טיפול בשחפת

לטיפול בשחפת יש מטרות מסוימות - חיסול סימנים קליניים של שחפת וריפוי מתמשך של שינויים שחפתיים עם שחזור כושר העבודה והמעמד החברתי של החולים.

קריטריונים ליעילות הטיפול בחולי שחפת:

• היעלמות סימנים קליניים ומעבדתיים של דלקת שחפתית:
• הפסקה מתמשכת של הפרשת חיידקים, שאושרה על ידי מחקרים מיקרוסקופיים ובקטריולוגיים;
• רגרסיה של ביטויים רדיולוגיים של שחפת (מוקדי, חודרים, הרסניים);
• שיקום יכולות תפקודיות וכושר עבודה.

לאחרונה נעשו ניסיונות להשתמש במושג "איכות חיים" כדי להעריך את יעילות הטיפול בשחפת. מושג זה נפוץ למדי והראה ערך מעשי במחלות שונות.

טיפול בשחפת חייב להתבצע באופן מקיף על רקע משטר תזונה היגייני. המרכיבים העיקריים בטיפול בחולי שחפת הם כימותרפיה, טיפול כירורגי, טיפול פתוגנטי וטיפול בקריסה.

כימותרפיה (טיפול אתיוטרופי נגד שחפת בשחפת) היא המרכיב העיקרי בטיפול בשחפת. טיפול נגד שחפת חייב להיות משולב בהכרח ("פוליכימותרפיה"), כלומר מספר תרופות נגד שחפת משמשות בו זמנית למשך תקופה ארוכה מספיק.

טיפול כירורגי בשחפת של איברי הנשימה מתבצע על פי האינדיקציות הן בחולים שאובחנו לאחרונה והן בחולים הסובלים מצורות כרוניות של שחפת. אינדיקציות אלו נקבעות בהתאם להתפתחות סיבוכי שחפת, נוכחות של חיידקים עמידים לתרופות וחוסר סבילות לתרופות נגד שחפת. טיפול כירורגי בשחפת הוא המרכיב החשוב ביותר בטיפול בצורות כרוניות של שחפת שאינן ניתנות לטיפול טיפולי קונבנציונלי.

לטיפול פתוגנטי בשחפת יש השפעות אנטי דלקתיות ואנטי-היפוקסיות, מונע התפתחות של השפעות רעילות-אלרגיות של תרופות נגד שחפת, וממריץ תהליכים משקמים. השימוש בחומרים פתוגניים צריך להתאים לשלבי תהליך השחפת ולשלבי הטיפול האתיוטרופי נגד שחפת.

תוכן הטיפול מבוסס על סטנדרטים, שהם משטרי טיפול לקבוצות מסוימות של חולים, תוך התחשבות בצורת ובשלב של תהליך השחפת. במסגרת הסטנדרטים מתבצעת אינדיבידואליזציה של טקטיקות הטיפול, תוך התחשבות במאפייני הדינמיקה של המחלה, רגישות התרופה של הפתוגן, פרמקוקינטיקה של התרופות בהן נעשה שימוש והאינטראקציה ביניהן, סבילות לתרופות ונוכחות מחלות רקע ומחלות נלוות. עיקרון זה מאפשר שילוב של טיפול סטנדרטי במחלה וטקטיקות טיפול אישיות בחולה.

הטיפול בשחפת מתבצע תחת פיקוחו של רופא פטיזיאטרי, האחראי על נכונות ויעילות הטיפול.

את כל מהלך הטיפול בחולי שחפת או בשלביה הבודדים ניתן לבצע בבית חולים עם שהייה של 24 שעות או יום בלבד, בסנטוריום, במסגרת אשפוז אמבולטורי. צורת הטיפול הארגונית נקבעת תוך התחשבות בחומרת המחלה, בסיכון המגיפה של המטופל, בתנאי החיים החומריים והחיים של חייו, במאפיינים הפסיכולוגיים של המטופל, במידת ההסתגלות החברתית ובתנאים המקומיים.

ללא קשר לצורת הארגון, יש לעמוד בדרישות לסטנדרט הטיפול ולשליטה על יישומו, כמו גם בהמשכיות בין מוסדות רפואיים בעת שינוי צורת הטיפול הארגונית לאחרת.

תוצאת הטיפול מוערכת באמצעות כל קריטריוני היעילות ומכינים את התיעוד המתאים. יעילות הטיפול בשחפת מנוטרת על ידי המוסד העליון לטיפול בשחפת.

יש צורך בניתוח עוקבה רבעוני באמצעות הגדרות תוצאה סטנדרטיות כדי להעריך את יעילותה של כל טיפול כימותרפי.

כדי לבחור כימותרפיה מורכבת באופן אינדיבידואלי, יש לקחת בחשבון לא רק את הצורה הקלינית, שכיחות השחפת, רגישות התרופה למיקובקטריום שחפת, מחלות נלוות, אלא גם את המאפיינים של האינטראקציה של תרופות נגד שחפת ברמה המיקרוביולוגית והפרמקוקינטית.

תרופות נגד שחפת

תרופות נגד שחפת מחולקות לשתי קבוצות עיקריות. הקבוצה הראשונה כוללת איזוניאזיד, ריפמפיצין, אתמבוטול, פיראזינמיד, סטרפטומיצין. הן נקראות תרופות חיוניות או קו ראשון. תרופות אלו משמשות בעיקר לטיפול בחולים שאובחנו כחולי שחפת בפעם הראשונה והפתוגן רגיש לתרופות אלו. תרופות קו שני כוללות פרותיונאמיד, אתיונאמיד, ריפאבוטין, חומצה אמינוסליצילית, ציקלוסרין, פלואורוקינולונים: אופלוקסצין, לומפלוקסצין, לבופלוקססין, קנאמיצין, קפראומיצין. תרופות קו שני נקראות תרופות רזרביות. הן משמשות לטיפול בחולי שחפת במקרים בהם הפתוגן עמיד לתרופות קו ראשון או אם תרופות אלו אינן סובלניות. נכון לעכשיו, עקב החמרה של שחפת. לאור הגידול בעמידות לתרופות ב-Mycobacterium tuberculosis, יש להתייחס לשתי קבוצות התרופות נגד שחפת כחיוניות והכרחיות.

תרופות קו ראשון

• איזוניאזיד
• ריפמפיצין
• פיראזינמיד
• אתמבוטול
• סטרפטומיצין

תרופות קו שני

• קנמיצין (אמיצין)
• אתיונמיד (פרותיונמיד)
• ציקלוסרין
• קפראומיצין
• חומצה אמינוסליצילית
• פלואורוקינולונים

תרופות מסוג שלישי*

• קלריתרומיצין
• אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית
• קלופזימין
• לינזוליד

* אין בסיס ראיות לשימוש.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

תרופות משולבות נגד שחפת

תרופות משולבות נגד שחפת הן צורות מינון של שניים, שלושה, ארבעה וחמישה רכיבים עם מינונים קבועים של חומרים בודדים. תרופות משולבות אינן נחותות בפעילותן מרכיביהן כאשר משתמשים בהן בנפרד. תרופות משולבות מספקות שליטה אמינה יותר בצריכת התרופות, מפחיתות את הסיכון למנת יתר של תרופות בודדות נגד שחפת, נוחות לשימוש בבתי חולים ובמיוחד במרפאות חוץ, כמו גם למניעת כימותרפיה של שחפת. מצד שני, הן יכולות להגביל את אפשרויות הבחירה בטיפול פרטני עקב חוסר סבילות לתרופות בודדות נגד שחפת ועמידות לתרופות של Mycobacterium tuberculosis.

הוכחה השוואת פרמטרים פרמקוקינטיים ותאימות מינון של תרופות משולבות עם תרופות נגד שחפת שנקבעו בנפרד. התרופות משמשות הן בתהליך האקוטי והן בשלב המעקב. תרופות משולבות נגד שחפת משמשות בעיקר לטיפול בשחפת רגישה לתרופה שאובחנה לאחרונה. היוצאים מן הכלל הם לומקומב ופרותיוקומב, בהן ניתן להשתמש במקרה של עמידות בינונית לאיזוניאזיד ולריפאמפיצין. נוכחות לומפלוקסצין מאפשרת להגביר את יעילות הטיפול במהלך המתקדם של שחפת, בתוספת פלורה לא ספציפית. אופי התופעות הלוואי של תרופות משולבות זהה לתופעות הלוואי של תרופות בודדות נגד שחפת.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

כימותרפיה לשחפת

כימותרפיה לשחפת היא טיפול אתיוטרופי (ספציפי) לשחפת שמטרתו להשמיד את אוכלוסיית המיקובקטריאלים (אפקט בקטריוצידי) או לדכא את רבייתה (אפקט בקטריוסטטי). כימותרפיה תופסת מקום מרכזי בטיפול בחולי שחפת.

העקרונות העיקריים של כימותרפיה לשחפת: שימוש בתרופות נגד שחפת שהוכחו מדעית ואושרו ברוסיה, מורכבות, המשכיות, משך טיפול הולם ובקרתו. ברוסיה ובחו"ל נצבר ניסיון רב בשימוש בתרופות נגד שחפת, מה שאפשר את פיתוח העקרונות העיקריים של כימותרפיה בחולי שחפת. רופאי רפואה מקומיים תמיד השתמשו בכימותרפיה בשילוב עם שיטות טיפול אחרות.

יעילות הכימותרפיה הוערכה תמיד מנקודת מבט קלינית. המטרה העיקרית הייתה לא רק הפסקה מתמשכת של הפרשת חיידקים, אלא גם חיסול מוחלט של ביטויים קליניים של המחלה וריפוי מוקדי שחפת באיבר הפגוע, כמו גם שיקום מקסימלי של תפקודי גוף פגומים ויכולת עבודה. היעילות הקלינית של תרופות נגד שחפת מושפעת מגורמים שונים, כגון: מספר אוכלוסיות המיקובקטריאליות, רגישותן לתרופות בהן נעשה שימוש, ריכוז התרופה, מידת חדירת התרופה לאזורים הנגועים והפעילות בהם, יכולתן של תרופות לפעול על מיקובקטריות שחפת חוץ-תאיות (פגוציטיות). בעת הערכת יעילות הכימותרפיה, יש לדמיין שבמוקד הדלקת הספציפית הפעילה ישנן 4 אוכלוסיות של מיקובקטריות שחפת, הנבדלות זו מזו בלוקליזציה (ממוקמות חוץ-תאיות או תוך-תאיות), עמידות לתרופות ופעילות מטבולית. הפעילות המטבולית גבוהה יותר במיקובקטריות שחפת חוץ-תאיות, נמוכה יותר בתאיות, ומינימלית בצורות מתמשכות.

בעת ביצוע כימותרפיה, עמידותם של חיידקי שחפת לתרופות היא בעלת חשיבות רבה. באוכלוסיית חיידקים גדולה ומתרבה באופן פעיל, תמיד קיים מספר קטן של מוטנטים "פראיים" העמידים לתרופות נגד שחפת. חיידקים מוטנטיים עמידים לאיזוניאזיד או סטרפטומיצין מופיעים בשכיחות של 1:1,000,000, עמידים לריפמפיצין - 1:100,000,000, עמידים לאתמבוטול - 1:100,000. מכיוון שחלל בקוטר 2 ס"מ מכיל כ-100 מיליון חיידקי שחפת, בוודאי קיימים מוטנטים עמידים לתרופות נגד שחפת. אם הכימותרפיה מבוצעת בצורה נכונה, נוכחותם של מוטנטים אלה אינה חשובה. עם זאת, עם משטרי כימותרפיה לא מספקים, שימוש בשילובים לא רציונליים של תרופות נגד שחפת ושימוש במינונים מחושבים בצורה שגויה, נוצרים תנאים נוחים להתרבות של חיידקי שחפת עמידים לתרופות. גורם הסיכון העיקרי להתפתחות עמידות לתרופות במיקובקטריה שחפת הוא טיפול לא יעיל, במיוחד טיפול לא מופרע ולא גמור.

ככל שדלקת השחפת דועכת במהלך כימותרפיה, אוכלוסיית המיקובקטריאלים פוחתת עקב הרס המיקובקטריה השחפתית. מבחינה קלינית, הדבר מתבטא בירידה במספר החיידקים בכיח.

במהלך כימותרפיה, חלק מהמיקובקטריה השחפתית נשארת בגוף המטופל. הן נמצאות במצב של התמדה. מיקובקטריה שחפתית מתמשכת מתגלה לעיתים קרובות רק על ידי בדיקה מיקרוסקופית, מכיוון שהן אינן גדלות כאשר הן נזרעות על מצע מזין. אחת הווריאנטים של התמדה של מיקובקטריה שחפתית היא הפיכתן לצורות L, צורות קטנות במיוחד וניתנות לסינון. בשלב זה, כאשר רבייה אינטנסיבית של אוכלוסיית המיקובקטריאלים מוחלפת במצב של התמדה, הפתוגן נמצא לעיתים קרובות בעיקר תוך תאי (בתוך פגוציטים). לאיזוניאזיד, ריפמפיצין, פרוטיונמיד. אתמבוטול, ציקלוסרין ופלואורוקינולונים יש פעילות זהה בערך כנגד מיקובקטריה שחפתית תוך-תאית וחוץ-תאית. לאמינוגליקוזידים ולקפראומיצין יש פעילות בקטריוסטטית נמוכה משמעותית כנגד צורות תוך-תאיות. פיראזינמיד, עם פעילות בקטריוסטטית נמוכה יחסית, משפר את פעולתם של איזוניאזיד, ריפמפיצין, אתמבוטול ותרופות אחרות, חודר היטב לתאים ובעל פעילות בולטת בסביבה חומצית, המתרחשת במוקד נגעים קייסיים. מתן בו זמנית של מספר תרופות נגד שחפת (לפחות 4) מאפשר לך להשלים את מהלך הטיפול לפני הופעת עמידות לתרופות של שחפת מיקובקטריום או להתגבר על עמידות הפתוגן לתרופה אחת או שתיים.

בשל המצב השונה של אוכלוסיית המיקובקטריאלים בשלבים שונים של המחלה, מוצדק מדעית לחלק את כימותרפיה נגד שחפת לשתי תקופות או שני שלבי טיפול. שלב הטיפול הראשוני, או האינטנסיבי, נועד לדכא את ההתרבות המהירה ואת חילוף החומרים הפעיל של אוכלוסיית המיקובקטריאלים. מטרות תקופת טיפול זו הן גם להפחית את מספר המוטנטים העמידים לתרופות ולמנוע התפתחות עמידות משנית לתרופות. לטיפול בשחפת בשלב האינטנסיבי, משתמשים ב-5 תרופות עיקריות נגד שחפת: איזוניאזיד, ריפמפיצין, פיראזינמיד. אתמבוטול או סטרפטומיצין למשך 2-3 חודשים. איזוניאזיד, ריפמפיצין ופיראזינמיד מהווים את ליבת השילוב כאשר הם פועלים על מיקובקטריה בשחפת. יש להדגיש כי איזוניאזיד וריפמפיצין יעילים באותה מידה כנגד כל קבוצות האוכלוסייה המיקובקטריאלית הנמצאות במוקד דלקת השחפת. לאיזוניאזיד יש השפעה חיידקית על מיקובקטריות שחפת הרגישות לשתי התרופות והורג פתוגנים עמידים לריפמפיצין. ריפמפיצין גם הורג חיידקי שחפת הרגישים לשתי התרופות הללו, וחשוב מכל, בעל השפעה חיידקית על חיידקי שחפת עמידים לאיזוניאזיד; ריפמפיצין יעיל כנגד חיידקי שחפת עקשניים אם הם מתחילים "להתעורר" ולהגביר את פעילותם המטבולית. במקרים אלה, עדיף להשתמש בריפמפיצין ולא באיזוניאזיד. תוספת של פיראזינמיד, אתמבוטול ופלואורוקינולונים לתרופות אלו מגבירה את ההשפעה על הפתוגן ומונעת היווצרות עמידות משנית לתרופות.

במקרים של שחפת עמידה לתרופות, עולה השאלה לגבי השימוש בתרופות רזרביות נגד שחפת, ששילובן ומשך מתןן עדיין אמפיריים בעיקרם.

בשלב המשך הטיפול, אוכלוסיית המיקובקטריאלים הנותרת, המתרבה באיטיות, מושפעת. הפעילות המטבולית של מיקובקטריה של שחפת באוכלוסייה כזו נמוכה, הפתוגן הוא בעיקר תוך תאי בצורת צורות מתמשכות. בשלב זה, המשימות העיקריות הן מניעת רבייה פעילה של החיידקים הנותרים, וכן גירוי תהליכי תיקון בריאות. הטיפול חייב להתבצע לאורך תקופה ארוכה כדי לנטרל את אוכלוסיית המיקובקטריאלים, אשר בשל פעילותה המטבולית הנמוכה קשה להשמדה באמצעות תרופות נגד שחפת.

חשוב שהמטופל ייקח באופן קבוע תרופות נגד שחפת לאורך כל תקופת הטיפול. שיטות המבטיחות שליטה על סדירות צריכת התרופות קשורות קשר הדוק לצורות הארגוניות של טיפול באשפוז, בסנטוריום ובמרפאות חוץ, כאשר על המטופל ליטול את התרופות שנקבעו רק בנוכחות צוות רפואי.

בעת שימוש בתרופות נגד שחפת, יש לזכור כי יעילותה של תרופה מסוימת תלויה גם במינון ובדרך מתן התרופה. המינון היומי של תרופות נגד שחפת ניתן בבת אחת, ורק במקרה של תופעות לוואי ניתן לחלקו ל-2 מנות לכל היותר. במצב כזה, המרווחים בין המנות צריכים להיות מינימליים במידת האפשר. מבחינת יעילות ההשפעה על הגורם לשחפת, משטר כזה של נטילת תרופות נגד שחפת נחשב אופטימלי. עם זאת, לעיתים קרובות מתעוררות בעיות הקשורות לתופעות לוואי אפשריות של תרופות נגד שחפת. במקרים אלה, שינויים במשטר נטילת התרופות הם בלתי נמנעים. ניתן להשתמש במתן חלקי יומי של המינון היומי של התרופה או במתן לסירוגין של המינון המלא (3 פעמים בשבוע), ניתן להגדיל את המרווח בין נטילת תרופות שונות, לשנות את דרך מתן התרופה.

בנוסף למתן יומי של תרופות כימותרפיות, קיימת שיטה של שימוש לסירוגין בתרופות. מתן תרופות לסירוגין או לסירוגין מפחית את הסבירות לתגובות שליליות. שיטה זו מבוססת על תופעת הלוואי של תרופות כימותרפיות, בעלות השפעה בקטריוסטטית על שחפת מיקובקטריה לא רק בתנאים של ריכוז גבוה שלהן בסרום הדם, אלא גם לאחר הפרשה מהגוף במשך יומיים או יותר. כמעט כל התרופות נגד שחפת מתאימות לשימוש לסירוגין: איזוניאזיד, ריפמפיצין, סטרפטומיצין, קנמיצין, אמיצין, אתמבוטול, פיראזינמיד. הן יעילות מספיק אם משתמשים בהן 3 פעמים בשבוע. בכימותרפיה לסירוגין, מינון התרופות צריך להיות גבוה יותר מאשר במתן יומי.

יש לציין כי ניתן לתת תרופות בודדות נגד שחפת לא רק דרך הפה או תוך שרירית, אלא גם דרך הווריד בטפטוף או בסילון. נעשה שימוש בעירויים תוך-סימפונות, שאיפות אירוסול ומתן רקטלי (חוקנים, נרות).

ניתוח קוהורט רבעוני משמש להערכת יעילות הכימותרפיה (נצפית קבוצת חולים עם משך טיפול זהה). גישה זו מאפשרת לנו להעריך את תוצאות משטרי הכימותרפיה הסטנדרטיים הן כדי לשלוט על סדירות נטילת תרופות נגד שחפת והן כדי לזהות חולים הזקוקים לתיקון אישי של טקטיקות הטיפול.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

משטרי כימותרפיה לשחפת

משטר הכימותרפיה לשחפת, כלומר בחירת השילוב האופטימלי של תרופות נגד שחפת, מינוןן, דרכי מתן, קצב השימוש ומשך הטיפול, נקבע תוך התחשבות ב:

• אופי הרגישות התרופתית האזורית של Mycobacterium tuberculosis לתרופות נגד שחפת;
• סכנה אפידמיולוגית (זיהומיות) של המטופל;
• אופי המחלה (מקרה שאובחן לאחרונה, הישנות, מהלך כרוני);
• שכיחות וחומרת התהליך;
• עמידות לתרופות של Mycobacterium tuberculosis;
• דינמיקה של אינדיקטורים קליניים ותפקודיים;
• דינמיקה של הפרשת חיידקים;
• אינבולוציה של שינויים מקומיים בריאות (ספיגה של חדירה וסגירת חללים).

