חיסון משחפת

שחפת היא הבעיה החשובה ביותר בעולם, 24,000 אנשים חולים מדי יום, ו -7,000 אנשים מתים. החיסון נגד שחפת נכלל בתוכנית WHO מורחב על החיסון; היא מתבצעת ביותר מ 200 מדינות, מעל 150 מדינות ליישם את זה בימים הראשונים לאחר לידתו של הילד. 59 מדינות מתחדשות מחדש. מספר מדינות מפותחות עם שכיחות נמוכה (10 ל 100 000) שכיחות של שחפת (ארה"ב, קנדה, איטליה, ספרד, גרמניה) מחוסנים רק בקבוצות בסיכון.

שכיחות השחפת ברוסיה עלתה מ -34 בשנת 1991 ל -85.4 ל -100 אלף בשנת 2002, בשנים 2004-2007, זה ירד מעט, והוא נמצא במרחק 70-74 לכל 100 000. שכיחות אצל ילדים בני 0-14 שנים, בשנים האחרונות השתנה מעט (14-15 לכל 100 000), בין כל מקרי השחפת, הם 3-4%, וב ילדים לעתים קרובות יש hyperdiagnosis בשל מה שנקרא צורות קטנות. השכיחות של בני נוער בגילאי 15-17 גבוהה ב 2007 זה היה 18.69 לכל 100 000. כמובן, בתנאי חיסון המוני רוסים נגד שחפת נדרש, ילדים שחוסנו רק לקבוצות סיכון חברתיות ואנשי קשר, כפי שנהוג בארצות הברית, גרמניה ומדינות נוספות עם שכיחות נמוכה של שחפת, לא מקובל על התנאים שלנו, אם כי, בהתחשב בתדירות של osteitis BCG, חיסון של חיסון באזורים אמידים יותר לגיל מבוגר מציע.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

אינדיקציות לחיסון נגד שחפת

החיסון מבוצע על ידי חיסון BCG-M, שנולד כבר בגיל 3-7 ימים. החיסון BCG משמש בתינוקות בנושאים של הפדרציה הרוסית עם שיעורי שכיחות מעל 80 לכל 100 אלף האוכלוסייה, וגם בנוכחות חולים עם שחפת.

חיסוני BCG הרשומים ברוסיה

חיסון	תוכן	מינון
BCG - חיסון חיידק חי, lyophilized, Microgen, רוסיה	1 מנה - 0.05 מ"ג 0.1 מ"ל של ממס (0.5-1.5 מיליון תאים קיימא)	אמפולות 0.5 או 1.0 מ"ג (10 או 20 מינונים), תמיסות תמיסות מלוחים על 1.0 או 2.0 מ"ל
BCG-M - חיסון חיידק lyophilized לחיות עם מספר מופחת של תאים מיקרוביאליים, Microgen, רוסיה	1 מינון חיסון - 0.025 מ"ג ב 0.1 מ"ל של ממס (0.5-0.75 תאים קיימא, כלומר עם גבול נמוך יותר, כמו BCG)	אמפולות של 0.5 מ"ג חיסון (20 מנות), ממס (0.9% נתרן כלוריד פתרון) 2.0 מ"ל.

ילודי בעלי התוויות, מטופלים ביחידת פתולוגיה בילוד (שלב 2), שבו הם צריכים להתחסן לפני השחרור, אשר תבטיח רמה גבוהה של כיסוי ולצמצם את מספר הילדים שחוסן במרפאת. ילדים שאינם חוסנים בתקופת היילוד צריכים להתחסן תוך 1-6 חודשים. חיים, ילדים מעל גיל 2 חודשים. מורכבים עם תוצאה שלילית של התגובה Mantoux.

Revacination מבוצע על ידי ילדים שליליים שחפת שאינם נגועים שחפת בגיל 7 ו 14 שנים. עם שכיחות של שחפת מתחת 40 לכל 100 אלף האוכלוסייה, revaccination נגד שחפת ב 14 שנים מתבצעת על ידי ילדים שחורים שלילי שלא חוסנו בגיל 7 שנים.

