שחפת מיליארית

כאשר התפשטות מפושטת של חיידקי שחפת בגוף מלווה בהופעת מוקדים קטנים מאוד בצורת גושים - גושים או גרנולומות - גושים בגודל של גרגר דוחן (בלטינית - מיליום), מאובחנת שחפת מיליארית).

מוקדי שחפת כאלה בסוג זה של מחלה ניתן למצוא לא רק בריאות, אלא גם באיברים אחרים. [ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי נתוני ארגון הבריאות העולמי לשנת 2018, שחפת אובחנה בכמעט 10 מיליון איש, וכ-1.6 מיליון חולים מתו ממנה. במקביל, מומחים אומרים שבקנה מידה עולמי, כשליש מהאוכלוסייה עשויה להיות נגרמת מזיהום סמוי (במיוחד במדינות מתפתחות). [ 2 ]

שחפת ריאתית מילארית מהווה 1-2% מכלל מקרי השחפת באזור זה. וצורותיה החוץ-ריאתיות מהוות לפחות 20% מכלל מקרי השחפת. [ 3 ]

גורם ל שחפת מיליארית

כידוע, הגורמים לשחפת הם זיהום בחיידק Mycobacterium tuberculosis. אותו מיקרואורגניזם פתוגני מסוג actinomycetes, אשר חודר לגוף באמצעות טיפות הנישאות באוויר, גורם גם לשחפת מילארית מרובה מוקדים קטנים או מפושטת.

מחלה מתקדמת זו יכולה להתרחש במהלך הפצה (התפשטות) המטוגנית ראשונית או לימפוגנית של מיקובקטריה בכל הגוף או להשפיע על איברים אחרים אם שחפת קיימת אינה מטופלת.

ראה גם - שחפת ריאתית מופצת.

האם שחפת מיליארית מדבקת או לא? לגבי מידת ההדבקה של סוג זה של זיהום עם חיידק השחפת, קיימת דעה שמידת ההדבקה שלו עבור אחרים נמוכה יותר, מכיוון שהוא מתפשט דרך זרימת הדם (או הלימפה).

חיידקי שחפת מועברים מאנשים חולים, ושחפת מדבקת כאשר ישנם תסמינים קליניים המצביעים על פעילות הפתוגן. אך אם המיקובקטריום אינו מוביל להתפתחות המחלה, כלומר, הזיהום באדם סמוי (אסימפטומטי), הוא אינו יכול להדביק אחרים.

יחד עם זאת, כפי שמראה הניסיון הקליני, תוצאת בדיקת העור של טוברקולין - בדיקת מנטו - היא לעיתים קרובות שלילית כוזבת, ובעשרה מקרים מתוך מאה הצורה הסמויה הופכת בסופו של דבר לפעילה (מדבקת). ואי אפשר לחזות מתי זה יקרה. [ 4 ]

גורמי סיכון

גורמי הסיכון הבלתי מעורערים להתפתחות שחפת מיליארית הם מגע עם חולים ומצבים המובילים לדיכוי חיסוני - היחלשות ההגנה החיסונית של הגוף.

ומערכת החיסון נחלשת:

• ב-HIV ובאיידס, שחפת מיליארית נצפית ב-10% מחולי איידס (ראה - שחפת בזיהום HIV );
• עם תזונה לקויה ואלכוהוליזם כרוני;
• בחולי סרטן, כולל לאחר כימותרפיה;
• באי ספיקת כליות כרונית ובדיאליזה רציפה;
• עקב תסמונת מחסור בנוגדנים (היפוגמאגלובולינמיה);
• במקרים של שימוש ארוך טווח בתרופות מדכאות חיסון וקורטיקוסטרואידים.

כמו כן, הסיכון להתפתחות זיהום סמוי לשחפת פעילה מוגבר בסוכרת.

פתוגנזה

שחפת היא מחלה ערמומית ומורכבת, ולמרות העובדה שהפתוגנזה של M. tuberculosis ידועה היטב לפטיזיולוגים, המנגנון המדויק של הנזק בצורות המיליאריות שלה לא הובהר במלואו.

אצל אנשים הנגועים במיקובקטריה שחודרת בתחילה לגוף, החלקים העליונים או האחוריים של אונות הריאה מושפעים בדרך כלל, והפעלת מקרופאגים אלוואולריים מובילה לפגוציטוזיס של החיידקים. כלומר, חסינות מגבילה את המשך הרבייה שלהם, ובדרך כלל עם זיהום כזה אין ביטויים קליניים.