משטר הכימותרפיה יכול להיות סטנדרטי או אישי. משטר הכימותרפיה הסטנדרטי מתבצע באמצעות שילוב של התרופות היעילות ביותר נגד שחפת. בחירה זו נובעת מהעובדה שקביעת הרגישות לתרופה של מיקובקטריה שחפת אורכת 2.5-3 חודשים. לאחר קבלת מידע על רגישות התרופה של הפתוגן, הטיפול מותאם ונקבע טיפול אישי.

בהתחשב בצורך בגישות שונות לכימותרפיה עבור חולים שונים, החולים מחולקים לקבוצות לפי משטרי הכימותרפיה.

בעת בחירת משטר כימותרפיה, יש צורך:

• לקבוע את האינדיקציות לשימוש בתרופות נגד שחפת ואת משטר הכימותרפיה המתאים;
• בחירת צורה ארגונית רציונלית של כימותרפיה (טיפול בתנאי אשפוז, אשפוז או סנטוריום) עבור כל מטופל או קבוצות מטופלים בודדות;
• לקבוע את משטר הכימותרפיה המתאים ביותר בתנאים ספציפיים, היעיל ביותר עבור צורה נתונה של התהליך, עם סבילות מסוימת לתרופות נגד שחפת, כמו גם עם רגישות ספציפית של שחפת מיקובקטריום אליהן;
• להבטיח מתן מבוקר של השילוב שנקבע של תרופות נגד שחפת לחולים לאורך כל תקופת הטיפול הן בבתי חולים ובבתי הבראה והן במסגרות אמבולטוריות;
• לארגן תצפית מרפאה על המטופל במהלך תהליך הטיפול, לבדוק אותו מעת לעת על מנת לפקח על יעילות הטיפול ולהעריך את תוצאותיו;
• לבחור שיטות רציונליות לבדיקת המטופל ולקבוע את העיתוי האופטימלי לשימוש בהן.

סוגיות אלו ואחרות הקשורות לכימותרפיה נקבעות על ידי הרופא באופן פרטני עבור כל מטופל. במקרים בהם האפקט הטיפולי אינו מספיק, הבדיקה אמורה לסייע בקביעת סיבת הכישלון ובבחירת אסטרטגיית טיפול אחרת; שינוי שיטת הכימותרפיה או צורותיה הארגוניות, רישום תרופות נוספות ושימוש בשיטות טיפול אחרות, כגון טיפול בקריסה, טיפול כירורגי וכו'. בחירת טקטיקות הטיפול נקבעת, מצד אחד, על ידי מאפייני תהליך השחפת והדינמיקה שלו, ומצד שני, על ידי יכולות הרופא.

כימותרפיה משטר I

משטר כימותרפיה I ניתן לחולים בהם אובחנה שחפת ריאתית בפעם הראשונה, ונתוני בדיקה מיקרוסקופית של כיח מצביעים על הפרשה חיידקית. משטר זה ניתן גם לחולים עם צורות נפוצות של שחפת ריאתית, בהם לא נקבעה הפרשה חיידקית. משטר כימותרפיה I יעיל רק באזורים בהם רמת ה-MDR הראשוני של שחפת מיקובקטריום MDR אינה עולה על 5%, וכן בחולים עם שמירה מלאה על רגישות הפתוגן לתרופות העיקריות נגד שחפת.

השלב האינטנסיבי של הטיפול כולל מתן ארבע תרופות מהתרופות העיקריות נגד שחפת (איזוניאזיד, ריפמפיצין, פיראזינמיד, אתמבוטול או סטרפטומיצין) למשך 2-3 חודשים (עד לקבלת נתוני קביעה מיקרוביולוגית עקיפה של רגישות הפתוגן לתרופה בשיטת הריכוז המוחלט). במהלך תקופה זו, על המטופל ליטול לפחות 60 מנות של תרופות נגד שחפת שנקבעו. לפיכך, משך שלב טיפול זה נקבע על פי מספר המנות הנדרשות של התרופה. חישוב זה של משך הטיפול משמש לכל משטרי הכימותרפיה.

השימוש בסטרפטומיצין במקום אתמבוטול צריך להתבסס על נתונים על שכיחות עמידות התרופה של Mycobacterium tuberculosis לתרופה זו ולאיזוניאזיד באזור ספציפי. במקרים של עמידות ראשונית לאיזוניאזיד וסטרפטומיצין, אתמבוטול משמש כתרופה הרביעית, מכיוון שבמשטר טיפול זה הוא משפיע ביעילות על Mycobacterium tuberculosis העמיד לאיזוניאזיד וסטרפטומיצין.

אינדיקציות למעבר לשלב המשך הטיפול הן הפסקת הפרשת חיידקים ודינמיקה קלינית ורדיולוגית חיובית של התהליך בריאות. אם רגישות המיקובקטריה לתרופות נשמרת, הטיפול נמשך 4 חודשים (120 מנות) עם איזוניאזיד וריפמפיצין. התרופות נלקחות מדי יום או לסירוגין. משטר חלופי בשלב המשך הטיפול הוא שימוש באיזוניאזיד ואתמבוטול למשך 6 חודשים. משך הטיפול העיקרי הכולל הוא 6-7 חודשים.

אם מתגלה עמידות תרופתית של מיקובקטריום שחפת, אך הפרשת החיידקים נפסקת עד סוף שלב הטיפול הראשוני לאחר חודשיים, ניתן לעבור לשלב המשך הכימותרפיה, אך עם תיקון חובה והארכת משכה. במקרה של עמידות תרופתית ראשונית של הפתוגן לאיזוניאזיד ו/או סטרפטומיצין, הטיפול בשלב ההמשך מתבצע באמצעות ריפמפיצין, פיראזינמיד ואתמבוטול למשך 6 חודשים או ריפמפיצין ואתמבוטול למשך 8 חודשים. משך הטיפול הכולל במקרה זה הוא 8-10 חודשים.

במקרה של עמידות ראשונית לריפמפיצין ו/או סטרפטומיצין, בשלב המשך הטיפול משתמשים באיזוניאזיד, פיראזינמיד ואתמבוטול למשך 8 חודשים או באיזוניאזיד ואתמבוטול למשך 10 חודשים. במקרה זה, משך הטיפול הכולל הוא 10-12 חודשים.

אם הפרשת החיידקים נמשכת ואין דינמיקה קלינית ורדיולוגית חיובית של התהליך בריאות, יש להמשיך את השלב האינטנסיבי של הטיפול במשטר כימותרפיה סטנדרטי למשך חודש נוסף (30 מנות) עד לקבלת נתונים על עמידות התרופה של הפתוגן.

אם מתגלה עמידות לתרופות של מיקובקטריה של שחפת, מותאמת כימותרפיה. שילוב של תרופות ראשוניות, אליהן הפתוגן שמר על רגישותו, ותרופות רזרביות אפשרי. עם זאת, השילוב צריך לכלול חמש תרופות, מתוכן לפחות שתיים צריכות להיות תרופות רזרביות. אין להוסיף רק תרופת רזרביות אחת למשטר הכימותרפיה עקב הסיכון לפתח עמידות לתרופות אצל הפתוגן.

לאחר תיקון הכימותרפיה, מתחילים שוב את השלב האינטנסיבי של הטיפול בשילוב חדש של תרופות נגד שחפת ונמשכים 2-3 חודשים עד לקבלת נתונים חדשים על רגישות התרופה של הפתוגן. טקטיקות טיפול נוספות והמעבר לשלב המשך הכימותרפיה, כמו גם משכה, נקבעים על פי יעילות השלב האינטנסיבי ונתוני מחקר חוזר על רגישות התרופה של מיקובקטריום שחפת.

אם נמצא כי הפתוגן הוא MDR לאיזוניאזיד ולריפאמפיצין, לחולה מרשם משטר כימותרפיה תוך ורידי.

משטר כימותרפיה IIa

משטר כימותרפיה IIa נקבע לחולים עם התקפים חוזרים של שחפת ריאתית ולחולים שקיבלו כימותרפיה לא מספקת במשך יותר מחודש (שילוב תרופות שגוי ומינונים לא מספקים), עם סיכון נמוך לפתח עמידות לתרופות ב-Mycobacterium tuberculosis. משטר כימותרפיה Pa יעיל רק באזורים שבהם רמת ה-MDR הראשונית של Mycobacterium tuberculosis אינה עולה על 5%, או בחולים עם שמירה מלאה על רגישות הפתוגן לתרופות העיקריות נגד שחפת.

משטר טיפול זה כולל מתן חמש תרופות עיקריות נגד שחפת בשלב האינטנסיבי של הטיפול למשך חודשיים: איזוניאזיד, ריפמפיצין, פיראזינמיד, אתמבוטול וסטרפטומיצין, וארבע תרופות למשך חודש אחד: איזוניאזיד, ריפמפיצין, פיראזינמיד ואתמבוטול. במהלך תקופה זו, על המטופל לקבל 90 מנות של התרופות שנקבעו. בשלב האינטנסיבי, השימוש בסטרפטומיצין מוגבל לחודשיים (60 מנות). ניתן להמשיך את שלב הטיפול האינטנסיבי אם הפרשת החיידקים נמשכת והדינמיקה הקלינית והרדיולוגית של המחלה שלילית, עד לקבלת נתונים על רגישות התרופה ל-Mycobacterium tuberculosis.

האינדיקציה למעבר לשלב המשך הטיפול היא הפסקת הפרשה חיידקית ודינמיקה קלינית ורדיולוגית חיובית של התהליך הספציפי. אם הרגישות של מיקובקטריה שחפת נשמרת, הטיפול נמשך 5 חודשים (150 מנות) עם שלוש תרופות: איזוניאזיד, ריפמפיצין, אתמבוטול. ניתן ליטול את התרופות מדי יום או לסירוגין.

אם עד סוף שלב הטיפול האינטנסיבי נמשכת הפרשת החיידקים ומתגלה עמידות תרופתית של הפתוגן לאמינוגליקוזידים, איזוניאזיד או ריפמפיצין, נעשים שינויים במשטר הכימותרפיה. התרופות העיקריות שאליה שמרו חיידקי השחפת על רגישותן נותרות, ולפחות שתי תרופות כימותרפיות רזרביות מוכנסות בנוסף למשטר, מה שמוביל להארכת השלב האינטנסיבי ב-2-3 חודשים נוספים. משך הטיפול הכולל הוא 8-9 חודשים.

אם מתגלה רגישות של MDR mycobacterium tuberculosis לאיזוניאזיד ולריפאמפיצין, לחולה מרשם משטר כימותרפיה תוך ורידי.

כימותרפיה במשטר IIb

משטר כימותרפיה IIb משמש בחולים עם סיכון גבוה לפתח עמידות לתרופות בפתוגן. קבוצה זו כוללת חולים בעלי אינדיקציות אפידמיולוגיות (רמת Mycobacterium tuberculosis MDR ראשונית אזורית העולה על 5%), אנמנסטיות (מגע עם חולים הידועים למרפאה המפרישים Mycobacterium tuberculosis MDR), חברתיות (אנשים ששוחררו ממוסדות כליאה) וקליניות (חולים עם טיפול לא יעיל בהתאם למשטרי כימותרפיה I, Ila, III, עם טיפול לא מספק בשלבים קודמים, עם הפרעות בטיפול, עם צורות נרחבות, הן שאובחנו לאחרונה והן צורות חוזרות של שחפת ריאתית) למתן משטר זה.

הטיפול בקבוצת חולים זו על פי משטרי כימותרפיה I ו-IIa מסתבך משמעותית עקב התופעה המכונה "גרימת עמידות גוברת לתרופות רב-ערכיות של מיקובקטריה של שחפת". תופעה זו מתבטאת בחולים עם MDR ראשוני של הפתוגן. במקרים אלה, טיפול בחולים על פי משטרי כימותרפיה I ו-IIa עד סוף החודש השני-שלישי גורם להיווצרות עמידות לתרופות במיקובקטריה של שחפת לא רק לפיראזינאמיד, אתמבוטול ואמינוגליקוזידים, אלא גם לפרותיונאמיד (אתיאנמיד) ובמקרים מסוימים, לתרופות רזרביות אחרות.

בחולים כאלה, משטר כימותרפיה סטנדרטי משמש בשלב האינטנסיבי של הטיפול למשך 2-3 חודשים עד לקבלת נתונים על עמידות לתרופות של שחפת. משטר הטיפול כולל איזוניאזיד, ריפמפיצין, פיראזינמיד, אתמבוטול, קנמיצין (אמיצין), פלואורוקינולון או פרוטיונמיד.

מחקרים במבחנה של הפעולה המשולבת של פלואורוקינולונים (ציפרופלוקסצין, לומפלוקסצין, אופלוקסצין, לבופלוקססין) ותרופות קו ראשון: ריפמפיצין, איזוניאזיד, פיראזינמיד ואתמבוטול גילו השפעה תוספתית. ניתוח של משטרי טיפול שונים עבור חולים עם שחפת שאובחנה לאחרונה וחולים עם התקפים חוזרים של המחלה הראה כי כימותרפיה משולבת עם התרופות העיקריות נגד שחפת בשילוב עם פלואורוקינולונים יעילה יותר מאשר אתמבוטול. בנוסף לפעילות חיידקית גבוהה כנגד Mycobacterium tuberculosis ולפרמקוקינטיקה אופטימלית, מתן ריכוזים גבוהים של פלואורוקינולונים ברקמות ובנוזלים של הריאה ובתאי המערכת הפגוציטית, היעדר הפטוטוקסיות ושכיחות נמוכה של תופעות לוואי חשובים מאוד. כימותרפיה משטר IIb היא כיום משטר הטיפול הסטנדרטי העיקרי עבור חולים עם שחפת ריאתית עם בידוד Mycobacterium tuberculosis עד לקבלת נתונים ממחקר על רגישות התרופה של הפתוגן.

בחירה זו נובעת מהעובדה שהמצב הנוכחי של מגיפה מאופיין בהצטברות של חולים עם צורות כרוניות של שחפת ריאתית בבתי מרקחת נגד שחפת, שהם מפרישים קבועים של Mycobacterium tuberculosis עמידים לתרופות רבות נגד שחפת. חולים כאלה, בהיותם מאגר של זיהום, מדביקים אנשים בריאים בזנים שכבר עמידים לתרופות של הפתוגן. כתוצאה מכך, משטרי כימותרפיה I ו-IIa אינם תמיד יעילים, ראשית, בשל הסיכון הגבוה לזיהום ראשוני בזנים עמידים לתרופות של Mycobacterium tuberculosis, ושנית, בשל הסיכון הגבוה לפתח עמידות משנית לתרופות של הפתוגן בחולים עם שחפת ריאתית אם משטרי הטיפול המצוינים אינם מתאימים.

לפיכך, בתנאים אפידמיולוגיים מודרניים עם רמה משמעותית של עמידות ראשונית ומשנית לתרופות של Mycobacterium tuberculosis, משטר IIb של כימותרפיה צריך להיות העיקרי בטיפול בשחפת ריאתית הרסנית עם הפרשה חיידקית הן בחולים עם תהליך שאובחן לאחרונה והן בחולים עם הישנות המחלה, ופלואורוקינולונים צריכים לתפוס מקום ראוי בקבוצת התרופות הבסיסיות נגד שחפת.

יש לציין כי עבור חולים שאובחנו לאחרונה בשחפת ועבור חולים עם התקפים חוזרים, השלב האינטנסיבי של הטיפול, המתבצע בבית חולים, הוא חשוב וקובע במידה רבה את הצלחת הכימותרפיה.

הסט המוצע של תרופות נגד שחפת במשטר הכימותרפיה IIb מספק בדרך כלל אפקט חיידקטי, מכיוון שריפמפיצין, איזוניאזיד ואתמבוטול מדכאים את הרבייה של מיקובקטריה של שחפת הרגישה אליהם, פיראזינמיד משפיע על חיידקים הממוקמים באזורים קיזיים, ותרופה מקבוצת הפלואורוקינולונים מספקת אפקט חיידקטי בנוכחות עמידות לתרופות לאיזוניאזיד או ריפמפיצין. ב-MDR, ההשפעה החיידקית מסופקת על ידי תרופה מקבוצת הפלואורוקינולונים, פיראזינמיד ואתמבוטול. תרופות אלו גם מעכבות את התפתחות העמידות לתרופות אחרות נגד שחפת.

לאחר קבלת נתונים על רגישות התרופה ל-Mycobacterium tuberculosis, מותאמת כימותרפיה ונקבעים טקטיקות נוספות ומשך הטיפול באמצעות שיטות פתוגניות, טיפול בקריסה והתערבויות כירורגיות.

אם מתגלה רגישות של MDR mycobacterium tuberculosis לאיזוניאזיד ולריפאמפיצין, לחולה מרשם משטר כימותרפיה תוך ורידי.

כימותרפיה במשטר III

כימותרפיה מסוג III ניתנת לחולים עם צורות קטנות של שחפת ריאתית שאובחנו לאחרונה בהיעדר הפרשה חיידקית. מדובר בעיקר בחולים עם שחפת מוקדית ומוגבלת וחודרת ושחפת.

במהלך השלב האינטנסיבי של הכימותרפיה, שאורכו חודשיים, נעשה שימוש ב-4 תרופות נגד שחפת: איזוניאזיד, ריפמפיצין, פיראזינמיד ואתמבוטול. הכנסת התרופה הרביעית אתמבוטול למשטר הכימותרפיה נובעת מהעמידות הראשונית הגבוהה של שחפת החיידקים לסטרפטומיצין. השלב האינטנסיבי של הכימותרפיה נמשך חודשיים (60 מנות). אם מתקבל מידע על נוכחות הפרשת חיידקים, אך אין נתונים על רגישות התרופה של הפתוגן, הטיפול נמשך גם אם משך השלב האינטנסיבי עולה על חודשיים (60 מנות).

בהיעדר דינמיקה קלינית ורדיולוגית חיובית של התהליך בריאות, יש להאריך את השלב האינטנסיבי של הטיפול במשטר כימותרפיה סטנדרטי בחודש נוסף (30 מנות). טקטיקות טיפול נוספות נקבעות על פי הדינמיקה של התהליך בריאות ונתוני מחקר מיקרוביולוגי.

האינדיקציה למעבר לשלב המשך הטיפול היא דינמיקה קלינית ורדיולוגית חיובית בולטת של המחלה. כימותרפיה עם איזוניאזיד וריפמפיצין ניתנת במשך 4 חודשים (120 מנות), תוך שימוש במתן יומי וגם לסירוגין של התרופות. אפשרות נוספת היא שימוש באיזוניאזיד ואתמבוטול למשך 6 חודשים.

קבוצת חולים זו כוללת גם חולים הסובלים משינויים מוגבלים בריאות בעלי פעילות מפוקפקת. בהיעדר דינמיקה קלינית ורדיולוגית לאחר סיום השלב האינטנסיבי של הטיפול, התהליך מוערך כלא פעיל והטיפול מופסק. עם דינמיקה רדיולוגית חיובית, התהליך מוערך כפעיל, והחולים מועברים לשלב המשך הטיפול. משך הקורס הכולל הוא 6-8 חודשים.

אם מתרחשות תופעות לוואי רעילות בלתי נמנעות של איזוניאזיד או ריפמפיצין, אך חיידקי השחפת נשארים רגישים אליהם, ניתן להחליף את התרופות. ניתן להחליף את התרופה רק באנלוג שלה, ולא בתרופה רזרבית אחרת נגד שחפת. לכן, ניתן להחליף את האיזוניאזיד בפנזיד, פטיבזיד או מטזיד, ואת הריפמפיצין בריפאבוטין. אם מתרחשות תגובות אלרגיות בלתי נמנעות, החלפה באנלוגים אינה אינדיקציה, ותרופות מקבוצה זו אינן נכללות במשטר הכימותרפיה. במקרה זה, איזוניאזיד או ריפמפיצין מוחלפים בשתי תרופות רזרביות.

יש לציין כי בעת ביצוע משטרי כימותרפיה I, IIa, IIb ו-III בחולים עם שחפת ריאתית, מוצדק להשתמש בתרופות משולבות נגד שחפת. שילוב אופטימלי של התרופות העיקריות נגד שחפת בטבליה אחת מאפשר כימותרפיה מבוקרת בקפדנות, שהיא בראש סדר העדיפויות בטיפול בחולי שחפת.

