הפרעת קצב הלב והולכה: תסמינים ואבחון

תסמינים של הפרעות קצב לב והולכה

הפרעות קצב והפרעות הולכה עלולות להיות אסימפטומטיות או לגרום לדפיקות לב, תסמינים המודינמיים (למשל, קוצר נשימה, אי נוחות בחזה, טרום-עילפון או עילפון), או דום לב. פוליאוריה מתרחשת לעיתים עקב שחרור של פפטיד נאטריורטי פרוזדורי במהלך טכיקרדיה סופר-חדרית מתמשכת (SVT).

מישוש הדופק והאזנה ללב יכולים לקבוע את קצב הלב החדרי ולהעריך את סדירותו (או חוסר הסדירות). בדיקת הדופק הורידי הגולגולרי יכולה לסייע באבחון חסימת AV או טכיאריתמיות פרוזדוריות. לדוגמה, בחסימת AV מוחלטת, הפרוזדורים מתכווצים באופן תקופתי במהלך סגירה מוחלטת של המסתמים העליונים, וכתוצאה מכך נוצר גל A גדול (גל תותח) בדופק הגולגולרי הוורידי. ממצאים גופניים אחרים בהפרעות קצב הם נדירים.

אבחון הפרעות קצב לב והולכה

אנמנזה ובדיקה אובייקטיבית יכולות לזהות הפרעות קצב ואת הגורמים האפשריים להן, אך לצורך אבחון מדויק יש צורך בא.ק.ג. בעל 12 לידים או (בתדירות נמוכה יותר) בהקלטת קצב לב, המשמשת לעתים קרובות יותר בזמן הופעת התסמינים כדי לזהות את הקשר שלהם להפרעות קצב.

נתוני א.ק.ג. מוערכים באופן מקיף. מרווחי זמן נמדדים ואפילו הפרעות קצב מינימליות מזוהות. נקודת האבחון המרכזית היא קצב העירור הפרוזדורי, התדירות והסדירות של קומפלקסים חדריים והקשר ביניהם. אותות עירור לא סדירים מסווגים כסדירים-סדירים או לא סדירים (לא סדירים). קצב סדיר-אסיר הוא בעיקר פעימות לב סדירות, שלעיתים מופרעות על ידי פעימות לב לא סדירות (למשל התכווצויות מוקדמות), או גרסאות אחרות של קצב לא סדיר (כולל קבוצות התכווצויות קשורות וחוזרות).

קומפלקס קצר (< 0.12 שניות) מצביע על קצב סופר-חדרי (מעל לביפורקציה של צרור His). קומפלקס QRS רחב (> 0.12 שניות) הוא סימן לקצב חדרי (מתחת לביפורקציה של צרור His) או סופר-חדרי עם הפרעה הולכתית בו זמנית או עירור מוקדם של החדרים בתסמונת וולף-פרקינסון-ווייט (תסמונת WPW).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

ברדיאריתמיה

אבחון א.ק.ג. של ברדיאריתמיה תלוי בנוכחות או בהיעדר גל, במאפייניו ובקשר של הגל לקומפלקס. ברדיאריתמיה ללא קשר של הגל לקומפלקס QRS מצביעה על דיסוציאציה של AV, כתוצאה מכך הקצב יכול להיות נודלי (עם קומפלקסים חדריים צרים) או חדרי (עם קומפלקסים חדריים רחבים).

סדירות ביחס של 1:1 עם השיניים מצביעה על היעדר חסימת AV. אם השיניים קודמות לקומפלקס QRS, זהו סימן לברדיקרדיה של הסינוס (אם השיניים תקינות) או עצירת קשר סינוס עם קצב בריחה חדרי והולכה רטרוגרדית של הדחף לעלייה. במקרה זה, הקומפלקס מורחב.

אם הקצב אינו סדיר, מספר השיניים בדרך כלל אינו תואם את מספר הקומפלקסים. חלק מהשיניים מובילות לקומפלקס שאחריהן, וחלקן לא (סימן לחסימת AV מדרגה שנייה). אי סדירות ביחס של 1:1 עם השיניים שלפניהן מצביעה בדרך כלל על הפרעת קצב סינוסים עם עלייה וירידה הדרגתית בתדירות קשרי הסינוס (אם השיניים תקינות).

