם, יש להחליט על השתלת קוצב לב קבוע.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

קצב לב תוך-ושטי

האלקטרודה מועברת דרך הוושט וממוקמת במיקום המספק את ה"לכידה" הטובה ביותר של פעילות הלב. שיטה זו משמשת לעיתים רחוקות בהחייאה.

קצב לב עבור הפרעות מסוימות בקצב הלב ובהולכה

גירוי לבבי מומלץ לא רק באסיסטולה, אלא גם כאשר קצב הלב נמוך מ-50 פעימות לדקה. ככלל, הוא מבוצע במקרים של חסימה פרוזדורית מלאה, ברדיקרדיה וברדיאריתמיה (תסמונת הסינוס החולה, חסימה פרוזדורית לא מלאה בדרגה גבוהה). במקרים של הפרעות המודינמיות חמורות, יש צורך גם ב-50-60 פעימות לדקה.

גירוי לבבי משמש לעצירת טכיאריתמיות התקפיות כאשר טיפול תרופתי אינו יעיל. נעשה שימוש בסוגי הגירוי החשמלי הבאים:

• קצב לב תכוף במיוחד (דיכוי מוקד העירור החוץ רחמי על ידי גירוי לבבי טרנס-ושט תכוף במיוחד בתדירות של 500-1000 פעימות לדקה);
• גירוי לב מתוכנת עם דחף חשמלי יחיד (גירוי מתבצע עם דחף יחיד, שזמן הפעלתו מסונכרן עם גל R, והמרווח בין גל זה לגירוי החשמלי גדל אוטומטית עד שהדחף הבא מסיים את התקף הטכיקרדיה);
• האטת גירוי לבבי (יישום גירויים מזווגים, כל דחף שני, שאינו מלווה בהתכווצות הלב, מאריך את תקופת העמידות לאחר העירור הספונטני הקודם, ומפחית את מספר התכווצויות החדר).

קצב לב בחולים עם אוטם שריר הלב

לגירוי לב זמני בחולים עם אוטם שריר הלב יש מאפיינים משלו, בשל האופי החולף של ההפרעות המתעוררות. לכן, יש לבצע גירוי לב תוך התחשבות בפעילות החשמלית הקיימת של ליבו של המטופל. אין צורך לאפשר מצב שבו הלב נמצא בו זמנית תחת השפעת קוצב הלב הטבעי (בלוטת הסינוס) וקוצב הלב. ההערכה היא שמצב כזה טומן בחובו התפתחות של הפרעות קצב לב חמורות (עד פרפור חדרי).

קיצוב לב בחולים עם אוטם שריר הלב מיועד ל:

• התקפות אדמס-סטוקס-מורגני;
• אי ספיקת דם חמורה, במיוחד מתקדמת;
• בלוק פרוזדורים, מלווה בהפרעות קצב אחרות (התקפי טכיקרדיה חדרית);
• מספר ההתכווצויות של חדרי הלב הוא פחות מ-40-45 לדקה.

משך הגירוי החשמלי האנדוקרדיאלי הזמני תלוי במשך הפרעות הקצב. בדרך כלל, באוטם שריר הלב חריף, הפרעות בהולכה העל-חדרית הן זמניות. לרוב, החסימות המתרחשות בתקופה החריפה חולפות מעצמן או תחת השפעת טיפול תרופתי. לעתים רחוקות יותר, ההולכה העל-חדרית אינה משוחזרת.

אם מופיעים סימנים של אי ספיקת דם או הפרעות אחרות בתפקוד השאיבה של הלב לאחר כיבוי קוצב הלב, יש לשקול השתלת קוצב לב קבוע.

כאשר קיצוב הקצב הוא זמני, מומלץ להפסיקו מעת לעת כדי להעריך את קצב הלב של המטופל עצמו.

בדרך כלל, האלקטרודה נשארת במקום ההחדרה הראשוני במשך 3-5 ימים (עד שבועיים) לאחר שהקצב חזר לקדמותו (בהתאם להפרעות הקיימות).