משטרי הכימותרפיה הסטנדרטיים הנ"ל לטיפול בחולים שאובחנו לאחרונה ובחולים עם התקפים חוזרים של שחפת ריאתית, שנקבעו בצו של משרד הבריאות הרוסי מס' 109 מיום 21 במרץ 2003, בתנאים האפידמיולוגיים הנוכחיים, הם בעלי עניין היסטורי יותר ודורשים תיקון.

מומלץ לבחור רק שני משטרי כימותרפיה סטנדרטיים לטיפול בחולים שאובחנו לאחרונה ובחולים עם התקפים חוזרים של שחפת ריאתית. יש להשתמש במשטר הכימותרפיה הראשון לטיפול בחולים עם סיכון נמוך לפתח עמידות לתרופות בפתוגן. קבוצה זו כוללת חולים שאובחנו לאחרונה שאינם מפרישים שחפת מיקובקטריה, עם תהליכים מוגבלים בריאות, ללא הרס של רקמת הריאה, מאזורים שבהם רמת ה-MDR הראשונית אינה עולה על 5%. במקרים אלה, בשלב האינטנסיבי של הטיפול, שילוב התרופות נגד שחפת צריך לכלול איזוניאזיד, ריפמפיצין, פיראזינמיד ואתמבוטול.

יש להשתמש במשטר הכימותרפיה השני לטיפול בחולים בסיכון גבוה לפתח עמידות לתרופות בפתוגן. קבוצה זו כוללת חולים שאובחנו לאחרונה וחולים עם התקפים חוזרים של שחפת ריאתית, המפרישים מיקובקטריה שחפתית, מאזורים שבהם רמת ה-MDR הראשונית עולה על 5%. משטר זה משמש גם בחולים שהיו במגע מוכח עם חולים המפרישים מיקובקטריה שחפתית עמידה לתרופות, וכן בחולים עם הפסקות טיפול של יותר מחודש. במקרים אלה, בשלב האינטנסיבי של הטיפול, שילוב התרופות נגד שחפת צריך לכלול איזוניאזיד, ריפמפיצין, פיראזינמיד, אתמבוטול, קנמיצין (אמיצין), תרופה מקבוצת פלואורוקינולונים, או פרותיונאמיד.

משטר כימותרפיה תוך ורידי

משטר כימותרפיה תוך ורידי מיועד לחולים עם שחפת ריאתית, המשחררת מיקובקטריה MDR של שחפת. הרוב המכריע של חולים אלה הם חולים עם דלקת ריאות קייסית, שחפת ריאתית פיברו-קאברנוזית, שחפת ריאתית כרונית מפושטת וחודרת, עם נוכחות של שינויים הרסניים. חלק קטן יחסית הם חולים עם שחפת שחמתית.

על פי הגדרת ארגון הבריאות העולמי, חיידקי שחפת מסוג MDR כוללים פתוגנים של שחפת העמידים לפחות לאיזוניאזיד ולריפאמפיצין. עם זאת, סיווג זה הוא אפידמיולוגי בלבד והשימוש בו בסביבה קלינית אינו מוצדק, שכן הרופא שליד מיטת המטופל חייב לדעת את העמידות הספציפית של הפתוגן לתרופות נגד שחפת. מבחינה קלינית, הסיווג המוצדק ביותר הוא זה של ו. יו. מישין, לפיו חולים בשחפת ריאתית, המפרישים חיידקי שחפת מסוג MDR, מחולקים לשתי קבוצות:

• חולים עם שחפת מסוג MDR לתרופות עיקריות נגד שחפת:
• חולים עם מיקובקטריום שחפת MDR לשילוב של תרופות ראשוניות ורזרביות נגד שחפת.

לחולים בקבוצה 1 יש פרוגנוזה טובה יותר מכיוון שהם יכולים להשתמש בשילובים של תרופות רזרביות נגד שחפת בהתאם למשטר הכימותרפיה תוך ורידי. לחולים בקבוצה 2 יש פרוגנוזה שלילית, והטיפול בהם גורם לקשיים מסוימים מכיוון שאין להם סט מלא של תרופות רזרביות נגד שחפת.

לפני תחילת כימותרפיה, יש צורך לקבוע את הרגישות לתרופה של מיקובקטריה של שחפת, וגם לבדוק את המטופל לפני תחילת הטיפול. בהקשר זה, מומלץ להשתמש בשיטות מואצות של בדיקה בקטריולוגית וקביעת רגישות לתרופה.

הטיפול מתבצע בהתאם למשטר כימותרפיה אישי. החולים מטופלים במוסדות ייעודיים לטיפול בשחפת, שם מתבצעת בקרת איכות מרכזית של מחקרים מיקרוביולוגיים וישנה סט הכרחי של תרופות נגד שחפת.

השלב האינטנסיבי של הטיפול על פי משטר כימותרפיה תוך ורידי הוא 6 חודשים, שבמהלכו נקבעים שילובים של לפחות חמש תרופות נגד שחפת. במקרה זה, שילוב של תרופות רזרביות ותרופות ראשוניות אפשרי אם הפתוגן נשאר רגיש אליהן.

ישנן אפשרויות שונות למשטרי כימותרפיה תוך ורידיים בחולים עם שחפת ריאתית המפרישה MDR Mycobacterium tuberculosis.

השלב האינטנסיבי צריך להימשך עד לדינמיקה קלינית ורדיולוגית חיובית ולפחות שתי תוצאות שליליות של מיקרוסקופיה ותרבית כיח. במהלך תקופה זו, פנאומוטורקס מלאכותי והתערבות כירורגית הם מרכיבים חשובים בטיפול המורכב בשחפת ריאתית הנגרמת על ידי מיקובקטריה MDR שחפת. עם זאת, יש לבצע את מהלך הכימותרפיה במלואו.

אינדיקציות למעבר לשלב המשך הטיפול הן הפסקת הפרשה חיידקית, דינמיקה קלינית ורדיולוגית חיובית של התהליך הספציפי בריאות וייצוב מהלך המחלה. שילוב התרופות נגד שחפת צריך לכלול לפחות שלוש תרופות רזרביות או עיקריות שהפתוגן נשאר רגיש אליהן. משך הטיפול צריך להיות לפחות 12 חודשים.

עם זאת, לא ניתן להסכים שתוצאות הכימותרפיה, אפילו עם שיטת הטיפול הנכונה, תלויות רק ברגישות הפתוגן לתרופות נגד שחפת. בתהליך שחפת כרוני עם התפתחות שינויים סיביים ברקמת הריאה, זרימת הדם והלימפה באזור הפגוע מופרעת, מה שמוביל להאטה משמעותית בדיפוזיה של תרופות. במצב כזה, אפילו איזוניאזיד, בעל השפעה חיידקית וחודר היטב לרקמות, נמצא בדופן ובתוכן חלל הסיבי בריכוזים נמוכים יותר בהשוואה לסרום הדם. מחקרים מורפולוגיים של הריאות בחולים שטופלו במשך זמן רב בתרופות רזרביות נגד שחפת מאשרים גם נתונים על ריפוי איטי של מוקדים קיזיים נרחבים. בהקשר זה, בטיפול בחולים כאלה, יש צורך להעלות את נושא השימוש בשיטות כירורגיות. חשוב להדגיש כי יש לבצע ניתוח לפני התפתחות סיבוכים שעלולים להפריע לטיפול הכירורגי. תפקידן של תרופות נגד שחפת בטיפול בחולים עם צורות כאלה של שחפת מוערך יתר על המידה. לפיכך, בהתפתחות תהליך הרסני כרוני עם שחרור מיקובקטריה עם MDR, אם לא ניתן לייצב את המחלה ולעצור את שחרור החיידקים באמצעות תרופות נגד שחפת, יש צורך בהתערבות כירורגית. ניתוח נחוץ כאשר התהליך מוגבל, שכן ניתוח יכול להיות חסכוני, וכימותרפיה שלאחר מכן תסייע בשמירה על הבריאות. עם התפתחויות חיוביות, ניתן להשיג ריפוי בנוכחות פגם אנטומי קטן.

משך הטיפול הכולל בחולים נקבע על פי האופי הראשוני ושכיחות התהליך הספציפי בריאות, אופי הפתוגן MDR, קצב ועיתוי הספיגה של מוקדים פתולוגיים, סגירת חללים בריאות, הפסקת הפרשת חיידקים והיעלמות הביטויים הקליניים של המחלה, כמו גם האפשרות להשתמש בטיפול קריסה ובטיפול כירורגי. בשל הסיכון ליעילות לא מספקת של טיפול בשילוב של תרופות רזרביות נגד שחפת והתפתחות אפשרית של הישנות של שחפת הנגרמת על ידי מיקובקטריה עם MDR, כימותרפיה מתבצעת במשך 12-18 חודשים לפחות. במקרה זה, חשוב מאוד להבטיח טיפול ארוך טווח בחולים כאלה בתרופות רזרביות נגד שחפת.

גילוי של פתוגן עם MDR בשילוב של תרופות ראשוניות ותרופות רזרבה בחולים עם שחפת ריאתית מעמיד את הרופא במצב קשה ביותר מבחינת אפשרויות הכימותרפיה. במקרה זה, משטר הכימותרפיה נכפה, ומשטר הטיפול עשוי לכלול תרופות רזרבה אליהן נשמרת הרגישות, וכמה תרופות ראשוניות, כגון פיראזינמיד ואתמבוטול. עמידות לתרופות אלו ולחומצה אמינוסליצילית מתפתחת לאט למדי, בעוד שהן מונעות במידה מסוימת את התפתחותה לתרופות אחרות נגד שחפת. יחד עם זאת, שילוב של פיראזינמיד, אתמבוטול, תרופה מקבוצת הפלואורוקינולונים וקפראומיצין פעיל כנגד זני MDR, אך, למרבה הצער, נחות ביעילותו משילוב המורכב מאיזוניאזיד, ריפמפיצין ופיראזינמיד כנגד פתוגן רגיש.

משטרי כימותרפיה כפויה נחוצים במיוחד בעת הכנת חולים להתערבויות כירורגיות ובתקופה שלאחר הניתוח. נכון לעכשיו, משטרי הכימותרפיה הבאים נחשבים ליעילים ביותר:

• משטר טיפול הכולל שילוב של התרופות העיקריות נגד שחפת: איזוניאזיד, ריפמפיצין, פיראזינמיד ואתמבוטול לטיפול בשחפת ריאתית שאובחנה לאחרונה הנגרמת על ידי מיקובקטריה הרגישה לתרופות אלו;
• משטר טיפול הכולל שילוב של תרופות חיוניות נגד שחפת בשילוב עם פלואורוקינולונים וקנמיצין (קפראומיצין) לטיפול בחולים עם שאובחנה חדשה של שחפת ובחולים עם התקפים חוזרים של שחפת ריאתית הנגרמת על ידי מיקובקטריה MDR.

אין קונצנזוס לגבי משטר הכימותרפיה המשמש לטיפול בחולים עם שחפת ריאתית הנגרמת על ידי מיקובקטריה MDR, כולל שילובים של תרופות רזרביות נגד שחפת. ברוב המקרים, משטר כימותרפיה זה ועיתוי השימוש בו הם אמפיריים.

שיטות כירורגיות לטיפול בשחפת

במדינות משגשגות כלכלית באירופה, צפון אמריקה, אוסטרליה ויפן, עם ירידה בשכיחות השחפת, הצורך בניתוחים ומספרם פחתו משמעותית.

על רקע תחלואה גבוהה, טיפול כירורגי בשחפת ממשיך להיות שיטה הכרחית ונפוצה. יותר מ-10,000 חולים מנותחים מדי שנה.

אינדיקציות לניתוח

בחולים עם שחפת ריאתית, ניתוח מומלץ בדרך כלל במקרים הבאים:

• יעילות לא מספקת של כימותרפיה, במיוחד במקרים של עמידות רב-תרופתית של Mycobacterium tuberculosis;
• שינויים מורפולוגיים בלתי הפיכים בריאות, ברונכי, פלורה, בלוטות הלימפה הנגרמים על ידי תהליך השחפת;
• סיבוכים והשלכות של שחפת המסכנים חיים, בעלי ביטויים קליניים או שעלולים להוביל לתוצאות לא רצויות.

טיפול כירורגי משמש לרוב עבור שחפת ושחפת פיברו-קאברנוסית, ופחות עבור שחמת ריאות, אמפימה שחפתית של הפלאורה, נגעים קייסיים-נקרוטיים של בלוטות הלימפה ודלקת ריאות קייסית.

טיפול כירורגי מומלץ לסיבוכים והשלכות של תהליך השחפת;

• דימום ריאתי;
• פנאומוטורקס ספונטני ופנאומוטורקס;
• פיסטולה נודולו-ברונכיאלית;
• היצרות צלקת של הסמפונות הראשית או האונתית;
• ברונכיאקטזיס עם מוגלות;
• ברונכוליטיס (אבן בסימפונות);
• פנאומופיברוזיס עם המופטיזיס;
• דלקת קרום הלב או דלקת קרום הלב עם תפקודי נשימה ומחזור דם לקויים.

הרוב המכריע של ניתוחי שחפת מבוצעים על בסיס מתוכנן. עם זאת, לעיתים יש צורך לחסל איום מיידי על חיי המטופל, וההתוויות לניתוח עשויות להיות דחופות או אפילו חירום.

אינדיקציות אפשריות לניתוח חירום:

• התקדמות תהליך השחפת על רקע כימותרפיה אינטנסיבית;
• דימומים ריאתיים חוזרים ונשנים. אינדיקציות אפשריות לפעולות חירום:
• דימום ריאתי שופע;
• פנאומוטורקס מתח.

בחולים שאובחנו לאחרונה, בתנאים של כימותרפיה משולבת, האינדיקציות לכריתת ריאות מתוכננת ובחירת זמן הניתוח נקבעות באופן אינדיבידואלי. בדרך כלל, הטיפול נמשך עד שהכימותרפיה מספקת דינמיקה חיובית של התהליך. הפסקת הדינמיקה החיובית משמשת בסיס לדיון בנושא ההתערבות הכירורגית.

לרוב החולים עם נגעי שחפת בהיקף מוגבל אין הפרשה חיידקית ניתנת לזיהוי במעבדה לאחר 4-6 חודשי טיפול, אך תמונה רדיולוגית יציבה של שינויים פתולוגיים עשויה להוות בסיס לכריתה קלה של הריאות. בסך הכל, בקרב חולים שאובחנו לאחרונה עם שחפת פעילה, קיימות אינדיקציות לניתוח בכ-12-15%. במקרה של שחפת, כריתת ריאות בזמן מונעת את התקדמות תהליך השחפת, מקצרת את תקופת הטיפול ומאפשרת שיקום מלא של המטופל מבחינה קלינית, עבודה וחברתית. במקרים מסוימים, ניתוח מונע טעויות תכופות באבחנה המבדלת של שחפת וסרטן ריאות היקפי.

בחולים עם שחפת פיברוטית-מעולה, טיפול שמרני הוא יוצא מן הכלל, לא כלל. למרבה הצער, בקרב גורמים אלה, לעתים קרובות ישנן התוויות נגד לטיפול כירורגי. בדרך כלל, רק 15% מהחולים הללו ניתנים לניתוח.

בשחפת שחמתית ובהרס ריאות כתוצאה מדלקת ריאות קייסית, בעיית טקטיקות הטיפול חשובה גם בהערכת לא כל כך האינדיקציות אלא התוויות נגד לטיפול כירורגי.

במקרים של Mycobacterium tuberculosis עמיד לתרופות מרובות, כריתת ריאות, אם אפשרית, היא אלטרנטיבה לכימותרפיה ארוכת טווח עם תרופות קו שני או משלימה טיפול כזה אם הוא אינו יעיל.

התוויות נגד לניתוח

ברוב המקרים, התוויות נגד לטיפול כירורגי בחולים עם שחפת ריאתית נובעות משכיחות התהליך. התוויות נגד שכיחות לניתוח הן גם מצב כללי ירוד של החולים, גיל מבוגר, תפקוד לקוי של מערכת הנשימה, הדם, הכבד והכליות. גישה רב-תחומית למטופל נחוצה כדי להעריך הפרעות אלו.

יש לזכור כי אצל חולים רבים, לאחר הסרת מקור הזיהום והשיכרות העיקרי, המדדים התפקודיים משתפרים ואף מתנרמלים. זה קורה לרוב עם דלקת ריאות קייסית, דימום ריאתי, אמפימה כרונית של הצדר עם פיסטולה ברונכופלורלית רחבה.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

הכנה לניתוח

במהלך הכנת המטופל לניתוח, יש צורך לשפר באופן מקסימלי את מצבו הכללי, לעצור או להפחית את שחרור החיידק Mycobacterium tuberculosis, להפחית את הרעלה, להגביל את התהליך, לדכא פלורה לא ספציפית. בכל ההתערבויות הכירורגיות לשחפת, מתבצעת כימותרפיה משולבת בתקופות שלפני הניתוח ואחריו. כמו כן, נעשה שימוש בטיפול פתוגנטי, טיפול דה-סנסיטיזציה ואימונולוגי, וכן בטיפול במחלות נלוות. על פי אינדיקציות מיוחדות, מבוצעות ספיחה של המוזרפה, פלזמפרזיס, הזנה פרנטרלית. לאחר הניתוח, יש לשלוח מספר מטופלים לסנטוריום. מומלץ לבצע את הניתוח בשלב ההפוגה, אשר נקבע על ידי נתונים קליניים, מעבדתיים ורדיולוגיים. יש לקחת בחשבון כי הכנה ארוכה מדי של המטופל לניתוח מזיקה לעיתים קרובות. זה יכול להוביל לעלייה בעמידות לתרופות של חיידקי Mycobacterium tuberculosis ולהתפרצות נוספת של תהליך השחפת. ניסיון קליני מראה גם שבמקרים של זמני המתנה ארוכים לניתוח, מטופלים לעיתים קרובות מסרבים להתערבות הכירורגית המוצעת.

סוגי ניתוחים לשחפת ריאתית

עבור שחפת של הריאות, הצדר, בלוטות הלימפה התוך-בית החזה והברונכי, נעשה שימוש בהתערבויות הכירורגיות הבאות:

• כריתת ריאות, כריתת ריאה:
• חזה:
• מילוי חוץ-פלורלי;
• ניתוחי ניתוח מחילות (ניקוז, קברנוטומיה, קברנופלסטיה);
• חיטוי בית חזה בסיוע וידאו של חלל הצדר;
• כריתת הצדר, עיטור ריאות;
• חזה;
• ניתוחים על הסמפונות (חסימה, כריתה וניתוח פלסטי, כריתה מחדש של הגדם);
• הסרת בלוטות לימפה תוך-בית חזה;
• הרס של הידבקויות פלאורליות לתיקון פנאומוטורקס מלאכותי.

בנפרד, יש לציין הסרה אנדוסקופית של גרנולות או ברונכוליטים במהלך ברונכוסקופיה וחסימה אנדווסקולרית של עורקי הסימפונות באמצעות רנטגן במהלך דימום ריאתי. ניתוחים על עצבים וכלי דם ראשיים של הריאה כהתערבויות עצמאיות אינם מבוצעים כיום.

כל הניתוחים על דופן בית החזה, הריאות, הפלאורה, בלוטות הלימפה התוך-בית החזה והסמפונות מבוצעים בהרדמה עם אינטובציה של קנה הנשימה או הסמפונות ואוורור מלאכותי של הריאות.

כריתת ריאות, כריתת ריאה

כריתת ריאות יכולה להיות ניתוח בנפחים משתנים. בחולים עם שחפת, לרוב משתמשים בכריתות קטנות או חסכוניות. בניתוחים כאלה, מוסר חלק מאונה של הריאה (כריתה מקטעית, כריתה טריזית, כריתה שולית, כריתה מישורית). כריתה מדויקת ("בדיוק גבוה") חסכונית אף יותר, כאשר מוסרים קונגלומרט של מוקדים, שחפת או חלל באמצעות שכבה קטנה מאוד של רקמת ריאה. היישום הטכני של רוב כריתות הריאות הקטנות מקל משמעותית על ידי שימוש במכשירי תפירה ויישום תפר מכני עם סיכות טנטלום. כריתה מדויקת מבוצעת באמצעות אלקטרוקואגולציה נקודתית או לייזר ניאודימיום. ליגטורות מוחלות על ענפים גדולים יחסית של כלי דם וסמפונות.