אבל אפילו בצורה הסמויה, מוקדי גון (קומפלקסים ראשוניים של שחפת עם חיידקים לא פעילים בכמוסה) עשויים להכיל גם חיידקים חיים הנמצאים במצב רדום. ואם החסינות נחלשת, מתרחשת הפעלה מחדש אנדוגנית של M. tuberculosis: הם מתחילים להתרבות במקרופאגים, ומתפשטים לתאים סמוכים ולאיברים אחרים באמצעים המטוגניים.

מוקדים בשחפת מיליארית נראים כמו מיקרוגושים הומוגניים (בקוטר 1-3 מ"מ) בעלי מרקם צפוף, המפוזרים בצורה מפוזרת ברחבי הריאות. [ 5 ]

במקרה זה, שינויים הרסניים בריאות בשחפת מיליארית מתבטאים בצורה של חדירת רקמות על ידי גושים אלה, אשר יכולים להשתלב, ליצור מוקדים גדולים יותר של שינוי ולגרום לפיברוזיס של רקמת הריאה.

תסמינים שחפת מיליארית

הסימנים הראשונים של שחפת מיליארית מתבטאים בהידרדרות במצב הכללי ובחולשה.

שילוב התסמינים, כמו גם סימנים של לוקליזציה חוץ-ריאתית של נגעים, תלויים בצורת המחלה.

צורות קליניות של שחפת מיליארית כוללות, קודם כל, שחפת ריאתית מיליארית, אשר מזוהה ב-1-7% מהחולים בכל צורות השחפת. נצפים גם תסמינים אופייניים אחרים של שחפת, בפרט, הזעת יתר לילית (הזעה מוגברת); אובדן תיאבון וירידה במשקל; שיעול (יבש או עם כיח רירי) וקוצר נשימה מתקדם.

לרוב, הביטויים של המחלה הם תת-אקוטיים או כרוניים; לעתים רחוקות יותר, מתרחשת שחפת מיליארית חריפה.

במהלך החריף של שחפת כללית, נצפות צמרמורות וחום כבד גבוה (עם קפיצות בטמפרטורה); דופק מהיר; קשיי נשימה; ציאנוזה של העור; בחילות והקאות (המעידות על שכרות) ופגיעה בתודעה. מצב זה - בשל דמיון מסוים לתסמיני קדחת הטיפוס - ניתן להגדיר כצורת טיפוס או שחפת מיליארית טיפוסית, אשר מתפתחת לרוב במהלך זיהום ראשוני.

בצורה החוץ-ריאתית של המחלה, הזיהום יכול להשפיע על מספר איברים בו זמנית. ואז מאובחנים חולים עם שחפת מיליארית בעלת לוקליזציה מרובה, המתבטאת במגוון תסמינים, לרוב לא ספציפיים, ומובילה לתפקוד לקוי של האיבר הפגוע או מערכת איברים מסוימת.

לכן, שחפת מיליארית של הכבד עשויה להיות אסימפטומטית, או שהיא עשויה להיות מלווה בחום והזעת יתר ולהוביל להיפרטרופיה של איברים - הפטומגליה.

קראו גם:

• שחפת מעיים
• שחפת הלבלב
• שחפת של הכליות
• שחפת של קרומי המוח (דלקת קרום המוח השחפתית)

אחת מצורות השחפת המאובחנות לעיתים נדירות, הממוקמות מחוץ לריאות, היא שחפת עורית מיליארית, אשר אצל מבוגרים נחשבת לצורה משנית של המחלה (תוצאה של התפשטות המטוגנית של הזיהום מהמוקד העיקרי), ובילדות ובגיל ההתבגרות - צורה ראשונית, עם זיהום של העור במגע. אזורי הפגיעה הנפוצים ביותר הם הפנים, הצוואר, משטחי האקסטנסור של הגפיים והגו. על רקע תסמינים קונסטיטוציוניים של שחפת, מופיעים גושים אדומים קטנים רבים על העור, שאינם גורמים לגירוד או כאב, אך הופכים במהירות רבה לכיבים, כך שניתן לקבוע את האבחנה כשחפת עורית-מיליארית-כיבית וברקמות תת עוריות. [ 6 ]

סיבוכים ותוצאות

חוסר חמצן (תסמונת מצוקה נשימתית) הקשור לשינויים פתולוגיים בדפנות האלוואולריות ולפגיעה בדיפוזיה של חמצן לדם; אמפימה פלאורלית עם פיברוטורקס; היווצרות פיסטולה ברונכופלאורלית - סיבוכים של שחפת מיליארית של הריאות.

