חיסון נגד שחפת

שחפת היא בעיה מרכזית בעולם, כאשר 24,000 איש חולים ו-7,000 מתים מדי יום. חיסון נגד שחפת כלול בתוכנית החיסונים המורחבת של ארגון הבריאות העולמי; הוא ניתן ביותר מ-200 מדינות, כאשר למעלה מ-150 מדינות מבצעות אותו בימים הראשונים לאחר לידת הילד. חיסון חוזר ניתן ב-59 מדינות. מספר מדינות מפותחות עם שכיחות נמוכה של שחפת (10 לכל 100,000) (ארה"ב, קנדה, איטליה, ספרד, גרמניה) מחסנות רק בקבוצות סיכון.

שכיחות שחפת ברוסיה עלתה מ-34 בשנת 1991 ל-85.4 ל-100,000 בשנת 2002, בשנים 2004-2007 היא ירדה מעט ונמצאת בטווח של 70-74 ל-100,000. שכיחות הילדים בגילאי 0-14 השתנתה מעט בשנים האחרונות (14-15 ל-100,000), בקרב כלל חולי השחפת הם מהווים 3-4%, ובילדים יש לעיתים קרובות אבחון יתר עקב הצורות המכונות צורות קלות. שכיחותם של בני 15-17 גבוהה יותר, בשנת 2007 היא עמדה על 18.69 ל-100,000. באופן טבעי, בתנאים של רוסיה, חיסון המוני נגד שחפת הוא הכרחי; חיסון של ילדים בלבד מקבוצות סיכון חברתיות ומגעים, כפי שקורה בארה"ב, גרמניה ומדינות אחרות עם שכיחות נמוכה של שחפת, עדיין אינו מקובל במצבנו, אם כי, בהתחשב בשכיחות דלקת האוסטאית של BCG, מומלץ להעביר את החיסון באזורים משגשגים יותר לגיל מבוגר יותר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

אינדיקציות לחיסון נגד שחפת

החיסון מתבצע על יילודים בריאים כמעט לחלוטין עם חיסון BCG-M בגיל 3-7 ימים. חיסון BCG משמש בילודים במחוזות הפדרציה הרוסית עם שיעורי שכיחות מעל 80 לכל 100 אלף תושבים, וכן בנוכחות חולי שחפת בסביבה.

חיסוני BCG רשומים ברוסיה

תַרכִּיב	תוֹכֶן	מִנוּן
BCG - חיסון שחפת חי שעבר ליופיליזציה, מיקרוגן, רוסיה	מנה אחת - 0.05 מ"ג ב-0.1 מ"ל של ממס (0.5-1.5 מיליון תאים חיים)	אמפולות 0.5 או 1.0 מ"ג (10 או 20 מנות), ממס - תמיסת מלח 1.0 או 2.0 מ"ל
BCG-M - חיסון שחפת חי שעבר ליופיליזציה עם מספר מופחת של תאים מיקרוביאליים, מיקרוגן, רוסיה	מנת חיסון אחת - 0.025 מ"ג ב-0.1 מ"ל של ממס (0.5-0.75 תאים חיים, כלומר עם גבול תחתון, כמו BCG)	אמפולות של 0.5 מ"ג חיסון (20 מנות), ממס (תמיסת נתרן כלורי 0.9%) 2.0 מ"ל.

יילודים עם התוויות נגד מטופלים במחלקות פתולוגיה של יילודים (שלב 2), שם יש לחסן אותם לפני השחרור, מה שיבטיח רמת כיסוי גבוהה ויפחית את מספר הילדים המחוסנים במרפאה. ילדים שלא חוסנו בתקופת היילוד צריכים להתחסן תוך 1-6 חודשים מחיים, ילדים מעל גיל חודשיים מחוסנים אם תוצאת בדיקת מנטו שלילית.

חיסון חוזר מתבצע בילדים שליליים לשחפת בגילאי 7 ו-14 שאינם נגועים בשחפת. עם שיעורי שכיחות שחפת מתחת ל-40 לכל 100,000 תושבים, חיסון חוזר נגד שחפת בגיל 14 מתבצע בילדים שליליים לשחפת שלא חוסנו בגיל 7.