קיצוב לב וטיפול תרופתי

גירוי לבבי ברוב המקרים מאפשר "להטיל" את הלב במהירות כמעט בכל תדר, ולכן יש לו יתרונות משמעותיים על פני טיפול תרופתי בחולים במצבי חירום. ניתן להתחיל אותו במהירות ולהפסיק אותו מיד במידת הצורך.

גירוי לבבי אינו מפריע בשום צורה לטיפול תרופתי. להיפך, על רקע גירוי חשמלי, אין צורך לחשוש מהחמרה של חסימת פרוזדורים וחדריים הנגרמת משימוש בתרופות אנטי-אריתמיות ואחרות.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

דפיברילטורים קרדיוורטרליים מושתלים

דפיברילטורים קרדיוורטריים מושתלים הם האמצעי היעיל ביותר למניעת מוות פתאומי בחולים עם הפרעות קצב חדריות מסכנות חיים.

מכשירים אלה מורכבים משני חלקים עיקריים: מחולל דופק (המכיל מקור כוח, קבלים, מעגלים אלקטרוניים וזיכרון) ומערכת אלקטרודות במגע עם הלב. האלקטרודות מספקות אבחון של טכיאריתמיות על ידי ניטור רציף של קצב הלב, דפיברילציה וקרדיוברסיה, ובדגמים מסוימים, יישום של ECS תכוף כדי לעצור טכיאריתמיות ולהאיץ אותן בברדיאריתמיות.

המכשירים מוחדרים דרך הווריד. במנהרות שנוצרות מתחת לעור, אלקטרודות מוזנות לגנרטור, המושתל בכיס שנוצר עבורו מתחת לעור או מתחת לשריר בבטן העליונה או, אם הגודל מאפשר זאת, מתחת לשריר החזה הגדול בצד שמאל.

נוכחותו של דפיברילטור לב-ריאה מושתל אצל מטופל אינה מפריעה להחייאה.

קצב לב מכני

במקרים של ברדיקרדיה חמורה, הגורמת לביטויים קליניים של דום במחזור הדם, מומלץ לבצע גירוי מכני של שריר הלב על ידי נקישה על בית החזה. שיטה זו תהיה יעילה ביותר בחולים עם דום חדרי תוך שמירה על פעילות פרוזדורים.

גירוי לבבי מכני (פיסט פאקינג) מתבצע על ידי הפעלת מכות עדינות על האזור הפרה-לבי משמאל לעצם החזה. הנקישות מופעלות מגובה של כ-10 ס"מ ואמורות להיות נסבלות באופן משביע רצון על ידי חולים בהכרה. אם המכות הראשונות אינן גורמות להופעת קומפלקסים של QRS באלקטרוקרדיוגרמה, יש לשנות את נקודת הפעלת המכות, תוך התמקדות בהופעת סימנים אלקטרוקרדיוגרפיים של התכווצות חדרית. בעת ביצוע "לכידה מכנית" ויש סימנים ברורים של התכווצויות חדריות, יש להפחית את עוצמת המכות למינימום, שבו פעילות ההתכווצות של החדרים עדיין נשמרת.

קיצוב מכני פחות יעיל מקיצוב חשמלי. אם הוא אינו מייצר קצב פרפוזיציה, יש להתחיל מיד בלחיצות חזה ובנשימה.

בדרך כלל, שיטת הגירוי המכני משמשת במהלך המסירה וההכנה של ציוד לגירוי לבבי.

סיבוכים של קצב לב

ישנם מעט סיבוכים בקיצוב לבבי. הסיבוכים העיקריים של קיצוב לבבי דרך הווריד הם פלביטיס. בחולים קשים, פלביטיס ותרומבופלביטיס מתפתחות מספר ימים לאחר הצבת הגשוש (במיוחד דרך הוורידים ההיקפיים של הגפיים), גם אם ההליך כולו בוצע בהתאם לכללי האספסיס והחיטוי. במקרים נדירים, אלח דם עלול להתרחש.

גירוי מכני של דופן הלב בעת החדרת הגשוש יכול לגרום לפעילות יתר. לעיתים רחוקות מאוד, הדבר מעורר הפרעות קצב אחרות, כולל פרפור חדרי.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]