יתר לחץ דם עורקי (יתר לחץ דם) אצל ילדים

כיום, פתולוגיה קרדיווסקולרית - מחלת לב איסכמית ויתר לחץ דם, המכונות "מחלות ציוויליזציה", תופסות את המקום הראשון במבנה התחלואה והתמותה של האוכלוסייה במדינות מפותחות כלכלית.

יתר לחץ דם עורקי בילדים הוא גורם הסיכון העיקרי למחלות לב כליליות, אי ספיקת לב, מחלות מוח ואי ספיקת כליות, דבר שאושר על ידי תוצאות של מחקרים אפידמיולוגיים בקנה מידה גדול.

רוב החוקרים שותפים לדעה כי התנאים להופעת מחלות לב וכלי דם בקרב מבוגרים קיימים כבר בילדות ובגיל ההתבגרות. עקב יעילותן הלא מספקת של תוכניות מניעה בקרב מבוגרים, יש צורך לחפש אמצעי מניעה חדשים ולבצע אותם בקבוצות גיל צעירות יותר.

בעיית המניעה והטיפול ביתר לחץ דם אצל ילדים ובני נוער תופסת מקום מרכזי בקרדיולוגיה של ילדים. זאת בשל השכיחות הגבוהה של יתר לחץ דם עורקי, כמו גם האפשרות להפיכתו למחלות איסכמיות ויתר לחץ דם - הגורמים העיקריים לנכות ולתמותה באוכלוסייה הבוגרת. יש להדגיש כי מניעה וטיפול ביתר לחץ דם עורקי בילדות יעילים יותר מאשר במבוגרים.

יתר לחץ דם עורקי הוא מצב שבו הערך הממוצע של לחץ דם סיסטולי (SBP) ו/או לחץ דם דיאסטולי (DBP), המחושב על סמך שלוש מדידות נפרדות, שווה או עולה על האחוזון ה-95 של עקומת התפלגות לחץ הדם באוכלוסייה עבור הגיל, המין והגובה המתאימים. מבחינים בין יתר לחץ דם עורקי ראשוני (חיוני) לבין יתר לחץ דם משני (סימפטומטי).

יתר לחץ דם עורקי ראשוני, או חיוני, הוא ישות נוזולוגית עצמאית. התסמין הקליני העיקרי של מחלה זו הוא עלייה בלחץ דם סיסטולי ו/או לחץ דם דיאסטיולי מסיבות לא ידועות.

יתר לחץ דם אצל ילדים היא מחלה כרונית המתבטאת בתסמונת יתר לחץ דם עורקי, שגורמיה אינם קשורים לתהליכים פתולוגיים ספציפיים (בניגוד ליתר לחץ דם עורקי סימפטומטי). מונח זה הוצע על ידי ג.פ. לאנג והוא תואם את המושג "יתר לחץ דם עורקי חיוני" המשמש במדינות אחרות.

קרדיולוגים בארצנו ברוב המקרים שמים סימן שווה בין המונחים "יתר לחץ דם עורקי ראשוני (חיוני)" ו"יתר לחץ דם", המציינים מחלה עצמאית, שהביטוי הקליני העיקרי שלה הוא עלייה כרונית בלחץ הדם הסיסטולי או הדיאסטולי של אטיולוגיה לא ידועה.

קוד ICD-10

• 110 יתר לחץ דם חיוני (ראשוני).
• 111 מחלת לב יתר לחץ דם (יתר לחץ דם עם מחלת לב דומיננטית).
  • 111.0 מחלת יתר לחץ דם עם מעורבות לבבית דומיננטית עם אי ספיקת לב (גודשת).
  • 111.9 מחלת יתר לחץ דם עם מעורבות לבבית דומיננטית ללא אי ספיקת לב (גודשת).
• 112 מחלת יתר לחץ דם (היפרטונית) עם נזק כלייתי דומיננטי.
  • 112.0 מחלת יתר לחץ דם עם נזק כלייתי דומיננטי ואי ספיקת כליות.
  • 112.9 מחלת יתר לחץ דם עם נזק כלייתי דומיננטי ללא אי ספיקת כליות.
• 113 מחלת יתר לחץ דם (היפרטנסיב) עם נזק דומיננטי ללב ולכליות.
  • 113.0 מחלת יתר לחץ דם (היפרטנסיב) עם נזק דומיננטי ללב ולכליות עם אי ספיקת לב (גודשת).
  • 113.1 מחלת יתר לחץ דם עם נזק כלייתי דומיננטי ואי ספיקת כליות.
  • 113.2 מחלת יתר לחץ דם (היפרטנסיב) עם נזק דומיננטי ללב ולכליות עם אי ספיקת לב (גודשת) ואי ספיקת כליות.
  • 113.9 מחלת יתר לחץ דם (היפרטנסיב) עם נזק דומיננטי ללב ולכליות, לא מוגדר. 115 יתר לחץ דם משני.
• 115.0 יתר לחץ דם רנווסקולרי.
• 115.1 יתר לחץ דם כתוצאה מהפרעות כליות אחרות.
• 115.2 יתר לחץ דם כתוצאה ממחלות אנדוקריניות.
• 115.8 יתר לחץ דם משני אחר.
• 115.9 יתר לחץ דם משני, לא מוגדר.