הניסיון של VA Aksenova באזור מוסקבה הראה את הלגיטימיות של חיסון חוזר לא בגיל 7, אלא בגיל 14. חיסון של יילוד מוביל לשימור חסינות לטווח ארוך (עד 10 שנים או יותר) לאחר חיסון או אינפרא-אלרגיה עם התפתחות שלאחר מכן של רגישות בולטת יותר לשחפת. דחיית חיסון חוזר עד גיל 14 אינה מגבירה את שכיחות השחפת אצל ילדים ובני נוער באזורים עם מצב אפידמיולוגי משביע רצון. סירוב לחיסון חוזר בגיל 7 מפחית את מספר וחומרת תגובות מנטו החיוביות, מה שמקל על גילוי הזיהום, ומפחית פי 4 את מספר שגיאות האבחון.

מאפייני חיסון השחפת

חיסון BCG מכיל גם תאים חיים וגם תאים שמתים במהלך הייצור. לחיסון BCG-M יש שיעור גבוה יותר של תאים חיים, מה שמאפשר מינון נמוך יותר להשגת תוצאה משביעת רצון ומינימום של תגובות לא רצויות. שני החיסונים הם מתת-זן M.bovis - BCG (BCG-1 רוסיה), בעל אימונוגניות גבוהה ואלימות שיורית בינונית. שני תכשירי BCG עומדים בדרישות ארגון הבריאות העולמי. תנאי אחסון והובלה: התכשירים מאוחסנים בטמפרטורה שאינה עולה על 8°C. חיי המדף של חיסון BCG הם שנתיים, BCG-M - שנה.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

אופן מתן חיסון נגד שחפת ומינון

חיסוני BCG ו-BCG-M ניתנים דרך הווריד במינון של 0.1 מ"ל, המתקבל על ידי העברת החיסון לאמפולה באמצעות מזרק סטרילי עם מחט ארוכה. החיסון יוצר תרחיף תוך דקה לאחר ניעור 2-3 פעמים, הוא מוגן מאור (גליל נייר שחור) ומשמש באופן מיידי.

לפני כל מנה, יש לערבב היטב את החיסון בעזרת מזרק 2-3 פעמים. לחיסון אחד, יש לשאוב 0.2 מ"ל (2 מנות) בעזרת מזרק סטרילי, ולאחר מכן יש להזריק 0.1 מ"ל מהחיסון דרך מחט לתוך מקלון צמר גפן כדי להוציא אוויר ולהביא את בוכנת המזרק לקו הסיום הרצוי - 0.1 מ"ל. ניתן להשתמש במזרק אחד רק למתן החיסון לילד אחד. אסור להשתמש במזרקים ובמחטים שפג תוקפם ובמזרקים ללא מחטים. החיסון יינתן אך ורק תוך-עורית בגבול השליש העליון והאמצעי של המשטח החיצוני של הכתף השמאלית לאחר טיפול באלכוהול 70%. אין להשתמש בתחבושות או בטיפול באתר ההזרקה ביוד ובחומרי חיטוי אחרים.

יעילות החיסון נגד שחפת

חיידקי מיקובקטריה מזן BCG-1, המתרבים בגוף המחוסן, יוצרים חסינות ארוכת טווח לשחפת 6-8 שבועות לאחר החיסון, ומספקים הגנה מפני צורות כלליות של שחפת ראשונית, אך אינם מגינים מפני המחלה במקרה של מגע קרוב עם החיידק המפריש ואינם מונעים התפתחות של צורות משניות של שחפת. חיסון מפחית את שיעור ההדבקה של מגעים. יעילות המונעת של חיסון יילודים היא 70-85%, ומגנה כמעט לחלוטין מפני שחפת מפושטת ודלקת קרום המוח השחפתית. תצפית של 60 שנה על קבוצת סיכון גבוהה לשחפת (אינדיאנים ואסקימוסים בארה"ב) הראתה ירידה של 52% בשכיחות המחוסנים לאורך כל התקופה בהשוואה לאלו שקיבלו פלצבו (66 ו-132 לכל 100,000 שנות אדם). חיסונים מתקדמים יותר, כולל אלו של M. hominis, נמצאים בפיתוח.

