שיטות כירורגיות של בדיקת שחפת

שיטות מחקר כירורגיות בפתיזולוגיה הן מניפולציות פולשניות שונות או פעולות "קטנות" באמצעות מכשירים כירורגיים מיוחדים, ציוד וציוד אבחון.

למרות הניסיון הקליני הרב של פטיזיולוגים מקומיים ומגוון שיטות האבחון, במקרים מסוימים יש צורך להשתמש בשיטות מחקר הדורשות תנאים מיוחדים ומיומנויות של צוות כירורגי.

מטרת שיטות הבדיקה הכירורגיות היא לקבוע או להבהיר את האבחנה של שחפת, את מידת השכיחות והפעילות של התהליך, את נוכחותם או היעדרם של סיבוכים. במקרים מסוימים, ניתן להשתמש בשיטות בדיקה כירורגיות כדי לקבוע מחלות נלוות או מקבילות.

מטרות שיטות המחקר הכירורגיות:

• השגת חומר פתולוגי למחקרים ציטולוגיים, בקטריולוגיים או מורפולוגיים;
• בדיקה ישירה ומישוש (כולל אינסטרומנטלי) של הריאה, חלל הצדר, המדיאסטינום, בלוטות הלימפה ואיברים אחרים;
• החדרת חומרים או תרופות אבחנתיות לתצורות חללים ודרכי פיסטולה.

כל שיטות האבחון הכירורגיות (תוך התחשבות במידת הפולשנות של האמצעים המשמשים ובשיטות היישום) מחולקות לשלוש קבוצות עיקריות: שיטות מחט, פעולות אבחון "קטנות" והתערבויות אנדוסורגיות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

שיטות מחט לבדיקת שחפת

שיטות מחקר במחטים כוללות ניקור פלאורלי וביופסיה של מחט טרנס-טוראקלית.

הבאת המחט לאיבר או לרקמה הנבדקים דורשת הערכה ראשונית של היחסים הטופוגרפיים-אנטומיים וקביעת המיקום המדויק של אתר הדקירה באמצעות שיטות אבחון קרינה: פלואורוסקופיה רב-מקומית, רדיוגרפיה, CT ואולטרסאונד.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

ניקוב חלל הצדר

ניקור פלאורלי הוא החדרת מחט דרך הרקמות הרכות של דופן החזה לחלל הצדר כדי להשיג ולהוציא נוזלים או אוויר.

אינדיקציות עיקריות: פלאוריטיס אקסודטיבי או אנקפסוללי, אמפימה פלאורלית, דימום תוך-פלורלי, פנאומוטורקס, הידרופנאומוטורקס.

כל רופא שחפת חייב להכיר את הטכניקה של ביצוע ניקור פלאורלי. אין צורך בהכנה מיוחדת של המטופל. ניקור פלאורלי מבוצע כאשר המטופל בישיבה (אם מצבו של המטופל מאפשר זאת). כדי להרחיב את המרווחים הבין-צלעיים, הכתף מוזזת קדימה ומעלה. המניפולציה מתבצעת תחת הרדמה מקומית של העור והרקמות הרכות של דופן החזה. אם יש נוזל חופשי בחלל הפלאורלי, המקום הקלאסי לניקור דופן החזה הוא המרווח הבין-צלעי השביעי או השמיני בין קווי בית השחי האמצעי לקווי השכם. ניקור הנוזל העטוף מתבצע תוך התחשבות בנתוני בדיקת רנטגן או אולטרסאונד. במקרה של פנאומוטורקס, ניקור מתבצע בחלקים הקדמיים-עליונים של חלל הפלאורלי.

ניקור פלאורלי מבוצע באמצעות מחטים סטנדרטיות באורכים ועוביים שונים, המחוברות למזרק עם שסתום מעבר או צינור סיליקון (למניעת כניסת אוויר לחלל הצדר). המחט מוחדרת דרך החלל הבין-צלעי לאורך הקצה העליון של הצלע שמתחת. במהלך הניקור, רצוי להסיר לחלוטין את כל תוכן חלל הצדר כדי להשיג הידוק. לצורך תזוזה הדרגתית של איברי המדיאסטינום, יש להסיר כמות גדולה של נוזל באיטיות. במקרים מסוימים (פלאוריטיס מוגלתי, דימום תוך-צדרי מתמשך, חוסר הידוק של רקמת הריאה), ניקור פלאורלי משלים באמצעות ניתוח חזה עם שטיפה של החלל בתמיסות חיטוי וניקוז. דגימות מהנוזל המתקבל במהלך הניקור נלקחות למבחנות סטריליות לבדיקה בקטריולוגית, קביעת הצפיפות היחסית של הנוזל, הרכב התאים, כמות החלבון והגלוקוז.

