שחפת ריאתית שחמתית

שחפת שחמתית מתפתחת בשלב הסופי של תהליך שחפת ארוך טווח. בצורה זו, שינויים סיביים בריאה ובפלאורה גוברים על ביטויים ספציפיים של דלקת שחפתית, המיוצגים בדרך כלל על ידי מוקדי שחפת נפרדים, לעיתים מערות דמויות חריץ שיוריות; בלוטות לימפה תוך-בית חזה מכילות לעיתים קרובות הסתיידויות.

שחפת שחמתית מאופיינת בעלייה הדרגתית בשינויים פיברוטיים ובהתקדמות של אי ספיקת לב-ריאתית. החמרות אפיזודיות של התהליך הספציפי אפשריות. דלקת לא ספציפית מצטרפת לעיתים קרובות לנגע השחפת.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אפידמיולוגיה של שחפת ריאתית שחמתית

שחפת שחמתית מאובחנת לעיתים רחוקות בחולים שאובחנו לאחרונה עם שחפת של איברי הנשימה. עם הגיל, הנטייה לטרנספורמציה סיבית של גרנולות ספציפיות וסיבים אלסטיים בריאות גוברת, ולכן שחפת שחמתית נצפית לעתים קרובות יותר אצל אנשים מבוגרים שנים רבות לאחר הופעת המחלה. בילדות, שחפת שחמתית מתפתחת בדרך כלל כאשר שחפת ראשונית המסובכת על ידי אטלקטזיס אינה מתגלה בזמן.

שחפת שחמתית מהווה כ-3% מכלל מקרי השחפת הקטלניים. הסיבות המיידיות למוות הן אי ספיקת לב ריאתית, דימום ריאתי ועמילואידוזיס של איברים פנימיים.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

פתוגנזה ואנטומיה פתולוגית של שחפת ריאתית שחמתית

שחפת שחמתית נוצרת כתוצאה מהתפתחות מוגזמת של רקמת חיבור בריאות ובפלאורה עקב חוסר שלמות של התפתחות דלקת שחפת. התפתחות שחפת שחמתית מתאפשרת על ידי מהלך מורכב של המחלה עם פתיחות לקויה של הסימפונות והיפוונטילציה או אטלקטזיס של האזור הפגוע, ספיגה איטית של הסננה, כמו גם השפעות פנימיות וחיצוניות המגבירות את חמצון השומנים (LPO).

כתוצאה מכך, תהליכי ההבשלה של רקמת החיבור מואצים ונוצרים סיבי קולגן גסים ("לא מסיסים") באזור הפגוע. עם הזמן, הם יוצרים גדילים סיביים מסיביים המתפשטים סביב הסימפונות וסביב כלי הדם, לאורך מחיצות בין-אוניות ובין-מקטעיות, עד לשורש הריאה והפלאורה. מוקדים קייסוזיים נמצאים בין הרקמה הסיבית. ניתן למצוא גם מערות דמויות חריץ שיוריות עם דפנות סיביות. דפורמציה גסה של הסמפונות גורמת להופעת ברונכיאקטזיס גלילית ושקיתית. כלי דם קטנים של הריאה, במיוחד נימים, נמחקים, מתרחשות אנסטומוזות עורקיות-ורידיות מרובות, עורקיות-וונקטזיות. כאשר הן נקרעות, דימום ריאתי אפשרי. היווצרות אינטנסיבית של רקמת חיבור משולבת עם ניוון של סיבי שריר וגמישות, ומתפתחת אמפיזמה ריאתית משנית מסוג מעורב.

בהתאם להיקף הנגע, מבחינים בין שחפת חד-צדדית ודו-צדדית, כמו גם שחפת סגמנטלית, אונית ושחפת כבדה.

שחפת שחמתית עלולה להתפתח במקרים מורכבים של שחפת ראשונית עם התפשטות דלקת ספציפית מבלוטת הלימפה לדופן הסימפונות. חסימה של פתח הסימפונות מובילה להתפתחות אטלקטזיס, באזור שבו מתפתחת דלקת כרונית והפרעות מטבוליות גסות. נוצר אזור נרחב של שחמת ברונכוגנית. בשחפת ראשונית, שינויים כאלה ממוקמים לרוב באונות העליונות והאמצעיות של הריאה הימנית או במקטעים הרביעי והחמישי של הריאה השמאלית. במקרים אלה מאובחנת שחפת שחמתית אונתית חד-צדדית או מקטעית.

בתהליך ההתפתחות ההפוכה של שחפת כרונית מפושטת, טרשת רשתית אינטרסטיציאלית יכולה להפוך בהדרגה לשחמת טרבקולרית מפושטת גסה. במקרים אלה, מתפתחת לעיתים קרובות שחפת שחמתית דו-צדדית באונה העליונה.

