מה גורם ליתר לחץ דם עורקי (יתר לחץ דם)?

הגורמים הקובעים את רמת לחץ הדם אצל ילדים מגוונים וניתן לחלק אותם באופן מותנה לאנדוגניים (תורשה, משקל גוף, גובה, תכונות אישיות) ואקסוגניים (תזונה, חוסר פעילות גופנית, לחץ פסיכו-רגשי).

נטייה תורשתית

העובדות הבאות מצביעות על חשיבות התורשה בפתוגנזה של יתר לחץ דם עורקי:

• מתאם גבוה של לחץ דם אצל תאומים מונוזיגוטים בהשוואה לתאומים דיזיגוטים;
• ערכי לחץ דם גבוהים יותר אצל ילדים עם היסטוריה משפחתית של יתר לחץ דם.

הגנים האחראים להתפתחות יתר לחץ דם טרם התגלו. ההתקדמות הגדולה ביותר בהבנת תפקידה של נטייה תורשתית ליתר לחץ דם עורקי הושגה בחקר הגנים של מערכת הרנין-אנגיוטנסין.

מולקולת האנגיוטנסין קובעת את רמת האנגיוטנסין I. נקבעה השתתפותו של גן האנגיוטנסין ביצירת פרופיל מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון. גן האנגיוטנסין ממוקם על כרומוזום 1.

תוצר הגן ACE קובע את היווצרות אנגיוטנסין II מאנגיוטנסין I. ניתן לייצג את הגן ACE על ידי אללים ארוכים וקצרים: מה שנקרא פולימורפיזם הכנסה/מחיקה. גנוטיפ DD נחשב לגורם סיכון עצמאי להתפתחות יתר לחץ דם חיוני. הרמה הגבוהה ביותר של ביטוי גן ACE אופיינית לאנדותל של עורקים שריריים קטנים ועורקיקים. ביטוי גן ACE מוגבר בחדות בחולים שמתו פתאום עם יתר לחץ דם עורקי.

כיום מוכר האופי הפוליגני של תורשת יתר לחץ דם עורקי. העובדות הבאות תומכות בכך:

• שכיחות גבוהה של יתר לחץ דם עורקי אצל ילדים במשפחות עם לחץ דם גבוה באופן מתמשך;
• לחץ דם מוגבר וסיכון גבוה יותר לפתח יתר לחץ דם אצל בני אותה משפחה אם ישנם שלושה אנשים או יותר עם יתר לחץ דם עורקי;
• שכיחות גבוהה פי 3-4 של יתר לחץ דם עורקי יציב בקרב אחים (אח או אחות של המטופל) והורים של הנבדקים (חולים) בהשוואה לאוכלוסייה;
• פולימורפיזם קליני של יתר לחץ דם עורקי בילדים ובמתבגרים;
• שכיחות גבוהה יותר של יתר לחץ דם עורקי בקרב אחים ואחיות של בנים, מהלך המחלה חמור יותר עם מצבי משבר;
• התאמה גבוהה פי 2-3 ליתר לחץ דם אצל תאומים מונוזיגוטים בהשוואה לתאומים דיזיגוטים;
• תלות הסיכון למחלת אח או אחות בגיל בו חלה המטופל (ככל שהמחלה התבטאה מוקדם יותר אצל המטופל, כך הסיכון לאח או האחות גבוה יותר);
• סבירות גבוהה ללחץ דם גבוה בגיל טרום-הבגרות בנוכחות יתר לחץ דם עורקי אצל שני ההורים.

נחשף קשר בין יתר לחץ דם עורקי לבין נשאות גנים של תאימות רקמות HLA AH ו-B22. התקבלו נתונים המצביעים על כך שגורמים גנטיים קובעים עד 38% מהשונות הפנוטיפית של לחץ דם סיסטולי ועד 42% מלחץ דם דיאסטולי. גורמים סביבתיים תורמים תרומה משמעותית לשמירה על רמה אופטימלית של לחץ דם דיאסטולי וסיסטולי.

גורמים גנטיים לא תמיד מובילים להתפתחות יתר לחץ דם. השפעת הגנים על לחץ הדם משתנה באופן משמעותי על ידי גורמים כמו לחץ, צריכת מלח שולחן ואלכוהול, השמנת יתר ופעילות גופנית נמוכה. יתר על כן, ברמת התאים והרקמות, ההשפעות המעודדות יתר לחץ דם של גורמים גנטיים יכולות להיחלש על ידי מנגנונים פיזיולוגיים המבטיחים יציבות של לחץ הדם (מערכת קליקריין-קינין).