הסיבוך השכיח ביותר של ניקור פלאורלי הוא ניקור של הריאה עם התפתחות פנאומוטורקס או דימום. פנאומוטורקס מסולק על ידי ניקור פלאורלי חוזר, הדימום בדרך כלל מפסיק מעצמו או לאחר נטילת חומרים המוסטטיים. מניעת סיבוכים: קביעה מדוקדקת של אתר הניקור וכיוון המחט, הקפדה קפדנית על טכניקת הניקור.

ביופסיה של מחט

ביופסיה באמצעות מחט היא לעיתים השיטה היחידה המאפשרת אבחון מורפולוגי מדויק במקרים של נגעים בבלוטות הלימפה הריאתיות, הפלאורליות, ההיקפיות והתוך-בית-החזה. ביופסיה נעשית באמצעות מחטים מיוחדות. ניתן להשתמש בגישות שונות: ניקור קונבנציונלי של נגעים שטחיים, גישות טרנס-ברונכיאליות, טרנס-בית-חזה ואנדוכירורגיות.

ביופסיה של שאיבת מחט היא הליך אבחוני, ניקור של האיבר או הרקמה הנבדקת על מנת להשיג חומר תאי לבדיקה ציטולוגית על ידי שאיבתו לתוך לומן המחט.

אינדיקציות לביופסיה של שאיבת מחט: בלוטות לימפה שטחיות או היקפיות, תצורות תוך-בית-חזה ותוך-ריאתיות הסמוכות ישירות לדופן בית החזה.

ניקוב תצורות שטחיות מבוצע תוך התחשבות בנתוני הבדיקה והמישוש, בדרך כלל ללא הרדמה. משתמשים במחטים רגילות להזרקה תוך שרירית עם קנולה ממזרק חד פעמי.

במקרה של מיקום עמוק (תוך-פלורלי או תוך-ריאתי) של התצורה הפתולוגית, הבדיקה מתבצעת בהרדמה מקומית, תחת בקרת פלואורוסקופיה או CT. משתמשים במחטים דקות באורך 10-16 ס"מ. אתר הדקירה נקבע לפי המרחק הקצר ביותר לאזור הרקמה הנבדק. המחט מוחדרת לריאה במהלך נשימה רדודה, ולאחר מכן מתבקש מהמטופל לנשום באופן שטחי ולא להשתעל. כדי למנוע חסימה של לומן המחט על ידי אזורים באפידרמיס העור או רקמות רכות של דופן בית החזה, המחט מוחדרת באמצעות מוט. מיקום המחט ברקמה נשלט באמצעות פלואורוסקופיה או CT. זה מאפשר קביעה מדויקת ביותר, ובמידת הצורך, שינוי מיקום. ה מוט מוסר, המחט מחוברת למזרק ותכולתה נשאבת. תוכן המחט מוסר לשקופית נטולת שומן ומכינים משטח לבדיקה ציטולוגית, המתבצעת מיד במהלך הדקירה (במידת הצורך, ניתן לחזור על שאיבת הרקמה באופן מיידי).

יעילות האימות הציטולוגי של האבחון באמצעות ביופסיה של שאיבת מחט היא הגבוהה ביותר באבחון תהליכים סרטניים ומגיעה ל-97%. עבור מחלות שאינן גידוליות, הטכניקה פחות יעילה, מכיוון שאבחון מדויק דורש בדיקה היסטולוגית.

סיבוכים עם ביופסיה שאיבה מתרחשים בדרך כלל רק עם ניקור טרנס-טורקי. הסיבוכים הנפוצים ביותר הם דימום ופנאומוטורקס. כדי למנוע סיבוכים כאלה, אין לנקב נגעים עמוקים בשורש. יש לבצע את הביופסיה במהירות האפשרית, מבלי לאפשר משרעת נשימה גדולה במהלך הבדיקה.

התוויות נגד לביופסיה באמצעות שאיבה טרנס-טוראקלית כוללות הפרעות בקרישת דם, אמפיזמה חמורה, מחלות לב וכלי דם חמורות במקביל ויתר לחץ דם עורקי.

