טיפול בדלקת ריאות חריפה

דלקת ריאות מלווה לעיתים קרובות בסימנים של אי ספיקת נשימה ולב. למעשה, קוצר נשימה הוא אחד הסימנים הקליניים החשובים לדלקת ריאות. ככלל, ARF נצפה בתהליכים דלקתיים מסיביים בריאות (דלקת ריאות קרופוסית, רב-מקטעית) או בדלקת ריאות מסובכת, המלווה בהרס רקמת הריאה והתפתחות דלקת פלאוריטיס. בדלקת ריאות, חסימה של דרכי הנשימה התחתונות נצפית לעיתים רחוקות, ולכן יחס שלבי הנשימה נשאר קרוב לנורמלי.

לטיפול בדלקת ריאות בילדים, המלווה ב-ARF, מספר מאפיינים, אך הוא בדרך כלל ניתן לנטרל באמצעות טיפול ממוקד בדלקת הריאות עצמה. טיפול בחמצן מומלץ להיפוקסמיה. בהתחשב באובדן הנוזלים הגדול במהלך אוורור מוגזם, יש להמליץ על אספקת חמצן לחה ב-90% ולחמם אותו ל-30-35 מעלות צלזיוס. שאיפות של חומרים מוקוליטיים משמשות לעיתים רחוקות; לעומת זאת, בצורות הרסניות של דלקת ריאות, נקבעים מעכבי פרוטאוליזה (קונטריקל, גורדוקס).

אינדיקציות לאוורור מלאכותי בילדים עשויות לכלול תסמונת רעילה, היפוקסמיה חמורה עקב הסתננות מסיבית של רקמת הריאה או דלקת קרום הרחם (סוג מגביל), כמו גם שילובם, במיוחד אצל תינוקות. במקרה האחרון, אוורור מלאכותי אינו יכול להיות מלווה בעלייה משמעותית ב-DO ובערך PEEP גבוה. נעשה שימוש במצב הפוך, אוורור מלאכותי בתדירות גבוהה או בשילובו עם אוורור מלאכותי מסורתי, וריאציות של משטר החמצן.

מאחר ופנאומוקוקוס עדיין ממלא תפקיד דומיננטי באטיולוגיה של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה, תרופות ההתחלה הן פניצילין או אמינופניצילין, פניצילין מוגן (אמוקסיקלאב וכו'). שנית, נקבעים צפלוספורינים מדור 3-4 או שילובים שלהם עם אמינוגליקוזידים. במקרים חמורים במיוחד, משתמשים באימיפנמים (טיאנם, מרונם), פלואורוקינולונים (ציפרן וכו'), אזלוצילין (לזיהום פסאודו-ארוגינוזה) בשילוב עם מטרונידזול (קליון) במינון של 7.5 מ"ג/ק"ג תוך ורידי בטפטוף 2-3 פעמים ביום.

הטקטיקות העיקריות של טיפול בדלקת ריאות נרכשת כוללות בחירת אנטיביוטיקה פעילה כנגד פתוגנים גרם-חיוביים. השינוי בספקטרום הפתוגנים של דלקת ריאות במסגרת אשפוז חוץ (שיעור גבוה למדי של Haemophilus influenzae, Mycoplasma וחיידקים אחרים שאינם רגישים לפניצילין) אילץ אותנו לשנות את טקטיקות מתן הפניצילין תוך שרירי שנהגו בארצנו במשך שנים רבות. הופעתם של זנים עמידים לפניצילין של פנאומוקוקוס, כמו גם הצורך לתת פניצילין כל 3-4 שעות, מחייבים שינוי בתרופת קו ראשון לטיפול בדלקת ריאות במסגרת אשפוז חוץ.

ציפרופלוקסצין, אופלוקסצין ופלואורוקינולונים אחרים יעילים בטיפול בדלקת ריאות הנגרמת על ידי H. influenzae, Legionella pneumoniae ו-Mycoplasma pneumoniae.

הקבוצה העיקרית של פתוגנים בדלקת ריאות הנרכשת בבית חולים היא אנאירוביים ומיקרואורגניזמים גרם-שליליים, ולכן צפלוספורינים ואמינוגליקוזידים משמשים לטיפול בה, מבלי להמתין לתוצאות בדיקה בקטריולוגית. כינולונים יעילים גם כן, שכן הם מסוגלים, כמו מקרולידים, להתרכז היטב במוקדי דלקת.