התוויות נגד לשימוש בחיסון נגד שחפת

התווית נגד לחיסון BCG היא פגות (וכן היפוטרופיה תוך רחמית של 3-4 מעלות) - משקל גוף בלידה פחות מ-2500 גרם. השימוש בחיסון BCG-M מותר החל ממשקל של 2000 גרם. פגים מחוסנים כאשר משקל הגוף ההתחלתי חוזר לעצמו - יום לפני השחרור מבית החולים ליולדות (מחלקת שלב 3). אצל יילודים, פטור מ-BCG קשור בדרך כלל למחלה מוגלתית-ספטית, מחלה המוליטית, נגעים חמורים במערכת העצבים המרכזית.

התווית נגד לחיסון - חוסר חיסוני ראשוני - יש לזכור אם ילדים אחרים במשפחה סבלו מצורה כללית של BCGitis או מוות מסיבה לא ברורה (הסתברות לחוסר חיסוני). ארגון הבריאות העולמי אינו ממליץ לחסן ילדים של אמהות נגועות ב-HIV לפני קביעת סטטוס ה-HIV שלהם (אם כי הוא ממליץ על נוהג כזה באזורים עם שיעורי זיהום גבוהים בשחפת כאשר לא ניתן לזהות ילדים נגועי HIV). למרות שילדים נגועי HIV סביב לידה נשארים בעלי מערכת חיסונית תקינה במשך זמן רב ותהליך החיסון מתנהל כרגיל, אם הם מפתחים איידס, BCGitis כללית עלולה להתפתח. יתר על כן, במהלך כימותרפיה של ילדים נגועי HIV, 15-25% מפתחים "תסמונת דלקתית של שחזור חיסוני" עם מוקדים גרנולומטיים מרובים.

חשוב להימנע מגישות סובייקטיביות להדרת יילודים מ-BCG ולארגן חיסונים בשלב השני של ההנקה, שכן בקרב ילדים לא מחוסנים (ישנם רק 2-4%) נרשמות רוב הצורות הקשות של שחפת ועד 70-80% מכלל מקרי המוות.

התוויות נגד לחיסון חוזר הן:

1. מצבי חוסר חיסוני, מחלות דם ממאירות וגידולים. בעת מתן תרופות מדכאות חיסון וטיפול בקרינה, החיסון מתבצע לא לפני 12 חודשים לאחר סיום הטיפול.
2. שחפת פעילה או קודמת, זיהום מיקובקטריאלי.
3. תגובת מנטו חיובית ומפוקפקת עם 2 TE PPD-L.
4. תגובות מורכבות למתן קודם של חיסון BCG (צלקות קלואידיות, לימפדניטיס וכו').

בנוכחות מחלה כרונית חריפה או החמרה, החיסון מתבצע חודש לאחר סיום המחלה. במקרה של מגע עם חולה מדבק, החיסונים מתבצעים לאחר תקופת הסגר (או תקופת הדגירה המקסימלית).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

תגובה להכנסת חיסון נגד שחפת וסיבוכים

תגובות

באתר מתן תוך-עורית של BCG ו-BCG-M, מתפתח חדירה בגודל 5-10 מ"מ עם גוש במרכז וקרום דמוי אבעבועות שחורות, לעיתים מוגלה או נמק קטן עם הפרשה סרוזית דלה. אצל יילודים, התגובה מופיעה לאחר 4-6 שבועות; לאחר חיסון חוזר, לעיתים כבר בשבוע הראשון. התפתחות הפוכה מתרחשת תוך 2-4 חודשים, לעיתים יותר זמן; ל-90-95% מהמחוסנים יש צלקת בגודל 3-10 מ"מ.

