שבר בבסיס הגולגולת

שבר בבסיס הגולגולת כולל שבר בעצמות המהוות את הבסיס של המשטח החיצוני שלה (בסיס cranii externa), כמו גם מבנים של המשטח הפנימי של בסיס הגולגולת (basis cranii interna). [1]

על פי ICD-10, לשבר בבסיס הגולגולת יש את הקוד S02.1 וכולל שברים: העצמות הזמניות, הספנואידיות והעיקריות; נוצר על ידי חלקים מעצמות שונות של הפוסה הגולגולת, הקיר העליון של המסלול (צלחת מסלול של העצם הקדמית); סינוסים (סינוסים) של העצמות האתמודית והפרונטלית. [2]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי הסטטיסטיקה, במקרים של טראומה מוחית מוחית חמורה שכיחות שברי בסיס הגולגולת נעה בין 3.5-24%, והם מהווים כ -20% משברי הגולגולת. 70% מהשברים מתרחשים בפוסה הגולגולת הקדמית ו -20% באמצע.

על פי כמה דיווחים, שכיחות שברים בבסיס הגולגולת בילדים לאחר פגיעות ראש היא 11%. [3]

עם פגיעה מבודדת במבנים של המשטח החיצוני ו / או הפנימי של בסיס הגולגולת, המוות מגיע ל -29%; נכות פוסט-טראומטית בדרגות שונות נצפתה אצל 55-60% מהחולים. שבר סימולטני של עצמות הכספת ובסיס הגולגולת בכמעט 45% מהמקרים מוביל למותם של הפצועים. [4]

גורם ל שבר בבסיס הגולגולת

הגורמים לשברים בבסיס הגולגולת, כמו גם גורמי סיכון לפגיעה בשלמות מבני העצם של המשטחים החיצוניים או הפנימיים שלה, הם  פציעות גולגולת מוחיות  וצוואר. ניתן להשיג אותם על ידי נהגים, נוסעים והולכי רגל בתאונה; בתאונות עבודה ובענפי ספורט רבים (הקשורים בעיקר למהירות ועומסים קיצוניים), כמו גם כתוצאה מנפילות, חבלות קשות ומכות ישירות בראש.[5]

שבר בבסיס הגולגולת אצל תינוקות קשור גם הוא מבחינה אטיולוגית לפגיעת ראש בזמן נפילות, וביילוד, שבר כזה יכול להיגרם מפגיעה בגולגולת במהלך הלידה (עם הסרה לא נכונה של הראש).

כפי שמעיד הניסיון הקליני, לעתים קרובות במיוחד שברים אלה משפיעים על החלק הסלעי (פירמידה), הסמל ותהליכים (סטילואיד ומאסטואיד) של העצם הזמנית; פוסה גולגולתית; אזורים בסינוסים  הספנואידים , מגנום פורמן וקונדולים עורפיים. ניתן לבודד שברים מסוג זה, אך לעתים קרובות עם TBI, גם הכספת הגולגולת סובלת, כלומר שבר בעצמות הכספת ובסיס הגולגולת משולבים. ראה -  מבנה הגולגולת [6]

כמעט 10% מהשברים בבסיס הגולגולת (בפרט הקונדיל העורפי) קשורים לשבר בעמוד השדרה הצווארי (שתי חוליות עליונות של אזור הגולגולת).

להבחין בין שבר סגור של בסיס הגולגולת עם פגיעת ראש סגורה, כאשר העור המכסה את אזור השבר לא נפגע, כמו גם שבר פתוח של בסיס הגולגולת - עם פגיעת ראש פתוח עם קרע בעור וחשיפה לעצמות.

ניתן לחצות שבר בעצמות בסיס הגולגולת - אם העצם נמחצת לשברים נפרדים, וכאשר הקטעים השבורים נעקרים פנימה (לכיוון המוח והמוח), השבר נקרא מדוכא. שבר בעצמות שאינו זז מוגדר כשבר לינארי של בסיס הגולגולת.

שבר בגולגולת עם מעברים לבסיס מצוין כאשר הסדק של הכספת הגולגולת נמשך על עצמות בסיסו.

לעתים קרובות מתרחש שבר בבסיס הגולגולת של העצם הזמנית, מכיוון שחלקו התחתון נכנס לבסיס הגולגולת, החלק הקשקשי הוא הקיר הרוחבי של הכספת הגולגולת, והמשטחים הקדמיים והאחורים (יחד עם חלקים אחרים עצמות) יוצרות את הפוסה הגולגולת האמצעית והאחורית של הבסיס הפנימי של הגולגולת. בנוסף,  העצם הזמנית  שייכת לדרכי הנשימה, היא דקה יותר מעצמות אחרות של הגולגולת (חזיתית - פי 1.4, והאוקסיפיטל - פי 1.8), בעלת שני תהליכים (סטילואיד ומסטואיד), וחודרת גם למספר תעלות, אבוביות, תלמים וסדקים. קראו עוד -  שבר עצם זמני  [7] 

 

פתוגנזה

כידוע, הפתוגנזה של כל שבר בעצמות נובעת מהשפעה מכנית משמעותית (אנרגיה גבוהה), שבה העצם מעוותת ונהרסת עקב חריגה מהגבול של התכונות הביו-מכניות של רקמת העצם (בעל מבנה גבישי גבישי שכבתי. ) - עמידות לכוח המופעל (גמישות) וחוזק.

