אבחון שחפת של לוקליזציה חוץ-ריאתית

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אבחון שחפת אוסטאוארטיקולרית

אבחון רדיולוגי של שחפת בעצמות ובמפרקים מכוון לזיהוי מוקדי עצם ראשוניים של דלקת ספציפית - מבודדים או כלולים באזור הרס המגע של עצמות המפרקות, בין אם מדובר בחוליות, קצוות מפרקים של עצמות צינוריות או משטחים מפרקים של עצמות שטוחות. אופי המוקד העיקרי של התהליך השחפתי קובע את עומק הרס המגע, אשר ברוב המקרים מאפשר להבדיל את התהליך הספציפי ממחלות אחרות. במקביל, מתבצע זיהוי ממוקד של סיבוכים של נזק לעצם - דלקתיים (מורסות, פיסטולות) ואורתופדיים (צורה ויחסים לקויים של חוליות, קצוות מפרקים).

עומק הבדיקה נקבע על פי מטרות האבחון והטיפול הכירורגי.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

אבחון שחפת בעמוד השדרה

ספונדיליטיס שחפתית מאופיינת בהרס רקמת העצם של החוליות או התהליכים שלהן, מעורבות משנית של דיסקים בין-חולייתיים בתהליך, והיווצרות מורסות ברקמות הפרה-ורטברליות ובחלל האפידורלי.

יש צורך להשתמש בשיטות אבחון קרינה:

• לקבוע את רמת הנזק לעמוד השדרה, את מספר החוליות המעורבות ומספרן;
• לקבוע את מאפייני האזור הפגוע:
  • סוג מוקד, מגע או משולב של הרס, עומקו (גובהו);
  • נוכחות של תכלילים פתולוגיים בחללים הרסניים;
  • הקשר בין חללים/תכלילים עם רקמות פארא-ורטברלי ותעלת השדרה;
  • מבנה רקמת העצם של החוליות הפגועות והרקע המבני הכללי של עמוד השדרה;
• לקבוע את מצב החלל הבין-חולייתי (דיסקים) באזור הפגוע;
• לזהות מעורבות אפשרית של אלמנטים של עמוד השדרה האחורי בתהליך;
• לאפיין את מצב הרקמות הפרה-ורטברליות, את נוכחותן ושכיחותן של מורסות או פיסטולות, את הקשר שלהן עם אזורים ואיברים אנטומיים אחרים;
• לקבוע את נוכחותם של מורסות אפידורליות, לקבוע את נוכחות/היעדר לחץ על חוט השדרה (שק הדורה), את דרגתו, אורכו, מצע הלחץ;
• לקבוע את מצב חוט השדרה והקרומים שלו ברמת הגירעון השדרתי, במיוחד במקרה של דיסוציאציה של אינדיקטורים (היעדר תמונות דחיסה בהפרעות בחוט השדרה).

הרחבת ארסנל השיטות לאבחון קרינה של ספונדיליטיס שחפתית, היתרונות והמגבלות של שיטות שונות מחייבים בחירת דרך אבחון. רוב המחברים, המעמידים את הרדיוגרפיה בשלב האבחון הראשון, מציעים לאחר מכן את האלגוריתמים שלהם. ואכן, עם זמינותם של CT ו-MRI, ניתן לקצר משמעותית את סכמת הבדיקה לחולים עם ספונדיליטיס שחפתית בידי מומחים. לאחר צילום תמונות כלליות, מומלץ לבצע MRI. ניתן להשתמש בטכניקות רנטגן, כולל CT, אם יש צורך להבהיר את מצב מבנה העצם באזור הפגוע או את פתיחות דרכי הנוזל השדרתי. CT, כשלב השני לאחר רדיוגרפיה כללית, מומלץ עבור נגעים המוגבלים לחוליה אחת או שתיים, במיוחד באזורים הצוואריים והמותניים, כמו גם בנוכחות מבנים מתכתיים, כאשר MRI אינו מומלץ.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

אבחון שחפת של המפרקים

באבחון ובמעקב אחר טיפול בשחפת של המפרקים, השיטות הנפוצות ביותר הן שיטות רדיולוגיות וטומוגרפיות קלאסיות.