סיבוכים

סיבוכים מחולקים ל-4 קטגוריות:

1. נגעים מקומיים (חדירות תת-עוריות, מורסות קור, כיבים) ודלקת לימפדניטיס אזורית.
2. זיהום BCG מתמשך ומפושט ללא תוצאה קטלנית (זאבת, דלקת אוסטאיטיס וכו').
3. זיהום BCG מפושט, נגע כללי עם תוצאה קטלנית, אשר נצפה בכשל חיסוני מולד.
4. תסמונת פוסט-BCG (ביטויים של מחלה המופיעה זמן קצר לאחר חיסון BCG, בעיקר בעלי אופי אלרגי: אריתמה נודוסום, גרנולומה טבעתית, פריחות וכו').

מבין כל הסיבוכים לאחר החיסון ברוסיה, הרוב קשורים ל-BCG, מספרם עומד על כ-300 מקרים בשנה (0.05 - 0.08% מהמחוסנים).

הירידה במדד בהשוואה לשנת 1995 התרחשה על רקע הכנסת שיטת רישום חדשה, כפי שמעידה העלייה במספר הסיבוכים בשנים 1998-2000.

בקרב ילדים עם סיבוכים מקומיים, יש פי 3 יותר מחוסני BCG מאשר מחוסני BCG-M, דבר המצביע על הריאקטוגניות הגדולה יותר של הראשונים (אם כי אין נתונים מדויקים על שיעור המחוסנים בחיסונים שונים), אשר שימשו כבסיס למעבר לשימוש ב-BCG-M לחיסון יילודים.

שיעור סיבוכים ל-100,000 בשנת 1995 ו-2002-2003.

תַסבִּיך	חיסון		חיסון חוזר
	1995	2002-03	1995	2002-03
לימפדניטיס	19.6	16.7	2.9	1.8
לְהִסְתַנֵן	2.0	0.2	1,1	0.3
מורסה קרה	7.8	7.3	3.9	3.2
כִּיב	1.0	0.3	2.5	0.7
קלואיד, צלקת	0.2	0,1	0.6	0.2
אוסטאיטיס	0,1	3.2	-	-
דלקת BCG כללית	-	0.2	-	-
כֹּל	30.9	28.1	10.9	6.1

רק 68% מהילדים עם סיבוכים מאלה שחוסנו בפעם הראשונה חוסנו בבית החולים ליולדות, 15% - במרפאה, אם כי רק 3% מהילדים מחוסנים שם. ברור שזה נובע מניסיון מועט יותר בזריקות תוך-עוריות בקרב אחיות במרפאות; הסיכון לסיבוכים בקרב אנשי צוות שהוכשרו במיוחד נמוך פי 4 מאשר אצל אלו שלא עברו הכשרה. המספר הגדול באופן לא פרופורציונלי של ילדים עם סיבוכים שחוסנו במרפאה מכתיב את הצורך בכיסוי מקסימלי של ילדים מחוסנים לפני השחרור מבית החולים ליולדות או ממחלקת יילודים.

[ 18 ], [ 19 ]

צורות קליניות של סיבוכים לאחר חיסון

כיב - פגם בעור וברקמה התת עורית באתר מתן החיסון בגודל 10-30 מ"מ, הקצוות מעורערים. כיבים נחשבים לעיתים רחוקות (2.7%) לסיבוך רציני. כיבים מדווחים לעתים קרובות יותר במהלך חיסון חוזר, BCG-M כמעט ואינו גורם לכיבים.

חדירה בגודל 15-30 מ"מ ומעלה, ייתכנו כיבים במרכז, לעיתים קרובות עם הגדלה של בלוטות הלימפה האזוריות. וסיבוך זה נרשם לעיתים רחוקות (1.5%), כל ילד שלישי עם חדירה חוסן במרפאה.

מורסה קרה (סקרופולודרמה) היא תצורה ללא כאבים עם תנודות ללא שינויים בעור, לעיתים קרובות עם בלוטות לימפה מוגדלות בבית השחי, לעיתים רחוקות עם פיסטולה. בצורה הלא-פיסטולרית, 76% היו ילדים מתחת לגיל שנה, 16% - בני 5-7, 8% - בני 13-14. רק 60% מהתינוקות חוסנו בבית חולים ליולדות, 40% - במרפאה.