הפסקות בקצב, אשר בזמנים אחרים בעלות אופי קבוע, יכולות להתרחש עקב חסימה של השיניים (שן לא תקינה יכולה להופיע מיד לאחר שן T הקודמת או לשבש את הצורה הרגילה של האחרונה), עצירה של צומת הסינוס או חסימה של יציאת הדחף ממנה, כמו גם חסימת AV מדרגה שנייה.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

טכיאריתמיה

ניתן לחלק טכיאריתמיות לארבע קבוצות: לפי עקרון הסדירות והאי-סדירות, וכן לפי קומפלקס רחב וצר.

טכיאריות קצב מורכבות צרות וסדירות כוללות פרפור פרוזדורים (AF) ורפרוף, או טכיקרדיה פרוזדורית אמיתית עם הולכת AV משתנה, וטכיקרדיה פרוזדורית פוליטופית. אבחנה מבדלת מבוססת על תבנית ה-ECG של הדחפים הפרוזדוריים, אשר נראים בצורה הטובה ביותר במרווחים הארוכים הבין-קומפלקסים. דחפים פרוזדוריים המופיעים רציפים, לא סדירים בזמן ומשתנים בצורתם באלקטרוקרדיוגרמה, ובעלי קצב גבוה מאוד (>300/דקה) ללא גלי R ברורים מצביעים על פרפור פרוזדורים (כלומר, פרפור פרוזדורים). גלים מוגדרים המשתנים מפעימה לפעימה ובעלי לפחות שלוש צורות שונות מצביעים על טכיקרדיה פרוזדורית פוליטופית. דחפים קבועים, מוגדרים, זהים בצורתם, שאינם נקטעים על ידי מרווחים איזואלקטריים, הם סימן לפרפור פרוזדורים.

טכיאריתמיות חדריות לא סדירות כוללות את ארבעת סוגי הפרעות הקצב הפרוזדוריות שתוארו לעיל, בשילוב עם חסימה של כל ענף של צרור His או עירור קדם חדרי, וטכיקרדיה חדרית פולימורפית (VT). אבחנה מבדלת נעשית על ידי אימפולסים באק"ג פרוזדורים ונוכחות של קצב מהיר מאוד (> 250 לדקה) ב-VT פולימורפי.

טכיקרדיות עם קומפלקסים צרים של QRS באופן קבוע כוללות טכיקרדיה סינוסית, רפרוף פרוזדורים או טכיקרדיה פרוזדורית אמיתית עם הולכה רציפה סדירה לחדרים, ו-SVT התקפי (SVT מצומת AV עם מנגנון כניסה חוזרת, טכיקרדיה AV הדדית אורתודורמת בנוכחות מסלול AV נלווה, ו-SVT מצומת הסינוס עם תסמונת כניסה חוזרת). תמרונים ואגאליים או חסימה פרמקולוגית של קשרית AV מאפשרים הבחנה בין טכיקרדיות אלו. בתמרונים אלו, טכיקרדיה סינוסית אינה נעצרת, אך קצב הלב יורד או מתפתח חסימת AV, החושפת גלי R תקינים. רפרוף פרוזדורים וטכיקרדיה פרוזדורית אמיתית בדרך כלל אינם משתנים, אך חסימת AV חושפת גלי רפרוף פרוזדורים או גלי R לא תקינים. הצורות הנפוצות ביותר של SVT התקפי (כניסה חוזרת של AB וטכיקרדיה הדדית אורתודורמת) אמורות להיעלם עם חסימת AV.

טכיאריתמיה חדרית רחבת-קומפלקס רגילה כוללת את אותן טכיאריתמיות שיכולות לייצג קומפלקס צר עם חסימת ענף צרור או עירור חדרי מוקדם, וטכיאריתמיה חד-צדדית מונומורפית. תמרונים ווגאליים מסייעים בזיהוי הבדלים ביניהם. אם האבחנה המבדלת קשה, יש להתייחס לקצב כ-VT, מכיוון שחלק מהתרופות המשמשות לטיפול ב-SVT יכולות להחמיר את המהלך הקליני ב-VT; הגישה ההפוכה שגויה.