אבחון סיבוכים בשחפת של עצמות ומפרקים כולל מורסה, פיסטולוגרפיה בגרסה סקרית או טומוגרפית. סטריאו-רדיוגרפיה נמצאת בשימוש נרחב. במקרה זה, צילום רציף מתבצע על שני סרטים זהים (בדרך כלל 24x30 ס"מ) עם חזרה מדויקת של מיקום הקלטת ואובייקט הצילום, כאשר הצינור מוזז תחילה ימינה מהמרכז, ואז שמאלה ב-3.5 ס"מ. כאשר תמונות אלו נצפו בו זמנית בסטריאוסקופ, מתקבלת תמונה נפחית מרחבית של מורסות, דרכי פיסטולה, הקשר שלהם עם עצמות ומפרקים.

מבין השיטות החדשות לאבחון קרינה, CT משמש לרוב לפתולוגיה של העצם והמפרקים. התמונה המתקבלת מדגימה בבירור חללים הרסניים בקצוות המפרקים, את היקףם ביחס לעובי העצם; היא חושפת את היקף ההרס במגע של קצוות המפרקים, סדקים, מורסות ומצב הרקמות הרכות של המפרק עצמו.

מומלץ להשתמש בסריקת CT באזורים אנטומיים שבהם רנטגן בהקרנות קונבנציונליות מספק מידע לא מספק (במיוחד במקרים של נגעים בעצמות חגורת האגן).

MRI משמש בתדירות נמוכה יותר באבחון פתולוגיות של עצמות ומפרקים, אך דווקא זה מאפשר גילוי מוקדם של שינויים דלקתיים ונמקיים בעצמות (מח עצם), מדמיין שינויים בכיסויי הסחוס של קצוות המפרקים, הסתננות ליד קפסולת המפרק ותפיחה בשק המפרק. מורסות עמוקות בין-שריריות שאינן מזוהות בשיטות אחרות נראות בבירור בטומוגרפיית MRI.

אבחון שחפת של מערכת השתן

שיטות קרינה ממלאות את אחד התפקידים המובילים באבחון ובמיון של שחפת במערכת השתן. CT ו-MRI נוספו כעת לשיטות הרנטגן המסורתיות. משימות בדיקת הרנטגן של חולה עם פתולוגיה בכליות כוללות זיהוי:

• רקע כללי (נוכחות של בלוטות לימפה מסוידות או מורסות, אבנים בדרכי השתן או המרה, פתולוגיה של עמוד השדרה, הסתיידות של סחוס צלעי), עליו מתבצעים מחקרים מיוחדים;
• שינויים תפקודיים, דינמיקה של ריקון דרכי השתן;
• שינויים חדירים והרסניים מוקדמים בפרנכימה הכלייתית (דלקת פפיליטיס);
• שינויים הרסניים נרחבים בכליות (מערות - מבודדות או מתקשרות עם מערכת החללים, כולל אלו המכילות קייס מסויד);
• מקטעי כליות שאינם מתפקדים, כליות ציסטיות או כליות פגומות;
• שינויים במערכת החללים של הכליות והשופכנים (התרחבות ראשונית של החללים - הידרונפרוזיס, פיאלקטזיס; עיוותים קטטריציאליים של הגביעים; נוקשות, היצרות, התרחבות של השופכנים);
• שינויים צלקתיים, עיוותים של שלפוחית השתן, פתחי השופכן;
• שינויים משניים בכליות ובמערכת החללים שלהן (התרחבות משנית של החללים, כליה מצומקת); סיבוכים של התהליך הבסיסי, שינויים ברקמות הרכות הסובבות את החלל הרטרופריטונאלי.