בצורות משניות של שחפת, במיוחד בדלקת אונה, ספיגה איטית של הסננה מובילה לקרניפיקציה של תפרשות סרוזיות-פיבריניות ולקולגניזציה של מחיצות האלוואולריות. התפתחות של שינויים סיביים מתאפשרת על ידי לימפנגיטיס, היפוונטילציה, הפרעה במחזור הדם והלימפה (שחמת פנאומוגנית). שחפת שחמתית חד-צדדית באונה העליונה מתפתחת בדרך כלל כתוצאה מדלקת או דלקת ריאות אונתית קאזית.

שחפת שחמתית של הריאות קודמת לעיתים קרובות לשחפת פיברוטית-חללית, שבה ישנם שינויים סיביים בולטים בדופן המערה וברקמת הריאה הפריקוויטרית. במקרים אלה, שינויים שחמתיים פנאומוגניים משולבים עם שחמת ברונכוגנית, ובעובי המסות הסיביות, יחד עם מוקדי שחפת אנקפסולציה, ישנן מערות שיוריות דמויות חריץ, בדרך כלל מחוטאות.

שחפת ריאתית שחמתית עלולה להתפתח גם לאחר דלקת פלאוריטיס שחפתית או דלקת ריאות פלאורוגנית, בדרך כלל לאחר פנאומוטורקס מלאכותי טיפולי או ניתוח חזה. במקרים כאלה, תהליך השחפת ממוקדים קייסיים על הפלאורה הבטנית מתפשט לרקמת הריאה. נוצרים בה מוקדים שחפתיים, אשר לאחר מכן עוברים טרנספורמציה סיבית ומובילים לשחמת הריאה הפלורוגנית.

בשחמת הכבד הנרחבת, אובדן של חלק משמעותי מפרנכימת הריאה, שינויים אנטומיים ותפקודיים בכלי הדם ובסמפונות, וירידה בתנועות הנשימה של הריאות עקב הידבקויות פלאורליות ואמפיזמה מובילים לפגיעה משמעותית בתפקוד הנשימה והמחזור הדם. מחלת לב ריאתית כרונית מתפתחת בהדרגה.

תסמינים של שחפת שחמתית של הריאות

תסמינים של שחפת שחמתית נובעים בעיקר משיבוש בארכיטקטורת הריאה, עיוות של עץ הסימפונות והידרדרות משמעותית בחילוף הגזים. לרוב, חולים מתלוננים על קוצר נשימה, שיעול וייצור כיח. מידת הביטויים הקליניים תלויה בלוקליזציה, בשכיחות, בשלב תהליך השחפת ובחומרת המרכיב הלא ספציפי של דלקת הריאה.

שחפת שחמתית בהיקף מוגבל עם נזק לאונות העליונות והתחתונות של הריאה מתרחשת לעיתים רחוקות עם תסמינים בולטים. לחולים יש קוצר נשימה קל ומדי פעם מפתחים שיעול יבש. תוספת של דלקת לא ספציפית עשויה שלא להיות מלווה בסימנים קליניים בולטים עקב ניקוז טבעי טוב של הסמפונות.

צורות נפוצות של שחפת שחמתית ולוקליזציה באונה התחתונה לרוב בעלות תמונה קלינית חיה הנגרמת על ידי שינויים דלקתיים סיביים ולא ספציפיים ברקמת הריאה. חולים סובלים מקוצר נשימה, שיעול עם ליחה מוגלתית, והמופטיזיס תקופתי. התפתחות של ריאות לב כרוניות מובילה לקוצר נשימה מוגבר, הופעת טכיקרדיה ואקרוציאנוזיס. בהדרגה, כבדות בהיפוכונדריה הימני גוברת, בצקת פריפריאלית מתרחשת. בתהליך ארוך, עשויים להופיע תסמינים של עמילואידוזיס של איברים פנימיים.

החמרה של שחפת שחמתית קשורה לתגובה דלקתית מוגברת במוקדי שחפת. מופיעים תסמינים של הרעלת שחפת. השיעול מתעצם, כמות הכיח עולה.

החמרה של שחפת אינה קלה להבחנה מתגובה דלקתית לא ספציפית. היא נגרמת לעיתים קרובות על ידי הוספה או החמרה של ברונכיט מוגלתית חסימתית או דלקת ריאות ממושכת. תסמין חשוב של החמרה של שחפת הוא חידוש הפרשה חיידקית.

סיבוך חמור של שחפת שחמתית הוא דימום ריאתי חוזר, אשר יכול להוביל לדלקת ריאות שאיפה חמורה או חנק עם תוצאה קטלנית.

בדיקה אובייקטיבית של חולה עם שחפת שחמתית מגלה בדרך כלל עור חיוור, אקרוציאנוזיס, ולעיתים יובש ושינויים טרופיים אחרים בעור. הפלנגות הסופיות של האצבעות לרוב נראות כמו "מקלות תוף", והציפורניים מעוצבות כמו "משקפי שעון". טכיקרדיה והיפוטנסיה עורקית אופייניים. עם נזק חד-צדדי, מתגלה אסימטריה של בית החזה; בצד הפגוע, הוא מפגר מאחור במהלך הנשימה. נצפים עמימות של צליל הקשה, היחלשות הנשימה, צפצופים מונוטוניים יבשים או דקים מעל האזור הפגוע. עם החמרה של התהליך הספציפי ועלייה במרכיב הלא ספציפי של הדלקת, מספר הצפצופים עולה, הם הופכים שונים בקליבר. מתגלות גם הרחבת גבולות עמימות הלב, צלילי לב עמומים והדגשת טונוס II מעל עורק הריאה. עם פירוק במחזור הדם, נצפית עלייה בגודל הכבד, בצקת פריפריאלית, ולפעמים מיימת.