ביופסיה של ניקוב מחט (טרפנציה) היא ניקוב אבחוני של התצורה הפתולוגית הנבדקת על מנת להשיג חומר רקמה לבדיקה היסטולוגית שלה באמצעות מחטים מיוחדות.

אינדיקציות לביופסיה של ניקוב מחט בפרקטיקה של פתיזולוגיה: תצורות ריאה עגולות (לא כולל אופי הגידול של התצורה), חדירות תוך-ריאתיות או קבוצות מוקדים הממוקמות באופן שטחי, דלקת פלאורה כרונית חוזרת ונשנית ממקור לא ברור, מלווה בעיבוי חד של הפלאורה.

התוויות נגד - בדומה להתוויות נגד לביופסיה באמצעות שאיבה. ביופסיה של ניקור טרנס-טורקלי מבוצעת באמצעות מחטי ביופסיה מיוחדות בעיצובים שונים. הדרישות העיקריות למחטים: אמינות השימוש, אופי אטראומטי ובטיחות עבור המטופל, היכולת להשיג שבר רקמה מספיק לבדיקה היסטולוגית.

מבנה רוב מחטי הביופסיה זהה: הן מורכבות מהמחט עצמה ומסטילאט, המשמש לאיסוף החומר. במהלך המניפולציה, הסטיילאט מוסר מהמחט, חתך רקמה נתפס ונחתך, ולאחר מכן מושך אותו לתוך חלל המחט. מנגנון הלכידה והחיתוך של הביופסיה תלוי בעיצוב הסטיילאט: לרוב משתמשים בסטיילאטים מפוצלים, וויים וסטיילאטים עם פתחים. במקרים מסוימים, משתמשים במקדחות, כולל כאלה עם אולטרסאונד, לאיסוף החומר.

ביופסיה של ניקור טרנס-טורקלי היא טראומטית יותר מביופסיה של שאיבה. בהקשר זה, דיוק המחט הפוגעת ברקמה הנבדקת חשוב, דבר זה נשלט באמצעות שיטות אבחון רדיולוגיות. השיטות המדויקות ביותר הן CT ואולטרסאונד רב-פוזיציונלי באמצעות מתאמי ניקור.

ניתן לבדוק את חתך הרקמה המתקבל על ידי ביופסיה דקורה באמצעות שיטות ציטולוגיות, היסטולוגיות, בקטריולוגיות, אימונוהיסטוכימיות ומיקרוסקופיות אלקטרונים, דבר המגביר משמעותית את יעילות ואמינות האבחון. אימות האבחנה באמצעות ביופסיה טרנס-טוראקלית אפשרי ב-80-90% מהמקרים. יעילות השיטה באבחון גידולים ממאירים גבוהה יותר מאשר בקביעת אבחון של מחלות דלקתיות.

סיבוכים בבדיקת רקמות רכות של דופן בית החזה והפלאורה הם נדירים ביותר. ביופסיה של ניקוב הריאה היא מניפולציה מסוכנת יותר ובמקרים מסוימים יכולה להסתבך על ידי פנאומוטורקס, דימום ריאתי, דלקת פלאוריטיס, המוטורקס, גרורות השרשה, תסחיף אוויר.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

פעולות אבחון פתוחות

ניתוחים אבחנתיים פתוחים מבוצעים כאשר יש צורך בביופסיה של תצורות הממוקמות באופן שטחי וגם של תצורות תוך-בית-חזה. בפרקטיקה פתיזיוכירורגית מבוצעות ביופסיה של בלוטות לימפה פריפריאליות, מדיאסטינוטומיה פאראסטרנלית, ותיראקוטומיה אבחנתית עם ביופסיה פתוחה של הריאה והפלאורה.

ביופסיה של בלוטות לימפה פריפריאליות

ביופסיה של בלוטות לימפה פריפריאליות מסומנת במקרים בהם מניפולציות קודמות לא אפשרו קביעת אבחנה; לרוב נבדקות בלוטות לימפה צוואריות, בית שחי ומפשעתיות. הניתוח מבוצע בהרדמה מקומית או בהרדמה תוך ורידית.

ביופסיה פרה-סקלין (טרנס-צווארית) היא הסרה כירורגית של הרקמה ובלוטות הלימפה הממוקמות על פני שריר הסקלן הקדמי של הצוואר. חתך של 3-5 ס"מ מתבצע במקביל לעצם הבריח שמעליה. לצורך בדיקה היסטולוגית, הרקמה עם בלוטות הלימפה מוסרת. סיבוכים: נזק לווריד התת-בריחי או החיצוני של הצוואר, פתיחת חלל הצדר עם התפתחות פנאומוטורקס.

