לחימה סיבוכים של דלקת ריאות חריפה

טיפול בהלם זיהומי

לדברי Z. Abovskaya (1987), זיהום רעיל זיהומיות מתפתח ב -10% מהחולים עם דלקת ריאות חריפה ב 11.9% מהמקרים יכול לגרום למוות. הוא נצפה בחולים עם הקורס החמור ביותר של המחלה, לעתים קרובות עם אגיולוגיה הלגיונות. המנגנון המוביל הוא אי ספיקת כלי דם רעיל אקוטי עם ירידה מתמשכת החזרה ורידי של הדם, disorganization של microcirculation, מלווה בפיתוח של חומצה מטבולית, תסמונת DIC, נגעים רבים איברים.

ההלם מתפתח בשיא הרעלה, קדחת קדחת מסוג קדחתני, צמרמורת. עם זיהום זיהומיות זיהומיות יש חלוקה מחדש של הדם במיטה וסקולרית והפרה של זלוף רקמות נאותה. ההתפתחות של הלם נובעת משיכרון חיידקי, לעיתים פחות ויראלי.

כאשר מארגנים טיפול במקרה של זיהום זיהומיות זיהומיות, אתה צריך לזכור על שלושה שלבים.

• שלב I מתחיל בצמרמורות, טמפרטורת הגוף עולה בחדות, בחילה, הקאות, שלשולים, כאבי ראש, חרדה וקוצר נשימה מתרחשים לעיתים קרובות. לחץ הדם הוא נורמלי או מופחת מעט, אולי אפילו עלייה קלה (השלב של "יתר לחץ דם חם").
• שלב II מאופיין חיוורון של העור עם akrotsiano זום, קוצר נשימה, טכיקרדיה, oliguria, תת לחץ דם (שלב "תת לחץ דם חם").
• שלב III שונה בחולים כי הם כואבים או תרדמת, אוליגוריה הוא הביע בחדות, העור הוא חיוור, קר, לחץ דם מופחת בצורה חדה, זה לא ניתן לקבוע (השלב של "לחץ דם קר").

עם זיהום זיהומיות זיהומיות, את הצעדים הבאים הטיפול מתבצעים.

שחזור נפח הדם במחזור הדם (נפח intravascular)

צנתור הופק וריד subclavian נמדד לחץ ורידי מרכזי (CVP) וקצב reopoliglyukina בולוס תוך ורידי המוקצה של 10 מ"ל לכל 1 ק"ג של משקל בקצב של 15-20 מ"ל לדקה.

Reopoliglyukin (dxtran-40, reomacrodex) הוא פתרון של 10% של דקסטרן hydrolysed חלקית עם משקל מולקולרי של 30,000-40,000. התרופה יש גם אפקט אנטי צבירה, משפר microcirculation, משחזר זרימת דם transcapillary. זמן ההזרקה בדם הוא 4-6 שעות, בהלם חמור, במיוחד בשלב המאוחר, הטיפול מתחיל עם הזרקת סילון של reopolyglucin בשילוב עם polyglucin.

Polyglucin הוא פתרון של 6% של החלק הבינוני מולקולרי של דקסטרן hydrolysed חלקית עם משקל מולקולרי של 60,000 (קרוב משקל מולקולרי של אלבומין). Polyglukin חודר לאט דרך קירות כלי הדם וכאשר הציג לתוך זרם הדם, זה מסתובב במשך זמן רב בו (עד כמה ימים).

בנוסף קולואידים סינתטיים, עירוי תוך ורידי של 100-150 מ"ל של פתרון אלבומין 25% משמש גם. בשל עלייה גבוהה יחסית בלחץ אונקוטי מאשר עם השימוש בפלזמה, אלבומין פעיל מושך את הנוזל בין תאי למחזור הדם (1 מ"ל של פתרון 25% של אלבומין מושך כ 20 מ"ל של נוזל intravascular). בהיעדר אלבומין, ניתן להשתמש בפלסמה תוך ורידי.

