קצב לב

גירוי Pacemy הוא השימוש של זרם חשמלי פועם כדי להטיל קצב מסוים של התכווצויות לב על הלב. קוצב לב חיצוני כזה נדרש כאשר קוצבי לב פנימיים (תאי לב עם מאפיינים מיוחדים יוצרים דחפים חשמליים הגורמים לצירים בלב) ומערכת ההולכה לא יכולה לספק תפקוד לב תקין.

[1]

אינדיקציות לקצב

ניצוח צעדה זמנית הראה atrioventrikulyanyh מצור על לתארים גבוהים עם מספר ההתכווצויות חדרית פחות מ 40-45 לדקה, מלווה בהפרעות המודינמי חמורות הקשורים בהפרעות הקצב (טכיקרדיה חדרית התקפים), סטוקס-אדמס התקפות-Morgagni, אי ספיקת דם פרוגרסיבית, וכו '

אין לבצע דפיברילציה עם asystole הוקמה (תיאר בעבר את ההשפעה המזיקה של פריקה דפיברילציה על שריר הלב). במקרה זה, על רקע של עיסוי ואוורור מלאכותי של הלב, יש לנקוט חיצוני, endocardial או תוך תוך וושט חשמלי גירוי של הלב. לפעמים זוהי הדרך היחידה להציל את חייו של המטופל במקרים שבהם טיפול תרופתי אינו יעיל לחלוטין.

Pacemy הוא לעתים רחוקות יעיל עם asystole להשלים עם P אין שיניים על electrocardiogram (ולכן לא מומלץ כשיטה שגרתית).

יש לזכור כי הקצב יהיה יעיל רק אם שריר הלב הוא עדיין מסוגל להגיב לגירוי דחפים.

פיתוח של דחפים חשמליים בלב

הלב האנושי יש את הפונקציות של אוטומטיות, רגישות, מוליכות ו contractility. האוטומטיזם נתפס ככוחה של מערכת ההולכה של הלב ליצור באופן עצמאי דחפים המניעים את שריר הלב להתכווץ.

המרכז האוטומטי מסדר ראשון הוא צומת סינוס הממוקם באטריום הימני במפגש הוורידים החלולים. הקצב שמגיע מהצומת הזה נקרא קצב הסינוס. זהו קצב זה הוא הנורמה לכל האנשים בריאים.

בנוכחות שינויים פתולוגיים שריר הלב יכול להיות המקור של צומת חדרים ועליות קצב - מסדר שני במרכז אוטומטיזם (40-60 מייצר פולסים לדקה). כאשר הכישלון של הצומת החדרים והעליות לייצר פולסים שיכולים לגרום התכווצות שריר הלב (או הפרה של פולסים ממנו), את העבודה של המרכז כולל את אוטומטיזם הצו השלישי - ניצוח חדרי המוח המסוגל לייצר את התנע של 20-50 דקות לכל.

ביצוע פולסים על שריר הלב

מתוך דחף צומת סינוס מתפשט לאורך שריר הלב של הפרוזדורים, ולאחר מכן עובר דרך צומת חדרים ועליות, צרור של חדרי המוח שלו המוליך. מערכת ניצוח תוך חדרי מחולק חסם צרור הולכה ימני, תא המטען העיקרי של גוש הסניף צרור רגל השמאל ושני הסניפים שלה (מלפנים ומאחור) ואת סיבי פורקינייה, המזרימים את המומנטום של סיבי שריר חדרית. החלקים הפגיעים ביותר של מערכת ניטור הם הצומת atrioventricular, את רגל ימין של הצרור ואת הענף הקדמי השמאלי. הפרה של המוליכות הרגילה של הדופק הסינוס לאורך מערכת ההולכה של הלב ניתן לראות לאורך כל נתיב המעבר שלה.

בהתאם לרמה שבה הולכה הדחף התרחשה, להבחין:

• הפרה של מוליכות פרוזדורים פרוזדורים (המצור של הדופק הסינוס באטריה);
• הפרה של הולכה אטריובנטריקולרית (בלוק אטריובנטריקולרי);
• הפרה של הולכה intraventricular (מצורים intraventricular).

[2], [3], [4]

סגר אטריובנטרי

חסימות אטריובנטריקולריות מאופיינות בעיכוב או הפסקת הדחפים מהאנטריה דרך הצומת האטריטרוטרי. צרור שלו ורגליו אל החדרים. חסימות אטריובנטריקולריות אינן שלמות (I ו- II מעלות) והשלמה (כיתה ג 'או סגר רוחבי מלא). סגר אטריובנטריקולרי מתפתח לעיתים קרובות בשריר הלב, מחלת לב איסכמית, מנת יתר של גליקוזיד לב וכיו"ב.