לימפדניטיס - מתרחשת בעיקר אצל ילדים צעירים. הגדלת בלוטות הלימפה אינה כואבת, יותר מ-10 מ"מ (בחו"ל נלקחים בחשבון רק יותר מ-15 מ"מ); גודל של 20-40 מ"מ נצפה ב-17% מהילדים. המרקם שלהם בתחילה רך, מאוחר יותר צפוף. העור שמעליהן נותר ללא שינוי או ורדרד. התהליך יכול להיות מלווה בקאזציה עם פריצת מסות קייסיות החוצה ויצירת פיסטולה. 80% מהילדים חוסנו בבית חולים ליולדות, 10% - במרפאה, 2.4% - בבית חולים, 4% - בבית הספר. שיעור המחוסנים בחיסון BCG - 84% - היה גבוה משמעותית מאשר בקרב ילדים עם חדירות ומורסות. לוקליזציה: ב-87% - בית השחי השמאלי, 5% - בית השחי העליון, לעיתים רחוקות - בלוטות תת-בריחיות בצד שמאל, בבית השחי הצווארי והימני.

צורות פיסטוליות של לימפדניטיס נצפו רק אצל ילדים מתחת לגיל שנה לאחר החיסון. 90% מהילדים חוסנו בבית חולים ליולדות, 10% במרפאה ו-90% בחיסון BCG.

צלקת קלואידית היא תצורה דמוית גידול באתר מתן החיסון, המתנשאת מעל גובה העור. שלא כמו צלקת במהלך תהליך החיסון הרגיל, לקלואיד יש מרקם סחוסי עם נימים נראים בבירור ומשטח חלק ומבריק בגוונים מוורוד חיוור, ורוד עם גוון כחלחל ועד חום; לעיתים מלווה בגירוד. הם מהווים 1.5% מכלל הסיבוכים, 3/4 מהם לאחר החיסון השני ורק 1/4 לאחר החיסון החוזר הראשון.

אוסטאיטיס היא מוקדים בודדים ברקמת העצם, הממוקמים לרוב בעצם הירך, עצם הזרוע, עצם החזה והצלעות.

למרות שכדי להוכיח את הקשר בין דלקת אוסטאיטיס ל-BCG יש צורך בתרבית של מיקובקטריום ובטיפוס שלה. צו משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית מס' 109 מיום 21 במרץ 2003 קובע כי "אם לא ניתן לאמת את הגורם הסיבתי M. bovis BCG, האבחנה של סיבוך לאחר החיסון נקבעת על סמך בדיקה מקיפה (קלינית, רדיולוגית, מעבדתית)". קריטריון מעשי המאפשר להניח באופן סביר את האטיולוגיה של תהליך העצם לאחר החיסון הוא מגבלת הנגע אצל ילד בגיל 6 חודשים עד 1-2 שנים, שאין לו נגעים אחרים בשחפת. גישה זו מוצדקת למדי, שכן זיהום בשחפת בגיל זה מלווה בהתפתחות של צורות כלליות ו/או ריאתיות של המחלה, ונגעים בעצם, אם הם מתרחשים, הם מרובים (ספינה ונטוזה). עד לאחרונה, מקרים רבים של דלקת אוסטאיטיס BCG ברוסיה נרשמו כשחפת עצם, מה שאפשר טיפול בהם ללא תשלום; לכן, יש להשוות את הדיווח על 132 מקרים של דלקת אוסטאית מעל 7 שנים למספר המקרים של "שחפת עצם מבודדת" בילדים בגילאי 1-2 שנים. הצורך לאבחן שחפת עצם במקום דלקת אוסטאית BCG נעלם עקב פרסום צו משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 21.03.2003 מס' 109, אשר ככל הנראה הוביל לעלייה ברישום דלקת אוסטאית BCG, שחלקה מבין כל הסיבוכים הגיע ל-10%.

בשנים 2002-2003 נרשמו 63 מקרים של דלקת אוסטאיטיס, ובמהלך אותן שנים זוהו 163 מקרים של שחפת עצם מבודדת בילדים מתחת לגיל שנתיים, כלומר בסך הכל ניתן לדבר על 226 מקרים. במהלך שנים אלו חוסנו 2.7 מיליון יילודים, כך שכאשר ממירים למספר המחוסנים הראשוניים, התדירות הייתה 9.7 לכל 100,000.