יחד עם זריקות של תחליפי דם קולואידים, אלבומין, פלזמה מופק על ידי מרחיבי פלזמה גְבִישָׁן אינפוזיה עירוי - פתרון נתרן כלורי איזוטוניים, הפתרון של רינגר, פתרון גלוקוז 5-10%. כאשר בהזרקה לוריד, פתרונות גְבִישָׁן נשמרים רק חלקית בזרם הדם, נעו בדרך כלל במרחב ביניים, אשר יכולה ליצור אותם עודף של מים ונתרן.

לכן, ההתאוששות של נפח הדם במחזור מומלץ להתחיל עם כניסתה של rheopolyglucin, שילוב זה עם polyglucin, באמצעות ההכנות אלבומין, חיבור פתרונות קריסטלויד נוספים.

עירוי של תחליפי פלזמה מתבצע תחת שליטה של CVP והקלטת שעה של dioresis. הסכום הכולל של נוזל מנוהל תוך ורידי עבור זיהום זיהום זיהום לא יעלה על 25-30 מ"ל / ק"ג ליום. עירוי של תחליפי פלזמה נעצר כאשר CVP הוא העלה לרמה אופטימלית, הדופק מופיע על העורקים הפריפריאליים, לחץ הדם הסיסטולי הוא העלה ל 90-110 מ"מ כספית. אמנות.

בשלב מאוחר של זיהום זיהומיות זיהומיות, כאשר עקשן של הממשל תוך ורידי של נוזלים להחלפה פלזמה, הממשל תוך העורקים של 800 מ"ל של polyglucin מצוין.

נורמליזציה של טון הדם ודם לחץ דם

כאשר מחזירים את נפח הדם במחזור הדם, לחץ הדם יכול לעלות לנורמליזציה מלאה.

במקרה של חומרת לחץ דם של העורקים, refractiness לאמצעים שננקטו, יש צורך להזריק דופמין תוך ורידי. לשם כך 40 התרופה מ"ג מומס 200 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5% (מתקבל על ידי ריכוז של 200 מיקרוגרם / מ"ל) היה בהזרקה לווריד בקצב של 2-3 גר '/ ק"ג לדקה (למשל, 15-17 טיפות לדקה) והגדילה בהדרגה את שיעור הממשל תחת שליטה של לחץ העורקים ואת קצב הדופק. כדי לנרמל את לחץ הדם, לפעמים אתה צריך להגדיל את קצב עירוי ל 20-30 או טיפות יותר לדקה.

יחד עם הגידול בלחץ העורקים, התרופה מרחיבה את כלי הדם של הכליות, משפרת את זרימת הדם בהם, מגבירה את יכולתו השנתית של שריר הלב, מגרה את קולטני הבטא -1.

בנוסף, עם לחץ דם עמוק של העורקים, מומלץ לווריד של 120-240 מ"ג פרדניזולון. בעתיד, אם יש צורך, המבוא החוזרת של prednisolone במרווחים של 2-4 ח.

בהיעדר דופמין ושימור של לחץ דם עמוק, אתה יכול לנסות להזריק לווריד לטפטף נוראדרנלין (1 מ"ל של תמיסת 0.2% ב 250 מ"ל של פתרון 5% גלוקוז) עם שיעור ראשוני של 20-40 טיפות לדקה.

עם זאת, הממשל של נוראדרנלין הוא העדיף פחות דופמין בקשר עם אפקט vasoconstrictive מובהק של הנוראדרנלין ואת ההידרדרות של מערכת microcirculation.

מוגברת שריר הלב

עלייה של התכווצות שריר הלב ב-זיהום רעיל זיהום חשוב. לשם כך, מומלץ dopmina עירוי בשיעור של עד 10 מיקרוגרם / ק"ג לדקה, והמינהל תוך ורידי איטי (במהלך 3-5 דקות) 0.3 מ"ל 0.05% פתרון של strophanthin ב 20 מ"ל של 40% פתרון גלוקוז או פתרון נתרן כלורי איזוטוני.

חמצן

חמצן מבוצע על ידי שאיפה של חמצן לח דרך צנתרים האף.