כריתה של אונה אחת של הריאה (כריתת אונה) או שתיים (כריתת בילובקטומיה) מבוצעת בדרך כלל במקרים של שחפת מערנית או פיברו-מערנית עם חלל אחד או יותר באונה אחת של הריאה. כריתת אונה מבוצעת גם במקרים של דלקת ריאות קייסית, שחפת גדולה עם מוקדים גדולים באונה אחת, שחמת של אונת הריאה, היצרות צלקת של הסמפונות האונתיות או הסמפטיות. אם החלק הנותר של הריאה אינו מספיק כדי למלא את כל חלל הצדר, מופעל בנוסף פנאומפריטונאום כדי להרים את הסרעפת. לעיתים, כדי להפחית את נפח המחצית המתאימה של בית החזה, נכרתים החלקים האחוריים של שלוש או ארבע צלעות.

כריתות ריאה, במיוחד קטנות, אפשריות משני הצדדים. במקרה זה, מבחינים בין ניתוחים עוקבים עם מרווח זמן (3-5 שבועות) לבין התערבויות בשלב אחד. כריתות ריאה קטנות נסבלות היטב על ידי המטופלים, והן יעילות ביותר. הרוב המכריע של המטופלים שעוברים ניתוח נרפאים משחפת.

ניתוח פנאומונקטומיה מבוצע בעיקר במקרים של נגעים חד-צדדיים נרחבים - תהליך רב-קברן בריאה אחת, שחפת פיברו-קברן עם זריעה ברונכוגנית, מערה ענקית, דלקת ריאות קייסית, היצרות צלקת של הסמפונות הראשית. במקרים של נגעים ריאתיים נרחבים המסובכים על ידי אמפימה של חלל הצדר, אינדיקציה לניתוח פלאורו-פנאומונקטומיה, כלומר כריתת הריאה עם שק הצדר המוגלתי. ניתוח פנאומונקטומיה הוא לעתים קרובות הניתוח היחיד האפשרי, האינדיקטיבי לחלוטין והיעיל.

חזה

הניתוח כרוך בכריתת הצלעות בצד הריאה הפגועה. כתוצאה מכך, נפח החצי המתאים של בית החזה פוחת והמתח האלסטי של רקמת הריאה פוחת. תנועות הנשימה של הריאה מוגבלות עקב פגיעה בשלמות הצלעות ותפקוד שרירי הנשימה. לאחר מכן, נוצרים עצם נייחת מחדש מהפריאוסטאום הקוסטלי הנותר. בריאה הקרוססת, ספיגת החומרים הרעילים פוחתת, נוצרים תנאים לקריסת החלל ולהתפתחות פיברוזיס. לפיכך, חזה, יחד עם ההשפעה המכנית, גורם לשינויים ביולוגיים מסוימים התורמים לתיקון בשחפת.

המערה לאחר ניתוח חזה לעיתים רחוקות נסגרת על ידי יצירת צלקת או מוקד קייסומי צפוף. לעתים קרובות יותר, היא הופכת לפער צר עם דופן פנימית אפיתלית. במקרים רבים, המערה קורסת רק, אך נשארת מרופדת מבפנים ברקמת גרנולציה עם מוקדי נמק קייסומי. באופן טבעי, שימור של מערה כזו יכול להיות הגורם להחמרת התהליך ולהתקדמותו בזמנים שונים לאחר הניתוח.

ניתוח חזה מבוצע בדרך כלל במקרים של התוויות נגד לכריתת ריאות. הניתוח מבוצע בשלב ייצוב תהליך השחפת עם מחילות קטנות ובינוניות, אם לא התפתח פיברוזיס מובהק ברקמת הריאה ובדופן המחילות. אינדיקציה דחופה לניתוח חזה עשויה להיות דימום מהמחילות. בחולים עם חלל פלאורלי שיורי באמפימה כרונית של הפלאורה עם פיסטולה ברונכופלאורלית, ניתוח חזה בשילוב עם ניתוח פלסטי לשרירים (תוראקומיופלסטיה) משמש לעתים קרובות כניתוח יעיל הכרחי.

ניתוח חזה נסבל היטב על ידי אנשים צעירים ואנשים בגיל העמידה. האינדיקציות לכך מוגבלות בקרב אנשים מעל גיל 55-60. לרוב נעשה שימוש בניתוח חזה חד-שלבי עם כריתה של החלקים האחוריים של 5-7 הצלעות העליונות. הצלעות מוסרות אחת או שתיים מתחת למיקום הקצה התחתון של החלל (על פי צילום הרנטגן הקדמי-אחורי). במקרה של חללים גדולים באונה העליונה, יש להסיר את 2-3 הצלעות העליונות כמעט לחלוטין. לאחר הניתוח, מניחים תחבושת לחץ למשך 1.5-2 חודשים.

אטלקטזיס ריאתי בצד הניתוח עשוי להיות סיבוך לאחר ניתוח חזה. כדי למנוע זאת, יש צורך לשלוט על כיח הליחה, ובמידת הצורך, לחטא את עץ הסימפונות במהלך פיברוברונכוסקופיה.

קריסת ריאות יכולה להתבצע גם על ידי פנאומליזה חוץ-פלורלית. תחזוקה של חלל החוץ-פלורלי מושגת על ידי ניפוח תקופתי של אוויר או על ידי החדרת חומר מילוי, כגון מילוי סיליקון.

פעולות מערה

לצורך ניקוז, מוחדר קטטר למערה על ידי ניקוב דופן בית החזה. דרך הקטטר נוצרת שאיפה מתמדת של תוכן המערה באמצעות מערכת יניקה מיוחדת. חומרים רפואיים מוזרקים מעת לעת למערה. בעת שימוש בקטטר ניקוז דק (מיקרו-איריגטור), ניתן לבצע חיטוי ארוך טווח למדי של המערה על ידי מריחה מקומית של תכשירים רפואיים.

במקרים חיוביים, המטופלים חווים שיפור קליני משמעותי. תוכן החלל הופך בהדרגה נוזלי יותר, שקוף יותר ומקבל אופי סרוזי, חיידקי שחפת בתוכן החלל נעלמים. גודל החלל יורד. עם זאת, בדרך כלל לא מתרחש ריפוי של החלל. בהקשר זה, ניקוז משמש לעתים קרובות כשיטת עזר לפני ניתוח נוסף - כריתה, חזה או קברנופלסטיה.

פתיחה וטיפול במערה (cavernotomy) משמשים לחללים גדולים וענקיים בעלי קירות נוקשים, כאשר ניתוחים אחרים אינם מתאימים - בדרך כלל עקב אופיו הנרחב של התהליך או מצב תפקודי ירוד של המטופל. לפני הניתוח, יש צורך לקבוע במדויק את מיקום המערה באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת. לאחר הניתוח, מתבצע טיפול מקומי פתוח באמצעות טמפונדה עם כימותרפיה במשך 4-5 שבועות. החלל מטופל באמצעות אולטרסאונד בתדר נמוך או לייזר. קירות המערה מנוקים בהדרגה, הפרשת החיידקים נעצרת והרעלה מצטמצמת. בשלב השני של הטיפול הכירורגי, החלל נסגר באמצעות ניתוח חזה, ניתוח פלסטי לשרירים או שילוב של שיטות אלו - חזה.

עם תברואה טובה של מערה אחת והיעדר מיקובקטריה של שחפת בתכולתה, אפשרי ניתוח חד-שלבי - קאברנוטומיה עם קאברפלסטיה. לשם כך, פותחים את המערה, מגרדים את דפנותיה ומטופלים בחומרים אנטיספטיים, תופרים את פתחי הסמפונות המנקזים ולאחר מכן את החלל בריאה. ניתן גם לסגור את המערה באמצעות מתלה שרירים על רגל (קאברנומיופלסטיה). לעיתים ניתן לבצע קאברפלסטיה עם שתי מערות הממוקמות קרוב. במהלך הניתוח, הן מחוברות זו לזו לחלל אחד. קאברפלסטיה חד-שלבית היא ניתוח יעיל קלינית שהמטופלים סובלים היטב.

סניטציה בית חזה בסיוע וידאו של חלל הצדר

מהות הניתוח היא הסרה מכנית של מוגלה, מסות קייסיות ומשקעי פיברין מחלל הצדר. הצטברויות של תוכן פתולוגי מוסרות, והחלל נשטף בתמיסות של תרופות אנטי-ספטיות נגד שחפת. חיטוי כזה, ככלל, הוא המשך של וידאו-טורקוסקופיה אבחנתית. לאחר בדיקת חלל הצדר באמצעות תורקוסקופ אופטי המחובר למוניטור, נבחר מקום לפתח בית החזה השני. דרכו מוכנסים שואב, מלקחיים ומכשירים אחרים לחיטוי לחלל הצדר. לאחר השלמת המניפולציות, מוכנסים 2 ניקוזים לחלל הצדר דרך פתחי בית החזה לשאיפה מתמדת.

כריתת הצדר, עיטור ריאות

בשחפת, ניתוח כזה מבוצע בחולים עם אמפימה פלאורלית כרונית, פיו-פנאומוטורקס, פלאוריטיס אקסודטיבי כרוני. הניתוח כרוך בהסרת כל השק עם מוגלה, מסות קייסיות ופיברין. עובי דפנות השק הזה, שנוצר על ידי הפלאורה הקודקודית ומשקעים על הפלאורה הוויסצרלית, יכול לעלות על 2-3 ס"מ. הניתוח נקרא לעיתים "אמפיאמקטומיה", תוך הדגשת אופיו הרדיקלי במקרה של אמפימה פלאורלית. במספר חולים עם אמפימה ונזק ריאתי בו זמנית, הסרת שק האמפימה משולבת עם כריתת ריאות. במקרים מסוימים, יש להסיר את כל הריאה יחד עם שק הפלאורה המוגלתי (פלורופנאומונקטומיה).

לאחר הסרת שק האמפימה והקליפה הסיבית מהריאה, הוא מתיישר וממלא את החצי המתאים של חלל בית החזה. תפקוד הנשימה של הריאה משתפר בהדרגה. בניגוד לניתוח חזה, ניתוח פלאורקטומיה עם כריתת ריאה הוא ניתוח משקם.

חזה

מהות הניתוח היא כריתה של 2-3 מקטעי צלעות עם פתיחת חלל האמפימה. קצוות העור נתפרים לשכבות העמוקות של הפצע. נוצר "חלון" בדופן בית החזה. זה מאפשר טיפול פתוח באמפימה פלאורלית על ידי שטיפה וטמפונדה של החלל, טיפול בו באמצעות אולטרסאונד בתדר נמוך וקרינת לייזר. בעבר, ניתוח חזה לאמפימה שחפתית היה בשימוש נרחב כשלב הראשון לפני ניתוח חזה. כיום, האינדיקציות לניתוח חזה צומצמו.

ניתוח ברונכיאלי

תפירה וחציית הסמפונות של אונת הריאה הפגועה מובילה לאטלקטזיס חסימתית שלה. כתוצאה מכך, נוצרים תנאים לתהליכי תיקון באזור החלל, וסגירת לומן הסימפונות מסייעת לעצור את הפרשת החיידקים. עם זאת, היעילות הקלינית של פעולות שמטרתן ליצור אטלקטזיס חסימתית נמוכה לעיתים קרובות עקב תיעול מחדש של הסמפונות. בהקשר זה, הם נמצאים בשימוש לעתים רחוקות, על פי אינדיקציות מיוחדות. חשוב הרבה יותר הוא כריתה של הסמפונות עם הטלת אנסטומוזיס של הסימפונות. זה מסומן לחולים עם היצרות פוסט-שחפתית של הסמפונות הראשית, ברונכולית, פיסטולה ברונכונודולרית. כריתה של החלק הפגוע של הסמפונות ושיקום פתיחות הסימפונות מאפשרים לשמר את הריאה כולה או חלק ממנה אצל חלק מהחולים.

הסרת בלוטות הלימפה

בשחפת ראשונית כרונית, בלוטות לימפה קייסיות-נקרוטיות בשורש הריאה ובמדיאסטינום הן לעיתים קרובות מקור להרעלה ולהתפשטות זיהום שחפת. לעיתים, נצפות נגעים בו זמנית של הסימפונות השחפתית, פריצת מסות קייסיות לתוך לומן הסמפונות עם פיסטולה ברונכו-נודולרית, והיווצרות אבן בסימפונות - ברונכולית. גודל הבלוטות הפגועות, הטופוגרפיה שלהן, מידת ההסתיידות והסיבוכים האפשריים משתנים מאוד. הסרה כירורגית של בלוטות לימפה קייסיות-נקרוטיות היא ניתוח יעיל ביותר. מספר הסיבוכים מינימלי, והתוצאות המיידיות והארוכות טווח טובות. אם נדרשת התערבות דו-צדדית, ניתן לבצע את הניתוחים ברצף או בו זמנית.

סיבוכים לאחר ניתוח

ניתוחי חירום לסיבוכים של שחפת ריאתית משמשים לעיתים רחוקות בקליניקה. עם זאת, הם חשובים, שכן הם עשויים להיות האמצעי היחיד להצלת חיי המטופל. במקרים של דימום ריאתי, יחד עם כריתת ריאות, כריתת ריאה או התערבות טיפולית בקריסה, ניתוח אנדווסקולרי באמצעות רנטגן יעיל מאוד. הוא מורכב מצנתור של עורק הסימפונות, ארטריוגרפיה של הסימפונות וחסימה טיפולית של העורק לאחר מכן באמצעות חומרים מיוחדים המוחדרים דרך קטטר.

במקרה של פנאומוטורקס במתח, האמצעי המיידי צריך להיות ניקוז שאיבת חלל הצדר. זה מבטל את האיום המיידי של מוות. לאחר מכן, במקרים של קרע בחלל או בולות ריאתיות, נקבעת השאלה האם כדאי לבצע ניתוח בריאה.

לאחר כריתות ריאה קלות, שיעור התמותה כיום נמוך מ-1%, מספר האנשים שנרפאו משחפת מגיע ל-93-95%. לאחר כריתת אונה, שיעור התמותה הוא 2-3%, לאחר כריתת ריאה - 7-8%. תקופת השיקום לאחר הניתוח עם מהלך לא מסובך משתנה בין 2-3 שבועות (לאחר כריתות קלות) ל-2-3 חודשים (לאחר כריתת ריאה). תוצאות תפקודיות לאחר כריתות קלות וכריתת אונה הן בדרך כלל טובות. כושר העבודה משוחזר תוך 2-3 חודשים. לאחר כריתת ריאה, תוצאות תפקודיות אצל צעירים ובגיל העמידה הן בדרך כלל משביעות רצון למדי. אצל קשישים, מצבם גרוע יותר, ויש להגביל את הפעילות הגופנית עבורם.

בחולים עם עמידות מרובה של Mycobacterium tuberculosis לתרופות כימותרפיות, סיבוכים זיהומיים וסיבוכים לאחר הניתוח נגרמים בדרך כלל לא עקב עמידות לתרופות עצמן, אלא מסיבות רבות אחרות. העיקריות שבהן הן מהלך המחלה הארוך, תהליך הרסני נרחב ומסובך, מערכת החיסון המוחלשת, מורכבות הניתוח וסבילות לקויה לתרופות. כדי לשפר את תוצאות הטיפול בחולים עם שחפת ריאתית, חשוב לנצל את אפשרויות הניתוח, ובמידת הצורך, לנתח את החולים בצורה יעילה. בהקשר זה, אם טיפול שמרני אינו יעיל והמהלך מסובך, מומלץ להתייעץ עם חולים עם שחפת ריאתית עם מנתח חזה.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

טיפול בשחפת חוץ-ריאתית

לטיפול בשחפת חוץ-ריאתית יש את המטרות הבאות:

• חיסול התהליך הספציפי המקומי וסיבוכיו;
• שחזור תפקוד האיבר הפגוע;
• ביטול הסיכון לפתח השלכות צפויות של המחלה.

פתרון בעיות אלו אינו תמיד אפשרי ללא טיפול כירורגי בזמן והולם. למרות השיטות האינדיבידואליות (לכל לוקליזציה של שחפת חוץ-ריאתית) של התערבויות כירורגיות, ניתן לזהות עקרונות כלליים וסוגי פעולות.

בהתאם למטרה, מבחינים בין פעולות אבחנתיות, טיפוליות או טיפוליות-אבחוניות (מניפולציות).

מטרות הניתוח האבחנתי (מניפולציה):

• הבהרת המבנה והאופי של התצורה הפתולוגית;
• השגת חומר למחקר (בקטריולוגי, ציטולוגי, היסטולוגי, ביוכימי);
• הבהרת מידת השכיחות של התהליך הפתולוגי, היחסים בין האיברים הנגועים;
• בדיקה ויזואלית של האיבר הפגוע.

התערבויות אבחון כוללות דקירות וביופסיות של מורסות, מוקדים פתולוגיים, איברים ורקמות, אבצסוגרפיה ופיסטולוגרפיה, הליכים אנדוסקופיים (ארתרוסקופיה, לפרוסקופיה, ציסטוסקופיה), גרידה אבחנתית והתערבויות אחרות.

התערבויות טיפוליות משמשות להשגת אפקט קליני מסוים. ישנן פעולות רדיקליות, משקמות, משחזרות ועזריות.

ניתוחים רדיקליים הם התערבויות שבמהלכן מוסרות לחלוטין כל הרקמות הפתולוגיות של האיבר הפגוע. שיטות הניתוח הרדיקלי הן נקרקטומיה (הסרת רקמות פתולוגיות), כריתה (הסרת החלק הפגוע של האיבר מתוך רקמות בריאות), עקירה (הסרת האיבר כולו), וכן שילובן עם הסרת מורסות ופיסטולות.

כדי להשיג את התוצאות האנטומיות והתפקודיות הטובות ביותר, ניתוחים רדיקליים בדרך כלל משלימים עם התערבויות משקמות ומשחזרות. במקרים כאלה, ניתוח רדיקלי הוא השלב העיקרי של ההתערבות המשולבת.

ניתוח שחזור הוא שחזור המבנה האנטומי של חלק איבר שנהרס או נכרת על ידי החלפה פלסטית ברקמה או חומר מלאכותי דומים (או דומים במבנה).

ניתוחים משחזרים משמשים לנזק חמור לאיברים, בהם מבנים אנטומיים שאבדו (נהרסו או הוסרו) משוחזרים על ידי הזזה מלאכותית של איברים או שברי איבריהם, רקמות למצב לא טבעי. אחת האפשרויות לניתוחים משחזרים היא אנדופרוסטטיקה (החלפת החלק הפגוע או האיבר כולו בתותבת מלאכותית).

ניתוחי עזר משמשים להשפעה על כל רכיב בתהליך הפתולוגי בנוסף לפעולות רדיקליות, משקמות ומשחזרות או כשיטת טיפול עצמאית. לרוב, ניתוחי עזר: הסרת אבצס (abscessectomy) והסרת פיסטולוקטומיה (fistulectomy) - מכוונים לחסל סיבוכים או השלכות של המחלה. הם מבוצעים כאשר התערבות רדיקלית אינה אפשרית, לתיקון עיוותים וגודל של האיבר (מקטע). נעשה שימוש בניתוחי גיוס וייצוב (לדוגמה, קיבוע אינסטרומנטלי), התערבויות שמטרתן לשפר את אספקת הדם לאיבר הפגוע (revascularization), וסוגים אחרים של ניתוחים.

ניתוחים אופטימליים לשחפת פעילה צריכים לפתור בו זמנית מספר בעיות (הסרה מלאה של רקמה פתולוגית, שחזור שלמות אנטומית ותפקודי האיבר), לכן הניתוחים המבוצעים הם לרוב בעלי אופי משולב, למשל, ניתוחים שיקומיים רדיקליים, ניתוחים משחפת רדיקליים וניתוחים מתקנים (במקרה של ספונדיליטיס שחפתית, מבוצעים שחזורים רדיקליים של עמוד השדרה, כולל כריתת החוליות, דקומפרסיה של תעלת השדרה, ספונדילודזיס קדמית, קיבוע אינסטרומנטלי אחורי).

פעולות טיפוליות ואבחוניות כוללות אלמנטים מההתערבויות המפורטות.

גישות תפעוליות וכלים בשימוש:

• שיטה מסורתית (פתוחה) עם גישה דרך חתך בעור, המספקת ראות מספקת;
• שיטה מיקרוכירורגית באמצעות ציוד ומכשירים מיוחדים (התערבויות מיקרוכירורגיות כוללות פעולות לייזר המבוצעות עבור שחפת של איבר הראייה);
• שיטה אנדוסקופית באמצעות מכשירים אופטיים מיוחדים (ארתרוסקופיה, לפרוסקופיה, ציטוסקופיה).

