חסימת עליית החדר: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

חסימה פרוזדורית-חדרית היא הפסקה חלקית או מלאה של הולכת דחפים מהפרוזדורים לחדרים. הסיבה הנפוצה ביותר היא פיברוזיס אידיופתי וטרשת של מערכת ההולכה. הפתולוגיה מאובחנת על סמך נתוני א.ק.ג.. התסמינים והטיפול תלויים במידת החסימה, אך הטיפול, במידת הצורך, כולל בדרך כלל שימוש בקוצב לב.

חסימת AV היא תוצאה של פיברוזיס אידיופתי וטרשת של מערכת ההולכה בכ-50% מהחולים, וב-40% - תוצאה של מחלת לב כלילית. המקרים הנותרים נובעים משימוש בתרופות (לדוגמה, חוסמי בטא, חוסמי תעלות סידן, דיגוקסין, אמיודרון), טונוס וואגל מוגבר, פתולוגיה מולדת, אנומליות גנטיות ואחרות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

חסם פרוזדורים מדרגה ראשונה

כל הגלים הרגילים מלווים בקומפלקסי RR, אך מרווחי PR ארוכים מהרגיל (> 0.2 שניות). חסימת AV מדרגה ראשונה עשויה להיות פיזיולוגית בחולים צעירים עם השפעה ווגאלית מוגזמת ובספורטאים מאומנים היטב. חסימת AV מדרגה ראשונה היא תמיד אסימפטומטית ואינה דורשת טיפול, אולם אם היא משולבת עם פתולוגיה לבבית אחרת, יש צורך בבדיקה נוספת של המטופל, מכיוון שהיא עשויה להיות קשורה לשימוש בתרופות.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

חסם פרוזדורים דרגה II

חלק מהגלים הרגילים מלווים בקומפלקסים חדריים, אך חלקם לא. ישנם שלושה סוגים של פתולוגיה זו.

בחסם פרוזדורים מדרגה שנייה של Mobitz מסוג I, ישנה הארכה הדרגתית של מרווח ה-PR לאחר כל פעימה עד שהולכת הדחפים הפרוזדוריים נפסקת לחלוטין והקומפלקס נופל (תופעת ונקבך). ההולכה דרך קשר ה-AV מתחדשת בפעימה הבאה, והמצב חוזר על עצמו. חסם פרוזדורים מדרגה שנייה של Mobitz מסוג I עשוי להיות פיזיולוגי אצל חולים צעירים וספורטאים רבים. החסימה מתרחשת בצומת AV אצל 75% מהאנשים עם קומפלקסים צרים של QRS ובאזורים נמוכים יותר (צרור His, ענפי צרור, סיבי פורקינג'ה) אצל השאר. אם החסימה הופכת מלאה, בדרך כלל מתפתח קצב צומת בריחה. אין צורך בטיפול עד שהחסימה מובילה לברדיקרדיה עם תסמינים קליניים. כמו כן, יש צורך לשלול סיבות זמניות או ניתנות לתיקון. הטיפול כרוך בהשתלת קוצב לב, שעשויה להצליח גם אצל חולים אסימפטומטיים עם חסם פרוזדורים מדרגה שנייה של Mobitz מסוג I ברמה הסאב-נודולית שזוהה במהלך מחקר אלקטרופיזיולוגי שבוצע מסיבה אחרת.

בחסם עלייתר-חדרי מסוג II מדרגה שנייה על פי מוביץ, מרווח ה-PR שווה. הדחפים אינם מועברים באופן מיידי, וקומפלקס ה-QRS נושר, בדרך כלל עם מחזורים חוזרים של הגל - כל מחזור שלישי (חסימה של 1:3) או רביעי (חסימה של 1:4). חסימה עלייתר-חדרית מסוג II מדרגה שנייה על פי מוביץ הוא תמיד פתולוגי. ב-20% מהחולים, היא מתרחשת ברמת צרור His, בענפי צרור זה - בשאר. ייתכן שלחולים אין ביטויים קליניים או שהם יחוו סחרחורת קלה, טרום-עילפון וסילפון, בהתאם ליחס בין הדחפים המוליכים והלא-מוליכים. חולים נמצאים בסיכון לפתח חסימה קלינית בדרגה גבוהה או חסימה מלאה, שבה קצב המילוט הוא כנראה חדרי, ולכן נדיר ואינו מסוגל לספק אספקת דם מערכתית. לכן, מומלץ להשתמש ב-IVR.