השימוש במעכבים של אנזימים פרוטאוליטיים

מעכבי האנזימים הפרוטאוליטיים חוסמים את קאליקרין, אנזים בדם ובדם המזרז את היווצרותם של קינינים מבשריהם. Kininy (bradykinin, קלידין) הם פוליפפטידים כי הם מתווכים של הלם. הם גורמים להרחבת נימים, להגביר את החדירות שלהם, להפחית את ההתנגדות ההיקפית, גרימת ירידה בלחץ הדם. מערכת Kallikrein-kinin באמצעות גורם Hageman ומעכבי כללי קשורה עם קרישה ו antaagulating מערכות הדם וקובע את מצב microcircululation.

בטיפול בהלם זיהומיות זיהומיות, הזרקת טפטוף תוך ורידי של 100,000-200,000 ED של trachylol או 50,000-100,000 יחידות של ED נדרש 300-500 מ"ל של פתרון 5% גלוקוז, בעיקר בשלב מוקדם של הלם.

תיקון של חומצה מטבולית

תיקון של חומצה מטבולית מתבצעת תחת שליטה של דם pH, חוסר בסיסים מאגר. הציג תוך ורידי לטפטף מ 200 ל 400 מ"ל ליום 4% תמיסת ביקרבונט נתרן.

טיפול של "ריאות הלם"

אם מופיעה תמונה של "ריאות הלם", יש לבצע אינטובציה ולהתחיל אוורור מלאכותי של הריאות בלחץ אקספלציה חיובי.

טיפול בכשל נשימתי חריף

אי ספיקת נשימה חריפה (ODN) היא סיבוך חמור של דלקת ריאות חריפה. יש 3 מעלות של כשל נשימה חריפה.

דרגת אי ספיקת נשימה חריפה. הוא מאופיין בתלונות על תחושת חוסר אוויר, חרדה, אופוריה. עור לח, חיוור, עם acrocyanosis אור. מגביר את קוצר הנשימה - 25-30 נשימות לדקה, מגביר את לחץ הדם. Rao ₂ מופחת ל 70 מ"מ כספית. St, Razo ₂ - עד 35 מ"מ כספית. אמנות. ומטה.

II של אי ספיקת נשימה חריפה. המטופל נרגש, שטויות, הזיות. יש זיעה פזרני, ציאנוזה (לפעמים עם hyperemia), קוצר נשימה מבוטא (מספר נשימה לדקה 35-40), טכיקרדיה, לחץ דם עורקי. RaO ₂ מופחת ל 60 מ"מ כספית. אמנות.

III של כישלון נשימה חריפה. תרדמת מגיעה עם התכווצויות clonic ו טוניק, התלמידים רחבים, ציאנוזה מבוטא, נשימה הוא שטחי, תכופים (יותר מ 40 דקות), לפני שהלב מפסיק לנשום הופך נדיר. לחץ הדם מופחת בצורה חדה. PaO _{2 הוא} פחות מ 50 מ"מ כספית. , ראקו ₂ הוגדל ל 100 מ"מ כספית. אמנות.

אי ספיקת נשימה חריפה נגרמת על ידי ירידה בזלוף הריאה, אשר מקלה על ידי:

• כיבוי רוב הריאות מן האוורור;
• הגדלת צבירה של אלמנטים דם;
• שחרור של מתווכים vasoactive: serotonin הוא שוחרר במהלך הצבירה טסיות ו גורם לעווית של spextincts postcapillary (ורידים); histamine, bradykinin, catecholamines לגרום vaso ו- bronchoconstriction, שינוי החדירות של הממברנה נימי הקשתית;
• הרפיה ב speterincts arteriolar בעתיד ושמירה על עווית של spolincters ורידים, אשר גורם לקיפאון של דם בריאות;
• עלייה בחוסר חמצן וחומצה לקטית;
• הפרת החדירות של הקיר כלי הדם ולחץ הידרוסטטי עקב קיפאון של דם תורמת לשחרור של נוזל מן המיטה וסקולרית לתוך שטח interstitial, נוזל מצטבר בריאות;
• בשל בצקת perivascular ירידה זלוף, הייצור של פעילי שטח פעילה, ירידה alveoli;
• נוזל interstitial דוחס bronchioles מסוף, אשר מפחית עוד יותר נפח ריאתי.

כשל נשימתי חריף מסבך את מהלך דלקת ריאות, דלקת ריאות, מוקד מוקד, ויראלי חיידקי, לעתים קרובות legionella וסוגים אחרים של דלקת ריאות.