עזרה רבה ניתנת על ידי תרופות היפר-אימוניות (Ig אנטי-סטפילוקוקלי, פלזמה), כמו גם כאלה עם פעולה ממוקדת נגד Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella ומיקרואורגניזמים אחרים, Ig מקומי למתן תוך ורידי, אוקטגם, פנטגלובין וכו'.

בחולים עם חוסר חיסוני, בחירת הטיפול האנטיבקטריאלי תלויה באופי הפתוגן. צפלוספורינים, ובפרט צפקלור (ורסף), ואמינוגליקוזידים משמשים לרוב. בחולים עם זיהום פטרייתי של דרכי הנשימה, אמפוטריצין B, ניזורל ותרופות אנטי-פטרייתיות אחרות יעילות. במקרה של דלקת ריאות פנאומוציסטיס, נקבעים ביספטול וקו-טרימוקסאזול.

טיפול רציונלי בדלקת ריאות משנית (תוך התחשבות בזני בית חולים עמידים ובמצב התחלתי לא נוח של המטופל) כרוך בשילוב של אנטיביוטיקה (להרחבת ספקטרום הפעולה ולשיפור ההשפעה), כמו גם שימוש באנטיביוטיקה מהדור החדש (פלואורוקינולונים, מעכבי בטא-לקטמאז).

ברוב המקרים, טיפול בעירוי אינו נחוץ לטיפול בדלקת ריאות. רק בדלקת ריאות קשה ומסובכת, במיוחד בצורות מוגלתיות-הרסניות המלוות בשיכרון חמור, מומלץ להשתמש בטיפול אינפוזיטיבי לשמירה על מאזן נוזלים, BCC וניקוי רעלים. ברוב המקרים, נפח העירוי לא יעלה על 30 מ"ל/ק"ג ליום לילדים צעירים ו-20 מ"ל/ק"ג לילדים גדולים יותר. קצב מתן התמיסות הוא 2-4 מ"ל/(ק"ג לשעה), מה שעוזר למנוע עומס יתר על הלב בנפח והעברת נוזלים נוספים לאזור הדלקת. נפח הנוזלים הכולל (יחד עם מזון) נקבע על סמך AF; באי ספיקת לב חריפה במקביל (AHF), הנפח מצטמצם ב-Uz.

מוצדק לרשום לילדים עם דלקת ריאות את האופילין (במינון של 2-3 מ"ג/ק"ג) דרך הווריד בטפטוף או דרך הפה (עד 12 מ"ג/ק"ג ליום) 2-3 פעמים ביום, ויטמין C (100-300 מ"ג), קוקארבוקסילאז (עד 5 יחידות/ק"ג) פעם ביום; משך הטיפול הוא 7-10 ימים.

טיפול בסיבוכי דלקת ריאות אצל ילדים

הפרעה במאזן המים (אקסיקוזיס); אקסיקוזיס דרגה א' (עד 5% ממשקל הגוף) נגרמת על ידי אובדן מים מזיע, מלווה באוליגוריה עקב שחרור הורמון אנטי-משתן (ADH) לדם:

• הנוזל ניתן דרך הווריד - לא יותר מ-20-30 מ"ל/ק"ג (רצוי דרך הפה). נפח הנוזל הכולל ביום הראשון לא יעלה על כמות נוזלים רגילה (FP).

עבור DN משתמשים בפונקציות הבאות:

• חמצן 30-40% באוהל, דרך מסכה או קטטר לאף עד לביטול אי ספיקת נשימה;
• אוורור מלאכותי במידת הצורך.

במקרה של אי ספיקת לב, משתמשים בתרופות נוגדות עוויתות, משתנים ותכשירים של אשלגן. תסמינים מתמשכים ומתגברים של אי ספיקת לב דורשים מתן גליקוזידים לבביים (רצוי דיגוקסין עם רוויה איטית או מיד במינון תחזוקה). במקרה של היפוסיסטולה, סימנים של אי ספיקה וסקולרית, מסומנים קרדיוטוניקה (דופמין, דובוטרקס).

בצקת ריאתית כתסמונת של אי ספיקת חדר שמאל מתפתחת בדרך כלל עם "עומס יתר של הנפח", מתן נוזלים תוך ורידי מוגזם (בעיקר קריסטלואידים) בנפח של יותר מ-50 מ"ל/ק"ג ליום לילדים גדולים יותר ו-80 מ"ל/ק"ג ליום לילדים צעירים:

• ביטול זמני של עירוי, שימוש בתרופות משתנות, חוסמי אלפא-אדרנרגיים (דרופרידול), משככי כאבים (פרומדול);
• אוורור מכני במצב PEEP.