בלוק זעיר חלקי של התואר אני מאופיין רק על ידי התארכות של מרווח PQ מעל 0.20 s ואין לו ביטוי קליני.

סגר אטריובנטריקולרי בלתי שלם של התואר השני מאופיין בחריגות חמורות יותר של הלב, וכתוצאה מכך התכווצות חדר אחת או יותר.

ישנם שלושה סוגים של המצור atrioventricular של תואר II. בסוג אני (Mobitz I), האלקטרוקרדיוגרמה מראה הארכה הדרגתית של מרווח PQ עם תקופות תקופתיים של מתחמי החדר (תקופות Wenkebach-Samoilov).

בסוג השני (Mobitz II), ירידה תקופתית של קומפלקסים חדריית צוין ללא עלייה באורך של מרווח PQ.

בעת המעבר של מצור לא שלם, פרפור חדרים ופטם פתאומי עלולים להתרחש.

עם מצור III תואר, אחד מתחמי פרוזדורים אינו מגיע החדרים, וכתוצאה מכך החדרים אטריה חוזה באופן עצמאי. תדירות הצירים של החדרים עשויה להיות מתחת 40-50 פעימות לדקה. חסימה רוחבית מלאה מתרחשת לעיתים באופן אסימפטומטי, אך לעתים קרובות יותר פעימות הלב, הסחרחורת, התעלפות, עלולים להיות עוויתות (תסמונת אדמס-סטוקס-מורגני).

יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לחסימות אטריאונטריקולריות ברמה גבוהה אצל חולים עם אוטם שריר הלב. גוש אטריובנטריקולרי שלם (סגר אטריובנטריקולרי של כיתה ג ') מתרחש ב -5% -7% מהחולים.

באופן פרוגנוסטי יותר נוח הוא התפתחותה בחולים עם עורק כלילי של הקיר האחורי של החדר השמאלי. קוצב הלב הוא ממוקם לרוב הצומת atrioventricricular. על אלקטרוקרדיוגרמה, קומפלקס QRS אינו מורחב, קצב הלב הוא יותר מ 40 לדקה. המצור עובר באופן עצמאי לכמה ימים.

עם מצוקה רוחבית מלאה בחולים עם אוטם קדמי, הפרוגנוזה גרועה יותר. זאת בשל העובדה כי יש נמק נרחב של האזור anteroposterior של החדר השמאלי עם כשל חדר שמאל חמור או הלם cardiogenic. קוצב הלב ממוקם לעיתים קרובות מתחת הצומת atrioventricular. קומפלקס QRS הוא מעוות ומורחב, קצב הלב הוא פחות מ 40 לדקה.

[5], [6], [7], [8]

מהו קוצב הלב?

שיטות electrocardiostimulation מחולקות:

• מעצם טבעו של היישום:
  • הקצב הטיפולי;
  • קוצב דיאגנוסטי;
• לוקליזציה:
  • צעדה חיצונית (עורית);
  • transesophageal (האלקטרודה ממוקם הוושט);
  • קוצבי הלב (האלקטרודה ממוקמת בקיר הלב);
  • endocardial (אלקטרודה הממוקם בתוך הלב);
• משך you
  • צעדה זמנית;
  • הקצב קבוע.

ההליך לגירוי חשמלי

לרוב בשל חומרת המצב ואת האיום של הפסקה מוחלטת של מחזור הדם, הקצב מתבצע בדרך כלל בשני שלבים. ראשית, כאמצעי ביניים, גירוי חשמלי חיצוני מתחיל, שבו נדרש מעט מאוד זמן. מאוחר יותר, לאחר ייצוב של הפרמטרים ההמודינמיים, הווריד המרכזי הוא ניקב דרכו אלקטרודה endocardial ממוקם באזור השיא של החדר הימני.

צעדה חיצונית

צעדה חיצונית זמנית היא שיטה פשוטה יחסית המאפשרת להציל את חיי המטופל במצב חירום. לצורך ביצועו, אותם מכלולי החייאה רב תכליתיים משמשים עבור דפיברילציה, הכוללים את המודולים של קוצב לב מלאכותי (Zoll M-Series, Defigard 5000 Schiller וכו ').

גירוי לב חיצוני גורם התכווצויות כואבות של שרירי השלד, אשר גורם לחולה תחושה לא נוחה או כואבת.