תמונת רנטגן של שחפת שחמתית של הריאות

התמונה הרדיולוגית תלויה במידה רבה בצורה הראשונית של שחפת. בשחפת שחמתית חד-צדדית, שהתפתחה במהלך התפתחות שחפת פיברו-קברנוזית חודרת או מוגבלת, צילומי רנטגן מגלים החשכה מוגדרת היטב בעוצמה בינונית, ובמקומות אף גבוהה. אזורים עם החשכה עזה יותר נובעים מנוכחות מוקדי שחפת צפופים, מסוידים חלקית, או מוקדים קטנים. החשכה כזו בהיקף תואמת את האזור הפגוע בריאה (מקטע, אונה) בעל נפח מופחת. כאשר הריאה כולה מושפעת, החשכה משתרעת על כל שדה הריאה, שגודלו מצטמצם משמעותית. באזור החשיכה ניתן לזהות גם אזורים בהירים יותר בעלי צורה עגולה או אליפסה - ברונכיאקטזיס. לעיתים ההארה היא בעלת צורה לא סדירה דמוית חריץ ומתאימה למערות שיוריות. הן נראות בבירור במיוחד בטומוגרפיה. צללי שורש הריאה, קנה הנשימה, כלי הדם הגדולים והלב מועברים לכיוון הצד הפגוע, הפלאורה מעובה. לחלקי הריאה החופשיים מהחשכה עשויה להיות אווריריות מוגברת עקב נפיחות אמפיזמטית. סימנים רדיוגרפיים של אמפיזמה ניתן למצוא גם בריאה השנייה.

בעבר, ברונוגרפיה שימשה לעתים קרובות בחולים עם שחפת שחמתית, אשר חשפה שינויים גוסטיים בעץ הסימפונות הקשורים לעיוות וחסימה של הסמפונות הקטנות באזור השינויים השחמתיים (סימפטום של "ענפי עץ חתוכים"). כיום, מחקר זה כמעט ולא מבוצע. השינויים הקיימים ניתנים להמחשה היטב באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת.

שחפת שחמתית של האונה האמצעית, שנוצרה כתוצאה ממהלך מורכב של שחפת ראשונית, מתגלה בתמונות על ידי "תסמונת האונה האמצעית". בריאה הימנית, מתגלה החשכה התואמת לנפח האונה האמצעית המקומטת, כולל צללים מוקדיים של מוקדים דחוסים ומסוידים. בריאה השמאלית, תמונה דומה נצפית עם נזק שחמתי של מקטעים 4-5. הסתיידויות גדולות נראות בדרך כלל בבירור בבלוטות הלימפה התוך-בית-החזה.

שחפת ריאתית שחמתית, אשר התפתחה כתוצאה משחפת מפושטת, מאופיינת בשינויים פתולוגיים בחלקים העליונים והאמצעיים של שתי הריאות. בצילום רנטגן רגיל, חלקים אלה מצטמצמים משמעותית בגודלם, שקיפותם מצטמצמת. על רקע צללים ליניאריים ותאיים גסים של פיברוזיס אינטרסטיציאלי, נמצאים בהם צללים מוקדיים מרובים בעוצמה גבוהה ובינונית עם קווי מתאר ברורים. הצדר הבטני מעובה, במיוחד בחלקים העליונים. החלקים הבסיסיים של שדות הריאות הם אמפיזמטיים. צללי שורשי הריאות הדחוסים הסיבית נמשכים באופן סימטרי כלפי מעלה, הלב בצורת טיפה.

בפלורופנאומוציטרוזיס, ירידה בנפח הריאה הפגועה בצילומי רנטגן משולבת עם שכבות פלאורליות גסות וחדות, תזוזה בצל האיברים המדיאסטינומיים לכיוון הצד הפגוע, ועלייה באווריריות של רקמת הריאה הנותרת.

שחפת - טיפול

• כימותרפיה לשחפת
• תרופות נגד שחפת
• פנאומוטורקס מלאכותי
• פנאומפריטונאום
• שיטות כירורגיות לטיפול בשחפת
• טיפול בשחפת חוץ-ריאתית
• טיפול פתוגנטי בשחפת
• אימונותרפיה בטיפול בשחפת
• שיטות פיזיות לטיפול בשחפת
• שיטות לתיקון המוקליני חוץ-גופי בשחפת
• מניעת שחפת (חיסון BCG)
• כימופרופילקסיס של שחפת
• מניעה סניטרית וחברתית של שחפת