מידע נוסף בחומר -  מבנה ההרכב הכימי של העצמות

תסמינים שבר בבסיס הגולגולת

הסימנים הראשונים לשבר בבסיס הגולגולת נובעים מהלוקליזציה שלה ומהות הפגיעה במבני העצם. אבל, בכל מקרה, הקורבן חש כאב עז, סחרחורת ומאבד את הכרתו; ייתכן שיש הקאות, חוסר יציבות של לחץ הדם וקצב הלב (טכטי או ברדיקרדיה) מצוין.

אם השבר משפיע על החלק הפטרוסיאלי (pars petrosa) של העצם הזמנית, דם מצטבר בחלל הטימפני באוזניים (המוטימפאנום) ויתכן דימום מתעלות השמיעה החיצוניות.

עם קרע בחלק של רירית המוח עם שברים בבסיס הגולגולת, זרימת נוזל מוחי השדרה מהאף או מהאוזניים קשורה -  נזילות , אשר ברוב המקרים נצפתה מספר שעות לאחר הפציעה. [8]

בנוסף, התסמינים האופייניים לשבר כזה כוללים אקימיו רטרו -אאורו - דימום תוך -עורמי מאחורי האוזניים - בתהליך המסטואיד של העצם הזמנית (סימפטום או סימן של קרב), ומסביב לעיניים - אקימימוס periorbital (המכונה "עין דביבון" ). אכמימוזה באזור מאחורי האוזן ו otolikvorrhea (דליפת נוזל מוחי השדרה מהאוזניים) נצפים עם שבר של הפוסה הגולגולת האמצעית (fossa cranii media), כלומר חלקי העצמות הספנואידיות והזמניות היוצרות אותה, והתופעות האחרות שלו הן אובדן רגישות של החלק האמצעי של הפנים, הפרה של רפלקס הפאות, טינטון וחירשות מוליכה.

בחולים עם שבר הממוקם באזור הפוסה הגולגולת האחורית (fossa cranii posterior) וממוקם בעצם העורף של הזחל האחורי occipitale מגנום, הקאות, נזלת מהאף ודימום מהאף ומהאוזניים, סימן של Buttle ו- ecchymosis של אזור periorbital נצפים.

שטפי דם באזור העין עשויים להצביע על שבר בעצמות המשטח הפנימי של בסיס הגולגולת, היוצרים את הפוסה הגולגולת הקדמית (fossa cranii anterior), שבה אנוסמיה (אובדן ריח), אפיפקטזיס, שטפי דם מתחת ללחמית ו בצקת בקרנית, בולטת ophthalmoplegia  (תנועות עיניים לקויות ) הם גם ציינו  ) ואת צניחת העפעף העליון -  פטוזיס . [9]

סיבוכים ותוצאות

עם שברים בבסיס הגולגולת (מבודדים או עם שבר בעצמות הכספת) עלולים להתרחש סיבוכים רציניים ולהתפתח השלכות שעלולות להיות בלתי הפיכות.

שבר בבסיס הגולגולת יכול להיות מסובך על ידי דלקת קרום המוח עקב הסיכוי המוגבר לחיידקים מסינוסים הפאראנליים, האף ודרכי האוזן (שכן השבר במקרים רבים כרוך בפירמידה של העצם הזמנית, הקרום הטימפני והשמיעה תְעָלָה).

לעתים קרובות, יש הפרה של שלמות עורק הצוואר הפנימי בחלק המערה (המערני) של כלי זה עם היווצרות פיסטולה עורק -ורידית - פיסטולה ישירה של  עורק הצוואר  בין העורק לסינוס המערה של הדורה מאטר..

ההשלכות כוללות:

• פנאומצפלוס (הצטברות אוויר תוך גולגולתי);
• בצקת מוחית  עם התפתחות יתר לחץ דם תוך גולגולתי;
• דחיסת המוח  עם שברי עצמות או  המטומה תת -טבעית  (הנובעת מדימום תת -עכבישי);
• דיסקציה, פסאודואנוריזם או פקקת של עורק הצוואר;
• פגיעה  בעצבי הגולגולת  (אוקולומוטוריים, פנים, שבלול וסטיבולרי), מה שמוביל לביטויים נוירולוגיים בצורה של paresis ושיתוק;
• תרדמת מוחית .