גורמים ליתר לחץ דם עורקי אצל ילדים

אצל ילדים מתחת לגיל 10, לחץ דם מוגבר נגרם לרוב על ידי פתולוגיה כלייתית. אצל ילדים גדולים יותר, לחץ הדם עולה במהלך גיל ההתבגרות (בגילאי 12-13 לבנות ובגילאי 13-14 לבנים), עם השמנת יתר, נוכחות של תפקוד לקוי אוטונומי, היפרטרופיה של חדר שמאל ורמות גבוהות של כולסטרול וטריגליצרידים.

גודל השרוול למדידה צריך להיות בערך מחצית מהיקף הזרוע או שני שלישים מאורכה. עבור היקפי זרוע מעל 20 ס"מ, יש להשתמש בשרוול סטנדרטי במידות 13 x 26 או 12 x 28 ס"מ. לילדים מתחת לגיל 10, ניתן להשתמש בשרוול במידות 9 x 17 ס"מ. ב. מן ואחרים (1991) ממליצים על שרוול אחד לכל הילדים - במידות 12 x 23 ס"מ.

יש להתייחס ליתר לחץ דם עורקי כערכי לחץ דם הנמצאים במסדרון האחוזון ה-95, וכאשר משתמשים בקריטריוני סיגמא - חריגה מהנורמה ב-1.5 א'. ילדים מתלוננים בדרך כלל על כאבי ראש, כאבים באזור הלב, תחושת קוצר נשימה, עייפות מהירה, סחרחורת.

גורמים ליתר לחץ דם עורקי אצל ילדים ובני נוער

מחלות	צורה נוסולוגית, תסמונת
מחלות כליות	גלומרולונפריטיס, פיאלונפריטיס, אנומליות מבניות בכליות, תסמונת המוליתין אורמית (HUS), גידולים, פציעות וכו'.
פתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית	יתר לחץ דם תוך גולגולתי, המטומות, גידולים, פציעות וכו'.
מחלות כלי דם	התכווצות אבי העורקים, אנומליות בעורק הכליה, טרומבוז בווריד הכליה, דלקת כלי דם ועוד.
מחלות אנדוקריניות	היפר-תירואידיזם, היפר-פאראתירואידיזם, תסמונת קושינג, היפראלדוסטרוניזם ראשוני ועוד.
אחרים	יתר לחץ דם פונקציונלי , נוירוזות, הפרעות פסיכוגניות ונוירו-וגטטיביות

רוחב השרוול לילדים (המלצת ארגון הבריאות העולמי)

גיל, שנים	גודל השרוול, ס"מ
עד 1	2.5
1-3	5-6
4-7	8-8.5
8-9	9
10-13	10
14-17	13

מה גורם ליתר לחץ דם עורקי (יתר לחץ דם)? פתוגנזה של יתר לחץ דם עורקי סיווג יתר לחץ דם עורקי אבחון יתר לחץ דם עורקי

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

תסמינים של יתר לחץ דם עורקי אצל ילדים

עלייה פתאומית ומשמעותית בלחץ הדם, המלווה בתמונה קלינית חיה, נקראת בדרך כלל משבר יתר לחץ דם. תסמינים נוירולוגיים בצורת כאב ראש, "זבובים" או צעיפים מול העיניים, נימול, בחילות, הקאות, חולשה, שיתוק חולף, אפזיה ודיפלופיה שולטים לעתים קרובות.

נהוג להבחין בין משבר נוירו-וגטטיבי (סוג 1, אדרנל) לבין משבר מים-מלח (סוג 2, נוראדרנל). משבר סוג 1 מאופיין בהופעה פתאומית, תסיסה, היפרמיה ולחות של העור, טכיקרדיה, מתן שתן תכוף ורחב, בעיקר עלייה בלחץ הדם הסיסטולי עם עלייה בדופק. משבר סוג 2 מאופיין בהופעה הדרגתית, נמנום, חוסר תחושה, דיסאוריינטציה, חיוורון ונפיחות בפנים, בצקת כללית, בעיקר עלייה בלחץ הדם הדיאסטולי עם ירידה בדופק.

