מבחן מנטו

לביצוע בדיקת מנטו, משתמשים במזרקי טוברקולין חד פעמיים מיוחדים עם מחטים דקות וקצרות וחיתוך קצר ואלכסוני.

[ 1 ], [ 2 ]

אינדיקציות לבדיקת מנטו

במקרה של אבחון טוברקולין מסיבי, בדיקת מנטו עם 2 TE מבוצעת לכל הילדים והמתבגרים המחוסנים ב-BCG, ללא קשר לתוצאה הקודמת, פעם בשנה. הילד מקבל את בדיקת המנטו הראשונה בגיל 12 חודשים. עבור ילדים שאינם מחוסנים ב-BCG, בדיקת מנטו מבוצעת מגיל 6 חודשים פעם בשישה חודשים עד שהילד מקבל את חיסון ה-BCG, ולאחר מכן לפי השיטה המקובלת פעם בשנה.

ניתן להשתמש בבדיקת מנטו גם לאבחון שחפת פרטני. היא מתבצעת בתנאים של מרפאות ילדים, בתי חולים סומטיים וזיהומיים לאבחון דיפרנציאלי של שחפת ומחלות אחרות, בנוכחות מחלות כרוניות בעלות מהלך גלי ועייף, במקרה של חוסר יעילות של שיטות טיפול מסורתיות ונוכחות גורמי סיכון נוספים לזיהום או שחפת (מגע עם חולה שחפת, חוסר חיסון נגד שחפת, גורמי סיכון חברתיים וכו').

בנוסף, ישנן קבוצות של ילדים ובני נוער אשר עוברים את בדיקת מנטו פעמיים בשנה ברשת הבריאות הכללית:

• חולי סוכרת, כיב קיבה וכיב תריסריון, מחלות דם, מחלות מערכתיות. חולי HIV המקבלים טיפול הורמונלי ארוך טווח (יותר מחודש);
• עם מחלות כרוניות לא ספציפיות (דלקת ריאות, ברונכיט, דלקת שקדים), טמפרטורה תת-חומית של אטיולוגיה לא ידועה;
• לא מחוסן נגד שחפת, ללא קשר לגיל הילד;
• ילדים ובני נוער מקבוצות סיכון חברתי הנמצאים במוסדות (מקלטים, מרכזי קבלה) ואין ברשותם תיעוד רפואי (עם הקבלה למוסד, ולאחר מכן פעמיים בשנה במשך שנתיים).

בעת ביצוע אבחון טוברקולין אינדיבידואלי, נקבע סף הרגישות לטוברקולין - הריכוז הנמוך ביותר של טוברקולין שאליו הגוף מגיב בתגובה חיובית. כדי לקבוע את סף הרגישות לטוברקולין, נעשה שימוש בבדיקת מנטו תוך-עורית עם דילולים שונים של טוברקולין יבש ומטוהר.

אצל ילדים עם חשד לנזק ספציפי לעיניים, על מנת להימנע מתגובה מוקדית, מומלץ להתחיל באבחון טוברקולין באמצעות בדיקות עור או תוך-עוריות עם 0.01 ו-0.1 TE.

לבדיקות עור טוברקולין (פלסטר, משחה) יש כיום משמעות היסטורית רבה יותר, הן משמשות לעיתים רחוקות, לעתים קרובות יותר לאבחון שחפת של העור או במקרים בהם מסיבה כלשהי לא ניתן להשתמש בבדיקות טוברקולין עוריות ותוך-עוריות הנפוצות יותר. בדיקת פירקה משמשת גם היא לעיתים רחוקות.

בדיקת העור המדורגת (GST) של גרינצ'ר וקרפילובסקי מבוצעת כאשר יש צורך באבחון מבדל, כדי להבהיר את אופי האלרגיה לשחפת ולהעריך את הטיפול הניתן.

בדיקה עם מתן תת עורי של טוברקולין מסומנת כאשר יש צורך לקבוע את פעילות השחפת של איברי הנשימה, כמו גם לאבחון אטיולוגי וקביעת פעילות השחפת באזורים חוץ-ריאתיים.