שחפת מיליארית של הכבד עלולה להסתבך עקב רמות מוגברות של בילירובין בדם והתפתחות צהבת, כמו גם הפטוזיס שומני וניוון עמילואיד. חסימת מעיים היא הסיבוך השכיח ביותר של שחפת מיליארית של המעי.

שחפת קרומי המוח (אשר הסיכון לה מוגבר אצל ילדים) עלולה להוביל לעלייה בלחץ התוך גולגולתי, הידרוצפלוס ושיתוק עצבי גולגולתי. התוצאה של הצורה הכללית של המחלה היא אי ספיקת איברים מרובת. [ 7 ]

אבחון שחפת מיליארית

אבחון מוקדם מסייע לטפל ביעילות בשחפת המיליארית ולהפחית את המשך ההדבקה, אך מומחים הבוחנים חולי שחפת מכירים בקיומם של קשיים מסוימים עקב הזנים הרבים של המחלה וחוסר הספציפיות של הביטויים הקליניים של צורות רבות.

נדרשות בדיקות סטנדרטיות: בידוד של M tuberculosis מכיח ושטיפת סימפונות, בדיקת PCR של DNA של חיידק השחפת, ניתוח רמות אדנוזין דיאמינאז בדם, ESR. כמו כן מבוצעת היסטולוגיה של דגימות ביופסיה של רקמות. [ 8 ]

קרא עוד:

• אבחון מעבדתי של שחפת
• שחפת: גילוי של Mycobacterium tuberculosis
• שיטות לגילוי שחפת

כיצד מתבצע אבחון אינסטרומנטלי, שהשיטה העיקרית בו נותרה רדיוגרפיה, וניתן להשתמש באולטרסאונד, CT ברזולוציה גבוהה ו-MRI כדי להבהיר את האבחנה, מפורט בפרסום - אבחון אינסטרומנטלי של שחפת.

שחפת מילארית נראית בצילום רנטגן של החזה באמצעות דיספנזציה מיקרופוקלית של שתי הריאות - צביר של עכירות פיברונודולרית מרובת, מפושטת ומוגדרת בבירור. לחלק מהחולים עשויה להיות תפליט פלאורלי חד-צדדי עם עיבוי של הפלאורה הוויסצרלית והקודקודית.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי חשוב: יש להבחין בין שחפת ריאתית מיליארית לבין קריפטוקוקוזיס וסרקואידוזיס של הריאות, לבין מזותליומה פלאורלית ממאירה; שחפת מיליארית של המוח - לבין דלקת קרום המוח מנינגוקוקלית או סטפילוקוקלית; שחפת מיליארית עורית דורשת הבחנה זהירה במיוחד ממחלות דרמטולוגיות, מפריחות בעגבת (עגבת שחפתית) וכו'.

מידע נוסף בחומרים:

• אבחון שחפת חוץ-ריאתית
• אבחון שחפת של קרומי המוח

יַחַס שחפת מיליארית

הטיפול העיקרי לשחפת מכל צורה שהוא הוא אתיוטרופי, ונמשך 6-12 חודשים; התרופות העיקריות הן תרופות אנטיבקטריאליות נגד שחפת: איזוניאזיד, ריפמפיצין, מקרוזיד 500 (פיראזינמיד, פיראזידין), נתרן פארא-אמינוסליצילאט וכו'.

קרא עוד על תופעות הלוואי, התוויות נגד, שיטות שימוש ומינון בפרסום - טבליות לשחפת.

במקרה של היווצרות מורסה של נגעים ונמק רקמות, מתבצע טיפול כירורגי.

מְנִיעָה

אמצעי המניעה העיקרי הוא חיסון BCG או חיסון נגד שחפת.

קראו גם:

• מניעה סניטרית וחברתית של שחפת
• כימופרופילקסיס של שחפת

במקרים של זיהום סמוי שזוהה, טיפול מונע בשחפת אפשרי.

תַחֲזִית

שחפת מיליארית היא מחלה מסכנת חיים; תוצאות קטלניות משחפת מיליארית נצפות בכמעט 27% מהמקרים בקרב חולים בוגרים, וביותר מ-15% מהמקרים אצל ילדים. [ 9 ], [ 10 ]

פרוגנוזה חיובית יכולה להיות מושגת רק על ידי גילוי מוקדם ככל האפשר של הזיהום וטיפול אנטיביוטי יעיל.