דלקת ריאות חריפה אצל ילדים

דלקת ריאות חריפה בילדים היא מחלה דלקתית חריפה של הריאות עם תגובה של מערכת כלי הדם ברקמה הבין-גופית והפרעות במיטת המיקרו-מחזור הדם, עם תסמינים פיזיים מקומיים, עם שינויים מוקדיים או מסתננים בצילום הרנטגן, בעלת אטיולוגיה חיידקית, המאופיינת בחדירה ומילוי של הנאדיות בתפרשות המכילות בעיקר נויטרופילים רב-גרעיניים, ומתבטאת בתגובה כללית לזיהום.

שכיחות דלקת ריאות היא כ-15-20 לכל 1000 ילדים בשנה הראשונה לחייהם וכ-5-6 לכל 1000 ילדים מעל גיל 3 שנים בשנה.

דלקת ריאות יכולה להופיע כמחלה ראשונית או משנית, ולסבך מחלות אחרות.

על פי הסיווג המקובל (1995), לפי הצורות המורפולוגיות, נבדלות דלקת ריאות מוקדית, סגמנטלית, מוקדית-מחוברת, קרופוסית ודלקת ריאות אינטרסטיציאלית. דלקת ריאות אינטרסטיציאלית היא צורה נדירה בפנאומוציסטוזה, אלח דם וכמה מחלות אחרות. להקצאת הצורות המורפולוגיות יש ערך פרוגנוסטי מסוים ויכולה להשפיע על בחירת הטיפול הראשוני.

אופי הפתוגן ורגישותו לתרופות תלויים במידה רבה בתנאים בהם התרחשה ההדבקה. לכן ראוי להבחין בין הקבוצות העיקריות הבאות של דלקת ריאות. כל קבוצה מכילה את הפתוגנים הסבירים ביותר:

• דלקת ריאות נרכשת בקהילה: פנאומוקוקוס, המופילוס אינפלואנזה, סטפילוקוקוס, סטרפטוקוקוס, מיקופלזמה, כלמידיה, לגיונלה, נגיפים;
• דלקת ריאות שנרכשה בבית חולים: סטפילוקוקוס, אי קולי, קלבסיאלה, פרוטאוס, פסאודומונס, וירוסים;
• במקרה של זיהום פרינטלי: כלמידיה, אוראפלזמה, ציטומגלווירוס, וירוסים;
• בחולים עם חוסר חיסוני: חיידקים שונים, פנאומוציסטיס, פטריות, ציטומגלווירוס, מיקובקטריה, וירוסים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

גורמים לדלקת ריאות חריפה אצל ילדים

פתוגנים חיידקיים אופייניים לדלקת ריאות נרכשת בקהילה אצל ילדים הם Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, ופחות שכיח Staphylococcus aureus; הפתוגנים האטיפיים, Mycoplasma pneumoniae ו-Legionella pneumophila, הם בעלי חשיבות מסוימת. אצל ילדים בחודשים הראשונים לחייהם, דלקת ריאות נגרמת לרוב על ידי Haemophilus influenzae, Staphylococcus, Proteus, ופחות שכיחים על ידי Streptococcus pneumoniae. דלקות ריאות ויראליות נפוצות הרבה פחות; וירוסים סינציציאליים נשימתיים, וירוסי שפעת ואדנווירוסים עשויים למלא תפקיד באטיולוגיה. הנגיף הנשימתי גורם להרס ריסים ואפיתל ריסים, שיבוש פינוי רירי, בצקת של האינטרסטיציום והמחיצות הבין-אלוואולריות, קילוף של הנאדיות, הפרעות בהמודינמיקה ובמחזור הלימפה, שיבוש חדירות כלי הדם, כלומר יש לו אפקט "איכול" על הריריות של דרכי הנשימה התחתונות. ידועה גם ההשפעה החיסונית-מדכאת של וירוסים.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

גורמי סיכון לדלקת ריאות

זיהומים תוך רחמיים והגבלת גדילה תוך רחמית, פתולוגיה פרינטלית, מומים מולדים של הריאות והלב, פגות, ליקויים חיסוניים, רככת וניוון, פולי-היפווויטמינוזיס, נוכחות מוקדי זיהום כרוניים, דיאתזה אלרגית ולימפטו-היפופלסטית, תנאי חיים וחברה לא תקינים, מגעים בביקור במוסדות גן, במיוחד אצל ילדים מתחת לגיל 3.

גורמים לדלקת ריאות חריפה בקיץ

תסמינים של דלקת ריאות חריפה אצל ילדים

דרך חדירת הזיהום העיקרית לריאות היא ברונכוגנית, כאשר הזיהום מתפשט לאורך דרכי הנשימה עד לחלק הנשימתי. דרך ההמטוגנית אפשרית עם דלקת ריאות ספטיית (גרורתית) ותוך רחמית. דרך הלימפוגנית היא נדירה, אך התהליך עובר ממוקד הריאות אל הצדר דרך המסלולים הלימפטיים.