אפשרויות ניתוח אנדוסקופי - התערבויות המבוצעות עם תמיכת וידאו (ניתוח בעזרת וידאו). הניתוח מתבצע מגישה סגורה (מלעורית) באמצעות מניפולטורים מיוחדים, תהליך ביצוע ההתערבות נשלט באמצעות צג.

לעיתים משתמשים בשיטה של החלפת פגמי רקמה ואיברים שנפגעו. התערבויות פלסטיות מבוצעות לרוב עבור שחפת של עצמות ומפרקים, איברים במערכת השתן. נעשה שימוש בחומרים פלסטיים ממקור ביולוגי (השתלות) או בשתלים סינתטיים (שתלים). האפשרות להשתמש ברקמות ביולוגיות ממקור מן החי בניתוחים לשחפת חוץ-ריאתית נחקרת בניסוי. עם זאת, מגבלות משפטיות, אתיות, אימונולוגיות ואפידמיולוגיות משמעותיות על השימוש בהן אינן מאפשרות לנו לקוות להכנסת שיטה זו לפרקטיקה הקלינית בשנים הקרובות.

החומר הפלסטי להשתלה מתקבל מרקמות המטופל עצמו (אוטוגרפט) או מתורם (אלוגראפט). שתלי עצם קורטיקליים וספוגיים, שתלי אוסטאוכונדרליים ושתלי פריכונדריה משמשים להחלפת רקמת עצם ופגמי מפרקים. מבחינים בין השתלת עצם חופשית לבין השתלת עצם שאינה חופשית. גבעול ההזנה נוצר או רק על ידי כלי דם או על ידי רקמות (כלי דם, קרום העצם, שרירים). רה-וסקולריזציה היא סוג מיוחד של הזנה להשתלה (גבעול הזנה שנוצר באופן מלאכותי).

בהתערבויות במערכת גניטורינארית, ניתוחים פלסטיים מבוצעים באמצעות רקמות מקומיות או על ידי הזזת שברי איברים חלולים של מערכת העיכול (קיבה, מעי דק וגס).

סוג מסוים של השתלה המשמשת לטיפול בנגעים בעצמות ובמפרקים הוא החלפה מלאה של האיבר (מקטע) הפגוע בתותבת מלאכותית.

הפיתוח המהיר של טכנולוגיות רפואיות בעשורים האחרונים הרחיב משמעותית את הטיפול הכירורגי בשחפת חוץ-ריאתית, את סיבוכיה והשלכותיה. נקבעו הצורות הקליניות העיקריות של שחפת חוץ-ריאתית ואינדיקציות להתערבות כירורגית. האינדיקציות לניתוח מוגדרות כמוחלטות במקרה בו השיטה המועדפת עבור צורה נתונה של שחפת חוץ-ריאתית או סיבוכה היא ניתוח. אינדיקציות אישיות: שאלת ביצוע הניתוח תלויה במאפייני הביטויים הקליניים של המחלה אצל חולה מסוים. פיתוח נוסף של המדע יכול להרחיב (או להפחית) את האינדיקציות להתערבויות כירורגיות בצורות חוץ-ריאתיות של שחפת.

טיפול פתוגנטי בשחפת

המונח "טיפול פתוגנטי בשחפת" פירושו שימוש באמצעי פעולה לא ספציפיים על הגוף. מטרות פעולתם הן אלמנטים בודדים של הפתוגנזה של שחפת, מנגנונים הקובעים את מאפייני מהלך המחלה ואת תוצאתה. שימוש רציונלי בחומרים פתוגניים אפשרי רק אם נלקחים בחשבון מנגנוני הפתוגנזה והשפעת גורמים אנדוגניים ואקסוגניים עליהם.

ניסיון ארוך טווח בשימוש בתרופות אנטיבקטריאליות בשחפת מראה כי השגת עיקור המוקד וחיסול שינויים מורפולוגיים ספציפיים בו אינה מספיקה להחלמה קלינית ו"חברתית" של המטופל. ריפוי המוקד מוביל לטרשת, המשפיעה על שטח גדול יותר מאשר הנגע הראשוני של השחפת. לכן, תפקידם של חומרים פתוגניים הוא גדול, לא רק מגביר את פעולתם של חומרים אנטיבקטריאליים נגד שחפת, אלא גם מאפשר שליטה על תהליכי תיקון לא מושלמים. יעילות הטיפול האתיוטרופי נקבעת על ידי מצב הגנות הגוף, שפעילותן עולה כתוצאה מהטיפול הפתוגנטי.

ארסנל החומרים הפתוגניים הלא ספציפיים הזמין כיום לפתיזיולוגים הוא נרחב. כדי להגביל את התגובה הדלקתית, משתמשים בגלוקוקורטיקואידים, תרופות נוגדות דלקת ונתרן הפרין; כדי למנוע התפתחות של שינויים סיביים, משתמשים בגלוקוקורטיקואידים, היאלורונידאז, פירוגנל ופניצילאמין. תופעות לוואי של אנטיביוטיקה מונעות או מוסרות באמצעות אנטיהיסטמינים, פירידוקסין, חומצה גלוטמית, פירצטם ותרופות אחרות. אימונומודולטורים ואימונקורקטורים נמצאים בשימוש נרחב. לעתים קרובות, על רקע כימותרפיה ארוכת טווח נגד שחפת, המטופל מקבל מספר חומרים פתוגניים וסימפטומטיים בו זמנית. זה מגביר את עומס התרופה על יכולות ההסתגלות של הגוף.

תשומת הלב העיקרית מוקדשת לגורמים פתוגניים בעלי פעולה רב-ערכית, המסוגלים למנוע או לחסל בו זמנית מספר הפרעות פתופיזיולוגיות הנגרמות על ידי מנגנונים משותפים.

הבדלים בסוגי שחפת ריאתית

לא כל החולים זקוקים לטיפול פתוגנטי. ב-20% מהחולים שאובחנו לאחרונה עם שחפת ריאתית, ניתן להשיג ריפוי קליני עם שינויים שיוריים מינימליים ברקמת הריאה במהלך כימותרפיה סטנדרטית. עם זאת, חולים רבים זקוקים לטיפול פתוגנטי פרטני, תוך התחשבות בביטויים הקליניים ובמאפייני מהלך המחלה (הן לפני הטיפול והן בשלבים שונים של טיפול אנטיבקטריאלי).

עקב קשיים טכניים, לא תמיד ניתן לבצע ניטור מעבדתי מקיף, ולכן שינויים כלליים בחולים בקבוצות בודדות עם ביטויים קליניים מוגדרים בבירור של המחלה (הן בזמן גילוי המחלה והן בשלבים שונים של מהלך הטיפול) הם בעלי חשיבות מיוחדת.

ישנם שני סוגים של התקדמות שחפת, הנבדלים זה מזה בהיבטים הקליניים והביוכימיים של הפתוגנזה.

הסוג הראשון של המחלה מאופיין בהופעה חריפה (תת-אקוטית) של המחלה, ביטויים בולטים של הרעלת שחפת, גילוי בקטריוסקופי של מיקובקטריה שחפתית, תמונה של הרס רקמת הריאה בצילום רנטגן. תגובות רקמתיות אקסודטיביות שולטות בריאות, תהליך הסתננות מתרחש כדלקת פריסקיסוריטיס (חדירה לסדק הבין-אונתי), דלקת אונית עם היווצרות מוקדי נמק קייסוזי.

הסוג השני של מהלך: ביטויים קלים (או היעדר תסמינים), מהלך עילג, היעדר תופעות של שכרות. תגובות רקמתיות פרודוקטיביות ברקמת הריאה שולטות; עד לגילוי פתוגנים של שחפת אצל אנשים אלה, שינויים פתולוגיים בריאות מוגבלים, קרומי רקמת חיבור ומוקדי פיברוזיס נוצרים סביב מוקדים בודדים של נמק קייסוזי. ככלל, מיקובקטריה של שחפת אצל חולים כאלה מזוהים רק בשיטת הזריעה. הרס רקמת הריאה מאובחן רק על ידי בדיקה טומוגרפית ממוקדת.

ההבדלים בסוגי שחפת ריאתית נובעים מהאינטראקציה בין הורמונים נוגדי דלקת והורמונים מעודדי דלקת. הורמונים נוגדי דלקת כוללים גלוקוקורטיקואידים (יש להם השפעה אנטי-היסטמינית, מפחיתים את חדירות דפנות הנימים וקרומי התא, מפחיתים את התפשטות הפיברובלסטים ומעכבים את האינטראקציה של נוגדנים עם אנטיגנים). מינרלוקורטיקואידים והורמון גדילה של בלוטת יותרת המוח (STH) תורמים להתפתחות דלקת. ההשפעות הפרו-דלקתיות של תרכובות אלו שונות: מינרלוקורטיקואידים גורמים לגיוס היסטמין אנדוגני, מקדמים את הבשלת הגרנולומות, ניוון של מוקופוליסכרידים וחומר היסוד של רקמת חיבור; ל-STH יש השפעה אנטי-קרוטית, מגרה הפרשה ועלייה במספר הפיברובלסטים. האינטראקציה של הורמונים שונים מאוזנת בדרך כלל. הפרעות באיזון זה תורמות להתפתחות תגובות אלרגיות או אנרגיה.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

שימוש עקבי בחומרים פתוגניים לא ספציפיים

חומרים פתוגניים לא ספציפיים, על רקע טיפול אנטיבקטריאלי, משמשים תוך התחשבות בסבילות החולים לתרופות ובעמידות של מיקובקטריה של שחפת כלפיהם. השימוש בחומרים פתוגניים תלוי בשלבי תהליך השחפת ובשלבי הכימותרפיה האתיוטרופית נגד שחפת. בשלב האינטנסיבי של הטיפול, לטיפול הפתוגנטי יש השפעה אנטי דלקתית ואנטי-היפוקסית, ומונע התפתחות של תופעות לוואי רעילות-אלרגיות של תרופות נגד שחפת. בשלב השני של הטיפול נגד שחפת, משתמשים בחומרים פתוגניים כדי לעורר תהליכים תיקון.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

גלוקוקורטיקואידים

לגלוקוקורטיקואידים המשמשים לטיפול בשחפת יש את התכונות הבאות:

• השפעה אנטי דלקתית (יכולת להפחית הפרשה ונדידה של תאים מכלי דם);
• אפקט דה-סנסיטיזציה (תכונות מדכאות חיסון ואנטי-היסטמין);
• דיכוי ביוסינתזה של קולגן.

פרמקוקינטיקה

הגלוקוקורטיקואיד הטבעי הפעיל ביותר - 17-הידרוקסיקורטיקוסטרון (הידרוקורטיזון, קורטיזול) משמש כיום כטיפול חלופי. בפועל הקליני, משתמשים בגלוקוקורטיקואידים סינתטיים עם פעילות מינרלוקורטיקואידית מינימלית.

בתנאים טבעיים, גלוקוקורטיקואידים מופרשים בגוף האדם מעת לעת, מתרחשים אירועים של הפרשה מוגברת 8-12 פעמים ביום, השחרור המרבי של ההורמון הוא בבוקר, בערב ובלילה הפרשת ההורמון יורדת (ריכוז הקורטיזול בדם בהתאם לשעת היום יכול להשתנות פי 10). עבור כל אדם, קצב ההפרשה היומי היממה יציב, יש לקחת זאת בחשבון בעת ביצוע טיפול בגלוקוקורטיקואידים.

גלוקוקורטיקואידים סינתטיים מושבתים בכבד לאט יותר מקורטיזול ויש להם משך פעולה ארוך יותר. פרדניזולון ומתילפרדניזולון הם גלוקוקורטיקואידים בעלי פעולה בינונית (T1 _/2 מהפלזמה הוא כ-200 דקות), טריאמצינולון (T1 _/2 הוא יותר מ-200 דקות) ודקסמתזון (T1 _/2 הוא יותר מ-300 דקות) הן תרופות בעלות פעולה ארוכה. דקסמתזון אינו משמש לטיפול מתמשך עקב שיבוש הקצב הצירקדי של תנודות בריכוז הגלוקוקורטיקואידים בדם.

גלוקוקורטיקואידים סינתטיים נקשרים לאלבומין (כ-60%), 40% מההורמונים מסתובבים בדם בצורה חופשית. עם מחסור באלבומין, מספר מולקולות הגלוקוקורטיקואיד הפעילות הביולוגית הלא קשורות עולה ומתפתחות תופעות לוואי. תרופות מסוימות (לדוגמה, אינדומטצין) דוחקות גלוקוקורטיקואידים מהקומפלקס עם חלבונים ומגבירות את השפעתם.

גלוקוקורטיקואידים סינתטיים עיקריים

פרדניזולון (pregnadiene-1,4-triol-11β,17α,21-dione-3,20 או δ'-dehydrohydrocortisone) היא תרופה סטנדרטית בטיפול פרמקודינמי, מינוני גלוקוקורטיקואידים מסומנים לעיתים קרובות במונחים של פרדניזולון. היחס בין פעילות גלוקוקורטיקואידים לפעילות מינרלוקורטיקואידים הוא 300:1.

למתילפרדניזולון (6-α-מתילפרדניזולון) יכולת נמוכה יותר (בהשוואה לפרדניזולון) לעורר תיאבון, והוא חסר פעילות מינרלוקורטיקואידית. 4 מ"ג של מתילפרדניזולון הם מינון שווה ערך ל-5 מ"ג של פרדניזולון.

טריאמזנולון (9α-fluoro-16α-oxyprednisolone) מקדם הפרשת נתרן ומגביר את תהליך השתן, מגרה קלות את התיאבון, ועלול לגרום למיופתיה, שיעור יתר ופריחות עור בעת השימוש. המינון השקול ל-5 מ"ג של פרדניזולון הוא 4 מ"ג.

לדקסמתזון (9α-fluoro-16α-methylprednisolone) אין פעילות מינרלוקורטיקואידית ("גלוקוקורטיקואיד טהור"), הוא מעכב את תפקוד בלוטת יותרת המוח, משפיע לרעה על חילוף החומרים של סידן, מגביר באופן משמעותי את התיאבון ובעל אפקט פסיכוסטימולטיבי. המינון השקול ל-5 מ"ג של פרדניזולון הוא 0.75 מ"ג. כתרופה בעלת פעולה ארוכה, דקסמתזון אינו מתאים לשימוש מתמשך.

אינדיקציות לשימוש

פרדניזולון ניתן לחולים עם שחפת מהסוג הראשון בתחילת הטיפול (מיד לאחר מתן טיפול אתיוטרופי הולם). עבור חולים עם הסוג השני של המחלה, גלוקוקורטיקואידים נכללים במשטרי הטיפול המורכבים 1.3-2 חודשים לאחר תחילת הטיפול, שכן במהלך תקופה זו פעילות המינרלוקורטיקואידים עולה אצל חולים.

גלוקוקורטיקואידים מאיצים את יצירת הקולגן ומעודדים את יצירת הפיברוזיס על ידי הפעלת מעכב קולגנאז. מאחר שקולגנאז הוא האנזים היחיד שמפרק קולגן בוגר, שימוש בפרדניזולון מקדם היווצרות של שינויים פיברוטיים פחות נפוצים אך חמורים ומתמשכים יותר.

גירוי של היווצרות מוקדי פיברוזיס תחת השפעת פרדניזולון יחד עם מספר רב של התוויות נגד לשימוש בו מצדיקים את הגבלת השימוש בו. פרדניזולון נרשם לשינויים דלקתיים מסיביים ברקמת הריאה ולתגובות אלרגיות קשות.

התוויות נגד

מחלות נלוות (סוכרת, יתר לחץ דם בשלב II-III, כיב קיבה וכיב תריסריון, קוליטיס כיבית, מחלת נפש), אלכוהוליזם כרוני, נוכחות של פצעים צלקתיים.

[ 30 ]

שיטת השימוש

מינון הגלוקוקורטיקואידים בטיפול פתוגנטי בשחפת הוא (מבחינת פרדניזולון) 15 מ"ג ליום לאנשים במשקל של פחות מ-65 ק"ג ו-20 מ"ג לאנשים במשקל של יותר מ-65 ק"ג. חולים מקבלים מינון זה במשך 4 שבועות: במינון 9.00 - 10 מ"ג (2 טבליות), במינון 14.00 - 5 מ"ג (טבליה אחת) של 15 מ"ג ליום: במינון 9.00 - 10 מ"ג (2 טבליות), במינון 14.00 - 10 מ"ג (2 טבליות) של 20 מ"ג ליום. לא מומלץ ליטול את התרופה לאחר השעה 16:00.

במהלך הטיפול העיקרי בגלוקוקורטיקואידים, על הרופא המטפל למדוד את לחץ הדם לפחות פעמיים בשבוע, ולעקוב בקפידה אחר מצבו הכללי של המטופל (לשים לב להופעת חרדה, החמרה בשינה). במהלך הטיפול, עשויות להופיע לויקוציטוזיס מתון ותזוזה של נוסחת הלויקוציטים שמאלה בדם. לאחר הפסקת הגלוקוקורטיקואידים, הפרמטרים הקליניים והמעבדתיים המשתנים מתנרמלים.

גלוקוקורטיקואידים מופסקים בהדרגה, החל מהשבוע השישי למתן, המינון היומי מופחת ב-5 מ"ג (במונחים של פרדניזולון) במהלך כל שבוע עוקב עד להפסקה מוחלטת של גלוקוקורטיקואידים. בתהליך הפחתת מינון התרופה, יש צורך לעקוב בקפידה אחר מצבו הכללי של המטופל.

אם מופיעים כאבי מפרקים, חולשה או אובדן תיאבון במהלך הפחתת מינון הגלוקוקורטיקואידים, מהלך הטיפול מוארך ב-1-2 שבועות, שבמהלכם המטופל מקבל 2.5 מ"ג פרדניזולון ליום.

לאורך כל תקופת השימוש בגלוקוקורטיקואידים, יש לקבל תכשירים המכילים אשלגן (אשלגן ומגנזיום אספרטט) וחומצה אסקורבית במינונים סטנדרטיים. בהתחשב בהשפעה הקטבולית של גלוקוקורטיקואידים, במהלך הפסקת השימוש ובמשך 7 ימים לאחר הפסקת התרופה, מומלץ לרשום אנטי-היסטמינים במינונים סטנדרטיים.

היאלורונידאז

אינדיקציות לשימוש

היאלורונידאז משמש בתחילת הטיפול בחולים עם הסוג השני של שחפת ריאתית. בחולים עם הסוג הראשון של המחלה, היאלורונידאז נקבע בתקופה השנייה 2-3 שבועות לאחר סיום הטיפול בפרדניזולון, בתנאי שהבידוד של שחפת מיקובקטריום נמשך. בתקופה השלישית, התרופה משמשת בחולים עם הסוג הראשון והשני של המחלה כדי להפחית את חומרת השינויים השיוריים ברקמת הריאה.

התוויות נגד

תופעות לוואי: תגובות אלרגיות לתרופות אנטיבקטריאליות, דימום חוזר. אין להשתמש בתרופה במהלך תקופת ההחלמה לאחר ניתוח, במהלך תקופת ההחלמה לאחר שברים בעצמות.

[ 31 ]

שיטת היישום

היאלורונידאז ניתן תוך שרירית במינון של 64 יחידות כל יומיים. 15 זריקות לכל טיפול. אם מבודדים מיקובקטריה של שחפת, יש לחזור על הטיפול. המרווח בין שני טיפולים הוא חודש אחד.

פירוגנל

פירוגנל ניתן בתקופה השנייה (2-4 חודשים לאחר תחילת הטיפול) של הטיפול בחולים עם המחלה מהסוג הראשון. מועד זה מתרחש במקביל לסיום הטיפול בפרדניזולון. מומלץ לשמור על מרווח של 2-3 שבועות בין סיום הטיפול בפרדניזולון לתחילת הטיפול בפירוגנל.

אינדיקציות לשימוש בפירוגנל

שימור חללים על רקע שינויים סיביים ברקמת הריאה ואזורים של נמק קייס, נטייה ליצירת שחפת.

התוויות נגד

חום, תופעות לוואי אלרגיות קשות של תרופות אנטיבקטריאליות, דימומים ריאתיים חוזרים ונשנים.

בתקופה השלישית (4 חודשים או יותר מתחילת הטיפול), פירוגנל משמש בטיפול מורכב של חולים עם הסוגים הראשון והשני של המחלה בנוכחות חללים שיוריים.