נוהל בדיקת מנטו

אמפולת הטוברקולין ננגבת בזהירות בעזרת גזה ספוגה באלכוהול אתילי 70%, לאחר מכן משייכים את צוואר האמפולה בסכין לפתיחת האמפולות ונשברים. טוברקולין נאסף מהאמפולה בעזרת מזרק ומחט, המשמשים לאחר מכן לביצוע בדיקת מנטו. 0.2 מ"ל של התרופה נשאבים לתוך המזרק (כלומר 2 מנות), לאחר מכן התמיסה משוחררת עד לסימון 0.1 מ"ל לתוך מקלון צמר גפן סטרילי. אין לשחרר את התמיסה לתוך מכסה המגן של המחט או לאוויר, מכיוון שהדבר עלול להוביל לתגובה אלרגית של הצוות הרפואי. לאחר הפתיחה, אמפולת הטוברקולין מתאימה לשימוש למשך לא יותר משעתיים אם מאוחסנת בתנאים אספטיים.

הבדיקה התוך-עורית מתבצעת רק בחדר פרוצדורות. המטופל נמצא בישיבה. אזור העור על המשטח הפנימי של השליש האמצעי של האמה מטופל בתמיסה של 70% של אלכוהול אתילי, מיובש בצמר גפן סטרילי, טוברקולין מוזרק אך ורק תוך-עורית, כאשר המחט מופנית עם החתך כלפי מעלה לתוך השכבות העליונות של העור המתוח במקביל לפני השטח שלו. לאחר החדרת חור המחט לעור, מוזרק 0.1 מ"ל של תמיסת טוברקולין מהמזרק (כלומר, מנה אחת). אתר ההזרקה אינו מטופל שוב באלכוהול, מכיוון שהסיכון לזיהום באתר ההזרקה נמוך (PPD-L מכיל כיניסול). בטכניקה הנכונה, נוצרת בעור פפולה בצורת "קליפת לימון" בקוטר של לפחות 7-9 מ"מ בצבע לבנבן, שנעלמת במהרה.

בדיקת מנטו מבוצעת על ידי אחות מוסמכת במיוחד, בהתאם למרשם רופא. התגובה מוערכת על ידי רופא או אחות מוסמכת לאחר 72 שעות. התוצאות נרשמות בטפסי הרישום הבאים: מס' 063/u (כרטיס חיסון). מס' 026/u (התיק הרפואי של הילד). מס' 112/u (היסטוריית התפתחות הילד). רשומים היצרן, מספר האצווה, תאריך התפוגה של הטוברקולין, תאריך הבדיקה, מתן התרופה לאמה הימנית או השמאלית ותוצאת הבדיקה (גודל החדירה או הפפולה במילימטרים, בהיעדר חדירה - גודל ההיפרמיה).

אם מאורגנים כראוי, 90-95% מאוכלוסיית הילדים והמתבגרים בשטח המנהלי צריכים להיות מכוסים על ידי אבחון שחפת מדי שנה. בקבוצות מאורגנות, אבחון שחפת המוני מתבצע במוסדות על ידי צוות רפואי שהוכשר במיוחד או בשיטת צוות, שהיא עדיפה. בשיטת הצוות, מרפאות ילדים יוצרות צוותים - שתי אחיות ורופא. עבור ילדים לא מאורגנים, בדיקת מנטו מתבצעת בתנאי מרפאת ילדים. באזורים כפריים, אבחון שחפת מתבצע על ידי בתי חולים מחוזיים כפריים ותחנות מיילדות. הדרכה מתודולוגית של אבחון שחפת מתבצעת על ידי רופא ילדים של מרפאת השחפת. בהיעדר מרפאת שחפת, העבודה מתבצעת על ידי ראש מחלקת החוץ לילדים (רופא ילדים מחוזי) יחד עם הפטיזיולוג המחוזי.

בתגובה להכנסת טוברקולין, מתפתחת תגובה מקומית, כללית ו/או מוקדית בגופו של אדם שהיה רגיש בעבר.