ל-ARIs תפקיד חשוב בפתוגנזה של דלקת ריאות חיידקית. זיהום ויראלי מגביר את ייצור הריר בדרכי הנשימה העליונות ומפחית את תכונותיו הבקטריאליות; משבש את מנגנון הרירית, הורס תאי אפיתל, מפחית את ההגנה החיסונית המקומית, מה שמקל על חדירת הפלורה החיידקית לדרכי הנשימה התחתונות ומקדם את התפתחותם של שינויים דלקתיים בריאות.

תסמיני דלקת ריאות תלויים בגיל, בצורה המורפולוגית, בפתוגן וברקע הטרום-מורבידי של הילד.

אצל ילדים צעירים, דלקת ריאות מוקדית נרכשת בקהילה שכיחה יותר, הנגרמת על ידי סטרפטוקוקוס פנאומיאה או המופילוס אינפלואנזה. דלקת ריאות אצל ילדים צעירים מתפתחת לעיתים קרובות במהלך תקופת זיהומים נגיפיים נשימתיים חריפים וברוב המקרים במהלך השבוע הראשון של המחלה הנגיפית.

תסמיני דלקת ריאות מאופיינים בהופעה ועלייה בתופעות שכרות: עייפות, אדינמיה, טכיקרדיה שאינה תואמת חום, עור חיוור, שינה חסרת מנוחה, אובדן תיאבון והקאות עלולים להופיע. חום מופיע יותר מ-3-4 ימים (לאחר 1-2 ימים של ירידה עקב זיהום נגיפי נשימתי חריף), ציאנוזיס במשולש הנזולביאלי (תסמין מוקדם), השיעול הופך עמוק ולח. סימן אבחוני חשוב לדלקת ריאות אצל ילדים צעירים הוא שינוי ביחס קצב הנשימה לדופק (מ-1:2.5 ל-1:1.5 עם יחס של 1:3), בעוד ששרירים נלווים משתתפים בפעולת הנשימה - התנפחות כנפי האף, נסיגת החללים הבין-צלעיים של גומת הצוואר בהיעדר תסמונת ברונכו-חסימתית. במצבים קשים, הנשימה הופכת לגנחה, אנחה.

תסמינים של דלקת ריאות חריפה

טיפול בדלקת ריאות חריפה אצל ילד

העקרונות הבסיסיים של טיפול אנטיבקטריאלי הם כדלקמן:

• טיפול אתיוטרופי, אם האבחנה נקבעת או אם המטופל נמצא במצב קשה, מתחיל מיד; אם יש ספק לגבי האבחנה אצל מטופל שאינו קשה, ההחלטה מתקבלת לאחר צילום רנטגן;
• אינדיקציות למעבר לתרופות חלופיות הן היעדר השפעה קלינית מהתרופה שנבחרה ראשונה תוך 36-48 שעות עבור דלקת ריאות קלה ו-72 שעות עבור דלקת ריאות קשה; התפתחות תופעות לוואי לא רצויות מהתרופה שנבחרה ראשונה;
• פנאומוקוקים עמידים לגנטמיצין ולאמינוגליקוזידים אחרים, לכן טיפול בדלקת ריאות שנרכשה בקהילה עם אנטיביוטיקה מקבוצה זו אינו מקובל;
• בדלקת ריאות קלה ולא מסובכת, יש לתת עדיפות למתן תרופות דרך הפה, ולהחליף אותן במתן פרנטרלי אם הן אינן יעילות; אם הטיפול החל דרך הפה, לאחר ירידת הטמפרטורה, יש לעבור ללקיחת אנטיביוטיקה דרך הפה;
• לאחר טיפול אנטיבקטריאלי, מומלץ לרשום תכשירים ביולוגיים.

טיפולים אחרים לדלקת ריאות

מומלץ לנוח במיטה לכל תקופת החום. התזונה צריכה להיות מותאמת לגיל וחייבת להיות מלאה.

