תסמינים של שחפת

התסמינים הקליניים של שחפת ריאתית מגוונים, אך למחלה אין סימנים ספציפיים. חשוב במיוחד לקחת זאת בחשבון בתנאים מודרניים, המאופיינים במצב סביבתי שלילי, שימוש תכוף בחיסונים, סרומים ואנטיביוטיקה שונים, כמו גם שינויים בתכונות פתוגן השחפת.

במקרה זה, יש לקחת בחשבון שלושה נסיבות:

• כאשר מופיעים תסמיני המחלה, חולי שחפת פונים לרופא כללי, מטפל, רופא ריאות, מומחה למחלות זיהומיות, נוירולוג, ולעתים רחוקות יותר, לעובדים רפואיים אחרים, במקום למומחה לשחפת.
• שחפת היא מחלה זיהומית, וחולים בה עלולים להוות סכנה חמורה לאחרים;
• טיפול בחולי שחפת דורש שימוש בתרופות ספציפיות נגד שחפת ויש לבצע אותו תחת פיקוחו של מומחה לשחפת בעל הידע והכישורים הדרושים.

רק תשאול ובדיקה גופנית מאפשרים לחשוד בשחפת. שיטות מחקר מיוחדות נחוצות לאבחון בזמן: אימונולוגיות, מיקרוביולוגיות, קרינתיות, אנדוסקופיות ומורפולוגיות. להן חשיבות מכרעת באבחון ובאבחנה המבדלת של שחפת, בהערכת מהלך המחלה ובתוצאות הטיפול.

מחקר תלונות ואנמנזה

בבדיקת האנמנזה, יש צורך לקבוע מתי וכיצד זוהתה שחפת: בעת ביקור אצל רופא בנוגע לתלונות מסוימות או במהלך בדיקה (מונעת או עקב מחלה אחרת). נשאל החולה על זמן הופעת התסמינים והדינמיקה שלהם, מחלות שסבל בעבר, פציעות, ניתוחים. תשומת לב ניתנת לתסמינים אפשריים של שחפת כמו דלקת קרום הרחם ודלקת לימפדניטיס, מזוהות מחלות נלוות: סוכרת, סיליקוזיס, כיב קיבה וכיב תריסריון, אלכוהוליזם, התמכרות לסמים, זיהום ב-HIV, מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), אסתמה. מובהר האם הוא קיבל תרופות המדכאות חסינות תאית (גלוקוקורטיקוסטרואידים, ציטוסטטיקה, נוגדנים לגורם נמק הגידול).

מידע חשוב נוגע לשהייה באזורים עם שכיחות גבוהה של שחפת, בבתי כלא, השתתפות בפעולות צבאיות, מקום ותנאי מחיית החולה, נוכחות ילדים במשפחה. מקצוע וסוג עבודה, תנאי מחיה וחומריים, אורח חיים, נוכחות הרגלים רעים (עישון, אלכוהול, סמים) חשובים. רמת התרבות של החולה מוערכת. הורים לילדים ובני נוער חולים נשאלים על חיסונים נגד שחפת ותוצאות בדיקות שחפת. כמו כן, יש צורך לקבל מידע על בריאותם של בני המשפחה, קשר אפשרי עם חולי שחפת ומשכו, נוכחות בעלי חיים חולי שחפת.

כאשר מתגלה מגע עם חולה שחפת, חשוב להבהיר (בקשה ממוסד רפואי ומניעתי אחר) את צורת המחלה, הפרשת החיידקים, נוכחות עמידות מיקובקטריאלית לתרופות נגד שחפת, הטיפול שניתן והצלחתו.

תסמינים אופייניים לשחפת של איברי הנשימה: חולשה, עייפות מוגברת, אובדן תיאבון, ירידה במשקל, עלייה בטמפרטורת הגוף, הזעה, שיעול, קוצר נשימה, כאבים בחזה, עלייה בדם. חומרת תסמיני השחפת משתנה, הם מופיעים בשילובים שונים.