ניסיון של VA. Aksenova באזור מוסקווה הראה את תוקפו של revaccination לא 7, אבל 14 שנים. חיסונים של התינוק יוביל לשמירה ממושכת (עד 10 שנים ויותר) על חסינות עם פוסט-פסינאליות או אינפרה-אלרגיות, ולאחר מכן התפתחות רגישות בולטת יותר לשחפת. דחייה של reaccination עד גיל 14 אינו מגביר את שכיחות השחפת בקרב ילדים ומתבגרים באזורים עם מצב אפידמיולוגי משביע רצון. סירוב של revaccination ב 7 שנים מקטין את מספר וחומרה של תגובות Mantoux חיובי, אשר מאפשר איתור של זיהום, צמצום מספר שגיאות אבחון על ידי 4 פעמים.

מאפייני החיסון נגד שחפת

חיסון BCG מכיל תאים חיים ותאים לייצור תאים. בחיסון BCG-M, חלקם של תאים חיים הוא גבוה יותר, המאפשר מינון נמוך יותר כדי לקבל תוצאה משביעת רצון מינימום של תגובות לא רצויות. שני החיסונים הם מתת-זן של מוביס - BCG-1 רוסיה, אשר, עם אימונוגניות גבוהה, יש ארסיות שיורית ממוצעת. שתי ההכנות BCG לעמוד בדרישות WHO. תנאי האחסון וההובלה: ההכנות מאוחסנות בטמפרטורה של לא יותר מ 8 ° C. חיי המדף של החיסונים BCG-2 שנים, BCG-M-1 שנה.

[27], [28], [29], [30],

שיטת הניהול של החיסון נגד שחפת ומינון

BCG ו BCG-M חיסונים ניתנים תוך ורידי במינון של 0.1 מ"ל, אשר אמפולה מועבר עם מזרק סטרילי עם מחט ארוכה. החיסון יוצר השעיה במשך דקה אחת לאחר 2-3 פעמים רועד, הוא מוגן מפני אור (גליל של נייר שחור) ונצרך מיד.

לפני כל קבוצה, החיסון מעורבב בקפידה עם מזרק 2-3 פעמים. לצורך רווח מזרק סטרילי אחד השתלת 0.2 מ"ל (2 מנות), ולאחר מכן הוא שוחרר דרך המחט לתוך כדור כותנה עם 0.1 מ"ל של חיסון כדי לתפוס אוויר ולהביא את הבוכנה במזרק בכיול הרצוי - 0.1 מ"ל. מזרק אחד יכול להינתן רק לילד אחד. אסור להשתמש במזרקים ומחטים עם חיי מדף פנויים ומזרקים חסרי מחטים. החיסון מנוהל באופן אינטראדימלי לחלוטין בגבול של שליש העליון והשליש של המשטח החיצוני של הכתף השמאלית לאחר הטיפול עם אלכוהול 70%. תחבושות וטיפול במקום ניהול החיסון עם יוד וחומרי חיטוי אחרים אסורים.

היעילות של חיסון נגד שחפת

BCG-1 Mycobacterium זן, הכפלת בגוף של השתל, ליצור חסינות לטווח ארוך כדי שחפת 6-8 שבועות לאחר חיסון, מתן הגנה מפני בצורתה הכללית העיקרית של שחפת, אך לא מוגנים מפני המחלה, במקרה של מגע אינטימי עם החיידקים ומניעת התפתחות של שחפת משנית . החיסון מפחית את הזיהום של אנשי הקשר. היעילות המונעת של חיסון של תינוקות היא 70-85%, כמעט לחלוטין הגנה מפני שחפת מופץ דלקת קרום המוח השחפת. 60 שנים מעקב של הקבוצה בסיכון גבוה לשחפת (אסקימואים ההודי ארה"ב) הראו 52% הפחתה בתחלואה חוסנו לכל התקופה לעומת מקבלי הפלצבו (66 ו 132 לכל 100 000 שנות אדם). חיסונים מתקדמים יותר מפותחים, כולל מ 'hominis.