• כמות הנוזלים היומית לילדים מתחת לגיל שנה, תוך התחשבות בחלב אם או בתמ"ל, היא 140-150 מ"ל/ק"ג משקל. מומלץ לתת 1/3 מכמות הנוזלים היומית בצורת תמיסות גלוקוז-מלח (רגידרון, אורליט), מה שמאפשר ל-80-90% מהמטופלים לסרב לטיפול עירוי.
• במידת הצורך (אקסיקוזיס, קריסה, הפרעת מיקרו-סירקולציה, סיכון לתסמונת DIC), מוזרק לווריד 1/3 מהנפח היומי. עירוי מוגזם של קריסטלואידים עלול להוביל לבצקת ריאות.
• החדר בו נמצא הילד צריך להיות קריר (18-19 מעלות צלזיוס) ולח, המסייע להאט ולהעמיק את הנשימה, וגם מפחית אובדן נוזלים.
• תרופות להורדת חום אינן ניתנות, שכן הדבר עלול לסבך את הערכת יעילות הטיפול האנטיבקטריאלי. היוצא מן הכלל הוא ילדים עם אינדיקציות טרום-מורבידיות להורדת חום הגוף.
• מסומנים השימוש בטיפול במיקרוגל בתקופה האקוטית (10-12 מפגשים), אינדוקותרמיה ואלקטרופורזה עם תמיסת 3% של אשלגן יודיד.
• עיסוי וטיפול גופני נחוצים מיד לאחר שהטמפרטורה חוזרת לנורמה.
• בבית החולים, ילדים מוכנסים לקופסה נפרדת. ניתן לשחרר את הילד מבית החולים מיד לאחר השגת השפעה קלינית על מנת למנוע הדבקה צולבת. עלייה מתמשכת ברמת שקיעת הדם, צפצופים בריאות או שינויים רדיולוגיים שיוריים אינם מהווים התווית נגד לשחרור.

טיפול בדלקת ריאות חריפה

• דלקת ריאות - משטר טיפול ותזונה
• תרופות אנטיבקטריאליות לטיפול בדלקת ריאות
• טיפול פתוגנטי בדלקת ריאות
• טיפול סימפטומטי בדלקת ריאות
• התמודדות עם סיבוכי דלקת ריאות חריפה
• פיזיותרפיה, טיפול גופני, תרגילי נשימה לדלקת ריאות
• טיפול ושיקום בסנטוריום ובאתר נופש לדלקת ריאות

טיפול בסיבוכי דלקת ריאות אצל ילד

במקרה של אי ספיקת נשימה, טיפול בחמצן ניתן דרך קנולות אף. השיטה האופטימלית לטיפול בחמצן היא הנשמה ספונטנית עם תערובת גז מועשרת בחמצן עם לחץ חיובי בסוף הנשיפה. תנאי מוקדם להצלחה של טיפול בחמצן הוא ניקוי דרכי הנשימה לאחר שימוש בחומרים מוקוליטיים, גירוי שיעול ו/או הוצאת כיח באמצעות שאיבה.

בצקת ריאות מתפתחת בדרך כלל עם עירוי קריסטלואידי מוגזם, ולכן הפסקת העירוי היא תנאי מוקדם לטיפול בו. במקרים חמורים, מתבצעת אוורור מכני במצב לחץ נשיפה חיובי.

חללים תוך-ריאתיים ואבצסים לאחר התרוקנות ספונטנית או התערבות כירורגית מגיבים בדרך כלל היטב לטיפול שמרני. מנוקזים חללים מתוחים או מבוצעת חסימה ברונכוסקופית של הסמפונות המביאה.

אי ספיקת לב. במקרי חירום, תרופות לב כוללות מתן תוך ורידי של סטרופנטין (0.1 מ"ל של תמיסה 0.05% לשנת חיים) או קורגליקון (0.1-0.15 מ"ל של תמיסה 0.06% לשנת חיים). במקרה של אי ספיקת לב אנרגטית-דינמית, טיפול עם פנג'ין מצוין, קורטיקוסטרואידים משמשים כאמצעי למאבק בהלם, בצקת מוחית, קרדיופתיה, בצקת ריאות והפרעות מיקרו-סירקולציה. אימונותרפיה ממוקדת משמשת לדלקת ריאות קשה של אטיולוגיה מסוימת (לדוגמה, סטפילוקוקלית).

תסמונת DIC היא אינדיקציה למתן פלזמה טרייה קפואה, הפרין (100-250 יחידות/ק"ג/יום בהתאם לשלב).

תכשירי ברזל אינם ניתנים לירידה בהמוגלובין בתקופה האקוטית, מכיוון שאנמיה זיהומית היא אדפטיבית באופייה ובדרך כלל חולפת באופן ספונטני בשבוע השלישי-רביעי של המחלה.

עירויי דם מבוצעים רק באינדיקציות חיוניות במקרה של תהליך הרסני מוגלתי אצל ילדים עם המוגלובין מתחת ל-65 גרם/ליטר, כמו גם אצל חולי ספטי.

שיקום ילדים שחלו בדלקת ריאות מתבצע בצורה הטובה ביותר בסנטוריום. מומלץ להגביר את הפעילות הגופנית בהדרגה, לבצע טיפול גופני בשילוב עם תרגילי נשימה.

מניעה מורכבת מ:

• מערכת של אמצעים חברתיים והיגייניים;
• תזונה רציונלית, התקשות, שיפור האקולוגיה של הבית;
• מניעת זיהומים נגיפיים חריפים בדרכי הנשימה, חיסון נגד דלקת ריאות (חיסון מצומד נגד H. influenzae, פנאומוקוקוס, חיסון נגד שפעת);
• מניעת דלקת ריאות הנרכשת בבית חולים (אשפוז במחלקות בידוד).