חסימה מדרגה שנייה גבוהה מאופיינת באובדן של כל קומפלקס חדרי שני או יותר. קשה להבחין בין חסימה של Mobitz I לחסימה של Mobitz II, מכיוון ששתי השיניים לעולם אינן מופיעות על קו הבידוד. קשה לחזות את הסיכון לפתח חסימה פרוזדורית מלאה, ולכן נקבע טיפול IVR.

חולים עם כל סוג של חסימת עלייתריו-חדרית מדרגה שנייה שיש להם מחלת לב מבנית צריכים להיחשב כמועמדים לקיצוב קבוע, למעט סיבות חולפות והפיכות.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

בלוק פרוזדורים דרגה III

חסימה פרוזדורית-חדרית יכולה להיות מלאה: אין קשר חשמלי בין הפרוזדורים לחדרים, ולכן אין קשר בין גלי QRS לקומפלקסים (דיסוציאציה של בלוטות ה-AV). פעילות הלב נשמרת על ידי בריחת דחפים מקוצב הלב מצומת ה-AV או החדר. הקצב שנוצר מעל הביפורקציה של צרור ה-His מייצר קומפלקסים חדריים צרים בתדירות גבוהה יחסית (>40 לדקה), קצב לב משמעותי יחסית ותסמינים מועטים (למשל, חולשה, סחרחורת יציבתית, אי סבילות למאמץ). הקצב שנוצר מתחת לביזורקציה מייצר קומפלקסים חדריים צרים, קצב לב נמוך וביטויים קליניים חמורים יותר (טרום-עינקופה וסינקופה, אי ספיקת לב). התסמינים כוללים סימנים של דיסוציאציה של בלוטות ה-AV, כגון גלי A של תותח, שונות בלחץ הדם ושינויים בצליל של צליל הלב הראשון. הסיכון לעינקופה עקב אסיסטולה, כמו גם מוות פתאומי, גבוה יותר כאשר יצירת הדחפים של הקוצב אינה מספקת.

רוב החולים זקוקים לקוצב לב תוך ורידי (IVS). אם החסימה נובעת מתרופות אנטי-אריתמיות, הפסקת התרופה עשויה להיות יעילה, אם כי לעיתים קיצוב זמני הוא הכרחי. חסימה עקב אוטם שריר הלב תחתון חריף בדרך כלל מראה סימנים של תפקוד לקוי של בלוטות ה-AV המגיבות לאטרופין או עשויה להיעלם באופן ספונטני תוך מספר ימים. חסימה עקב אוטם שריר הלב קדמי בדרך כלל מצביעה על נמק נרחב הכרוך במערכת His-Purkinje ודורשת החדרת קוצב לב דרך ורידים באופן מיידי עם קיצוב חיצוני זמני במידת הצורך. פתרון ספונטני אפשרי, אך יש להעריך את בלוטות ה-AV ואת המבנים במורד הזרם (למשל, בדיקת אלקטרופיזיולוגיה, בדיקת מאמץ, ניטור אק"ג 24 שעות ביממה).

לרוב החולים עם חסם פרוזדורים מולד מדרגה שלישית יש קצב מילוט בלוטי ששומר על קצב סביר, אך הם זקוקים להשתלת קוצב לב קבוע לפני הגעתם לגיל העמידה. בתדירות נמוכה יותר, חולים עם חסם פרוזדורים מולד מדרגה שלישית סובלים מקצב מילוט נדיר, המחייב השתלת קוצב לב בילדות, אולי אפילו בילדות המוקדמת.

[ 13 ], [ 14 ]