ביטויים מוקדמים של הרעלת שחפת עשויים לכלול תסמינים של שחפת כגון חולשה, עייפות מוגברת, אובדן תיאבון, ירידה במשקל, עצבנות וירידה בביצועים. חולים לעיתים קרובות אינם מקשרים תסמינים אלה של שחפת למחלה, מתוך אמונה שהופעתם נובעת מלחץ פיזי או נפשי מוגזם. תסמיני שחפת והרעלה דורשים תשומת לב מוגברת, במיוחד אצל אנשים הנמצאים בסיכון לשחפת. בדיקה מעמיקה של חולים כאלה עשויה לחשוף צורות מוקדמות של שחפת.

עלייה בטמפרטורת הגוף (חום) היא סימפטום קליני אופייני למחלות זיהומיות ולמחלות רבות שאינן זיהומיות.

בשחפת, טמפרטורת הגוף יכולה להיות תקינה, תת-חוםית וחוםית. היא מאופיינת לעיתים קרובות בחוסר יציבות משמעותית ויכולה לעלות לאחר לחץ פיזי או נפשי. חולים בדרך כלל סובלים עלייה בטמפרטורת הגוף בקלות רבה ולעתים קרובות כמעט ולא חשים בה.

אצל ילדים עם הרעלת שחפת, טמפרטורת הגוף עולה אחר הצהריים לזמן קצר ל-37.3-37.5 מעלות צלזיוס. עליות כאלה נצפות מעת לעת, לפעמים לא יותר מפעמיים בשבוע, ומתחלפות עם תקופות ארוכות של טמפרטורה תקינה. בתדירות נמוכה יותר, טמפרטורת הגוף נשארת בטווח של 37.0 מעלות צלזיוס עם הפרש של כמעלה אחת בין טמפרטורות הבוקר והערב.

טמפרטורה תת-חומית מתמשכת עם תנודות קלות בטמפרטורה במהלך היום אינה אופיינית לשחפת ושכיחה יותר בדלקת כרונית לא ספציפית באף-לוע, בסינוסים פאראנזליים, בצינורות המרה או באיברי המין. עלייה בטמפרטורת הגוף לתת-חומית עשויה להיגרם גם מהפרעות אנדוקריניות, שיגרון, סרקואידוזיס, לימפוגרנולומטוזיס וסרטן כליות.

קדחת קדחתית אופיינית לנגעי שחפת מתקדמים וחמורים (שחפת מיליארית, דלקת ריאות קייסית, אמפימה פלאורלית). קדחת קדחתית לסירוגין היא אחד הסימנים האבחוניים המאפשרים להבחין בין הצורה הטיפוסית של שחפת מיליארית לבין קדחת טיפוס. שלא כמו שחפת, בקדחת טיפוס, טמפרטורת הגוף נוטה לעלות באופן קבוע, ולאחר מכן נשארת גבוהה באופן יציב במשך זמן רב.

במקרים נדירים, לחולים בשחפת ריאתית יש חום מסוג מעוות, כאשר טמפרטורת הבוקר עולה על טמפרטורת הערב. חום כזה מצביע על שכרות חמורה.

הזעת יתר היא תסמין שכיח של שחפת. חולים עם שחפת בשלבים המוקדמים של המחלה מציינים לעיתים קרובות הזעה מוגברת בראש ובחזה בלילה או בבוקר. הזעה בולטת (תסמין "כרית רטובה") בצורת זיעה מרובה מתרחשת עם דלקת ריאות קייסית, שחפת מיליארית, צורות שחפת קשות ומסובכות אחרות, כמו גם עם מחלות זיהומיות חריפות לא ספציפיות והחמרות של תהליכים דלקתיים כרוניים.

שיעול מלווה לעיתים קרובות מחלות דלקתיות, גידוליות ומחלות אחרות של הריאות, דרכי הנשימה, הצדר, המדיאסטינום.