המודרנית אוניברסלית דפיברילציה דפיברילציה אלקטרודות יכול להפחית אלה ביטויים שליליים, שכן הם מספקים קשר טוב עם העור, בעת שימוש 40 ms של הדופק מלבני, להפחית התכווצויות שרירים מכאיבות הנגרמת על ידי צפיפות הנוכחי גבוהה.

הכנה. יש צורך להסיר שיער ממקומות היישום של אלקטרודות בעזרת סכין גילוח או מספריים. הסר לחות עודפת מן העור של המטופל. צרף אלקטרודות לניטור אלקטרוקרדיוגרפי (אם פונקציה זו אינה מסופקת באופן אוטומטי על ידי מכשיר קוצב לב).

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

מיקום האלקטרודות

נחשב יישום anteroposterior אופטימלי של אלקטרודות, שבו האלקטרודה הגבי (+) מוטל על האזור של עצם השכמה השמאלית ואת האלקטרודה precordial (-) - ליד הקצה השמאלי התחתון של עצם החזה. סידור כזה של אלקטרודות משמש לעתים קרובות יותר כאשר "aritharmia periarest" מתרחשת.

אם הקצב מבוצע במהלך החייאה, יותר מראה את המיקום רם אלקטרודות, אחת האלקטרודות מסולקות על פני השטח הקדמיים של החזה מתחת לעצם הבריח בקצה הימני של עצם החזה, והשני על שטח צלע V הרמה לאורך קו בית השחי הקדמי (מקומות מצורפים אלקטרודה עבור א.ק.ג. בעופרת V5-V6). זה נעשה כדי לא להפריע את ההחייאה אמצעים וכי האלקטרודות לא להפריע ביצוע שלהם.

מצבי צעידה

ככלל, בעת שימוש קוצב לב, הביקוש (על פי דרישה) ושיעורי קצב קבוע משמשים.

במצב "קבוע", מודול מספק פולסים מגרה עם הנוכחי ותדירות הגדרות שנקבעו על ידי קוצב מוליך. קצב הלב הנבחר נשאר קבוע ואינו מושפע מפעילות הלב של המטופל עצמו. השימוש במצב זה עדיף כאשר דום לב הוא עצר.

במצב "על פי דרישה", הממריץ אינו דופק עד קצב הלב עולה על קצב הקצב שנקבע מראש.

אם התדירות של התכווצות עצמית יורדת מתחת לתדר הגירוי, קוצב הלב מתחיל לשלוח פעימות מגרות.

כדי להשיג גירוי נאות של שריר הלב, להשתמש בבוררים של תדר גירוי ואת ההתאמה של הנוכחי גירוי (בדרך כלל הגדרות המפעל הם 70 stm / min ו 0 tA, בהתאמה). ההישג של "ללכוד חשמלי" מסומן על ידי ליווי של כל גירוי חשמלי עם הבאים QRS- המורכבים הבאים, אשר מצביע על ירידה בחדרי החדר. הנוכחות של "ללכוד מכני" ניכרת על ידי הופעת דופק מוחשי על הרקע של ללכוד חשמלי. לאחר נוכחות של grippers חשמלי מכני מותקן, מומלץ להגדיל את הכוח הנוכחי של 10% יותר ללכוד הנוכחי (גבול בטוח).

צעדה אנדוקארדיאלית

קוצב לב זמני יכול להתבצע על ידי ביצוע אלקטרודה endocardial דרך קטטר עבור צנתור ורידי מרכזי. הדרך הפשוטה ביותר מבחינה טכנית ונוחה לנקב את החללית דרך הוורידים מתחת לפני השטח, במיוחד השמאלית.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

שיטת ההתקנה של האלקטרודה

האלקטרודה דרך הוורידים מתבצעת בלב ימין, שם הוא יוצר קשר עם endocardium של אטריום או החדר. הגישה הנפוצה ביותר היא דרך וריד תת. קטטר cannulated subclavian וינה מותקן עם קוטר פנימי של 3 מ"מ ובאורך 40 ס"מ. יצירת קשר עם קטטר בתוך חלל החדר הימני מוגדר על ידי עלייה חדה בלחץ הוורידי ואת ההתרחשות של הפעימה. באמצעות לומן של קטטר, אלקטרודה endocardial זמני מוכנס, קטטר מוסר. גירוי מבוצע באמצעות אלקטרודה ממריץ חיצוני.

פיקוח על נכונות המצב

לנכונות העמדה של האלקטרודה אושר על ידי ניטור רנטגן או שינויים באק"ג דפוס במהלך גירוי לדין (של הסניף צרור עזבו המצור דפוס באק"ג שמעידים תקין גירוי חדרית).