התוויות נגד לשימוש החיסון נגד שחפת

קונטרה כדי חיסון BCG היא פג (ותת-תזונה עוברית הכיתה 3-4) - משקל לידה פחות מ 2500 יישום של חיסון BCG-M מקובל מאז במשקל של פגים 2000 חוסנו עם השיקום של משקל הגוף המקורי - היום לפני השחרור מבית החולים (השלב השלישי). אצל ילודים, הנסיגה מ BCG קשורה בדרך כלל עם מחלה ספטית, מחלה hemolytic, נגעים חמורים CNS.

התווית נגד - החיסוני העיקרי - יש לזכור אם ילדים אחרים במשפחה היו צורה כללית של BCG, או מוות מסיבה לא ברורה (הסתברות של חוסר חיסוני). ארגון הבריאות העולמי אינו ממליץ על חיסון של ילדים עם איידס נגוע ב- HIV עד שהם יגלו את מצב ה- HIV שלהם (אם כי הוא ממליץ על תרגול זה באזורים עם זיהום שחפת גבוה בהעדר זיהוי של ילדים נגועים ב- HIV). למרות שהילדים הנגועים בנגיף האיידס נשארים חסרי-חיים במשך זמן רב ותהליך החיסון הוא נורמלי, אם הם מפתחים איידס, ניתן לפתח BCG-ita כללי. יתר על כן, במהלך הכימותרפיה של ילדים נגועים ב- HIV, "תסמונת דלקתית של שחזור מחדש אימונולוגי" עם מוקדים גרנולומטיות רבות מתפתח ב 15-25%.

חשוב להימנע הגישה הסובייקטיבית להחזרת תינוקות עם חיסון BCG, וכדי לארגן את השלב השני של ההנקה כפי שהוא בקרב ילדים שלא חוסנו (הם רק 2-4%) רשמה את חלק הארי של צורות חמורות של TB, ועד 70-80% מכלל מקרי המוות.

התוויות נגד:

1. מדינות החיסונים, מחלות ממאירות בדם ו neoplasms. במינון של חיסונים והקרנות, החיסון לא ניתן לפני 12 חודשים. לאחר סיום הטיפול.
2. שחפת פעילה או מועברת, זיהום עם mycobacteria.
3. תגובה חיובית ומפוקפקת Mantoux עם 2 TE PPD-L.
4. תגובות מסובכות למנהל הקודם של חיסון BCG (צלקות keloid, לימפדניטיס, וכו ').

בנוכחות חריפה או החמרה של מחלה כרונית, חיסון מתבצעת חודש לאחר סיומה. בעת יצירת קשר עם חולה זיהומיות, החיסונים מתבצעים בסוף תקופת ההסגר (או תקופת הדגירה המקסימלית).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

תגובה להכנסת החיסון נגד שחפת וסיבוכים

תגובות

באתר של הממשל תוך-עורית של BCG ו BCG-M מפתחת 5-10 גודל מ"מ להסתנן עם צרור במרכז ממחלת אבעבועות וסוג קרום, לפעמים בעבוע או נמק קטן עם פריקה הצפק מועט. אצל תינוקות, התגובה מופיעה לאחר 4-6 שבועות; לאחר reaccination הוא כבר בשבוע הראשון. התפתחות הפוכה מתרחשת בתוך 2-4 חודשים, לפעמים יותר, ב 90-95% של השתל נשאר שריר של 3-10 מ"מ.