[ 32 ], [ 33 ]

תוכנית יישום

פירוגנל ניתן תוך שרירית במינון של 50 MPD (מינון פירוגני מינימלי) כל יומיים, עם עלייה הדרגתית במינון של 50-100 MPD, המינון המקסימלי היחיד מגיע ל-1800-2000 MPD, מינון הקורס הוא 19,000-20,000 MPD.

התגובה להכנסת פירוגנל מופיעה שעתיים (או מאוחר יותר) לאחר השימוש בתרופה ומתבטאת בהידרדרות במצב הבריאות הכללי, כאבי ראש, כאבי מפרקים, חום נמוך. למחרת, תופעות אלו חולפות, מופיעים שינויים בנוסחת הלויקוציטים (לויקוציטוזיס עד 10,000, תזוזה בנוסחת הלויקוציטים שמאלה), עלייה ב-ESR ל-15-20 מ"מ/שעה. אצל חלק מהחולים, למרות השינויים המתוארים, התסמינים הקליניים נעדרים.

אם מתפתחות תגובות חמורות (צמרמורות, עלייה בטמפרטורת הגוף ל-38 ^מעלות צלזיוס), ממשיכים לתת פירוגנל במינון שגרם לתגובה זו. במקרה של תגובות חמורות יותר (מקסימליות) למתן פירוגנל (עוויתות, בחילות, הקאות, עלייה בטמפרטורת הגוף ל-40 מעלות צלזיוס, עלייה חדה במספר הלויקוציטים ל-35,000-40,000, שינוי בולט בנוסחת הלויקוציטים שמאלה), מופסק מתן פירוגנל. בדרך כלל, כל תופעות הלוואי נעלמות תוך 24 שעות, מצב החולים מתנרמל.

יש לציין כי בהיעדר תופעות לוואי בתגובה למתן פירוגנל, השפעת הטיפול מינימלית.

אם הדינמיקה הרדיולוגית חיובית, מתבצע טיפול נוסף עם פירוגנל לאחר הפסקה של שלושה שבועות.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

נוגדי חמצון

אינה מומלצת שימוש עצמאי בהיאלורונידאז ובפירוגנל כדי להגביל את היווצרות השינויים הסיבתיים או להשפיע על המבנים הסיבתיים שנוצרו. בטיפול בחולים עם שחפת ריאתית, יש צורך להשתמש בחומרים פתוגניים לא ספציפיים בעלי השפעות מגוונות: אנטי דלקתיים, אנטי אלרגיים, אנטי רעילים, אנטי פיברוטיים ומגרים תהליכים תיקון.

לנוגדי חמצון השפעות כאלה, מווסתים תהליכי חמצון שומנים בממברנות ביולוגיות - מנגנון מולקולרי בסיסי להתפתחות של תהליכים פתולוגיים רבים.

חמצון שומנים הוא היווצרות של עודפי רדיקלים חופשיים (מולקולות תגובתיות ביותר הנושאות אלקטרון לא מזווג). על ידי שילוב עם חמצן מולקולרי, רדיקלים חופשיים יוצרים רדיקלים חופשיים חדשים - רדיקלים של חמצן. הם מקיימים אינטראקציה עם רכיב של הממברנה הביולוגית - מולקולה של חומצת שומן בלתי רוויה ליצירת הידרופראוקסידים ורדיקלים חופשיים רעילים ביותר. תהליך השרשרת יכול להפסיק רק על ידי אינטראקציה עם נוגד חמצון (במקרה זה, נוצר רדיקל נוגד חמצון שאינו מסוגל להמשיך את השרשרת). העניין בבעיית חמצון השומנים נובע מהעובדה שהגברת תהליך זה מלווה בעלייה בתגובה הדלקתית ובהיווצרות שינויים סיביים, התפתחות תגובות רעילות ממערכת הלב וכלי הדם, הכבד, הלבלב ואיברים אחרים. מוצרי LPO מדכאים תהליכי שיקום.

ההשפעה על תהליכי LPO בעזרת נוגדי חמצון פותחת אפשרויות נוספות בטיפול בחולי שחפת. פעילות ה-LPO המתגלה בשחפת וחוסר ההגנה נוגדת החמצון בשני סוגי המחלה (ירידה בדם של נוגד החמצון העיקרי של גוף האדם - α-טוקופרול) מסבירות את יעילות השימוש בנוגדי חמצון בטיפול המורכב בחולים במרפאת פתיזולוגיה.

כיום, נעשה שימוש בשני נוגדי חמצון: ויטמין E ונתרן תיוסולפט. חומרים אלה מסוגלים להשפיע על המנגנונים הבסיסיים של LPO, אשר, תחת לחץ, תורמים להתפתחות של מצבים פתולוגיים.

מומלץ להשתמש בנוגדי חמצון בשלב הראשוני של הטיפול עבור הסוג הראשון של המחלה, ועבור הסוג השני - 2-3 חודשים לאחר תחילת הטיפול.

אינדיקציות לשימוש

ויטמין E הוא מרכיב מבני חשוב של ליפידים בממברנה, המונע הצטברות של מי חמצן על ידי אינטראקציה עם רדיקלים חופשיים, וכתוצאה מכך נוצר רדיקל נוגד חמצון. לתיאוסולפט נתרן אין פעילות אנטי-רדיקלית, אך הוא מסווג כנוגד חמצון, מכיוון שהוא מעכב את הצטברות המי חמצן, ומפחית את עוצמת החמצון של חומצות שומן בלתי רוויות. ההשפעה נוגדת החמצון של תיאוסולפט נתרן נמוכה במקצת מזו של ויטמין E, אך לתרופה מגוון רחב של פעילות פרמקולוגית והשפעה אנטי-אלרגית בולטת.

ויטמין E מונע היווצרות של מוקדי פיברוזיס. תכונה זו נחוצה לטיפול בסוג השני של שחפת.

הנתונים המוצגים מאפשרים לנו לקבוע אינדיקציות מובחנות לשימוש בוויטמין E ונתרן תיוסולפט בטיפול מורכב בחולים עם שחפת ריאתית.

נתרן תיוסולפט מיועד למניעה ולחיסול תופעות לוואי אלרגיות של תרופות נגד שחפת. השימוש בנתרן תיוסולפט הוא השיטה המועדפת לשחפת מסתננת עם תגובות רקמתיות בעיקר ושחפת פיברוטית-חללית.

ויטמין E משמש למניעה ולסילוק תופעות הלוואי של אנטיביוטיקה רעילה בטיפול בחולים עם שחפת חודרת (הן עם תגובות רקמתיות פרודוקטיביות והן עם תגובות רקמתיות אקסודטיביות). התרופה נקבעת למניעת התפתחות של אי ספיקת נשימה או לתיקון אי ספיקת נשימה בשלב III בחולים עם שחפת ריאתית פיברוטית-חללית.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

טיפול מעורר

ממריצים ביוגניים (פלסמול, תמצית אלוורה) נקבעים לצורות כרוניות של עייפות (מוקדית, מסתננת, מפושטת, סיבית-חללית) ולחולים עם תהליך שאובחן לאחרונה לאחר 2-3 חודשי כימותרפיה. 1 מ"ל תת עורי מדי יום או כל יומיים.

ממריצים פירוגניים (פוליסכרידים חיידקיים) מקדמים את ספיגתם של שינויים ומוקדים חדירים, הקטנת גודל המערות וסגירתן לאחר מכן. פרודיגיוזן - 1-2 מ"ל תוך שרירי פעם בשבוע (5-6 זריקות).

פירוגנל - החל ממינון של 20-25 MPD תוך שרירית כל יומיים עם עלייה הדרגתית של 25-50 MPD. המנה האחרונה היא 1000 MPD (בחירה אישית של המינון עקב סבילות שונה).

תכשירים של מח עצם

מיאלופיד הוא תכשיר פפטידים המתקבל על ידי גידול אלמנטים תאיים של מח עצם של חזיר או עגל. משקם את קשרי B ו-T של מערכת החיסון, מגרה ייצור נוגדנים. צורת שחרור: אבקה ליופילית בבקבוקונים של 10 מ"ל (3 מ"ג של התכשיר). מתן תת עורי של 3-6 מ"ג ביום או כל יומיים, מהלך של 3-5 זריקות.

הורמונים תימיים הם פוליפפטידים מבלוטת התימוס של בקר אשר מנרמלים את רמתם ומשפרים את ההתמיינות של תאי T ואת פעילותם התפקודית.

תימלין (תמצית תימוס), צורת שחרור: בבקבוקון, להזרקות של 5-10 מ"ג. מתן תוך שרירי של 5-20 מ"ג ליום למשך 7-10 ימים. ניתן לבצע טיפול חוזר לאחר 1-6 חודשים.

טקטיבין (תמצית בלוטת התימוס), צורת שחרור: בתמיסה של 0.01% בבקבוקון של 1 מ"ל. מתן תת עורי לשליש העליון של הכתף פעם ביום (בלילה) בקצב של 40 מק"ג/מ"ר ^משטח הגוף (1-2 מק"ג/ק"ג) למשך 5-14 ימים.

תימוסטימולין - 1 מ"ג/ק"ג מדי יום למשך 14 ימים, ולאחר מכן פעמיים בשבוע למשך 12 שבועות.

טימופטין - צורת שחרור: בבקבוקונים של 100 מק"ג של התרופה. מתן תת עורי, קורס של 4-5 זריקות עם הפסקות של 4 ימים.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

אימונותרפיה בטיפול בשחפת

אחד המרכיבים של הטיפול המורכב בשחפת של איברי הנשימה הוא תיקון מצבי חוסר חיסוני משני. תוצאות המטה-אנליזה עדיין אינן מאפשרות לנו לסווג חומרי אימונותרפיה כבעלי רמת ראיות גבוהה. בחולים עם צורות פעילות של שחפת, מתגלות הפרות של רוב האינדיקטורים של חסינות תאית והומורלית. בפרט, משתנים הדברים הבאים:

• יחס בין אוכלוסיות ותת-אוכלוסיות של לימפוציטים;
• פעילות פגוציטית של תאי דם;
• תכולת IgA, IgM, IgG, IgE;
• תכולת ציטוקינים.

ישנם סיווגים שונים של אימונומודולטורים. על פי הסיווג שהוצע על ידי RM Khaitov ו-BV Pinegin (1996, 2002), נבדלים בין הבאים:

• תכשירים ממקור מיקרוביאלי - חיסון BCG, טוברקולין, פירוגנל, פרודיגיוזן, ריבומוניל, נתרן נוקלאינט,
• תרופות ממקור אנדוגני, כולל תימוס (תמצית תימוס, אימונופן וכו');
• תרופות שמקורן במח עצם (מיאלופידיות);
• ציטוקינים: אינטרפרון של לויקוציטים אנושיים, IL-1β, IL-2, מולגרמוסטים;
• סינתטי וחצי-סינתטי (לבמיסול, גלוטוקסים, פוליאוקסידוניום, ליקופיד).

הסיווג שהוצע על ידי MM Averbakh (1980) מציע הקצאה של אימונומודולטורים ספציפיים לדלקת שחפתית (טוברקולין, חיסון BCG) וסוכנים לא ספציפיים (לבמיסול, תכשירי תימוס, נתרן נוקלינאט, מתילוראציל וכו').

בפרקטיקה של הפתיזולוגיה, השימוש הנפוץ ביותר לאחרונה היה בחומרים אימונומודולטוריים מודרניים כגון אינטרפרון של לויקוציטים אנושיים, פוליאוקסידוניום, ליקופיד, גלוטוקסים, אינטרלוקין-2 אנושי רקומביננטי. יחד עם זאת, חומרים אימונומודולטוריים לא ספציפיים, אשר נמצאים בשימוש בפתיזולוגיה במשך זמן רב, לא איבדו את חשיבותם: לבמיסול, נתרן נוקלינאט, מתילוראציל, תכשירים של תימוס ואחרים, כמו גם חומרים של אימונותרפיה ספציפית לחולי שחפת כמו טוברקולין וחיסון BCG.

טיפול בטוברקולין

כיום, משתמשים בטוברקולין מטוהר בדילול סטנדרטי (אלרגן נוזלי מטוהר לשחפת בדילול סטנדרטי) לטיפול בטוברקולין.

מנגנון הפעולה של טיפול בטוברקולין:

• ירידה בעיגון מערכת העצבים;
• זרימת הלימפה מוגברת;
• הרחבת נימים באזור הפגוע;
• הגברת חדירות המחסומים ההיסטוהמטיים:
• הגברת התפקוד הפגוציטית של המערכת הרטיקולואנדותלית;
• הגברת תהליכים תגובתיים במוקדי שחפת;
• הפעלת מערכות פרוטאוליטיות.

כמו כן, מקובל לחשוב שההשפעה הטיפולית של טוברקולין מבוססת על תגובת "אנטיגן-נוגדן". חלק מהמחברים מציינים את ההשפעה המפחיתה את הרגישות של טוברקולין. לטיפול בטוברקולין יש השפעה בולטת יותר בחולים עם שחפת ריאתית עם רגישות גבוהה ותגובתיות כללית מופחתת של הגוף. טיפול בטוברקולין נקבע כדי לשפר תגובות תיקון עם אינטראקציה איטית של שינויים ספציפיים בריאות.

טכניקת אלקטרופורזה של טוברקולין

המינון ההתחלתי של טוברקולין הניתן הוא 5 TE PPD-L, והוא גדל ב-5 TE בכל טיפול. מינון הטוברקולין הניתן נקבע באופן אינדיבידואלי עבור כל מטופל, ובסוף הקורס הוא מקסימום 100 TE.

אלקטרופורזה של טוברקולין מתבצעת באמצעות אלקטרודות המשמשות לגלוון, טוברקולין במינון הנדרש מוחל על פדים שהורטבו מראש במים מזוקקים חמים ומוזרקים מהקוטב החיובי. האלקטרודות מחוברות בחוזקה לחזה המטופל במצב שכיבה, בהתאם להיטל האזור הפגוע בריאה. עוצמת הזרם נקבעת על סמך תחושות המטופל (עקצוץ קל על העור מתחת לאלקטרודות), אך לא צריכה להיות גבוהה מ-10 מיליאמפר. משך טיפול אלקטרופורזה לרקמות הוא 20 דקות. בממוצע מתבצעים 20 טיפולים. מומלץ לבצע טיפול טוברקולין בשיטה לסירוגין (טיפולים 3 פעמים בשבוע כל יומיים). שאלת מינון הטיפול בטוברקולין ומספר טיפולי האלקטרופורזה נקבעת באופן אינדיבידואלי בהתאם לצורת תהליך השחפת בריאות, לנתוני מחקר קליניים, רדיולוגיים ומעבדתיים, למטרת מתן טיפול בטוברקולין, וכן מתבררת במהלך הטיפול בטוברקולין תוך התחשבות בסבילות המטופל להליכים, בדינמיקה של טומוגרפיית רנטגן ונתוני מחקר מעבדתיים. גם עם סבילות טובה לטיפול, מומלץ לבצע בדיקת רנטגן בקרה באמצע הטיפול (במינון טוברקולין של 40-50 TE). אם מופיעה תגובה כללית, מקומית או משולבת לטוברקולין אצל המטופל, מתן נוסף מתבצע במינון הקודם. במידת הצורך, ניתן לחזור על מהלך הטיפול בטוברקולין עם הפסקה של 1-1.5 חודשים.

מומלץ בכל המקרים טיפול בטוברקולין על רקע כימותרפיה מספקת, תוך שבועיים או יותר מרגע תחילתה. תנאי הכרחי הוא סבילות המטופל לחומרי הכימותרפיה בהם נעשה שימוש. מומלץ לרשום טיפול בטוברקולין לחולים שעוברים טיפול אשפוז במוסד לטיפול בשחפת (מחלקה ייעודית) על מנת להבטיח שליטה טובה יותר בסבילות המטופל לטיפול. עם זאת, דרישה זו אינה חובה, בהתחשב בסבילות הטובה של המטופלים להליכים.

אינדיקציות לשימוש

• קליני;
• צורות פעילות של שחפת ריאתית עם נטייה לאנקפסולציה ולהיווצרות שחפת, עם התערבות איטית של חללי ריקבון;
• תגובה דלקתית מסוג פרודוקטיבי בעיקר;
• אימונולוגי;
• רמות בינוניות וגבוהות של נוגדנים לפתוגן השחפת (IgG) בבדיקת ELISA, אם הן תואמות רמת רגישות גבוהה לטוברקולין.

צורת שחרור: תמיסת טוברקולין מטוהרת באמפולות של 5 מ"ל המכילות 2 TE PPD-L ב-0.1 מ"ל. טיפול BCG

מנגנון הפעולה

• מגרה את תגובתיות הגוף:
• מפעיל תהליכי תיקון.

טכניקת טיפול בחיסונים

שיטת הטיפול בחיסונים כרוכה במתן החיסון במינונים תת-ספיים בעלי אפקט טיפולי מובהק והם בטוחים לחלוטין עבור המטופלים. המינון הטיפולי של BCG נקבע על סמך תוצאות מבחן מנטו עם 2 TE. מינון החיסון עומד ביחס הפוך לחומרת התגובה לטוברקולין. אם לחולה יש חדירת בקוטר של 1 עד 15 מ"מ, הטיפול מתחיל בתרחיף BCG מרוכז יותר: 0.1 מ"ל מהדילול השלישי ברציפות של פי 10 של החיסון. עם חדירת של 16-21 מ"מ, מנוהל 0.1 מ"ל מהדילול הרביעי ברציפות של פי 10 של החיסון. אם החדירה גדולה מ-21 מ"מ, מנוהל 0.1 מ"ל מהדילול החמישי ברציפות של פי 10 של החיסון. לאחר קביעת המינון הראשוני של החיסון, הדילול המתאים של חיסון BCG מנוהל תוך-עורית אך ורק בגבול השליש האמצעי והעליון של המשטח החיצוני של הכתף במינונים הגדלים בהדרגה לפי התוכנית הבאה:

1. 0.000001 מ"ג (0.1 מ"ל מהדילול החמישי של פי 10 של החיסון);
2. 0.00001 מ"ג (0.1 מ"ל מהדילול הרביעי של 10 פעמים של החיסון);
3. 0.0001 מ"ג (0.1 מ"ל מהדילול השלישי של פי 10 של החיסון);
4. 0.001 מ"ג (0.1 מ"ל מהדילול השני של 10 פעמים של החיסון):
5. 0.01 מ"ג (0.1 מ"ל מהדילול הראשון של פי 10 של החיסון).

כל זריקה נוספת נעשית 3-4 שבועות לאחר שהתגובה במקום הקודם דעכה. ככלל, 3 זריקות מספיקות כדי להשיג את האפקט האופטימלי. מספר הזריקות נקבע באופן אינדיבידואלי עבור כל מטופל.

אינדיקציות לשימוש

• קליני:
  • צורות פעילות של שחפת ריאתית עם נוכחות של הסתננות והרס של רקמת הריאה;
  • תגובה דלקתית מסוג אקסודטיבי בעיקר.
• אימונולוגי:
  • רמות נמוכות ובינוניות של נוגדנים לפתוגן השחפת (IgG) בבדיקת ELISA, ללא קשר לקשר שלהם עם רמת הרגישות לטוברקולין.

צורת שחרור: חיסון יבש נגד שחפת (BCG) למתן תוך-עורי - אמפולות המכילות 0.5 מ"ג (10 מנות) או 1.0 מ"ג (20 מנות) של התרופה יחד עם ממס - תמיסת נתרן כלורי 0.9%.

אינטרלוקין-2 רקומביננטי אנושי

אנלוג מבני ותפקודי של IL-2 אנדוגני, מבודד מתאי שמרי אפייה לא פתוגניים Saccharomyces cerevisiae, אשר במנגנון הגנטי שלהם משולב הגן האנושי IL-2. ספקטרום ההשפעות האימונוטרופיות של IL-2 אנושי רקומביננטי (רוקולויקין) כולל שחזור של סינתזת IL-2 אנדוגני על ידי תאי CD4 ⁺ ו- CD8 ⁺ מופעלים.

מנגנון הפעולה

• מפצה על מחסור ב-IL-2 אנדוגני;
• משפיע על תאי מטרה: תאי NK, תאי T עוזרים, לימפוציטים ציטוטוקסיים של T, לימפוציטים של B, מונוציטים, מהווה גורם בהפעלת התפשטות והתמיינות עבורם;
• מווסת את מאזן Th1/Th2;
• מבטל סבילות חיסונית, מגן על תאי T מופעלים מפני מוות בטרם עת;
• מבצע אינטראקציה וויסות של מנגנוני החסינות המולדת והנרכשת;
• מגרה את יישום התגובה החיסונית התלויה באנטיגן ובלתי תלויה באנטיגן, משפיע על הקשרים התאיים וההומורליים של החסינות.