מצב הרקמות הסובבות נקבע על ידי רנטגן רגיל של חלל הבטן, לפני אורוגרפיה של מערכת ההפרשה. האחרונה, אם יש צורך בכך, משלימה טומוגרפיה של הכליות בתנאי ניגוד (חתכים אופטימליים נבחרים על ידי מדידה רגילה, לרוב 7-8-9 ס"מ). משך המחקר תלוי בתפקוד הריכוז של הכליות ובמאפיינים אחרים של הפתולוגיה. במקרה של קושי בהדמיה של השופכנים, מומלץ לצלם תמונה כאשר המטופל שוכב. בירור שינויים מבניים בפרנכימה ובמערכת הציסטית של הכליות הושג בעבר על ידי פילוגרפיה רטרוגרדית או טומוגרפיה של הכליות ללא הכנסת חומר ניגוד. ציסטוגרפיה של חומר ניגוד משמשת לאבחון שינויים צלקת בשלפוחית השתן ובחלקים הסמוכים לשופכן. התווית נגד מוחלטת לכל מחקרי הניגוד היא חוסר סבילות לתכשירי יוד.

השיטה המועדפת באבחון פתולוגיה של מערכת השתן היא CT, המספקת תיאור מדויק של האנטומיה והפתולוגיה של הכליות ואיברי הרטרוצפק. המחקר נערך בתחילה ללא שימוש בחומרי ניגוד, ולאחר מכן, בהיעדר התוויות נגד, בתוספת חומר ניגוד. תמונה מבנית שכבתית לא מוצללת של הכליות בחתך רוחב מספקת יכולות אבחון יוצאות דופן, כך גם לגבי פתולוגיה של שלפוחית השתן. MRI משמש באבחון אורולוגי בתדירות נמוכה יותר. ערך מיוחד הוא לחתכים חזיתיים, המאפשרים לראות את מבנה הכליות לאורכן, לנווט בטופוגרפיה של האזור הרטרוצפקי וברקמות הפראנפריות.

אנגיוגרפיה כלייתית שומרת על חשיבותה בעיקר לפתרון בעיות של אבחנה מבדלת עם אונקופתולוגיה.

[ 15 ], [ 16 ]

אבחון שחפת באיברי המין הגבריים

באבחון שחפת באיברי המין הגבריים, נעשה שימוש בצילום רנטגן של אזור שלפוחית השתן עם נטייה קאודלית של הצינור בזווית של 70 מעלות כדי להסיר את צל הערמונית מתחת לסימפיזה, ולעתים חושף הסתיידויות בערמונית ובשלפוחיות הזרע. בדיקת רנטגן של צינור הזרע מבוצעת באמצעות שינויים שונים של ספרמטוגרפיה, וחושפת שינויים הרסניים בבלוטות המין, את פתיחות צינור הזרע ואת המעבר של התהליך לאיברי המין האגן.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

אבחון שחפת של איברי המין הנשיים

שחפת של איברי המין הנשיים ב-80-90% מתחילה בפגיעה בחצוצרות, במיוחד בחלק האמפולרי שלהן. שחפת של השחלות מתרחשת לרוב באמצעות התפשטות התהליך אליהן מהחצוצרות, הרחם מושפע לעיתים קרובות בו זמנית עם החצוצרות. שינויים מורפולוגיים בשחפת של איברי המין הנשיים זהים לאלו במיקומים אחרים של שחפת. מהותם היא היווצרות גרנולומה ספציפית, חדירתה לרירית ולשכבות שמתחת לחצוצרות והרחם, ביצירת מוקדים שחפתיים בשחלות. לאחר מכן יש ריקבון קייסוזי-נמקי של הגרנולומות עם היווצרות חללים, כיבים, תהליך הדבקה עם הופעת חסימה ומחיקה של האיברים החלולים. השלב הבא הוא צלקות באתר הדלקת שהועברה, מה שמוביל להפרעות מבניות ותפקודיות מתמשכות של כל אזור איברי המין הנשי. טכניקות רנטגן מודרניות - היסטרוסלפינגוגרפיה סטטית ודינמית - חושפות פתולוגיה על פי הסכימה המתוארת של שינויים מורפולוגיים.

מטרות בדיקות הרנטגן כוללות:

• קביעת גודל, צורה ומיקום חלל הרחם.
• גילוי שינויים מסתננים בחלל הרחם ובחצוצרות (עיבוי אנדומטריום, רירית החצוצרות, נפיחות בקפלים, נוקשות החצוצרות):
• זיהוי נישות, קווי מתאר משוננים של חלל הרחם, פיסטולות - כסימנים להתפרקות גרנולומה:
• אבחון עיוותים והערכת פטינות הצינור.