Saike, McNichol and Campbell (1974) מזהים ארבעה שלבים רצופים של טיפול לכשל נשימתי חריף בדלקת ריאות חריפה:

1. דיכוי זיהום ושחזור של חדירות tracheobronchial על ידי ניקוז של דרכי הנשימה והכנסת bronchodilators פעיל.
2. טיפול חמצן הולם.
3. גירוי הנשימה.
4. אינטובציה אנדוטרכאלית או טראכוסטומיה, מעבר לאוורור מלאכותי.

דיכוי של זיהום ושחזור של passabilityness tracheobronchial

עם התפתחות של דלקת נשימה חריפה בחולים עם דלקת ריאות חריפה, יש להמשיך בטיפול אנטיבקטריאלי אינטנסיבי, שכן דיכוי של תהליך דלקתי זיהום הריאות באופן טבעי משפר זלוף חילופי גז הריאות.

יש צורך בהזרקה תוך ורידית של bronchodilators פעיל. הנפוצה ביותר euphyllin הוא טפטוף (10-20 מ"ל של פתרון 2.4% ב 150 מ"ל של תמיסת כלורי נתרן איזוטוני).

במינהל תוך ורידי ומועיל ניקוז כדי הסימפונות של 10 מ"ל של פתרון 10% של יודיד נתרן (מכייח פעיל) ambroxol של 15-30 מ"ג לווריד (הכנה מגרה את הייצור של כיח מעובה פעילי שטח, מקל יריקה שלה), בשלבים הראשונים של כשל נשימתי חריף עשוי להיות מועסק אינהלציה expectorants. משמש גם mukosolvin - 2 מ"ל של לשריר פתרון 5%, 2 פעמים ביום.

בהעדר ההשפעה של הצעדים הנ"ל, מבוצעת ברונכוסקופיה רפואית עם שטיפת העץ tracheobronchial, אשר מאפשר לחסל גודש הסימפונות עם הפרשות מוגלמת או mucopurulent.

טיפול חמצן הולם

טיפול יעיל בחמצן הוא השיטה החשובה ביותר לטיפול בכשל נשימה חריפה בדלקת ריאות חריפה. הירידה PaO _{2 הוא} מתחת 50 מ"מ כספית. אמנות. מאיים על חייו של המטופל, ולכן העלאת RaO ₂ מעל רמה זו קריטי היא המטרה של טיפול חמצן. עם זאת, יש להימנע מגידול ב- PaO _{2 של} יותר מ -80 מ"מ כספית. St, כפי שהוא אינו מעלה את תכולת החמצן בדם, אלא יוצר את הסכנה של אפקט רעיל שלה.

שיטה נפוצה בטיפול המורכב של כישלון נשימתי הוא טיפול חמצן עם חמצן לחה דרך צנתרים האף או מסכות מיוחדות.

850 850 Tarasyuk (1989) ממליץ על חדירות החמצן דרך מנגנון בוברוב מלא expectorants broths החם (תימין, מוז, לשיעול אמא, מרווה) בתוספת תרופות muko- ו סימפונות. בהעדר עשבי תיבול, המנגנון של בוברוב יכול להיות מלא עם פתרון 1% של סודיום ביקרבונט, מים מינרליים חמים. חמצן מסופק בתערובת עם אוויר 1: 1 בקצב של 5-6 l / min.

בשנים האחרונות, בטיפול בחולים עם דלקת ריאות קשה, נעשה שימוש בשיטת הטיפול בחמצן עם לחץ אוויר חיובי חיובי. תמצית השיטה היא שהחולה נושף אויר דרך מכשיר היוצר לחץ על הנשיפה. גם בנשימה ספונטנית עם מנגנון נשימה בלחץ חיובי מתמשך משמש, "אני של Nimbus- ^".

שיטה זו מובילה לעלייה בלחץ אלכוהולי והרחבה של alveoli ישן, מונע סגירה expiratory של דרכי הנשימה. כתוצאה מכך, אוורור משפר, משטח דיפוזיה של הריאות מגביר, ריאות shunting יורדת חמצון של הדם משפר.