אינדיקציות לשימוש

• קליני:
  • שחפת ריאתית הרסנית עם דומיננטיות של דלקת אקסודטיבית (כולל זו הנגרמת על ידי זנים עמידים לתרופות של Mycobacterium tuberculosis);
  • שחפת סיבית-חללית של הריאות בשלב של התקדמות בלתי נסבלת של התהליך עם הפרשה חיידקית מסיבית על רקע פוליכימותרפיה מתמשכת;
• אימונולוגי:
  • אי ספיקה של המרכיב התאי של החיסון (ספירת לימפוציטים ≤18%, RBTL עם FGA ≤50%, RBTL על PPD-L <3%, ייצור של IL-2 המושרה על ידי FGA <10.0 U/ml);
  • עם ירידה בתכולת הלימפוציטים ≤1200 תאים/מ"ל, לימפוציטים T בוגרים ≤55%, אינדקס CD4/CD8 ≤1.5, RBTL ב-FGA ≤50%, RBTL ב-PPD ≤3% וייצור IL-2 מושרה על ידי FGA ≤5 יחידות/מ"ל בחולים עם שחפת פיברוקברנוסית במהלך תקופת ההכנה לניתוח.

תוכניות יישום:

• עבור צורות שחפת ריאתית מתקדמות, מתקדמות באופן חריף (חלחול, מפושט; דלקת ריאות מקרהית): מתן טפטוף תוך ורידי כל יומיים שלוש פעמים (בתוך 500 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9%, מייצב מדיום עירוי - אלבומין אנושי 10% - 10 מ"ל). קצב המתן הוא 10-14 טיפות לדקה. מינון יחיד 500,000 יחב"ל; מינון רגיל 1,500,000 יחב"ל.
• עבור שחפת פיברוקברנוסית מתקדמת של הריאות: משטר טיפול סטנדרטי (מינון של 3 מיליון יחב"ל) - מיליון יחב"ל כל 48 שעות שלוש פעמים; משטר טיפול ממושך (מינון של 7 מיליון יחב"ל) - בשבוע הראשון, מיליון יחב"ל כל 48 שעות שלוש פעמים, ולאחר מכן מיליון יחב"ל פעמיים בשבוע למשך שבועיים.

צורת שחרור: אמפולות עשויות זכוכית ניטרלית המכילות 0.25 מ"ג (250,000 יחב"ל), 0.5 מ"ג (500,000 יחב"ל), 1 מ"ג (1,000,000 יחב"ל) של תרופה שעברה ליופיליזציה.

אינטרלוקין-1 β רקומביננטי אנושי

התרופה הושגה באמצעות הנדסה גנטית מחיידק E. colli. אינטרלוקין אנושי רקומביננטי-1β (בטאלוקין) הוא פוליפפטיד בעל משקל מולקולרי של 18 kDa.

מנגנון הפעולה

• מגביר את הפעילות התפקודית של גרנולוציטים נויטרופיליים;
• גורם להתמיינות של תבניות לימפוציטים מסוג T;
• משפר את התפשטות התאים התלויה ב-IL-2;
• מגביר את ייצור הנוגדנים.

אינדיקציות לשימוש

• קליני:
  • שחפת ריאתית שאובחנה לאחרונה בהיקף מוגבל עם דומיננטיות של תגובת רקמות מהסוג היצרני (עם או בלי הרס);
  • שימור הגודל הממוצע של מוקדים פרודוקטיביים ברקמת הריאה וחללים "שיוריים" למשך 4-5 חודשי טיפול, ללא קשר לצורה הראשונית של שחפת ריאתית;
• אימונולוגי:
  • ספירת לימפוציטים ≤18%; RBTL על PPD-L <3% או ≥5%. עם ייצור IL-2 המושרה על ידי PHA בטווח הנורמלי (≥10.0 יחידות/מ"ל).

הוראות שימוש

הוא משמש במינון של 5 ננוגרם/ק"ג, מומס ב-500.0 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9%. הוא מנוהל דרך הווריד בטפטוף במשך 3 שעות, מדי יום, מהלך הטיפול הוא 5 טיפולים.

צורת שחרור: אמפולות (בקבוקונים) עשויות זכוכית ניטרלית, המכילות 0.001 מ"ג (1000 ננוגרם), 0.0005 מ"ג (500 ננוגרם), 0.00005 מ"ג (50 ננוגרם) של התרופה הליופילית.

פוליאוקסידוניום

פוליאוקסידוניום הוא קופולימר של N-אוקסי-1,4-אתילןפיפרזין ו-(N-קרבוקסיאתיל)-1,4-אתילןפיפרזיניום ברומיד - תרכובת פעילה פיזיולוגית בעלת מולקולות גבוהות ובעלת תכונות אימונוטרופיות בולטות.

מנגנון הפעולה

• אימונומודולטור, משקם ומפעיל את תפקודיהם של שלוש תת-אוכלוסיות חשובות של פגוציטים: מקרופאגים ברקמה ניידת, פגוציטים בדם במחזור הדם ופגוציטים שוכנים ברקמה הרטיקולואנדותלית;
• מנטרל רעלים: היכולת של הקבוצות הפונקציונליות של פוליאוקסידוניום לקיים אינטראקציה עם תרכובות בעלות ריאקטיביות גבוהה;
• נוגד חמצון;
• מייצב ממברנה.

יש לו תכונות ניקוי רעלים בולטות, אינו גורם לתגובות אלרגיות, נסבל היטב על ידי חולים, משתלב היטב עם אנטיביוטיקה, אנטיהיסטמינים וקורטיקוסטרואידים; התרופה משמשת למגוון פתולוגיות זיהומיות ולא זיהומיות. נרמול מצב החיסון בחולי שחפת בעת שימוש בפוליאוקסידוניום מתבטא בסילוק מהיר של קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם, גירוי של פעילות תפקודית שאבדה בעבר של תאי מקרופאג'. פוליאוקסידוניום מפעיל מנגנונים תלויי חמצן ובלתי תלויי חמצן של פעולה חיידקית של פגוציטים. תאי המטרה של פוליאוקסידוניום הם בעיקר מונוציטים/מקרופאגים, נויטרופילים ותאי NK.

הכללת פוליאוקסידוניום בטיפול המורכב בחולי שחפת ריאתית משפיעה באופן קליני בולט, המתבטא בסילוק שכרות בזמן קצר יותר, האצת תהליכי ספיגת השינויים המסתננים וסגירת הרס רקמת הריאה. כתוצאה מאימונותרפיה עם פוליאוקסידוניום, נצפית עלייה ביכולת הספיגה של מונוציטים, עלייה בתכולה היחסית של לימפוציטים מסוג CD3 ⁺, וירידה בפעילות התפקודית המוגברת בתחילה של נויטרופילים, כפי שנבדקה בבדיקות כימילומינסצנטיות. מטבע ההשפעה על מערכת החיסון, פוליאוקסידוניום הוא אימונומודולטור אמיתי: הוא מגביר ומפחית את האינדיקטורים המוגברים של הפעילות התפקודית של נויטרופילים, מבלי להשפיע על האינדיקטורים האימונולוגיים הלא משתנים.

אינדיקציות לשימוש בחולים עם שחפת של איברי הנשימה

• קליני:
  • שחפת ריאתית פעילה עם נוכחות של שכרות כללית של הגוף, הסתננות, הרס של רקמת הריאה, צורות מתקדמות ומתקדמות חריפה של שחפת ריאתית.

אינדיקציות למתן אנדוברונכיאלי של פוליאוקסידוניום:

• שחפת של הסמפונות, צורות הרסניות של שחפת ריאתית;
• אימונולוגי:
  • רמות גבוהות של IgA בסרום (400 מ"ג/ד"ל ומעלה), רמות גבוהות של כימילומינסנציה ספונטנית תלוית לומינול (L3CL) (30 mV/min), כימילומינסנציה ספונטנית נמוכה תלוית לומינול (1.5 mV/min ומטה), ספירת לימפוציטים יחסית נמוכה בדם היקפי (20% ומטה).

הוראות שימוש

מתן תוך שרירי ואנדוברונכיאלי (שאיפה אולטרסאונד) של פוליאוקסידוניום במינון של 6 מ"ג פעמיים בשבוע - 10 זריקות במשך 5 שבועות.

צורת שחרור: אמפולות עשויות זכוכית ניטרלית המכילות 0.006 גרם של פוליאוקסידוניום.

אינטרפרון של לויקוציטים אנושיים

זהו קומפלקס של אינטרפרונים טבעיים-α וציטוקינים אחרים של השלב הראשון של התגובה החיסונית (IL-1, IL-6, IL-8 ו-IL-12, TNF-α, גורמים המעכבים את נדידת המקרופאגים והלויקוציטים) ביחס הטבעי שלהם, בעל השפעה אימונומודולטורית, אנטי דלקתית וטיהור רעלים.

מנגנון הפעולה

• נורמליזציה של תפקוד פגוציטי ופעילות של לימפוציטים מסוג B;
• השפעה מעוררת על חסינות תאי T עם הפעלה דומיננטית של תאי T מסוג 1: הפעלת לימפוציטים מתבטאת בגירוי של התמיינות לימפוציטים מסוג T, נורמליזציה של יחס CD4 ⁺ / CD8 ⁺, גירוי של חדירת לימפואידים למוקדים דלקתיים;
• הפעלת כל הפרמטרים של פגוציטוזה: פונקציית הרג, מספר התאים הפגוציטיים ופעילותם;
• נורמליזציה של פרמטרים המטולוגיים (חיסול לויקוציטוזיס, לוקופניה, נורמליזציה של מספר טסיות הדם, הלימפוציטים, נויטרופילים, אריתרוציטים).

הכללת התרופה בטיפול המורכב בחולי שחפת מסייעת להאיץ את נסיגת תסמיני השכרות, וכן לשפר את הסבילות לתרופות נגד שחפת.

אינדיקציות לשימוש

• קליני:
  • צורות חדשות שזוהו של שחפת ריאתית פעילה - מוגבלות ונפוצות; תגובה דלקתית מסוג אקסודטיבי בעיקר.
• אימונולוגי:
  • השפעה מעוררת של לויקינפרון על הפעילות הפגוציטית של לויקוציטים פולימורפונוקלאריים בבדיקה חוץ גופית, בבדיקת דם קלינית - שינויים בנוסחת הלויקוציטים.

הוראות שימוש

מתן תוך שרירי, אנדוברונכיאלי (שאיפות אולטרסאונד), וכן שילוב של דרכי מתן. מינון יחיד 10,000 יחב"ל; מינון רציף 100,000-160,000 יחב"ל. מתן תוך-פלורלי, אנדולימפטי ואנדוברונכיאלי (במהלך בדיקה אנדוסקופית) של התרופה אפשרי. מהלך הטיפול המינימלי הוא 3-4 שבועות, אולם רצוי קורסים ארוכים יותר (3-6 חודשים או יותר) עד להשגת רמיסיה יציבה.

צורת שחרור: אמפולות עשויות זכוכית ניטרלית המכילות 10,000 יחידות בינלאומיות של אינטרפרון-α.

ליקופיד

ליקופיד (גלוקוזמינילמורמיל דיפפטיד) היא תרופה מסדרת הפפטידים המורמילים בעלת פעילות אימונוטרופית. על פי המבנה הכימי שלה, מדובר ב-N-אצטילגלוקוזמיניל-N-אצטילמורמיל-L-אלניל-D-איזוגלוטמין. לתרופה השפעה רב-גונית על מערכת החיסון האנושית, מגרה את התפתחותן של תגובות חיסוניות תאיות והומורליות כאחד, מגרה לוקופואזה, ובעלת פעילות אנטי-זיהומית ונוגדת גידולים. ליקופיד הוא אנלוג סינתטי של רכיב בדופן התא של כל החיידקים, בעל תכונות אימונומודולטוריות בולטות.

מנגנון הפעולה

נקודת היישום העיקרית של ליקופיד בגוף הן תאי מערכת המונוציטים-מקרופאגים, המפעילים את הליקופיד שמגביר:

• פעילות של אנזימים ליזוזומלים:
• היווצרות של מיני חמצן ריאקטיביים;
• ספיגה והרג של חיידקים;
• תכונות ציטוטוקסיות כנגד תאים נגועים בנגיף ותאים סרטניים;
• ביטוי של אנטיגנים HLA-DR;
• סינתזה של ציטוקינים: IL-1, TNF, גורם מגרה מושבות, IFN-γ.

ההשפעה האימונולוגית של הכללת ליקופיד בטיפול המורכב בחולי שחפת מתבטאת בעלייה במספר הכולל של לימפוציטים מסוג T, חיזוק הספיגה והתפקודים הבקטריאליים של פגוציטים. ההשפעה הקלינית של אימונותרפיה עם ליקופיד בחולי שחפת ריאתית מאופיינת בהאצת תהליכי סילוק הרעלה הכללית, ספיגת שינויים מסתננים וסגירת הרס רקמת הריאה, וכן הפסקת הפרשת חיידקים בזמן קצר יותר.

אינדיקציות לשימוש

• קליני:
  • צורות חדשות וכרוניות של שחפת ריאתית, כולל שחפת מסתננת נרחבת, דלקת ריאות קייסית, התקדמות של צורות כרוניות של שחפת;
  • צורות של שחפת ריאתית עם שכרות, נפח נגע נרחב, הרס רקמת ריאה, הפרשה חיידקית מסיבית;
  • במקרה של רגרסיה קלינית ורדיולוגית מאוחרת של שינויים שחפתיים בריאות;
  • בשילוב עם שחפת ומחלות דלקתיות לא ספציפיות של איברי הנשימה;
• אימונולוגי:
  • ירידה בתפקודי הספיגה והבקטריאליזציה של פגוציטים; ירידה במספר ובפעילות התפקודית של לימפוציטים מסוג T ותת-אוכלוסיות שלהם;
  • חוסר איזון של לימפוציטים מסייעים וציטוטוקסיים עם רמות תקינות של תאי T.

הוראות שימוש

• בצורות מוגבלות של שחפת של איברי הנשימה, המתרחשת עם הפרשה חיידקית דלה, ללא הרס או עם חלל ריקבון קטן ברקמת הריאה ונסיגה איטית של הנגע - 1-2 מנות של טבליה אחת (10 מ"ג) על קיבה ריקה במשך 10 ימים ברציפות. הפסקות בין מנות של שבועיים;
• עבור צורות נרחבות ונפוצות של שחפת של איברי הנשימה - טבליה אחת (10 מ"ג) בבוקר על קיבה ריקה במשך 10 ימים ברציפות בשני מנות;
• עבור צורות כרוניות של שחפת - 3 קורסים של 10 מ"ג בבוקר על קיבה ריקה במשך 10 ימים ברציפות עם הפסקות של שבועיים.

צורת שחרור: 10 טבליות בבליסטר בשתי מינונים - 1 מ"ג ו-10 מ"ג.

גלוטוקסים

גלוטוקסים - ביס-(גמא-L-גלוטמיל)-L-ציסטאין-ביס-גליצין-דיסודיום מלח - שייך לתת-קבוצה של אימונומודולטורים בעלי מולקולות נמוכות. התרופה שייכת לסוג חדש של תרופות - תיופויאטינים, אשר מווסתים תהליכים תוך תאיים של מטבוליזם תיאול, מקדמים את התחלת מערכת הציטוקינים, הפעלת פגוציטוזה והגברת הפעילות של מקרופאגים ברקמות. בהיותו אנלוג מבני של גלוטתיון מחומצן, לגלוטוקסים זמינות ביולוגית גבוהה. מספר חוקרים הראו את היעילות הגבוהה של גלוטוקסים כאמצעי למניעה וטיפול במצבי חוסר חיסוני משני הקשורים לקרינה, גורמים כימיים וזיהומיים, דלקת כבד נגיפית B ו-C חריפה וכרונית, כמו גם לסיבוכים לאחר הניתוח.

בתנאי ניסוי, אושר כי מנגנון הפעולה הטיפולית של גלוטוקסים מושפע באופן משמעותי מהשפעתו החיובית על הפעילות התפקודית של מקרופאגים פריטונאליים: זוהה גירוי של יכולת הספיגה והעיכול שלהם, כמו גם ייצור של רדיקלים של סופראוקסיד.

מנגנון הפעולה

• משפיע על חילוף החומרים של חמצון-חיזור תאי;
• מגרה ייצור אנדוגני של ציטוקינים וגורמים הומופויאטיים, כולל IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, אריתרופויאטין;
• משחזר את השפעות IL-2 באמצעות ביטוי קולטניו;
• בעל השפעה מובחנת על תאים רגילים (גירוי של התפשטות והתמיינות) ותאים שעברו טרנספורמציה (גרימת אפופטוזיס);
• מייצר אפקט ציטופוטקטיבי מערכתי.

היעילות הקלינית של גלוטוקסים בחולי שחפת ריאתית מתבטאת בהפחתת זמן סילוק הרעלה, נורמליזציה של פרמטרים קליניים של בדיקות דם (משקם את רמת הנויטרופילים, המונוציטים והלימפוציטים בדם ההיקפי), וכן שלילית של כיח בחולים המפרישים חיידקים. הכללת גלוטוקסים בטיפול המורכב בשחפת מאפשרת ספיגה בולטת יותר של שינויים מסתננים ברקמת הריאה, הסתננות פריפוקלית ופריקביטרית, ירידה בגודל המוקדים ורגרסיה חלקית של מוקדים קייסוזיים-פנאומוניים.

הוראות שימוש

כחלק מטיפול מורכב לשחפת, גלוטוקסים משמש מדי יום במינון יומי של 60 מ"ג (30 מ"ג פעמיים ביום) תוך ורידי או תוך שרירי למשך חודשיים. לאחר המעבר של דלקת ספציפית לשלב היצרני, הוא נקבע תוך שרירי 1-2 פעמים ביום 3 פעמים בשבוע במינון יומי של 10-20 מ"ג למשך 1-2 חודשים.

צורת שחרור: תמיסת הזרקה 1% ו-0.5% (אמפולות של 1 מ"ל ו-2 מ"ל).

דרינאט

לדרינט (מלח נתרן של חומצה דאוקסיריבונוקלאית טבעית בעלת משקל מולקולרי נמוך, שעברה דה-פולימריזציה גבוהה ומטהרת במיוחד, בעלת 2 סלילים) יש תכונות נוגדות חמצון, ייצוב ממברנות ואפקט ניקוי רעלים.

ההשפעה האימונוטרופית מתבטאת:

• עלייה במספר הלימפוציטים (לימפוציטים מסוג T: עלייה במספר ובאחוז הלימפוציטים הבוגרים, תאי T מסוג CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺, עלייה במספר תאי NK);
• שחזור הפעילות הבקטריאלית של לויקוציטים;
• השפעה על גורמים הומורליים (הפעלת משלים, ירידה או עלייה ב-CIC, עלייה במספר לימפוציטים מסוג B הכולל והפעיל):
• השפעה על פגוציטוזה (הידבקות מוגברת, מספר ופעילות מוגברים של נויטרופילים ומקרופאגים).

השימוש ב-Derinat בטיפול המורכב בשחפת ריאתית מגביר את מדד האימונו-רגולטורציה (Th1/Th2), מפחית את ההשפעה השלילית של תרופות נגד שחפת בשימוש ומשפר את המצב הקליני הכללי של החולים.

הוראות שימוש

כחלק מטיפול מורכב, דרינאט ניתנת תוך שרירית (5 עד 10 זריקות בכל טיפול). 5 הזריקות הראשונות ניתנות מדי יום, 5 הזריקות הבאות - לאחר 48 שעות.

צורת שחרור: תמיסת הזרקה 1.5% (אמפולות של 5 מ"ל).

[ 53 ], [ 54 ]

טילורון

טילורון (דיהידרוכלוריד-2,7-ביס-[2(דיאתילאמינו)-אתוקסי]-פלואורן-9-OH-דיהידרוכלוריד) הוא גורם משרה סינתטי בעל מולקולות נמוכות הניתן דרך הפה של IFN-γ אנדוגני, בעל השפעה אנטי-ויראלית ישירה.