בעת ביצוע ביופסיה של בלוטות הלימפה בבית השחי, מבצעים חתך של 3-5 ס"מ בגומה בבית השחי. בלוטות לימפה מוגדלות לא תמיד קלות לבודד עקב כמות משמעותית של שומן תת עורי. יש להסירן בזהירות כדי לא לפגוע בכלי הדם ובעצבים בבית השחי.

נגישים יותר הן בלוטות הלימפה במפשעה, הממוקמות ממש מתחת לעור וניתן להסירן בקלות יחסית דרך חתך קטן.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

ביופסיה פתוחה של הריאות

ביופסיה פתוחה - קבלת ביופסיה של הריאה, הצדר או בלוטות הלימפה על ידי פתיחת חלל החזה או המדיאסטינום. השיטה משמשת למחלות ריאה מפושטות ומפושטות, דלקת פלאוריטיס ולימפאדנופתיה תוך-בית חזה ממקור לא ידוע, וכן במקרים בהם מניפולציות שבוצעו בעבר לא אפשרו קביעת אבחנה.

הניתוח מתבצע בהרדמה כללית באמצעות גישה בין-צלעית או פארא-סטרנלית. במהלך הניתוח נעשה שימוש במכשירים כירורגיים קונבנציונליים. באמצעות חתך קטן (מיני-תוראקוטומיה), לעיתים נעשה שימוש בציוד וידאו ובמכשירים אנדוסורגיים (ניתוחים בסיוע וידאו) לבדיקה טובה יותר של חלל הצדר וביופסיה של אזורים עמוקים בריאה או בלוטות הלימפה הילריות. במקרה של נגעים ריאתיים מפושטים או מפושטים, מבוצעת כריתה שולית של האזור הפגוע בריאה. במקרה של נגעים פלאורליים, מבוצעת ביופסיה באמצעות מלקחיים מכמה חלקים של הצדר. במקרה של נגעים בבלוטות הלימפה, מבוצעת לימפדנקטומיה של בלוטה אחת או יותר של שורש הריאה והמדיאסטינום.

יתרונות ביופסיה פתוחה: אמינות גבוהה, אפשרות לקבלת ביופסיות גדולות מאזור אחד או יותר של הפלאורה, הריאה או בלוטות הלימפה. החומר המתקבל מונח במיכלים מזוהים ומשמש למחקרים שונים (מורפולוגיים, בקטריולוגיים, חיסוניים). לאחר הניתוח, צינור סיליקון לניקוז נשאר בחלל הפלאורה למשך 1-2 ימים. סיבוכים של ביופסיה פתוחה דומים לסיבוכים של ניתוחי ריאות סטנדרטיים (פנאומוטורקס, הידרוטורקס, המוטורקס, אי ספיקת נשימה, זיהום), אך שכיחים הרבה פחות (פחות מ-1% מהמקרים).

פעולות אנדוסורגיות

ניתוחים אנדוסורגיים נמצאים בשימוש נרחב באבחון. הם מבוצעים באמצעות דקירה או חתכים קטנים שדרכם מוחדרים מכשירים תאורה ואופטיים, מצלמת טלוויזיה ומכשירים אנדוסורגיים מיוחדים לחלל הצדר או למדיאסטינום. בפתיזולוגיה, השימוש הנרחב ביותר הוא תורקוסקופיה (פלורוסקופיה) ומדיאסטינוסקופיה.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

תורקוסקופיה

תורקוסקופיה מאפשרת בדיקה מפורטת של כל חלק מחלל הצדר (ובמידת הצורך) לקיחת ביופסיות מאזורים שונים של הפלאורה, הריאות והמדיאסטינום.

עבור וידאוטורקוסקופיה, משתמשים בתורקוסקופים עם זוויות צפייה שונות, מצלמת וידאו, תאורה, צג עם תמונה צבעונית, ציוד הקלטה וציוד כירורגי נוסף לביצוע מניפולציות רפואיות שונות.