בשנים האחרונות, חמצון hyperbaric שימש בחדר הלחץ בלחץ של 1.6-2 atm. התנהגות יומי עבור 1-3 מפגשים הנמשכים 40-60 דקות. השיטה מובילה לעלייה ביכולת החמצן של הדם.

טיפול בחמצן מומלץ לשלב עם שימוש antihypoxants (הפחתת היפוקסיה המוח): נתרן oxybutyrate תוך ורידי, ציטוכרום C תוך ורידי, וכו '

גירוי הנשימה

אף על פי ש Sikes ומחברי המחקר רואים בשימוש באנאלפטיקה נשימתיים כדי להצדיק את הכשלים הנשימתיים, מרבית החוקרים אינם כוללים תרופות אלו מארסנל השיטות לטיפול בכשל נשימתי חריף.

רוב שמצדיק שימוש בסמים כי לעורר את מרכז הנשימה עם הדיכוי שלה, שיש, ככלל, תחת כשל נשימתי החריף ביותר החמור, תרדמת, כאשר ירידת קצב נשימה עלולה להצביע על מוות מתקרב.

הממריץ הנשימה הידוע ביותר הוא cordiamin, אשר מנוהל תוך ורידי בסכום של 4 מ"ל עם איום לעצור נשימה.

העברה לאוורור מלאכותי

אינדיקציות לתרגום אוורור מכאני (AV): עירור בולט או איבוד ההכרה, הווריאציה של התלמידים, כיחלון הגדלה, השתתפות פעילה שרירי הנשימה עזרו בינות hypoventilation, קצב נשימה עולה על 35 לדקה, פאקו ₂ גדול מ 60 מ"מ כספי. , PaO ₂ פחות מ 60 מ"מ כספית. ה- pH נמוך מ -7.2.

אוורור היעיל ביותר עם לחץ חיובי בסוף התפוגה עד 3-8 ס"מ של מים. אמנות.

במקרה של פתולוגיה חמורה ביותר אך הפיך ביותר, ואת היעדר ההשפעה של אוורור, חמצון קרום חוץ-ממדי של הדם משמש באמצעות חמצון קרום ("ריאות מלאכותיות"). המכשיר הוא oxygenator מצויד במערכת מורכבת של ממברנות sempermeable סלקטיבית שדרכו חמצן מתפזר לתוך הדם, הבטחת חמצון שלה.

טיפול בצקת ריאות

בצקת ריאות מתרחשת כתוצאה מזיעה את החלק הנוזלי של הדם מן נימים של המעגל הקטן צובר אותו הראשון interstitium הריאתי, ומאוחר יותר באלבולי. כאשר הבצקת הקצרה מתפתחת, הקיצוץ מתמוטט ומתמוטט. בדרך כלל, alveoli מכוסים מבפנים עם פעילי שטח, אשר מפחית את מתח הפנים של alveoli, מייצב את המבנה שלהם. עם התפתחות בצקת, פעילי שטח הוא נשטף מן alveoli, אשר מוביל לקריסתם. בנוסף, המעבר של פעילי שטח לנוזל המדמם עושה בועות קצף לחסום את המעבר של גזים דרך יציבה קרום השיא, ו hypoxemia הוא החמיר.

בצקת ריאות בחולים עם דלקת ריאות חריפה יכולה להיגרם על ידי דלקת ריאות מאוד, תהליך דלקתי ברקמת הריאה, שבו מספר הפעלות חומרים vasoactive, אשר מאוד להגדיל חדירות כלי הדם (בצקת ריאות gipertoksikoz). בתנאים אלה, חדירה אינטנסיבית של הנוזל לתוך alveoli מתרחשת דרך הקיר חדיר מאוד של נימי הריאות. זה נכון במיוחד עבור דלקת ריאות המתרחשת עם שפעת קשה.

בצקת ריאות יכולה להיגרם על ידי אי ספיקת החדר השמאלי עקב התפתחות של שריר הלב מפוזר בחולה עם דלקת ריאות חריפה.

השלב של בצקת ריאות interstitial מאופיין על ידי הגדלת קוצר נשימה, ציאנוזה, דחיסה בחזה, תחושה של חוסר אוויר, חרדה.