מנגנון הפעולה

• משחזר את יחס עוזר ה-T/מדכא ה-T;
• מגביר את פעילותם של חומרים מזיקים טבעיים;
• מנרמל את התגובה החיסונית ההומוריסטית;
• מווסת ציטוקינים פרו-דלקתיים ונוגדי-דלקת.

ההשפעה הקלינית בחולים עם שחפת ריאתית מתבטאת בסילוק מהיר יותר של ביטויים קליניים, הפסקה תכופה יותר של הפרשת חיידקים וסגירה תכופה יותר של הרס רקמת הריאה.

הוראות שימוש

ביומיים הראשונים 0.25 גרם, לאחר מכן 0.125 גרם כל יומיים, עבור טיפול של 20 טבליות.

צורת שחרור: טבליות מצופות סרט של 0.125 גרם ו-0.06 גרם.

לבמיסול

לבמיסול הוא אימונומודולטור סינתטי.

מנגנון הפעולה

• מאיץ את ההתמיינות וההבשלה של לימפוציטים מסוג T;
• מגרה את תפקודי לימפוציטים T בוגרים;
• מגביר את פעילותם של רוצחים טבעיים, מקרופאגים, מדכאי T;
• מגרה ייצור אינטרפרון, מפעיל לימפוציטים;
• מגרה באופן סלקטיבי את החסינות התאית (חיקוי פעולת הורמון התימוס);
• מגרה את תפקוד הלימפוציטים ללא קשר לתפקידם בתגובה החיסונית:
• מגביר את ייצור הלימפוקינים על ידי לימפוציטים (גורם המעכב נדידת לימפוציטים וגורם המפעיל מקרופאגים);
• משפיע על המצב התפקודי של מקרופאגים - מגביר את תפקוד הצגת האנטיגן שלהם ואת הפעילות הפגוציטית של פגוציטים חד-גרעיניים;
• משקם הפרעות בחסינות התאית ואינטראקציות בין לימפוציטים מסוג T ו-B; זה לא משנה כל כך את רמת הלימפוציטים מסוג T או B אלא מפחית את מספר הלימפוציטים הלא פעילים;
• מעכב את היווצרותם של קומפלקסים חיסוניים ונוגדנים.

לא מגביר תגובות חיסוניות מעל לרמות הנורמליות.

הוראות שימוש

דרך הפה 100 מ"ג או 150 מ"ג ליום פעם אחת 3 פעמים בשבוע במשך 8 שבועות.

צורת שחרור: טבליה אחת (150 מ"ג) לאריזה.

מתילוראציל

מתילוראציל הוא חומר סינתטי (טהור מבחינה כימית) בעל השפעה מכרעת על גורמי הגנה לא ספציפיים.

מנגנון הפעולה

• מאיץ את תהליכי התחדשות התאים;
• מגרה גורמי הגנה תאיים והומורליים;
• בעל השפעה מעוררת חיסון ואנטי דלקתית:
• הוא ממריץ של לוקופואזיס;
• בעל פעילות אנבולית ואנטי-קטבולית.

אופן מתן ומינון

מבוגרים: 0.5 גרם 4 פעמים ביום במהלך ואחרי הארוחות.

צורת שחרור: טבליות של 500 מ"ג.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

שיטות פיזיות לטיפול בשחפת

למרות החשיבות הדומיננטית והיעילות הברורה של משטרי כימותרפיה מודרניים, שיטות פיזיות עדיין נמצאות בשימוש נרחב בפטיזיופולמונולוגיה ונשארות עתודה חשובה להגברת יעילות הטיפול בשחפת. גורמים פיזיים כמרכיב בפעולה פתוגנית אינם תחליף לטיפול תרופתי, אינם מחליפים אותו, אלא משלימים ומעצימים את יכולותיהם של חומרים אנטיבקטריאליים.

שימוש הולם בגורמים פיזיותרפיים במצב הקליני מגרה את תהליכי תיקון רקמת הריאה, מאיץ את נסיגת הדלקת השחפתית, המתבטאת בהפחתת זמן סגירת חללי ההרס והפסקת הפרשת החיידקים וקובעת לא רק את היעילות הקלינית אלא גם את היעילות הכלכלית של השיטה עקב הפחתת משך שלב האשפוז בטיפול. יחד עם זאת, יש להדגיש כי שימוש לא מיומן בגורמים פיזיים בטיפול המורכב של חולים עלול להיות מסוכן, למשל, מינוי שיטות ממריצות לפני ניתוח או במקרה של כימותרפיה לא יעילה.

יש להקדים את מינוי הפיזיותרפיה בניתוח מפורט של אופי התהליך הספציפי. במקרה זה, יש לקחת בחשבון את הדברים הבאים:

• הצורה הקלינית של התהליך;
• סוג תגובת רקמות (אקסודטיבית, פרוליפרטיבית);
• לוקליזציה ומשך התהליך;
• גיל ויכולת ההסתגלות של המטופל;
• נוכחות וחומרת הפתולוגיה הנלווית.

אינדיקציות לשימוש בגורמים פיזיים על רקע כימותרפיה סטנדרטית הן כל הצורות הקליניות של שחפת פעילה שאובחנה לאחרונה באיברי הנשימה, אך השימוש בהם הוא המתאים ביותר.

• בצורות נפוצות (יותר ממקטע אחד) או המתבטאות קלינית לאחר תחילת כימותרפיה מספקת והפחתת תסמיני שכרות;
• עם נסיגה מאוחרת של דלקת ספציפית;
• בעוד ששינויים הרסניים בריאות נמשכים;
• עם תסמונת ברונכו-חסימתית במקביל, נוכחות של מערות "חסומות".

התוויות נגד לשימוש בכל השיטות הפיזיות

התוויות נגד כלליות:

• יתר לחץ דם בשלב II-III, עם משברים תכופים;
• מחלת לב איסכמית של מחלקות תפקודיות III-IV, הפרעות קצב מסכנות חיים;
• נוכחות של גידולים ממאירים ושפירים (שרירנים ברחם, אדנומה של הערמונית, מסטופתיה, אנדומטריוזיס, ליפומטוזיס, נוירופיברומטוזיס);
• הפרעות לא מפוצות של מערכות הדם, הנשימה, קרישת הדם ומערכות תמיכה בחיים בסיסיות אחרות;
• הֵרָיוֹן;
• אי סבילות אישית לגורם.

התוויות נגד עקב תהליך השחפת:

• התקדמות של דלקת ספציפית בצורת חום, עלייה בתסמונת הרעלה, עלייה בשינויים חדירים והופעת חללים חדשים של הרס;
• טיפול אנטיבקטריאלי לא מספק עקב אי סבילות לתרופות כימותרפיות או עמידות רב-תאית של אוכלוסיית המיקובקטריאלים;
• המופטיזיס או דימום ריאתי.

בנוסף, לכל אחד מהגורמים הפיזיקליים יש מגבלות ספציפיות לשימוש, מידע עליהן ניתן בתיאור השיטה.

מאפייני הגורמים הפיזיים העיקריים של הטיפול

ניתן לחלק את כל הגורמים הפיזיים המשמשים במכלול ההשפעות הטיפוליות לשחפת לשלוש קבוצות בעלות מידה מסוימת של קונבנציונליות בהתאם לאופי האפקט הטיפולי.

הקבוצה הראשונה כוללת גורמים פיזיים בעלי השפעות נוגדות דלקת, כולל שחפת, והיפו-סנסיטיזציה. שיטות טיפול המבוססות עליהם תורמות גם לעלייה בריכוז התרופות האנטיבקטריאליות במוקד הדלקת, להפעלת תגובות מקומיות של רקמות מגן. הנציגים העיקריים של קבוצה זו כוללים: חשיפה לקרינה אלקטרומגנטית בטווח תדרים גבוהים במיוחד (טיפול UHF), טווח תדרים גבוהים במיוחד (מילימטר) (טיפול UHF), כמו גם השפעות פיזיות ורפואיות משולבות - טיפול בשאיפה, אלקטרופורזה. הם נקבעים בשלב הראשוני של שחפת ריאתית עם דלקת מסוג אקסודטיבי-נמקי בעיקר.

קבוצת הגורמים השנייה כוללת אולטרסאונד, לייזר וטיפול מגנטי, אשר מקדמים את ספיגת תהליך השחפת, מגבירים את יכולת הרקמות להתחדש ולתקן, מאיצים את צלקות המערות ואת ריפוי הפיסטולות. קבוצת גורמים זו משמשת במשך 2-3 חודשים מתחילת כימותרפיה מלאה. במהלך תקופה זו, התהליך הספציפי בפרנכימה הריאה עובר התפתחות הפוכה. מתרחשת ספיגה של שינויים מסתננים, צלקות של חללי הרס ופיברוטיזציה של מוקדים. השימוש בגורמים פיזיים של הקבוצה השנייה מאפשר האצת תהליכים אלה. בנוסף, ההשפעות הקליניות הרב-מרכיביות של טיפול בלייזר ובלייזר מגנטי מתבטאות באפקט ביו-סטימולטיבי ואדפטוגני מובהק וייחודי במידה רבה, המקדם את ייצוב ההומאוסטזיס והפעלת מנגנוני ההגנה הטבעיים של גוף המטופל. שיטות פיזיותרפיה של הקבוצה השנייה יעילות ביותר בתקופת המעבר מתגובת רקמה דלקתית מסוג אקסודטיבי-נמקית לתגובת רקמה מתרבויות.

הקבוצה השלישית של גורמים פיזיים מסייעת למזער שינויים שיוריים בשחפת ולשקם באופן מלא את רקמת הריאה הפגועה בתנאים של דעיכה הדרגתית של הפעילות של השלב היצרני של דלקת ספציפית. המשימות העיקריות בשלב הסופי הן מניעת היווצרות מוגזמת של רקמה סיבית, ספיגת הידבקויות וצלקות, הגברת הפעילות המטבולית, שיפור המיקרו-סירקולציה והטרופיזם של רקמת הריאה. הנציג המשמעותי ביותר של קבוצה זו הוא השפעת שדות אלקטרומגנטיים בתדר גבוה במיוחד - טיפול במיקרוגל.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

שיטות לתיקון המוקליני חוץ-גופי בשחפת

תיקון דם חוץ-גופי מבוסס על סילוק חומרים רעילים מזרם הדם, בין אם על ידי זילוח דם דרך חומרים סופחים שונים (המוסורפציה) ובין אם על ידי סילוקם יחד עם חלק מהפלזמה (פלסמפרזיס). המוסורפציה מסירה בעיקר מטבוליטים רעילים בעלי מולקולות בינוניות וגבוהות, בעוד שפלזמפרזיס, יחד עם חלק מהפלזמה, מבטיחה בנוסף סילוק של תוצרים רעילים בעלי מולקולות נמוכות וכמה תרכובות אינרטיות אלקטרוכימיות שאינן מסוגלות להיספג על חומרים סופחים. זהו תנאי מוקדם לשימוש משולב בשיטות אלו לטיפול בדם חוץ-גופי. במקרה זה, הן משיגות תיקון של גורמים המחמירים את מהלך התהליך העיקרי בריאות או בחלל הצדר ומפחיתים את יעילות הטיפול בו: תסמונת שיכרון אנדוגני, תגובות רעילות-אלרגיות לתרופות נגד שחפת ותרופות אחרות, תפקוד לקוי של הכבד, אי ספיקת כליות, וגם משפרות את המהלך הקליני של מחלות נלוות (אסתמה, סוכרת).

אינדיקציות

השימוש בשיטות תיקון דם חוץ-גופיות בחולים עם שחפת של איברי הנשימה מצוין כאשר הטיפול המורכב בתהליך השחפת אינו יעיל מספיק או כאשר לא ניתן לבצע טיפול זה, עקב הגורמים הבאים (אם הם אינם מתוקנים בצורה משביעת רצון בשיטות מסורתיות):

• תסמונת שיכרון אנדוגני הנגרמת על ידי נוכחות של תהליך ספציפי בריאות או תהליך מוגלתי ספציפי בחלל הצדר, נוכחות של פתולוגיה ריאתית או פלאורלית של אטיולוגיה לא שחפתית במקביל לשחפת, פתולוגיה מוגלתית חריפה של איברים אחרים:
• תגובות רעילות-אלרגיות לתרופות נגד שחפת ותרופות אחרות, אלרגיות למזון ולמשק הבית המסבכות את הטיפול בתהליך הבסיסי;
• תפקוד לקוי של כבד ממקורות שונים (דלקת כבד רעילה-אלרגית הנגרמת על ידי תרופות, השלכות של דלקת כבד זיהומית וכו'), עמידות לטיפול הפטוטרופי;
• אי ספיקת כליות (חריפה וכרונית) הנגרמת על ידי נוכחות של נגעים משולבים של שחפת בריאות ובכליות, הרעלת שחפת ממושכת, השפעות רעילות של תרופות נגד שחפת וסיבות אחרות;
• מחלות נלוות, אשר נמצאות לעיתים קרובות בחולים עם שחפת של איברי הנשימה ומחמירות את מהלך התהליך הספציפי, הן אסתמה וסוכרת (במיוחד במהלך המורכב שלהן עם התפתחות פולינוירופתיה, רטינופתיה, אנגיופתיה וכו').

התוויות נגד

התוויות נגד לפעולות תיקון דם חוץ-גופיות חופפות להתוויות נגד כלליות לשימוש במינונים גדולים של הפרין. בנוסף, התוויות נגד להפרפוזיה כוללות היפו- או יתר לחץ דם עורקי חמור, ומצב אגונלי של המטופל.

[ 68 ], [ 69 ]

טכנולוגיה של השיטה

בעת שימוש בשיטות חוץ-גופיות של תיקון דם באופן מתוכנן, הכנת חולי שחפת של איברי הנשימה להפרפוזיה צריכה להיות מכוונת למניעה ולחסל היפווולמיה ראשונית, שינויים בתכונות הריאולוגיות של הדם, תיקון הפרעות מים-אלקטרוליטים, מחסור בחלבון, אנמיה ושינויים אחרים בהומאוסטזיס בהיעדר קשר סיבה-תוצאה בין ההפרעות האמורות לבין הגורם שהיה הסיבה לשימוש בשיטות עיבוד דם אלו.

יש לבצע ספירת דם בחולים עם שחפת בדרכי הנשימה על פי תוכנית סטנדרטית המבטיחה אפקט קליני מקסימלי וממזערת את הסיכון לסיבוכים במהלך ההליך. המעגל החוץ-גופי צריך לכלול עמודת ספיחה אחת. יש לבצע הזרקת דם קרבופרפוזיה בשיטה ורידית בתנאי דילול דם זמני. הפריניזציה כללית בקצב של 250 יחידות/ק"ג משקל גוף. קצב זרימת הדם לא יעלה על 70-80 מ"ל/דקה, בעוד שמשך ההליך צריך להיות מספיק לזרימת דם בנפח של 1 עד 1.5 נפחי דם במחזור הדם.

טכניקת הפלזמפרזה נקבעת על ידי הציוד העומד לרשות המפעיל. בפלזמפרזה צנטריפוגלית חומרתית (גרביטציונית), כדי להסיר פלזמה מזרם הדם, הדם נצנטרפו במיכלים מיוחדים כמו "גמקון" (פלזמפרזה לסירוגין) בצנטריפוגה מקוררת, או במפרידים שונים בעלי פעולת זרימה רציפה (פלזמפרזה רציפה). גישה לכלי הדם מושגת על ידי צנתור של וריד היקפי או מרכזי אחד. הפריניזציה כללית מחושבת לפי 200 יחידות לק"ג משקל גוף.

סינון פלסמפרזה באמצעות מסנני פלזמה (סינון פלזמה) מתבצע באמצעות יחידת משאבה של מכשירי PF-0.5, FK-3.5, כל משאבת רולר אחרת או מפרקוני דם מיוחדים של חברות זרות (Fresenius, Gambro, Baxter וכו'). יש לבצע זרימת דם בשיטה ורידית על רקע דילול דם זמני. הפריניזציה כללית, עד 300 יחידות/ק"ג. מסנני פלזמה קרומיים מקומיים של PFM (סנט פטרסבורג, AO Optika) מאפשרים פלסמפרזה קרומית ללא מחט אחת תחת פעולת כוח הכבידה בלבד באמצעות מערכת צינורות מיוחדת. בעת ביצוע פלסמפרזה צנטריפוגלית חומרתית או סינון פלזמה בחולים עם שחפת של איברי הנשימה, מפונים עד ליטר פלזמה בפגישה אחת, אשר מתמלאים בתמיסת נתרן כלורי 0.9%, ריאופוליגלוצין, ובמקרים מסוימים, פלזמה טבעית.

הצורך בניתוחים חוץ-גופיים חוזרים ומשך המרווחים ביניהן בכל מטופל צריך להיקבע באופן פרטני לחלוטין, תוך התחשבות ביעילות הקלינית של הספיגה הקודמת או פלסמפרזיס ובדינמיקה של פרמטרי המעבדה, משך ההשפעה הקלינית החיובית, בטקטיקות של טיפול מורכב נוסף (המשך טיפול שמרני או הכנה לניתוח). כמו כן, יש לקחת בחשבון את האפשרויות המוגבלות של פלסמפרזיס תכופה עם שחרור כמות משמעותית של פלזמה בחולי שחפת עם דיספרוטנמיה ראשונית חמורה. אם אחת משיטות תיקון המוזה החוץ-גופיות הנמצאות בשימוש אינה יעילה מספיק, מומלץ להשתמש בתוכנית משולבת של ספיגה ופלסמפרזיס. במקרה זה, ספיגה ופלסמפרזיס (בכל גרסה של השיטה) מתחלפים לסירוגין במשך 3-4 שבועות. המרווחים בין ההליכים הם 4-6 ימים.

סיבוכים

הסיבוכים הנפוצים ביותר של ניתוחי תיקון דם חוץ-גופיים הם תגובות פירוגניות (צמרמורות, כאבי שרירים ועוויתות, היפרתרמיה) והפרעות המודינמיות (תגובות קריסה). אם מתפתחים סיבוכים מסוג זה, יש להפסיק את הניתוח החוץ-גופי ובהתאם לאינדיקציות, יש לתת טיפול סימפטומטי מתאים: מתן אנטי-היסטמינים, טרימפידין, ובמקרים מסוימים 30-60 מ"ג פרדניזולון, עירוי תוך ורידי של תמיסות תחליפי פלזמה וכו'.

בין הסיבוכים הטכניים, יש להבחין בפקקת מעגלית חוץ-גופית והפחתת הלחץ שלה. אם מתעוררים מצבים כאלה, יש להפסיק מיד את זרימת הדם ולהשלים את הניתוח החוץ-גופי, שכן המשכו בתנאים כאלה כרוך בהתפתחות פקקת, תרומבואמבוליזם או תסחיף אוויר במערכת עורקי הריאה. סטנדרטיזציה מקסימלית של הטכניקה, הכנה מדוקדקת של המעגל החוץ-גופי, ניטור בקרה ואוריינות של צוות רפואי יכולים להפחית באופן דרמטי את הסבירות לסיבוכים ואת מספרם.

[ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

תוצאות השימוש בשיטה

השימוש בשיטות תיקון המוקלין חוץ-גופיות בחולים עם שחפת בדרכי הנשימה מאפשר תיקון של רוב הפרמטרים של הומאוסטזיס מופרע. נצפית דינמיקה חיובית של הפרמטרים המשקפת את מצב שריר הלב וההמודינמיקה המרכזית, הכבד והכליות; הפרעות אוורור מופחתות (בעיקר קשורות לשינויים חסימתיים); מיקרו-סירקולציה בריאות משתפרת: רעילות בסרום מופחתת; היפוקלמיה, פרמטרים של הומאוסטזיס של מי חמצן, שינויים במאזן חומצה-בסיס ובהרכב גזי הדם מתוקנים. בנוסף, מתבטאת אפקט אימונומודולטורי ביחס לגורמי חסינות תאית והומורלית, הפעילות המטבולית של תאים פגוציטים (נויטרופילים ומונוציטים) עולה, כמו גם הפעילות הבקטריוסטטית של הדם ביחס למיקובקטריה של שחפת.

השימוש בשיטות המוסורפציה ופלזמפרזיס יוצר רקע חיובי למהלך העיקרי של כימותרפיה נגד שחפת במרפאה פתיזיו-תרפויטית, מספק את האפשרות לטיפול בשיטות כירורגיות ומרחיב את גבולות הניתוח. ניתן להשיג השפעה קלינית חיובית ביותר מ-90% מהתצפיות, ותיקון יציב של גורמים שונים שהחמירו את מהלך התהליך העיקרי וסיבכו את הטיפול בו - ב-75%.