סיבוכים

הסיבוכים נחלקים ל -4 קטגוריות:

1. נגעים מקומיים (חדירת תת עורית, אבצס קר, כיבים) ולימפדניטיס אזורית.
2. זיהום BCG ללא תולדה קטלנית (זאבת, דלקת אוסטיטיס וכו ').
3. הפצת זיהום BCG, תוצאה קטלנית כללית, אשר נצפתה עם חיסונים מולדים.
4. תסמונת פוסט-בי.ג'י.ג'י (ביטוי למחלה שהתעוררה זמן קצר לאחר חיסון BCG, בעיקר בעל אופי אלרגי: erythema nodosum, גרנולומה חדה, פריחה וכו ').

בין כל סיבוכים לאחר החיסון ברוסיה, עיקר קשורה BCG, מספרם הוא כ 300 מקרים בשנה (0.05-0.08% מורכבים).

הירידה במדד בהשוואה לשנת 1995 התרחשה על רקע הכנסת שיטת רישום חדשה, כפי שמעידה עליה במספר הסיבוכים בשנים 1998-2000.

בין ילדים עם סיבוכים מקומיים, חוסנו עם BCG הוא 3 פעמים יותר מחוסנים עם BCG-M, אשר מציין את את reactogenicity גדול של הראשון (אם כי נתונים מדויקים על שיעור של חיסונים שונים מחוסנים לא) ששימש כבסיס המעבר לשימוש BCG-M עבור חיסון תינוקות.

שכיחות הסיבוכים ל -100,000 בשנת 1995 ובשנים 2002-2003.

מסובך	חיסון		הכנה מחדש
	1995	2002-03	1995	2002-03
לימפדניטיס	19.6	16.7	2.9	1.8
להסתנן	2.0	0.2	1.1	0.3
מורסה קרה	7.8	7.3	3.9	3.2
כיב	1.0	0.3	2.5	0.7
קלויד, צלקת	0.2	0.1	0.6	0.2
דלקת אוסטיטיס	0.1	3.2	-	-
כללי BCG-J	-	0.2	-	-
הכל	30.9	28.1	10.9	6.1

רק 68% מהילדים עם סיבוכים מהחיסון הראשוני חוסנו בבית החולים ליולדות, 15% במרפאה, אם כי רק 3% מהילדים מחוסנים שם. ברור, זה נובע פחות ניסיון של זריקות תוך - עוריות של אחיות של מרפאות; הסיכון לסיבוכים באנשים שהוכשרו במיוחד הוא נמוך פי 4 מזה של אלו שלא קיבלו הכשרה. מספר לא פרופורציונלי של ילדים עם סיבוכים המחוסנים במרפאה מכתיב את הצורך לכיסוי מקסימלי של ילדים עם חיסון לפני השחרור מבית החולים ליולדות או במחלקת הסיעוד של תינוקות.

[18], [19],

צורות קליניות של סיבוכים לאחר החיסון

כיב הוא פגם בעור ברקמה תת עורית באתר של ניהול חיסון מדידה 10-30 מ"מ, הקצוות הם צבט. אולקוס לעיתים נדירות (2.7%) נחשבים לסיבוך רציני. לעתים קרובות יותר כיבים מדווחים במהלך reaccination, BCG-M אינו גורם כמעט ulcers.

לחדור בגודל של 15-30 מ"מ או יותר, במרכז זה עשוי להיות כיב, לעתים קרובות עם עלייה בלוטות הלימפה האזורי. וסיבוך זה נרשם לעיתים נדירות (1.5%), כל ילד שלישי עם חדירה חוסך במרפאה.

מורסה קרה (scrofuloderma) היא צורה ללא כאבים עם תנודות מבלי לשנות את העור, לעתים קרובות עם עלייה בלוטות הלימפה בבית השחי, לעתים נדירות עם פיסטולה. בשנת שאינם סיעוד טופס, 76% היו ילדים מתחת לגיל שנה, 16% - 5-7 שנים, 8% - 13-14 שנים. רק 60% מהתינוקות חוסנו בבית החולים ליולדות, 40% במרפאה.