היעדר הידבקויות פלאורליות וקריסת ריאה של 1/2 - 1/3 מנפחה הם תנאים הכרחיים לביצוע וידאו-טורקוסקופיה. הניתוח מבוצע לרוב בהרדמה כללית עם אינטובציה נפרדת של הסימפונות והוצאת ריאה אחת מאווררת. אם יש חלל שיורי בחזה, הריאה הנוקשה נדחסת, הבדיקה מתבצעת בהרדמה מקומית. תורקוסקופ אופטי מוחדר לחלל הצדר דרך טרוקר (ת'וראקופורט). הוא מחובר למצלמת וידאו וחלל הצדר נבדק. לביצוע מניפולציות כירורגיות שונות, מוחדרים 2-3 טרוקרים מניפולטיביים נוספים, דרכם מבוצעות ביופסיה או המניפולציות הטיפוליות הנדרשות (הפרדת הידבקויות, חיטוי חללים, הסרת תצורות פתולוגיות) באמצעות מכשירים אנדוסורגיים מיוחדים. התמונה הטורקוסקופית של חלל הצדר מצולמת או מוקלטת במצלמת וידאו דיגיטלית.

וידאוטורקוסקופיה נמצאת בשימוש נרחב באבחון מגוון של דלקות פלאוריטיס אקסודטיביות ונגעים ריאתיים מפושטים בעלי אטיולוגיה לא ברורה.

במקרה של פלאוריטיס אקסודטיבי, וידאוטורקוסקופיה מבוצעת בכל עת. בשלבים הראשונים של המחלה (עד חודשיים), יש לה ערך אבחוני בלבד. בשלבים מאוחרים יותר (2-4 חודשים), לאחר ארגון האקסודאט עם שקיעת פיברין, התפתחות הידבקויות וכיסוי חללים, וידאוטורקוסקופיה משמשת לחיטוי חלל הצדר באמצעות פלאורקטומיה חלקית וקיצור הריאה.

בנגעים ריאתיים מפושטים, אין תמונה ספציפית לחלוטין של המחלה, ולכן ביופסיה של הריאות מבוצעת לעיתים קרובות אצל חולים כאלה. וידאוטורקוסקופיה מאפשרת לבחון כל אזור "חשוד" בחלל הצדר והריאות בהגדלה. במקרה של נגעים שטחיים, השיטה הפשוטה והיעילה ביותר היא ביופסיה של הריאות באמצעות מלקחיים. במקרה של נגעים הממוקמים בריאות, מומלץ לבצע כריתה שולית. באמצעות וידאוטורקוסקופ, נבחר אזור ריאה ונכרת באמצעות מכשיר אנדו-סטפלר.

סיבוכים: דימום, אמפיזמה תת עורית, היעדר אירוסטזיס ממושך. שכיחות הסיבוכים כאשר מבוצעת על ידי מומחה בעל ניסיון רב בביצוע המניפולציה אינה עולה על 1%. התוויות נגד לווידאו-טורקוסקופיה: אי ספיקת נשימה ומחיקת חלל הצדר. חסרונות השיטה: הצורך באוורור נפרד של הריאות וחוסר אפשרות למישוש הריאה ומבנים אחרים של חלל החזה.

מדיאסטינוסקפיה

מדיאסטינוסקופיה היא ניתוח אבחוני הכולל בדיקה של המדיאסטינום הקדמי באמצעות מדיאסטינוסקופ או מדיאסטינוסקופ וידאו המחובר למוניטור.

מדיאסטינוסקופיה מבוצעת בהרדמה כללית. על המשטח הקדמי של הצוואר, לאורך קצה המנובריום של עצם החזה, חותכים את העור והרקמות הרכות של הצוואר עד לדופן הקדמית של קנה הנשימה. נוצרת מנהרה בחלל הפרה-קני בעזרת אצבע, לתוכה מוחדר מדיאסטינוסקופ ותחת פיקוח חזותי מבוצעת ניקוב או הסרה של בלוטות הלימפה הפרה-קניות והביפורקציה. יתרונות טכנולוגיית הווידאו: זמינות תמונה לא רק למנתח, אלא גם לעוזר, אפשרות (הדרכה), תאורה אופטימלית ובהירות תמונה, אפשרות להגדלתה ושמירה במסד נתונים ממוחשב. כלי מושלם לפעולות מדיאסטינוסקופיה מסייע להגביר את בטיחות הניתוח.

מדיאסטינוסקופיה משמשת בפתיזולוגיה כדי לברר את הגורם ללימפדנופתיה במדיאסטינום שאטיולוגיה לא ברורה. היא מבוצעת לעיתים קרובות בסרקואידוזיס, שחפת ולימפוגנולומטוזיס. שכיחות הסיבוכים עם מדיאסטינוסקופיה אינה עולה על 1-2%. דימום, פנאומוטורקס ונזק לעצבי הגרון אפשריים.