בשלבים המוקדמים של שחפת, ייתכן שאין שיעול, לעיתים חולים מדווחים על שיעול תקופתי. ככל שהשחפת מתקדמת, השיעול מתעצם. הוא יכול להיות יבש (לא פרודוקטיבי) או עם ייצור כיח (פרודוקטיבי). שיעול התקפי יבש מופיע כאשר הסימפונות נדחסות על ידי בלוטות לימפה מוגדלות או איברים במדיאסטינום עקורים, למשל, אצל חולה עם דלקת פלאורה אקסודטיבית. שיעול התקפי יבש מופיע לעתים קרובות במיוחד עם שחפת ריאתית. שיעול פרודוקטיבי מופיע בחולים עם שחפת ריאתית עם הרס של רקמת הריאה, היווצרות פיסטולה לימפוברונכיאלית או פריצת נוזלים מחלל הצדר אל עץ הסימפונות. שיעול בשחפת יכול להיגרם גם על ידי ברונכיט כרונית לא ספציפית או ברונכיאקטזיס המלווה שחפת.

כיח אצל חולים בשלבים מוקדמים של שחפת לעיתים קרובות נעדר או שהפרשתו קשורה לברונכיט כרונית במקביל. לאחר התפרקות רקמת הריאה, כמות הכיח עולה. בשחפת ריאתית לא מסובכת, הכיח הוא בדרך כלל חסר צבע, הומוגני וחסר ריח. תוספת של דלקת לא ספציפית מובילה לשיעול מוגבר ולעלייה משמעותית בכמות הכיח, שיכולה להפוך למוגלתית.

קוצר נשימה הוא סימפטום קליני של אי ספיקת נשימה או אי ספיקת לב וכלי דם. במחלות ריאה, הוא נגרם על ידי ירידה במשטח הנשימה, פתיחות לקויה של הסימפונות, תנועה מוגבלת של בית החזה וחילוף גזים לקוי בנאדיות. חשיבות מיוחדת היא להשפעת תוצרי פסולת רעילים של מיקרואורגניזמים פתוגניים וחומרים הנוצרים במהלך פירוק רקמות על מרכז הנשימה.

קוצר נשימה חמור - בשחפת ריאתית חריפה, כמו גם בשחפת ריאתית כרונית מפושטת, סיבית-חלה, שחמתית.

התקדמות השחפת עלולה להוביל להתפתחות מחלת לב ריאתית כרונית (CPHD) ואי ספיקת לב ריאתית. במקרים אלה, קוצר הנשימה גובר באופן משמעותי.

השיעור הגבוה של מעשנים בקרב חולי שחפת קובע את שכיחותן של COPD במקביל, אשר יכולה להשפיע על תדירות וחומרת קוצר הנשיפה ומחייבת אבחנה מבדלת.

קוצר נשימה הוא לעיתים קרובות התסמין הראשון והעיקרי של סיבוכים של שחפת ריאתית כגון פנאומוטורקס ספונטני, אטלקטזיס של אונה או של הריאה כולה, ותסחיף ריאתי. עם הצטברות מהירה של כמות משמעותית של תרבית בחלל הצדר, קוצר נשימה שאיפה חמור עלול להופיע לפתע.

כאב בחזה הוא סימפטום של מחלות של איברים שונים: קנה הנשימה, ריאות, פלורה, לב, אבי העורקים, קרום הלב, דופן החזה, עמוד השדרה, ושט, ולפעמים איברי הבטן.