במהלך תקופת הדלקת, בהפחתת הדלקת ובתדירות תהליך הצלקת, ניתן לזהות עיוותים, חסימה של תעלת צוואר הרחם, עיוותים והיצרות של החצוצרות, ומיקומם הקבוע ניתנים לאיתור רנטגן. ניתן לזהות הסתיידויות בחצוצרות, בשחלות ובבלוטות הלימפה באגן. כיום, לאולטרסאונד תפקיד מרכזי באבחון שחפת באיברי המין הנשיים.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

אבחון צורות שחפת בבטן

צורות שחפת בטניות כוללות מזדניטיס שחפתית, דלקת הצפק השחפתית ושחפת המעי. במקרה של מזדניטיס שחפתית, רק נוכחות של בלוטות לימפה מסוידות בתמונות בטן או פלואורוסקופיה יכולה להיחשב כסימנים רדיולוגיים אמינים. הפרעות בתפקוד המוטורי של הקיבה והמעיים, תסמינים של חסימה דינמית, צניחת הקיבה והמעי הגס הרוחבי שנחשפים בפלואורוסקופיה אינן בסיס מספיק לקביעת אבחנה של "מזדניטיס", אם כי הן יכולות להיות תגובה לתהליך ספציפי. הערכת תוצאות הבדיקה הרדיולוגית במקרים כאלה אפשרית רק כאשר הן מנותחות בשילוב עם מחקרים מיוחדים אחרים. נתוני MRI, המאפשרים הדמיה של חבילות של בלוטות לימפה תוך-בטניות, ו-CT, המסוגל להדגים בלוטות לימפה, כולל אלו עם הסתיידות, יכולים להיות בעלי חשיבות משמעותית.

אבחון רנטגן של שחפת במעיים תופס את אחד המקומות המובילים ומבוצע בשיטות מסורתיות (איריגוסקופיה, פלואורוסקופיה של הקיבה והמעי עם חומר ניגוד דרך הפה) בשינויים שונים. ההיסטוגנזה של תהליך השחפת במעי מורכבת מהיווצרות גושים וחדירות שחפתיים בתת-רירית המעי והצעק, ולאחר מכן פירוק וצלקות של הרקמה הפתולוגית. בהתאם לכך, בדיקת רנטגן יכולה לחשוף: נוקשות של דפנות חלקי המעי המעורבים בתהליך, ציר של קווי המתאר, כיבים ונישות עמוקות יותר של כיבים, שינויים צלקתיים בדפנות המעי ועיוותים נלווים, היצרות של חלל המעי ויצירת כיפופים פתולוגיים. שינויים אלה מלווים בסטיות בולטות בתנועתיות מערכת העיכול. צורות סמויות של המחלה עשויות להתבטא רדיולוגית רק בהפרעות תפקודיות: היפר-ניידות של המעי הדיסטלי, עוויתות, מעבר מואץ של תרחיף בריום, התכווצות ספסטית מתמשכת באזור הפגוע (תסמין של שטירלין). זה עשוי להיות מלווה בהפרעות תפקודיות באזור הקיבה והתריסריון. הסימנים הנ"ל אינם פתוגנומוניים, האבחנה של "שחפת" נעשית על סמך סט של נתונים קליניים ורדיולוגיים.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

אבחון אולטרסאונד של שחפת חוץ-ריאתית

סונוגרפיה מבוססת על לוקליזציה של אולטרסאונד, כלומר תפיסת דחפי אולטרסאונד המוחזרים.

שיטה זו מאפשרת לך להשיג:

• מידע אקוטופוגרפי: עומק מיקום, לוקליזציה, מספר תצורות, גודלן, סידור הדדי של איברים פנימיים של מבנים שטחיים:
• תיאור השינויים הפתולוגיים שזוהו: המבנה האקוסטי של התצורה, קווי המתאר שלה, תצורת האיבר וסטייתם מהנורמה.