לימפדניטיס - בעיקר אצל ילדים צעירים. הגדלת בלוטות הלימפה היא ללא כאבים, יותר מ 10 מ"מ (רק יותר מ 15 מ"מ נלקחים בחשבון בחו"ל); גודל של 20-40 מ"מ נצפתה ב -17% מהילדים. עקביות שלהם בהתחלה רך, צפוף מאוחר יותר. העור מעליהם אינו משתנה או ורדרד בצבע. התהליך יכול להיות מלווה בקליזציה עם הפריצה של המוני caseous החוצה ויצירת פיסטולה. 80% ילדים חוסנו בבית החולים ליולדות, 10% במרפאה, 2.4% בבית החולים ו -4% בבית הספר. חלקם של חיסוני BCG המחוסנים - 84% - היה גבוה באופן משמעותי מאשר בקרב ילדים עם חדירות ומורסות. לוקליזציה: ב 87% - שמאל צדדית בית השחי, 5% - יתר על המידה, לעתים נדירות - תת צמתים הצמתים בצד שמאל, צוואר הרחם הימנית צוואר הרחם.

פיסטולות של לימפדניטיס נצפו רק אצל ילדים מתחת לגיל שנה לאחר החיסון. 90% מהילדים מחוסנים בבית החולים ליולדות, 10% - בחיסון המרפאה, BCG - 90%.

צלקת קלואידית היא צורה דמויית גידול במקום ניהול החיסון, העולה מעל גובה העור. בניגוד צלקת על הדברים הרגילים של תהליך החיסון, צפיפות סחוס keloid יש עקביויות עם נימים טובים גלויים וחלק, משטח מבריק בין ורוד חיוור, ורוד עם גוון כחלחל חומות; לפעמים מלווה בגירוד. הם מהווים 1.5% מכלל הסיבוכים, 3/4 מהם לאחר 2 ו רק 1/4 - לאחר revacination הראשון.

Oststheses הם מוקדים מבודדים ברקמת העצם, לעתים קרובות ממוקם הירך, humerus, החזה, ואת הצלעות.

למרות להוכיח את הקשר של דלקת אוסטיאטיס עם BCG, יש צורך להשיג תרבות של mycobacteria ולאפיין אותו. להזמין משרד RF בריאות SD №109 מ -21 במרץ, 2003 נקבע כי "אם אי אפשר לאמת את הפתוגן M. בוביס BCG, אבחנה של סיבוכים שלאחר החיסון להגדיר מבוסס על בחינה מקיפה (קליני, רדיולוגית, מעבדה)." קריטריון מעשי המאפשר לאדם להניח באופן סביר את האטיולוגיה הפוסט-פסינלית של תהליך העצם הוא המוקד המוגבל של הנגע אצל ילד בגיל 6 חודשים. עד 1-2 שנים, ללא נגעים אחרים שחפת. גישה זו מוצדקת משום זיהום שחפת בהתפתחות זו מלווה גיל כללי ו / או צורות של מחלת ריאות, מחלת עצם ובכך, אם יש אופי מרובה (Spina Ventosa). עד לאחרונה, ברוסיה, מקרים רבים של BCG-osteitis רשומים כחולי שחפת, אשר אפשרה להם להיות מטופלים ללא תשלום; כך דו"ח של 132 מקרים של דלקת אוסטיטיס ב 7 שנים יש להשוות עם מספר מקרים של "שחפת בודדת של עצמות" אצל ילדים 1-2 שנים. הצורך לאבחון שחפת העצם במקום osteitis BCG נעלם בקשר עם פרסום הצו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 21. 03.2003 №109, מה שהוביל ככל הנראה כדי להגדיל את BCG רישום-osteitis, שחלקם כל סיבוכים הגיעו 10%.