אבחון שבר בבסיס הגולגולת

האבחנה של שבר בעצמות הבסיס והקלווריום הינה קלינית בעיקרה ומתבצעת על פי אותו אלגוריתם כמו  אבחון פגיעה מוחית טראומטית , עם הערכה חובה של חומרת הפגיעה.

נדרשות בדיקות דם (כלליות, לרמת האלקטרוליטים וחמצון), כמו גם  ניתוח נוזל מוחי השדרה  והתרבות הבקטריולוגית שלו - לטיפול אנטיביוטי.

אבחון אינסטרומנטלי מורכב צילומי רנטגן של הגולגולת לעמוד השדרה הצווארי, CT של הגולגולת,  הדמיה בתהודה מגנטית (MRI) של המוח , ואת  electroencephalography .

אבחון דיפרנציאלי

בשנת תינוקות, אבחנה מבדלת מתבצעת עם נחשלויות מולדות של עצמות הגולגולת, דימום תוך-גולגולתי (אשר עלול להתרחש עקב טראומת לידה), כמו גם  encephalocele , אשר עשוי להיות מלווה liquorrhea. 

יַחַס שבר בבסיס הגולגולת

כיצד מתבצעת עזרה ראשונה (עזרה ראשונה), הניתנת באתר הפציעה לפני הגעת הצוות הרפואי, ומה צריך לעשות, בפירוט בפרסום -  עזרה בפגיעה מוחית טראומטית e [10]

לאחר אשפוז הקורבנות, הטיפול מתבצע ביחידה לטיפול נמרץ ומורכב מאמצעי נגד הלם, הפסקת דימום, תמיכה בתפקוד הנשימה, ייצוב לחץ הדם וקצב הלב (עם שימוש בתרופות מתאימות). [11]

כדי להקל על בצקת המוח, התייבשות מתבצעת באמצעות זריקות משתן. כדי למנוע התפתחות של דלקת קרום המוח כאשר זיהום נכנס לרירית המוח, משתמשים בתרופות אנטיבקטריאליות באופן מונע (אם כי יעילות השימוש באנטיביוטיקה למניעה מוטלת בספק זמן רב). קרא גם -  טיפול בפגיעה מוחית טראומטית

במקרה של נזלת מתמשכת, כמו גם במקרים המסובכים על ידי פגיעה בכלי הדם ודימום תוך גולגולתי, לחיצה של מקטעים שבורים לתוך הגולגולת, דחיסת המוח, פגיעה משמעותית בעצבי הגולגולת, יש צורך בטיפול כירורגי - התערבות נוירוכירורגית עם קרניוטומיה. [12]

כמה זמן לוקח לשבר בבסיס הגולגולת להחלים? תהליך הריפוי יכול להימשך מספר חודשים (שבר לינארי מרפא הרבה יותר מהר). יחד עם זאת, קצב ההתחדשות המשקמת, שבגללו מחלימים שברים בעצמות, עשוי להיות תלוי במאפיינים האישיים של המטופלים ובגידול שלהם. הכוונה היא לחילוף החומרים של העצם, לפעילות הרגנרטיבית של האוסטאובלסטים בשכבה הקמביאלית של הפרואיסטום, כמו גם לקצב ההרס של רקמת העצם על ידי אוסטאוקלאסטים. [13]

שיקום לאחר שבר בבסיס הגולגולת, כמו גם  שיקום לאחר פגיעה מוחית טראומטית , מתבצע על פי תוכנית אינדיבידואלית - בהתאם לאופי ההפרעות הנוירולוגיות, העיניות ואחרות שיש לכל מטופל. כדי לשחזר את התפקוד האבוד ולשפר את המצב, נעשה שימוש בפיזיותרפיה, תרגילי פיזיותרפיה, עיסוי, טיפול בדיבור וכו '. [14]

מְנִיעָה

ניתן למנוע שבר בבסיס הגולגולת רק על ידי מניעת פציעות גולגולת בכל משתמשי הדרך, במהלך ספורט, בתחום התעשייתי ובחיי היומיום.

תַחֲזִית

עבור חולים עם שברים בבסיס הגולגולת, הפרוגנוזה תלויה בשאלה אם השבר נעקר. עם שברים מבודדים ללא עקירה התוצאה מוצלחת. אולם באופן כללי, רוב החולים עם השברים הללו נותרים תפקודיים או נוירולוגיים. 

רוב דליפות CSF נפתרות באופן ספונטני תוך 5-10 ימים, אך חלקן עשויות להימשך חודשים. דלקת קרום המוח עלולה להופיע אצל פחות מ -5% מהחולים, אך הסיכון גדל עם משך דליפת ה- CSF. אובדן שמיעה מוליך בדרך כלל חולף תוך 7 עד 21 ימים. [15], [16]

לאחר שבר בבסיס הגולגולת (תוך התחשבות בחומרתה) שיעור ההישרדות הוא 48-71%, לאחר שבר בעצמות הכספת ובסיס הגולגולת - לא יותר מ 55%.