תצורות נוזלים ורקמות (ציסטות, גידולים, מורסות וחדירות), אבנים במערכת חלל הכליה ובכיס המרה נראות בבירור.

בדיקת אולטרסאונד של מערכת גניטורינארית

בדיקת הכליות מתבצעת במצב אופקי ואנכי של המטופל בהשלכה של הכליות לאורך המשטחים הצידיים והאחוריים הקדמיים של הגוף באמצעות סריקות רוחביות ואלכסוניות אורכיות.

לִקְבּוֹעַ:

• גודל, מיקום, צורה של הכליות:
• מצב מערכת חלל הבטן, פרנכימה;
• נוכחות של תצורות פתולוגיות, אבנים;
• אנומליות התפתחותיות;
• ניידות.

אבחון אולטרסאונד של שחפת בכליות

לא זוהו סימנים אמינים באולטרסאונד של שחפת בפרנכימה הכלייתית ודלקת פפיליטיס שחפתית. ניתן לזהות רק מוקדים קטנים פיברוטיים ומסוידים בצורה של תכלילים בודדים צפופי-הד (2-3 מ"מ בקוטר) בהשלכה של הפרנכימה הכלייתית. שינויים אלה אינם ספציפיים ומתרחשים כתוצאה ממחלות זיהומיות כמו מלריה, טיפוס הבטן, קדחת השנית וכו'. כאשר נוצר הידרוקליקסה, אולטרסאונד מגלה תצורה ציסטית דקה דופן בתוך מערכת אגן הכליה (RPS).

הערך האבחוני של אולטרסאונד עולה אם יש חלל של ריקבון בנגע השחפת. שחפת של השופכן ושלפוחית השתן. סריקת השופכן לכל אורכו מתבצעת לאורך המשטחים הקדמיים והצדדיים של הגוף באמצעות סריקות אורכיות ורוחביות. הדמיה של שלפוחית השתן מתבצעת באזור הסופרפובי במישורים שונים עם הכנה ראשונית (שעה לפני הבדיקה, המטופל שותה 3 כוסות מים).

בדרך כלל, השופכן אינו נראה לעין. בשחפת, עקב הסתננות בולטת, בצקת והיפרטרופיה של קרום השרירים, ניתן לראותו כמבנה היפואקוי ליניארי בקוטר של 6-8 מ"מ.

הערך האבחוני של סונוגרפיה גבוה במיוחד במקרה של כליה שאינה מתפקדת, הופעת שינויים ציטריקליים והיצרות של השופכן במקומות של היצרות פיזיולוגית, בעיקר בשליש התחתון, וכן בהיווצרות הידרונפרוזיס ואורטרוהידרונפרוזיס.

שחפת של איברי המין הגבריים

עם הופעת האולטרסאונד, כולל אולטרסאונד טרנסרקטלי (TRUS), התאפשרה הדמיה של תהליכים המתרחשים בבלוטת הערמונית. שינויים מוקדמים, שלעתים קרובות אינם ניתנים לזיהוי באמצעות מישוש, נראים כמוקדים על TRUS (איור 15-20).

בנוכחות תהליכים הרסניים בנגע, נוצר אזור דעיכה אנכואי (מורסה). שינויים אלה, כמו גם הסתיידות מסיבית, חייבים להיות מובחנים מתהליך הגידול.

סריקת שלפוחיות הזרע מתבצעת באזור הסופרפובי בעזרת שלפוחית שתן מלאה בחתך רוחב או על גבי TRUS עם חיישן רקטלי.

סימטריית הבועות, המבנה האחיד שלהן, עובין (לא יותר מ-1-1.5 ס"מ) ונוכחותם של תכלילים מצוינים.