על פי מקורות זרים, שכיחות דלקת האוסטאית וצורות מופצות לא קטלניות לאחר חיסון BCG נעה בטווח רחב מאוד, על פי ארגון הבריאות העולמי - בין 1:3,000 ל-1:100 מיליון, מצוין גם טווח קטן יותר - 0.37-1.28 לכל מיליון מחוסנים. הנתונים שלנו על שכיחות דלקת האוסטאית דומים רק לנתונים שפורסמו באותה תקופה בשוודיה (1.2-19.0 לכל 100 אלף מחוסנים), צ'כיה (3.7) ופינלנד (6.4-36.9), ששימשו כבסיס לביטול חיסון BCG שם; בצ'ילה, עם שכיחות דלקת האוסטאית של 3.2 לכל 100,000, חיסון היילודים לא הופסק.

מקרי אוסטיטיס נצפו בעיקר אצל ילדים מתחת לגיל שנה. רוב הילדים חוסנו בבית חולים ליולדות (98%). 85% מהמטופלים קיבלו את חיסון BCG, 15% קיבלו את חיסון BCG-M. טיפול כירורגי נדרש ב-94% מהילדים.

במהלך בדיקה אימונולוגית (מכון לאימונולוגיה של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית) של 9 ילדים עם דלקת אוסטאיטיס, זוהתה מחלת גרנולומטוטית כרונית (CGD) אצל ילד אחד, וחסר בייצור אינטרפרון-γ זוהה אצל 4 ילדים. אצל הילדים הנותרים היו הפרעות פחות חמורות במערכת האינטרפרון-γ: גורמי עיכוב, פעילות קולטנים לקויה, פגם בקולטן IL-12 וחסר במולקולות שטח המעורבות בתגובה ל-PHA. ידוע כי פגמים אלה מתגלים בסיבוכים כלליים של BCG, ונשאיהם מאופיינים ברגישות מוגברת לזיהומים מיקובקטריאליים. לכן, אין סיבה לקשר סיבוכים אלה לפגמים בטכניקת החיסון, לשילוב של חיסוני שחפת והפטיטיס B בילודים, ובמיוחד לאיכות החיסון (מקרים של דלקת אוסטאיטיס הם בודדים ומתרחשים בעת שימוש בסדרות חיסונים שונות).

דלקת BCG כללית היא הסיבוך החמור ביותר של חיסון BCG, המופיעה בילודים עם פגמים בחסינות התאית. מחברים זרים מציינים את שכיחות דלקת BCG כללית כ-0.06 - 1.56 לכל מיליון מחוסנים.

במשך 6 שנים נרשמו ברוסיה 4 סיבוכים כאלה (0.2% ממספרם הכולל). במהלך תקופה זו, כ-8 מיליון יילודים קיבלו חיסון ראשוני, כך שתדירות דלקת BCG כללית הייתה כ-1 לכל מיליון חיסונים.

לרוב, ילדים מאובחנים עם מחלה גרנולומטוטית כרונית, לעיתים רחוקות יותר תסמונת היפר-IgM, חוסר חיסוני משולב מוחלט (ילד אחד עבר בהצלחה השתלת מח עצם). בנים היוו 89%, וזה טבעי, מכיוון שלמחלה גרנולומטוטית כרונית יש תורשה X-linked. כל הילדים היו מתחת לגיל שנה. ילדים חוסנו לרוב בבית חולים ליולדות עם חיסוני BCG או BCG-M.

האינטראקציה האפשרית בין חיסוני BCG וחיסוני הפטיטיס B כאשר ניתנים בתקופת היילוד נדונה מזה מספר שנים. רוב המומחים, בהתבסס על נתונים מקומיים וזרים, דחו את האפשרות לתוצאה שלילית של שילוב כזה, שאינה נתמכת בעובדות. עמדה זו אושרה על ידי צו מס' 673 מיום 30 באוקטובר 2007.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]