מצבי צעידה

גודל הדחפים נבחר בנפרד. ראשית, כוח הדופק המינימלי שגורם להתכווצות הלב נבחר (כלומר, סף הרגישות היחיד). ככלל, הערך של פעימות העבודה מוגדר מעל ערך הסף על ידי 150-200%. המיקום האופטימלי של החלק הדיסטלי של האלקטרודה של השרירים trabecular בקצה החדר הימני נחשב. כוח הסף של הפולסים הוא בדרך כלל מ 0.8 ל 1 mA, ואת כוח העבודה אינו עולה על 1.5-2 mA. ההסדר הלא תקין של האלקטרודות מוביל לעלייה בזרם הסף. שיטה זו היא פשוטה למדי וניתן להחיל (אם ציוד מתאים זמין) בשלב טרום החולים.

[21], [22], [23]

משך האירוע

משך electrostimulation תלוי את אופי ומשך של הפרעות קצב. לאחר שחזור קצב הלב, האלקטרודה צריך להישאר במקום במשך 2-3 ימים (במקרה של הישנות). אם לאחר הפסקת הגירוי החשמלי יש סימנים מובהקים לכישלון במחזור הדם, יש צורך להכריע בשאלה של השתלת קוצב לב קבוע.

[24], [25], [26]

קוצבי קרום Intrapidesophageal

האלקטרודה מונחה דרך הוושט וממוקם במצב המספק את "ללכוד" הטוב ביותר של הפעילות הלב. שיטה זו משמשת לעתים רחוקות החייאה.

Pacemy עם הפרעות מסוימות של קצב הולכה של הלב

Pacemy מתאים לא רק עבור asystole, אבל עבור קצב הלב של פחות מ 50 לדקה. בדרך כלל, זה מתנהל תחת בלוק, ברדיקרדיה ו bradyarrhythmias בין עליות וחדרים (תסמונת סינוס החולה, רמה גבוהה בלוק הפרוזדורי-חדרי שלם). עם הפרעות המודינמיות חמורות, יש צורך גם ב 50-60 פעימות לדקה.

Pacemy משמש כדי לעצור tachyarrhythmies paroxysmal במקרה של טיפול תרופתי לא יעיל. נעשה שימוש באפשרויות האלקטרו-אקוסטיות הבאות:

• קוצב מיותר (דיכוי של מוקדי Ectopic של עירור על ידי גירוי לב מהיר transesophageal הלב עם תדירות של 500-1000 פעימות לדקה);
• מתוכנת צעדת דחף חשמלי יחיד (דופק יחיד גירוי מיוצר החלים זמן אשר מסונכרן עם R השן, שבו המרווח בין השן לבין הגירוי החשמלי גדל באופן אוטומטי עד הדופק הבא לא יתלוש טכיקרדיה להתפרצות);
• (יישום של גירויים זוגיים, כל דחף שני, לא מלווה על ידי התכווצות הלב, מאריך את תקופת עקשן לאחר עירור עצמאית הקודמת, צמצום מספר התכווצויות חדרית).

עוויתות בחולים עם אוטם שריר הלב

לקיצורים זמניים בחולים עם אוטם שריר הלב יש מאפיינים משלו, המותנים באופי חולף של ההפרעות הנובעות. לכן, קוצבי לב צריך להתבצע תוך לקיחת בחשבון את הפעילות החשמלית זמינה של הלב של המטופל. אנחנו לא צריכים לאפשר את המצב כי הלב הושפע בו זמנית על ידי קוצב הלב הטבעי (סינוס הצומת) וקוצב הלב. הוא האמין כי מצב זה כרוך בהתפתחות של הפרות חמורות של קצב הלב (עד פרפור חדריית).

עוויתות בחולים עם אוטם שריר הלב מצוין כאשר:

• התקפות של אדמס-סטוקס-מורגני;
• מסומן, במיוחד במחזור הדם מתקדם;
• סגר אטריובטריקולרי, מלווה בהפרעות קצב אחרות (פרקיזמים של טכיקרדיה חדרית);
• מספר התכווצויות חדרית פחות מ 40-45 לדקה.

משך הזרימה האלקטרוסטואלית זמני תלוי בזמן הפרעות בקצב. בדרך כלל, עם אוטם שריר אקוטי, הפרעות הולכה אטריובנטריקולרית הן זמניות. לרוב, המצור שמתרחש בתקופה החריפה עובר באופן עצמאי או תחת השפעת הטיפול בסמים. בתדירות נמוכה יותר, ההולכה האטריובנטריקולרית לא משוחזרת.