אולטרסאונד של איברי שק האשכים באמצעות חיישן שטחי בתדר גבוה מבוצע באמצעות סריקות אורכיות, רוחביות ואלכסוניות לסירוגין מכל צד לאורך המשטח הקדמי-צדדי של שק האשכים. המטופל נמצא במצב אופקי, שק האשכים מורם ומקובע. סריקת האפידידימיס וחוט הזרע מבוצעת בצורה הטובה ביותר לאורך המשטח הצידי של שק האשכים קרוב יותר לקצה האחורי.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

שחפת של איברי המין הנשיים

אולטרסאונד מגלה סימנים כלליים של דלקת שאינם ספציפיים. אלה כוללים:

• הצטברות נוזלים בחלל דאגלס (מעל 10 מ"מ); נצפתה ב-69.7% מהמקרים בתהליך ספציפי וב-57.1% בתהליך לא ספציפי:
• הצטברות נוזלים בלומן של החצוצרה (הידרוסלפינקס): צורה אנכואית של צורה אליפסה או רטורטית (בשלבים המוקדמים של התהליך הדלקתי - מוארך, עם מהלך ארוך - מעוגל, עם קירות דחוסים);
• הגדלת השחלות, קווי מתאר מטושטשים, מבנה מיקרוציסטי;
• תצורה צינורית-שחלתית עגולה ולא אחידה עם מתאר לא ברור בהשלכה של הנספחים, המכילה נוזל;
• תזוזה של הרחם לצד.

ספציפיים לשחפת הם:

• מסות קייסיות בהשלכה של הרחם, תוספות, רקמת פרמטריום, בעלות מבנה אקוגני והטרוגני, לעיתים עטורות במארז;
• הסתיידויות בבליטת המיאומטריום, החצוצרות והשחלות. בשכבה הבסיסית של אנדומטריום, הסתיידויות נראות כגושי הד (2-4 מ"מ). גילוין מחוץ למיאומטריום קשה בדרך כלל עקב נוכחות של אותות הד מהמעי המלאים בגזים.

הידבקויות, פרמטריטיס ודלקת הצפק באגן אינן מזוהות באולטרסאונד. שחפת של איברי המין הנשיים מובחנת מציסטות שחלתיות ופאראובריות, גידולים בשחלות, ברחם ובחצוצרות, ופוליפים מסוידים של רירית הרחם. אולטרסאונד דינמי משמש באבחון מקיף של שחפת של איברי המין הנשיים. הוא משמש להערכת התגובה המוקדית על רקע בדיקות טוברקולין סגמנטליות. תגובה מוקדית חיובית מאופיינת על ידי:

• הגדלת השחלות, הופעת קווי מתאר "מטושטשים" וירידה באקוגניות של רקמת השחלה:
• המראה והעלייה בנפח הסקטוזלפינקס;
• הופעת ועלייה בכמות הנוזל החופשי בחלל דאגלס;
• עיכוב של התפשטות רירית הרחם (ב-0.8 מ"מ או יותר).

[ 34 ], [ 35 ]

אבחון אולטרסאונד של מורסות רטרופריטונאליות בשחפת בעמוד השדרה

סריקת אולטרסאונד של מורסות פסואס מבוצעת באמצעות סריקות אורכיות ורוחביות לאורך המשטח הצידי של דופן הבטן הקדמית כאשר המטופל נמצא במצב אופקי לאורך שריר האיליופסואס מרגלי הסרעפת ועד לרצועה המפשעה.

אבחון אולטרסאונד של שחפת של בלוטות לימפה פריפריאליות

הבדיקה מבוצעת באמצעות חיישן משטח בתדר גבוה כאשר המטופל שוכב או יושב, לסירוגין משני הצדדים, באמצעות סריקות אורכיות ורוחביות. נקבעים הפרמטרים הבאים:

• לוקליזציה של צמתים, מיקומם יחסית לשריר הסטרנוקלידומסטואידי;
• ממדים וכמות ליניאריים;
• צורה וקווי מתאר;
• מבנה (אקוגניות, הומוגניות, נוכחות של תכלילים נוספים);
• נוכחות של מורסות ופיסטולות, אורכן;
• חומרת ועובי קפסולת בלוטות הלימפה, נוכחות הגבולות ביניהם.

אבחון רדיונוקלידים של שחפת חוץ-ריאתית

לשיטות רדיונוקלידים מספר יתרונות, המאפשרים להבהיר הן את המבנה והן את תפקודו של איבר.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]