צריכת מלח שולחן

צריכת מלח שולחן היא אחד הגורמים החיצוניים העיקריים המשפיעים על לחץ הדם. באוכלוסיות בהן צורכים פחות מלח, נצפית עלייה פחות משמעותית בלחץ הדם עם הגיל וערכים ממוצעים נמוכים יותר בהשוואה לאוכלוסיות בהן צורכים יותר מלח שולחן. הוצע כי יתר לחץ דם הוא גמול האנושות על צריכה מוגזמת של מלח שולחן, שהכליות אינן מסוגלות להפריש. מערכות הבקרה של הגוף מגבירות את לחץ העורקים הסיסטמי על מנת להגביר את הפרשת יוני הנתרן הנצרכים עם מזון בכמויות מוגזמות על ידי הגברת הלחץ בעורקי הכליה.

אצל אנשים בעלי נטייה לפתח יתר לחץ דם, נפגעת האוטו-רגולציה של זרימת הדם הכלייתית והסינון הגלומרולרי, אשר בדרך כלל נשלטים על ידי המנגנון הג'וקסטגלומרולרי. עם עלייה בזרימת יוני כלוריד לתוך הצינורות הדיסטליים באזור המקולה הדנסה, ההתנגדות של העורקים המביאים פוחתת. זה מוביל לעלייה בקצב הסינון הגלומרולרי ובסופו של דבר, לעלייה בהפרשת עודפי יוני נתרן וכלוריד מהגוף. פגיעה במנגנון הטובולוגומרולרי של האוטו-רגולציה של זרימת הדם הכלייתית מובילה לכך שנתרן כלורי נשמר בגוף ותורם לעלייה בלחץ העורקים. הפרשה כלייתית לקויה של נתרן בחולים עם יתר לחץ דם עשויה להיות תוצאה של פגם תורשתי במעבר יונים דרך תאי האפיתל של הצינורות הכלייתיים. כדי למנוע אצירת נתרן בגוף, לחץ העורקים הסיסטמי וכתוצאה מכך, לחץ העורקים של פרפוזיה כלייתית עולה.

רגישות לעומס מלח קשורה למאפיינים גנטיים. הקשר בין יתר לחץ דם עורקי למטבוליזם של נתרן ידוע. רמת נתרן תוך תאית מוגברת משקפת סיכון גבוה לפתח יתר לחץ דם עורקי.

עודף משקל

כמעט כל המחקרים האפידמיולוגיים מצאו קשר הדוק בין לחץ דם למשקל גוף. לאנשים עם משקל גוף גבוה יותר יש ערכי לחץ דם גבוהים משמעותית בהשוואה לאנשים עם משקל תקין.

עודף משקל גוף הוא תופעה נפוצה בקרב אוכלוסיית הילדים. בסקר שנערך בקרב תלמידי בית ספר בגילאי 7-17, אנשים עם עודף משקל היוו 25.8%. באוכלוסייה האמריקאית, משקל גוף גבוה ב-29% מהאידיאלי נמצא אצל 15.6% מהילדים בגילאי 10-15. קיימת נטייה לעלייה בשכיחות עודף משקל עם הגיל. לכן, אם בגיל 6, משקל גוף עולה ב-20% מהאידיאלי אצל 2% מהילדים, אז בגילאי 14-18 - אצל 5%. מקדם היציבות של מדדי משקל הגוף במהלך תצפית דינמית במשך 6 שנים הוא 0.6-0.8. כתוצאה מכך, שליטה במשקל הגוף אצל ילדים היא הבסיס למניעת השמנת יתר אצל מבוגרים. ירידה במשקל מלווה בירידה בלחץ הדם.

למחצית מהילדים הסובלים מעודף משקל יש לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי מוגבר. עודף משקל קשור לרמות טריגליצרידים גבוהות בפלזמה ולרמות כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה (High-Foundation HBH), רמות גבוהות של גלוקוז בצום ואינסולין חיסוני-ריאקטיבי בדם, וירידה בסבילות לגלוקוז. המונח "יתר לחץ דם מטבולי" או "רביעייה מטבולית" משמש לשילוב אינדיקטורים אלה עם יתר לחץ דם עורקי. חוסר בקולטני אינסולין בקרום התא הוא גורם גנטי להיפר-אינסולינמיה, היפרגליקמיה ודיסליפידמיה, וכן גורם סיכון משמעותי ליתר לחץ דם עורקי והשמנת יתר. המנגנון הפתוגנטי העיקרי של תסמונת "רביעייה מטבולית" הוא ספיגה נמוכה של גלוקוז על ידי התא. אצל חולים אלה, הפרעות מטבוליות בשילוב עם דיסליפידמיה תורמות להתפתחות מוקדמת ומואצת של טרשת עורקים.