• תגובה מקומית נוצרת במקום מתן טוברקולין ועשויה להתבטא כהיפרמיה, פפולות, חדירות, שלפוחיות, בולות, לימפנגיטיס ונמק. לתגובה מקומית יש משמעות אבחנתית במקרה של מתן טוברקולין עורי ותוך-דרמי.
• התגובה הכללית מאופיינת בשינויים כלליים בגוף האדם ויכולה להתבטא בצורה של הידרדרות במצב הבריאותי, עלייה בטמפרטורת הגוף, כאבי ראש, כאבי מפרקים, שינויים בבדיקות דם (מונוציטופניה, דיספרוטאינמיה, עלייה קלה ב-ESR וכו'). התגובה הכללית מתפתחת לרוב עם מתן תת עורי של טוברקולין.
• תגובה מוקדית מתפתחת בחולים במוקד נגע ספציפי - בשחפת מוקדים במיקומים שונים. בשחפת ריאתית, תגובה מוקדית עשויה להופיע כהמופטיזיס, שיעול מוגבר ותסמיני נזלת, עלייה בכמות הכיח, כאבים בחזה; בשחפת חוץ-ריאתית - עלייה בשינויים דלקתיים באזור הנגע של השחפת. יחד עם ביטויים קליניים, בדיקת רנטגן עשויה להראות עלייה בדלקת פריפוקלית סביב מוקדי שחפת. תגובה מוקדית בולטת יותר עם מתן תת עורי של טוברקולין.

תוצאת בדיקת מנטו מוערכת לאחר 72 שעות. קוטר הפפולה או ההיפרמיה במילימטרים נמדד באמצעות סרגל שקוף. הסרגל ממוקם בניצב לציר האמה. לפרשנות נכונה של התוצאות, יש צורך לא רק בהערכה ויזואלית של התגובה, אלא גם במישוש של אתר הזרקת הטוברקולין, שכן עם פפולה חלשה, מעט מוגבהת מעל גובה העור, ובהיעדר היפרמיה, ניתן להעריך את התגובה כשלילית. עם היפרמיה המתפשטת מעבר לפפולה, לחץ קל עם האגודל על אזור התגובה מאפשר להסיר לזמן קצר את ההיפרמיה ולמדוד רק את הפפולה.

[ 3 ]

מבחן פירקט

הבדיקה היא מריחה עורית של טוברקולין יבש ומטוהר מדולל לתכולה של 100 אלף TE ב-1 מ"ל. צלקת העור מתבצעת באמצעות טיפה של תמיסת טוברקולין זו על העור. התוצאה מוערכת לאחר 48-72 שעות.

הערכת תוצאות בדיקת מנטו

ניתן להעריך את תוצאות הבדיקה באופן הבא:

• תגובה שלילית - היעדר מוחלט של חדירת (פפולה) והיפרמיה, נוכחות של תגובת דקירה של 0-1 מ"מ מותרת;
• תגובה מפוקפקת - חדירת (פפולה) בגודל 2-4 מ"מ או היפרמיה בכל גודל ללא חדירת;
• תגובה חיובית - חדירת (פפולה) בגודל 5 מ"מ או יותר, כמו גם שלפוחיות, לימפנגיטיס ונגעים (מספר פפולות בכל גודל סביב אתר הזרקת הטוברקולין):
  • חיובי חלש - גודל פפולה 5-9 מ"מ:
  • עוצמה בינונית - גודל פפולה 10-14 מ"מ;
  • בולט - גודל הפפולה 15-16 מ"מ;
  • היפררגית - גודל פפולה 17 מ"מ ומעלה אצל ילדים ומתבגרים, 21 מ"מ ומעלה אצל מבוגרים, כמו גם תגובות שלפוחיות-נקרוטיות, לימפנגיטיס והשתלה, ללא קשר לגודל הפפולה.

בארצנו, כל אוכלוסיית הילדים מחוסנת נגד שחפת בזמנים מסוימים, בהתאם ללוח החיסונים. לאחר מתן חיסון BCG, מתפתחת גם DTH בגוף, וכתוצאה מכך תגובות עם 2 TE של טוברקולין מטוהר בדילול סטנדרטי הופכות חיוביות - מתפתחת מה שנקרא אלרגיה לאחר חיסון (PVA). הופעת תגובה חיובית כתוצאה מזיהום ספונטני של הגוף נחשבת לאלרגיה זיהומית (IA). לימוד תוצאות בדיקות מנטו בדינמיקה בשילוב עם נתונים על עיתוי ותדירות חיסוני BCG, ככלל, ברוב המכריע של המקרים מאפשר אבחון דיפרנציאלי בין PVA ו-IA.

תוצאות חיוביות של מבחן מנטו נחשבות כ-PVA במקרים הבאים:

• הופעת תגובות חיוביות ומפוקפקות ל-2 TE במהלך השנתיים הראשונות לאחר חיסון קודם או חיסון חוזר עם BCG;
• מתאם בין גודל הפפולה לאחר מתן טוברקולין לגודל סימן ה-BCG (צלקת) לאחר החיסון; פפולה עד 7 מ"מ מתאימה לצלקות עד 9 מ"מ, ופפולה עד 11 מ"מ - לצלקות מעל 9 מ"מ.