משבר המלווה בעוויתות נקרא גם רעלת הריון. חולים מתלוננים בתחילה על כאב ראש פועם, חד ומתפרץ, תסיסה פסיכומוטורית, הקאות חוזרות ונשנות ללא הקלה, הידרדרות פתאומית של הראייה, אובדן הכרה ועוויתות טוני-קלוניות כלליות. התקף כזה יכול להסתיים בדימום מוחי ובמותו של המטופל. התקפים כאלה נרשמים בדרך כלל בצורות ממאירות של גלומרולונפריטיס ובשלב הסופי של אי ספיקת כליות כרונית.

יתר לחץ דם עורקי סימפטומטי

מתודולוגיה לקביעה והערכת לחץ דם

לחץ דם נמדד בדרך כלל באמצעות מד לחץ דם (כספית או אנארואיד) ופוננדוסקופ (סטטוסקופ). ערך החלוקה של סולם מד לחץ הדם (כספית או אנארואיד) צריך להיות 2 מ"מ כספית. קריאות מד לחץ הדם נמדדות לפי הקצה העליון (מיניסקוס) של עמודת הכספית. קביעת לחץ דם באמצעות מד לחץ דם כספית נחשבת ל"סטנדרט הזהב" מבין כל שיטות מדידת לחץ הדם באמצעות מכשירים אחרים, מכיוון שהיא המדויקת והאמינה ביותר.

לחץ דם גבוה מתגלה במהלך בדיקות רפואיות מונעות בממוצע ב-1-2% מהילדים מתחת לגיל 10 וב-4.5-19% מהילדים והמתבגרים בגילאי 10-18 (EI Volchansky, M. Ya. Ledyaev, 1999). עם זאת, יתר לחץ דם מתפתח מאוחר יותר רק ב-25-30% מהם.

אפידמיולוגיה של יתר לחץ דם עורקי (יתר לחץ דם)

טיפול ביתר לחץ דם אצל ילדים

התרופות העיקריות להורדת יתר לחץ דם הן תרופות משתנות, חוסמי בטא, אנטגוניסטים לסידן, מעכבי אנזים להמרת אנגיוטנסין (ACE), אנטגוניסטים לאנגיוטנסין II וחוסמי אלפא.

עבור יתר לחץ דם חיוני (כולל דיסטוניה צמחית-וסקולרית), ניתן לרשום את התרופות הבאות:

• אנפרילין - 0.25-1.0 מ"ג/ק"ג דרך הפה;
• איזופטין (ורפמיל) - 5-10 מ"ג/ק"ג/יום) דרך הפה במנות מחולקות;
• ניפדיפין (קורינפאר) תת-לשוני - 0.25-0.5 מ"ג/ק"ג (10 מ"ג לטבליה), ניתן ללעיסה;
• אמלודיפין (נורבסק) - חלק מטבליה של 5 מ"ג;
• לסיקס (פורוסמיד) - 0.5-1.0 מ"ג/ק"ג או היפותיאזיד - 1-2 מ"ג/ק"ג דרך הפה;
• רסרפין (ראובזן ותרופות אחרות מקבוצת הראווולפיה) - 0.02-0.07 מ"ג/(ק"ג ליום); אפשר להשתמש באדלפן (חלק מטבליה);
• קפטופריל (קפוטן וכו') דרך הפה - 0.15-0.30 מ"ג/ק"ג כל 8-12 שעות, אנלפריל (אנאפ, אדניט וכו') - חלק מטבליה 1-2 פעמים ביום;
• ניתן לשלב קפוטן וקורינפאר, תוך הוספת היפותיאזיד (בהיעדר אי ספיקת כליות חריפה) או חוסם בטא; ישנן תרופות משולבות להורדת לחץ דם המכילות חומר משתן (אדלפן אזידרקס, קריסטפין וכו');
• לעיתים משתמשים בדיבאזול, פפאברין במינון של 2-4 מ"ג/ק"ג דרך הפה, תוך שרירית, תוך ורידית, מגנזיום גופרתי - 5-10 מ"ג/ק"ג 2-3 פעמים ביום תוך ורידי או תוך שרירית.

טיפול ביתר לחץ דם עורקי טיפול במשבר יתר לחץ דם מניעת יתר לחץ דם עורקי

טיפול במשבר יתר לחץ דם אצל ילדים

בהתקף חריף של יתר לחץ דם עורקי (משבר), יש צורך להוריד את לחץ הדם תוך 1-2 שעות ללחץ "העבודה" (רק באקלמפסיה ניתן להגביר את קצב הורדת לחץ הדם, אם כי גם זה לא בטוח). עקב איום קריסה אורתוסטטית, חולים זקוקים למנוחה קפדנית במיטה למשך שעתיים לפחות לאחר מתן אחת מהתרופות הבאות:

• ניתן להתחיל עם חוסמי בטא (אטנולול במינון של 0.7 מ"ג/ק"ג דרך הפה); - לילדים גדולים יותר 1-2 מ"ל של תמיסת פירוקסן 1% תת עורית, תוך שרירית או 10-20 מ"ג דרך הפה;
• טיפול הרגעה עם תרופות הרגעה (דיאזפאם וכו') הוא חובה;
• דיאזוקסיד - 2-5 מ"ג/ק"ג תוך ורידי בזרם סילון איטי, ניתן לחזור על מתן לאחר 30 דקות (בעל השפעה נגד-אינסולרית);
• ארפונד - 10-15 מ"ג/(ק"ג לדקה) בטפטוף תוך ורידי תחת ניטור לחץ דם;
• אפרסין (הידראלזין) - 0.1-0.4 מ"ג/ק"ג דרך הווריד, ניתן לחזור על הטיפול לאחר 4-6 שעות;
• קלונידין (קלונידין) - 3-5 מק"ג/ק"ג דרך הפה, או 0.25-1.0 מק"ג/ק"ג דרך הווריד בזרם סילון איטי, או 0.05-0.1 מק"ג/(ק"ג לדקה) כעירוי; 1 מ"ל של תמיסת קלונידין (המיטון) 0.01% מכיל 100 מק"ג;
• נתרן ניטרופרוסין (נניפרוס) - 0.1-2.0 מק"ג/(ק"ג לדקה) בטפטוף תוך ורידי או פרלינגניט - 0.2-2.0 מק"ג/(ק"ג לדקה) בטפטוף תוך ורידי.

בצורת הנוירו-וגטטיבית של המשבר, משתמשים באטנולול (1 מ"ג/ק"ג) או קלונידין (קלונידין וכו') במינון של 10 מק"ג/ק"ג דרך הפה, דיאזפאם (0.2-0.5 מ"ג/ק"ג) ופורוסמיד, לסיקס (0.5-1.0 מ"ג/ק"ג) דרך הפה או תוך שרירית. בצורת מלח-מים של המשבר, משתמשים בלסיקס (2 מ"ג/ק"ג) או בהיפותיאזיד. במקרים חמורים, ניתן להוסיף ללסיקס עירוי נתרן ניטרופרוסיד (החל מ-0.5 מק"ג/ק"ג לדקה). במקרה של אובדן הכרה, עוויתות, ניתן להשתמש בנוסף באופילין - 4-6 מ"ג/ק"ג תוך ורידי לאט ובלסיקס (2 מ"ג/ק"ג). יש לבצע החלפת אשלגן על רקע טיפול משתן.

טיפול בפאוכרומוציטומה

• פרזוזין - 1-15 מ"ג/ק"ג דרך הפה או פנטולאמין - 0.1 מ"ג/ק"ג (מקסימום 5 מ"ג/יום) דרך הווריד.

במקרה של רעלת הריון על רקע אי ספיקת כליות חריפה או אי ספיקת כליות כרונית, נקבעו ההוראות הבאות:

• ניפדיפין - 0.5 מ"ג/ק"ג באופן תת-לשוני;
• דיאזוקסיד - 2-4 מ"ג/ק"ג תוך ורידי במשך 30 שניות;
• אפרסין (הידראלזין) - 0.1-0.5 מ"ג/ק"ג דרך הווריד באמצעות זרם סילון;
• אנפרילין - 0.05 מ"ג/ק"ג דרך הווריד באמצעות זרם סילון (למניעת טכיקרדיה רפלקסית עם ירידה חדה בלחץ הדם);
• קלונידין (קלונידין) - 2-4 מק"ג/ק"ג תוך ורידי באיטיות (!) עד להשפעה (1 מ"ל של תמיסה 0.01% מכיל 100 מק"ג);
• לסיקס - 2-5 מ"ג/ק"ג דרך הווריד.

אם אין השפעה, יש צורך בטיפול בהמופילטרציה ובדיאליזה דחופים.

ברוב המקרים, כאשר לחץ הדם עולה אצל ילדים, לרופא יש מספיק זמן לבחור את התרופה היעילה ביותר, ולהעריך את השפעתה. נדרשים צעדים דחופים כאשר מתגלים אצל חולים איום להתפתחות או תסמינים ברורים של רעלת הריון (יתר לחץ דם + תסמונת עוויתית). אך גם במקרה זה, אין להשתמש בבת אחת בכל מגוון התרופות המפורטות. בהתחשב בהערכת תוצאות ההתערבויות הטיפוליות הקודמות, הרופא בונה תוכנית המבוססת על עקרון "שלב אחר שלב", תוך שאיפה להפחית את לחץ הדם לא ל"נורמה" הידועה לשמצה, אלא לערך המקובל ביותר בתקופה האחרונה, שאליו הסתגל המטופל במהלך המחלה. חשוב לזכור שירידה חדה בלחץ הדם (פי 2 או יותר) עלולה לגרום לאיסכמיה מוחית, כליות וסבב חדש של יתר לחץ דם, אשר יכול לגרום לאי ספיקת לב חריפה.