שכיחות עודף המשקל מושפעת מרמות פעילות גופנית לא מספקות.

כדי לזהות ילדים עם עודף משקל, נעשה שימוש בעובי קפל העור בכתף, בבטן ובמדדי קטלה, קול ומדדי משקל-גובה אחרים. ילדים עם ערכי מדד קטלה העולים על האחוזון ה-90 של עקומת ההתפלגות (נספח 3) נחשבים כבעלי עודף משקל.

עם זאת, לא רק משקל עודף, אלא גם משקל גוף נמוך קשור ללחץ דם מוגבר. לפיכך, במחקר בן 5 שנים של ילדים עם לחץ דם מעל האחוזון ה-95, נצפה מקדם היציבות הגבוה ביותר של לחץ דם דיאסטי מוגבר בתת-קבוצה של ילדים עם משקל גוף נמוך. משקל לידה משפיע גם הוא על לחץ הדם. משקל לידה נמוך קשור לעלייה בלחץ הדם בגיל ההתבגרות.

לחץ פסיכו-רגשי

במשך זמן רב, מנגנוני התפתחות יתר לחץ דם הוסברו מנקודת המבט של התיאוריה הנוירוגנית של ג.פ. לאנג וא.ל. מיאסניקוב. הבסיס לתיאוריה זו הוא מושג הדיסרגולציה המרכזית של מערכת העצבים האוטונומית עם פעילות מוגברת של הקשר הסימפתתי-אדרנלי. כיום, קיים כמות משמעותית של נתונים קליניים וניסויים המאשרים כי לגורמים פסיכו-רגשיים יש חשיבות רבה בהופעה ובמהלך יתר לחץ דם עורקי.

רגישות רגשית מוגברת ופגיעות מובילות להתפתחות תסמונת הסתגלות לקויה. השפעת גורם לחץ נשברת באמצעות הערכת השפעתו על הפרט ותלויה במאפיינים אופייניים ובמניעים דומיננטיים של פעילות. הופעת המתח הרגשי נקבעת לא על ידי עוצמתו המוחלטת של גורם הלחץ, אלא על ידי הגישה החברתית והאישית של המתבגר כלפיו.

במצב מלחיץ, לתמיכה חברתית (חברים, הורים, קרובי משפחה) יש חשיבות רבה להתפתחות או היעדר יתר לחץ דם עורקי. בהיעדרו, המצב המלחיץ מחמיר, דבר הקשור לעלייה בלחץ הדם, ובמיוחד בלחץ דם דיאסטי.

במהלך לחץ פסיכו-רגשי, גירוי נתפס תחילה על ידי קולטנים חושיים, הדחף עובר למבנים ההיפותלמיים של המוח, המשמשים כמרכז וגטטיבי וגם רגשי האחראים להפעלת מערכת העצבים הסימפתטית. בשלב השני, קשרים נוירו-הומורליים, הומורליים, כלולים במתן לחץ פסיכו-רגשי, כאשר העיקריים שבהם הם מערכת בלוטת יותרת המוח-אדרנל ומערכת רנין-אנגיוטנסין. ברמת המבנים ההיפותלמיים-רשתיים, נוצר מוקד עירור עומד. לחץ פסיכו-רגשי מלווה הן בביטויים פסיכולוגיים והן בביטויים וגטטיביים. הפעלת מערכת הסימפתואדרנל היא מרכיב לא ספציפי בתגובה האדפטיבית ואינה משמשת כגורם מוביל בתגובת לחץ. במקרה זה, לביטוי של תגובתיות יתר קרדיווסקולרית עם עלייה בהתנגדות וסקולרית היקפית הכוללת יש חשיבות רבה יותר.

נמצאו דרגות שונות של עמידות ללחץ, זוהו קבוצות עמידות וקבוצות נוטות ללחץ, והאחרונות לא יכלו להסתגל למצב הלחץ ומתו מאי ספיקת לב חריפה עם נמק מסיבי בשריר הלב. עמידות מערכת הלב וכלי הדם ללחץ נקבעת במידה רבה גנטית ונקבעת על ידי התפלגות סלקטיבית של אמינים ביוגניים, היחס בין אדרנרגטיקה, מערכות מתווכות כולינרגיות וסרוטונרגיות במבני המוח, כמו גם רגישות האדרנרגטיקה לקטכולאמינים.