עם המעבר של בצקת ריאות אל השלב alveolar, מופיע אורתופניה, ציאנוזה בולטת, החולה מכוסה זיעה קרה. המטופל מופרע משיעול חזק עם הפרדה של כמות גדולה של כיב ורוד מוקצף, טיפות לחץ דם, הדופק הוא כמו פתיל, צפצופים רטובים רבים נשמעים בריאות. גוונים של הלב הם חירשים, לעתים קרובות שמע את קצב הקטר.

הצעדים הרפואיים העיקריים לבצקת ריאות:

• הפחתת החזרה הוורידית של הדם אל הלב: עמדת ישיבה למחצה של המטופל עם הרגליים למטה; הטלת חוסמות עורקים, דחיסת הוורידים של הגפיים; בהיעדר לחץ דם עורקי - טפטוף תוך ורידי של ניטרוגליצרין (2 מ"ל של תמיסה 1% ב 200 מ"ל של גלוקוז 5% בקצב של 10-20 טיפות לדקה תחת שליטה של לחץ דם); משתן תוך ורידי מהיר - 60-80 מ"ג furosemide (Lasix);
• neuroleptanalgesia. זה מסיר תסיסה מפחית קוצר נשימה: לווריד 1 מ"ל של פנטניל משכך כאבים פתרון 0.005%, ו 1 מ"ל של droperidol נוירולפטיות 0.25% פתרון 10 מ"ל פתרון נתרן כלורי איזוטוני בשליטת נתרן לחץ דם (ואולי הפחתה שלה);
• הפחתת התמחור בדרכי הנשימה. לשם כך, "שאיפה של חמצן עבר אלכוהול 70% או 10% אלכוהול פתרון של antifosilane;
• ירידה בלחץ במעגל קטן של מחזור הדם. זה מושג על ידי שימוש של nitroglycerin תוך ורידי, ועל ידי תוספת של 10 מ"ל של פתרון 2.4% של euphyllin ב 10 מ"ל של תמיסת כלורי נתרן איזוטוני תחת שליטה של לחץ עורקי אל הווריד;
• ירידה בחדירות חדירת נימי הוא הציג תוך ורידי עם 90-120 מ"ג של prednisolone, בהעדר השפעה, הממשל יכול לחזור על עצמו לאחר 2-4 שעות;

המאוורר עם התנגדות מוגברת על השקע מיוצר כאשר הצעדים הנ"ל לא נותנים השפעה, כלומר. עם הקורס החמור ביותר של בצקת ריאות. במהלך אוורור, הקצף מוסר גם מדרכי הנשימה באמצעות משאבה חשמלית.

טיפול בתסמונת ICE

הטיפול בתסמונת DIC צריך להתבצע תוך לקיחה בחשבון אינדיקטורים קרישה.

בשלב של hypercoagulation, 10,000 יחידות של הפרין מוזרק תוך ורידי, ולאחר מכן 500-1000 יחידות בכל שעה. הטיפול מתבצע גם עם פלזמה קפואה טרי, הוא מנוהל לאחר התחממות עד 37 C תוך ורידי strontically בכמות של 600-800 מ"ל, ולאחר מכן 300-400 מ"ל כל 6-8 ח.

עם כל עירוי, 2500 U של הפרין צריך להיות מוזרק לתוך הבקבוקון כדי להפעיל את Antithrombin השלישי הציג עם פלזמה. בימים הבאים 400-800 מ"ל של פלזמה מוזרקים לדפוק.

מעכבים בשימוש נרחב באנזימים פרוטאוליטיים, הם מעכבים את הפעילות של מערכת קליקרין-קינין, וכן פעילות פיברינוליטית מוגזמת. המעכב של פרוטאוליזה של trasylol הוא טפטף תוך ורידי במינונים גדולים - עד 80,000-100,000 יחידות ביום, 3-4 פעמים ביום.

בשלב של hypercoagulation, סוכני antiplattlet משמשים גם: curantyl 100-300 מ"ג 3 פעמים ביום, אספירין 0.160-0.3 גרם פעם ביום.

עם התפתחות של מחסור בהמוסטאזיס חריפה, עירוי סילון תוך ורידי של פלסמה טרי קפוא, מעכבי פרוטאוליזה, הפרין ו antaggregants מבוטל.

[1], [2], [3], [4], [5],