אם לאחר השבתת electrostimulator יש סימנים של אי ספיקת דם או פגיעה אחרת של הפונקציה שאיבה של הלב, אתה צריך לחשוב על השתלת קבוע קוצב לב הנהג.

במקרה של צעדה זמנית, מומלץ להפסיק מעת לעת את זה כדי להעריך את קצב החולה של הלב.

בדרך כלל, האלקטרודה נשארת במקום הניהול הראשוני במשך 3-5 ימים (עד שבועיים) לאחר הנורמליזציה של הקצב (בהתאם להפרעות הקיימות).

Cardiostimulation וטיפול תרופתי

גירוי Pacemy ברוב המקרים מאפשר לך במהירות "לכפות" על הלב של תדירות כמעט כל, ולכן יש יתרונות משמעותיים על טיפול תרופתי בחולים עם מצבי חירום. זה יכול להיות התחיל במהירות ומיד הפסיקו במידת הצורך.

עיצב קרום לא מפריע בשום אופן לטיפול תרופתי. לעומת זאת, על רקע electrostimulation, אחד לא יכול לפחד החמרה של המצור atrioventricular נגרמת על ידי שימוש בסמים antarrhythmic ואחרים.

[27], [28], [29], [30]

השתלת הדפיברילטורים

דליברילטורים של Cardioverter-defririllators הם האמצעי היעיל ביותר למניעת מוות פתאומי בחולים עם הפרעות קצב של חדרי הלב.

התקנים אלה מורכבים משני חלקים עיקריים: מחולל דופק (מכיל מקור אנרגיה, קבלים, מעגלים אלקטרוניים וזיכרון) ומערכת של אלקטרודות במגע עם הלב. האלקטרודות לספק אבחנה של tachyarrhythmias ידי ניטור רציף קצב הלב, דפיברילציה ואת היפוך, ובחלק דגמים לנהל קוצב לב תכופים להקלה על tachyarrhythmias וממריץ עם bradyarrhythmias.

המכשירים מנוהלים על-ידי טרנזינוס. בשנת מנהרות שנוצרו מתחת לאלקטרודות העור מסופק על גנרטור כי הוא מושתל בתוך הכיס שנוצר עבורו מתחת לעור או מתחת לשריר בבטן העליונה או, אם היתרי בחלל, מתחת לשריר הפקטוראלי בצד שמאל.

נוכחות של cardioverter- defibrillator מושתל בחולה אינו מפריע להחייאה cardiopulmonary.

צעדה מכנית

עם ברדיקרדיה בולטת, אשר קובע את הביטויים הקליניים של מעצור הדם, גירוי מכני של שריר הלב מוצג על ידי פירסינג החזה. שיטה זו תהיה היעילה ביותר בחולים עם עצירה של פעילות חדרית על רקע שימור של פעילות פרוזדורים.

צעדה מכאנית (צעדת אגרוף) מתבצעת על ידי החלת פעימות מסודרות precordium שמאלה של עצם החזה. הקשה מיושם מגובה של כ 10 ס"מ ויש נסבל היטב על ידי המטופלים בראש. אם האגרופים הראשונים אינו מובילים את המראה (QRS-המתחמים ב רל, יש צורך לשנות את נקודת השביתה, תוך התמקדות התכווצות חדרית elektrokardiograficheskh סימני המראה. בשינה בביצוע "ללכוד מכאני" וסימנים ברורים של התכווצויות חדרית צריך להפחית את השביתות בכוח אל המינימאלי שבו הפעילות הקנטרית של החדרים עדיין נמשכת.

קוצב מכני יעיל פחות מקצב חשמלי. אם קצב זלוף אינו מתרחש במהלך היישום שלה, דחיסות החזה ואת אוורור הריאה צריך להתחיל מיד.

בדרך כלל, שיטת גירוי מכני משמש במהלך המשלוח והכנת ציוד לקצב.

סיבוכים של צעידה

סיבוכים של הקצב הם מעטים. החסימות העיקריות של הקצב האנדוקרדי המתמשך הן phlebitis. במקרים חמורים, דלקתיות וטרומבופלביס מתפתחת ימים ספורים לאחר שהוכנס בדיקה (בעיקר דרך הוורידים הפריפריאליים של הגפיים), גם אם ההליך כולו בוצע בהתאם לכללי האספטי וחיטוי. במקרים נדירים, אלח דם עלול להתרחש.

גירוי מכני של קיר הלב עם הקדמה של בדיקה יכול לגרום extrasystole. זה לעתים רחוקות מעורר הפרעות קצב אחרות עד פרפור החדר.

[31], [32], [33], [34]