עבור 2002-03 שנים. 63 מקרים של דלקת אוסטיטיס נרשמו, ובאותן שנים 163 מקרים של שחפת בודדת אצל ילדים מתחת לגיל שנתיים, בסך הכל אנחנו יכולים לדבר על 226 מקרים. בשנים אלו חוסנו 2.7 מיליון ילודים, כך שכאשר מספר החיסונים הראשונים היה התדר 9.7 ל -100,000.

על פי מקורות זרים, תדירות osteitis וצורה לא קטלנית של מופרח לאחר חיסון BCG יש מגוון רחב מאוד, על פי ארגון הבריאות העולמי - מ 1: 3 000-1: 100 מ'מדינות מגוון קטן יותר - 0,37-1,28 ב 1 מיל. חיסון. הנתונים שלנו על תדירות האוסטטיטים ניתנים להשוואה רק עם נתונים שפורסמו בשוודיה (1.2-19.0 ל -100,000 חיסונים), צ'כית (3.7) ופינלנד (6.4-36.9), אשר שימשה כבסיס לביטול חיסון BCG שם; בצ'ילה, עם שיעור osteitis של 3.2 לכל 100,000, החיסון של תינוקות לא הופסק.

נצפו מקרים של דלקת אוסטיטיס, בעיקר אצל ילדים מתחת לגיל שנה. רוב הילדים חוסנו בבית החולים (98%). BCG קיבלה 85% מהחולים עם BCG, ו -15% עם BCG-M. 94% מהילדים נזקקו לטיפול כירורגי.

בדיקה אימונולוגית (המכון לאימונולוגיה SD RF) 9 ילדים עם מחלות כרוניות granulomatous osteitis (CGD) זוהה 1 ילד, חוסר ייצור של-γ אינטרפרון - ב 4 ילדים. הילדים האחרים היו פחות הפרעות מסומנות במערכת אינטרפרון-גאמא: גורמים מעכבים, פעילות לקוית של הקולטן, פגם קולטן IL-12 ו- המחסור של מולקולות משטח מעורבות בתגובת PHA. זה ידוע כי פגמים אלה מזוהים עם סיבוכים כלליים של BCG, ואת המוביל שלהם הם רגישים מאוד זיהומים mycobacterial. לכן, אין שום סיבה לשייך סיבוכים אלה עם טכניקות חיסון פגמים עם חיסון בילוד רישום נגד שחפת וצהבת B, ו, במיוחד עם איכות חיסון (במקרים ספורדיים osteitis להתרחש, וכאשר משתמש הרבה חיסון שונה).

BCG כללית - זה הסיבוך החמור ביותר של חיסון BCG, המתרחשת אצל תינוקות עם פגמים בחסינות הסלולר. מחברים זרים נותנים את התדירות של BCG-ita - 0.06 - 1.56 לכל 1 מיליון מחוסנים.

במשך 6 שנים ברוסיה היו 4 סיבוכים כאלה (0.2% מכלל המספר). במהלך תקופה זו, כ -8 מיליון תינוקות שנולדו קיבלו חיסון ראשוני, ולכן התדירות של BCG כללית - זה היה על 1 לכל 1 מיליון חיסונים.

לרוב, ילדים מאובחנים עם HBB, לעיתים קרובות יותר עם תסמונת היפר IgM, סה"כ אימונולוגיה משולבת בשילוב (1 ילד בהצלחה השתלת מוח עצם). בנים היוו 89%, וזה טבעי, שכן מחלה גרנולומטית כרונית יש תורשת X מקושר. כל הילדים היו מתחת לגיל שנה. ילדים חוסנו לרוב בבית החולים עם חיסוני BCG או BCG-M.

אינטראקציה אפשרית של חיסונים BCG ו הפטיטיס B עם הקדמה בתקופה ניאונלית נדונה במשך מספר שנים. רוב המומחים, על סמך נתונים מקומיים וזרים, דחו את האפשרות של תוצאה שלילית של שילוב כזה, אשר אינו נתמך על ידי עובדות. הוראה זו נקבעה בצו מס '673 מיום 30 באוקטובר 2007.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]