תוצאת בדיקת מנטו נחשבת כ-IA (GRT) במקרים הבאים:

• מעבר מתגובה שלילית לתגובה חיובית, שאינה קשורה לחיסון BCG או לחיסון חוזר. - "המרה" של בדיקות טוברקולין;
• עלייה בגודל הפפולה ב-6 מ"מ או יותר במהלך שנה אצל ילדים ובני נוער חיוביים לשחפת;
• עלייה הדרגתית, במשך מספר שנים, ברגישות לטוברקולין עם היווצרות תגובות בעוצמה בינונית או תגובות חמורות;
• 5-7 שנים לאחר חיסון או חיסון חוזר עם BCG, רגישות מתמשכת (במשך 3 שנים או יותר) לטוברקולין באותה רמה ללא נטייה לדעוך - רגישות מונוטונית לטוברקולין;
• דעיכת הרגישות לטוברקולין לאחר אי ספיקת לב קודמת (בדרך כלל אצל ילדים ובני נוער שנבדקו בעבר על ידי רופא פטיזופדיאטר וקיבלו טיפול מונע מלא).

בהתבסס על תוצאות אבחון המוני של שחפת בדינמיקה בקרב ילדים ומתבגרים, נבדלים הגורמים הבאים:

• לא נגוע - מדובר בילדים ובמתבגרים בעלי תוצאות שליליות שנתיות בבדיקת מנטו, כמו גם במתבגרים עם PVA;
• ילדים ובני נוער נגועים ב-Mycobacterium tuberculosis.

לצורך גילוי מוקדם של שחפת ומניעתה בזמן, חשוב לתעד את רגע ההדבקה הראשונית של הגוף. הדבר אינו גורם לקשיים כאשר תגובות שליליות הופכות לחיוביות, שאינן קשורות לחיסון או לחיסון חוזר עם BCG. ילדים ובני נוער כאלה צריכים להיות מופנים לרופא אופתי לבדיקה וטיפול מונע בזמן. טיפול מונע ספציפי במשך 3 חודשים בתקופה המוקדמת של ההדבקה הראשונית מונע התפתחות של צורות מקומיות של שחפת. כיום, שיעור השחפת בילדים ובני נוער המזוהים בתקופת "נקודת המפנה" הוא בין 15 ל-43.2%.

הוכחה התפתחות שחפת אצל ילדים ובני נוער עם רגישות גוברת לטוברקולין ב-6 מ"מ או יותר בשנה. הוצע לטפל בילדים ובני נוער כאלה גם באופן מונע במשך 3 חודשים.

עלייה ברגישות לשחפת אצל ילד נגוע להיפר-אנרגיה מצביעה על סיכון גבוה לפתח שחפת מקומית. חולים אלה כפופים גם להתייעצות עם פטיזיולוג עם בדיקה מעמיקה לשחפת והחלטה על מינוי טיפול מונע.

ילדים ומתבגרים עם תגובות מונוטוניות לטוברקולין בשילוב עם שני גורמי סיכון או יותר להתפתחות שחפת כפופים גם הם להתייעצות עם רופא פטיזיאטרי עם בדיקה מעמיקה לשחפת.

אם קשה לפרש את אופי הרגישות לטוברקולין, ילדים כפופים להשגחה ראשונית בקבוצה 0 של רישום בית המרקחת עם יישום חובה של טיפול ואמצעי מניעה בתחום הילדים (היפוסנסיטיזציה, חיטוי מוקדי זיהום, תילוע, השגת תקופת רמיסיה במחלות כרוניות) תחת פיקוחו של רופא ילדים. בדיקה חוזרת בבית המרקחת מתבצעת לאחר 1-3 חודשים.

מחקר הרגישות לשחפת בילדים ובמתבגרים עם צורות פעילות של שחפת, כמו גם אצל אלו שנדבקו (בהתבסס על אבחון שחפת המוני ואישי בשילוב עם נתונים קליניים ורדיולוגיים) אפשר להציע אלגוריתם לניטור חולים בהתאם לאופי הרגישות לשחפת ולנוכחות גורמי סיכון לשחפת.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]