תסמונת DIC:

• במקרה של היפר-קרישה (היפרפיברינוגנמיה, ספירת טסיות מוגברת, ספירת תאי דם נמוכה, הסתננות מוגברת, חיוורון חמור של העור, כתמים) - הפרין במינון של 200-400 יחידות/(ק"ג/יום) ב-4 מנות או ברציפות עם מתקן, ריאופוליגלוצין (10-15 מ"ל/ק"ג), קורנטיל, טרנטאל;
• במקרה של היפוקואגולציה (דימום, ירידה ב-PTI, עלייה ב-VSC) - הפרין במינון של 50-100 יחידות/ק"ג/יום), מעכבי פרוטאוליזה (קונטריקל - עד 1000 יחידות/ק"ג, גורדוקס - 10,000 יחידות/ק"ג ליום), FFP - 10-20 מ"ל/(ק"ג-יום).

תסמונת רעילה (הרעלה) - עייפות או עצבנות, טמפרטורה גבוהה, כתמים, ציאנוזה של העור, שינויים רעילים בבדיקת הדם:

• ניקוי רעלים דרך הפה בנפח של 0.5-1.0 של דיאורזה תלוית גיל; תוך ורידי באותם נפחים באופן שווה לאורך היום עם גירוי;
• פלסמפרזיס בכמות של 0.5-1.0 VCP ליום;
• אימונוגלובולינים, פלזמה.

נוירוטוקסיקוזיס

• נוגדי פרכוסים בשילוב עם דרופרידול (חסימה נוירו-וגטטיבית) דרך הווריד;
• טיפול בחמצן או אוורור מכני במצב היפר-ונטילציה;
• מאבק בבצקת מוחית (GCS, רצוי דקסאזון במינון של 0.5-1.5 מ"ג/ק"ג ליום), מניטול ולסיקס (1-2 מ"ג/ק"ג);
• היפותרמיה גולגולתית, שיטות קירור פיזיות, מתן תרופות להורדת חום (אנלגין תוך ורידי), מיקרוסקריקולטורים.

דַלֶקֶת אֶדֶר הֶחָזֶה:

• תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (ברופן, וולטרן, אינדומטצין) או פרדניזולון במינון של 1-2 מ"ג/(ק"ג/יום) למשך זמן קצר (3-7 ימים) מסומנות.

העיקרון העיקרי בטיפול בדלקת ריאות חריפה הוא לרשום רק את מה שדרוש לחלוטין.

מבחינה פתוגנית, חשוב באופן מהותי להבחין בין דלקת ריאות ראשונית לדלקת ריאות משנית. האחרונה כוללת דלקת ריאות עקב הפרעות במחזור הדם (גודש), שאיפה, דלקת ריאות לאחר ניתוח, דלקת ריאות בבית חולים, דלקת ריאות אצל חולי איידס, דלקת ריאות אמבולית בספטיקופמיה, דלקת ריאות כתוצאה מאוטם (תסחיף ריאתי) וכו'.

תוכניות טיפול לחולים כוללות בהכרח טיפול אנטיביוטי תוך התחשבות בגורם האטיולוגי הספציפי (בשלב התיישבות המיקרואורגניזמים), עם עדיפות למונותרפיה; רק במקרים חמורים משתמשים בשילובי אנטיביוטיקה (פניצילין עם אמינוגליקוזידים או צפלוספורינים), כמו גם אנטיביוטיקה רזרבית (פלואורוקינולונים, מעכבי בטא-לקטמאז, מקרולידים וצפלוספורינים מהדור האחרון, ריפמפיצין, ונקומיצין וכו').

יעילות הטיפול האנטיבקטריאלי מוערכת במהלך 2-3 הימים הראשונים (עם החלפת אנטיביוטיקה או שילוב שלה במידת הצורך, במיוחד עם פתוגן שלא צוין).

קריטריונים ליעילות הטיפול

• סימנים קליניים: ירידה בטמפרטורה, הפחתת שכרות, שיפור במצב הכללי, כיח קל יותר, הפחתת שיעול וכו'.
• מדדי מעבדה: נורמליזציה של נוסחת הלויקוציטים, מאזן חומצה-בסיס, הפחתה במידת הכיח המוגלתי וכו'.
• תמונה רדיולוגית: דינמיקה חיובית של נתונים רדיולוגיים עד להיעלמות החדירה 2-4 שבועות לאחר תחילת המחלה.
• פרמטרים פונקציונליים: נורמליזציה של מדדי תפקודי נשימה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]