בשחפת ריאתית, כאבים בחזה מופיעים בדרך כלל עקב התפשטות התהליך הדלקתי לפלאורה הקודקודית והופעת פלאוריטיס הדבקה פריפוקלית. הכאב מופיע ומתעצם עם נשימה, שיעול ותנועות פתאומיות. מיקום הכאב בדרך כלל תואם את הקרנה של החלק הפגוע של הריאה על דופן בית החזה. עם זאת, עם דלקת של הפלאורה הסרעפתית והמדיאסטינלית, הכאב מקרין לאזור האפיגסטרי, הצוואר, הכתף ואזור הלב. היחלשות והיעלמויות של הכאב בשחפת אפשריות גם ללא נסיגה של המחלה הבסיסית.

עם דלקת פלאוריטיס שחפתית יבשה, הכאב מופיע בהדרגה ונמשך זמן רב. הוא מתעצם עם שיעול ונשימה עמוקה, לחיצה על דופן בית החזה, ובהתאם למיקום הדלקת, יכול להקרין לאזור האפיגסטרי או המותני. זה מסבך את האבחון. בחולים עם דלקת פלאוריטיס שחפתית אקסודטיבית, כאבי חזה מופיעים באופן אקוטי, אך פוחתים עם הצטברות של אקסודאט ונשארים עמומים עד שהם נספגים.

במקרים של דלקת קרום הלב חריפה, שלעיתים מתרחשת עם שחפת, הכאב לרוב עמום וסירוגין. הוא משוחרר על ידי ישיבה והישענות קדימה. לאחר הופעת התפליט הקרום הלב, הכאב שוכך, אך עלול לחזור כאשר הוא נעלם.

כאב חד ופתאומי בחזה מתרחש כאשר שחפת מסתבכת על ידי פנאומוטורקס ספונטני. שלא כמו כאב של תעוקת חזה ואוטם שריר הלב, כאב הפנאומוטורקס גובר בזמן דיבור ושיעול ואינו מקרין לזרוע שמאל.

בנוירלגיה בין-צלעית, הכאב מוגבל לאזור העצב הבין-צלעי ועולה עם הלחץ על אזור החלל הבין-צלעי. בניגוד לכאב בפלאוריטיס שחפתית, הוא גובר כאשר הגוף מוטה לצד הפגוע.

עם גידולי ריאות, כאבי חזה הם קבועים ויכולים לעלות בהדרגה.

המופטיזיס (דימום ריאתי) נצפה לעתים קרובות יותר בשחפת ריאתית מסתננת, פיברו-קאברנוזית ושחמתית. זה בדרך כלל נפסק בהדרגה, ולאחר שחרור דם טרי, החולה ממשיך להשתעל קרישי דם כהים במשך מספר ימים נוספים. במקרים של שאיפת דם והתפתחות דלקת ריאות שאיפה לאחר המופטיזיס, עלייה בטמפרטורת הגוף אפשרית.

המופטיזיס נצפית גם בברונכיט כרונית, דלקות לא ספציפיות, גידולים ומחלות אחרות של איברי החזה. שלא כמו שחפת, חולים עם דלקת ריאות בדרך כלל חווים תחילה צמרמורות וחום, ולאחר מכן המופטיזיס וכאב דקירה בחזה. באוטם ריאתי, כאבים בחזה מופיעים לעתים קרובות תחילה, ולאחר מכן חום והמופטיזיס. המופטיזיס לטווח ארוך אופיינית לחולים עם סרטן ריאות.

דימומים ריאתיים מסיביים מתרחשים לרוב בחולים עם שחפת פיברו-קאברנוסית, שחמתית ונמק ריאתי.

באופן כללי, יש לזכור כי שחפת של איברי הנשימה מתחילה לעיתים קרובות כמחלה זיהומית כללית עם תסמיני שכרות ולעתים קרובות מתקדמת תחת מסכות של שפעת או דלקת ריאות, ועל רקע טיפול באנטיביוטיקה רחבת טווח (במיוחד פלואורוקינולונים, אמינוגליקוזידים, ריפמפיצינים) מצבו של המטופל עשוי להשתפר. מהלך השחפת הנוסף אצל חולים כאלה הוא בדרך כלל גלי: תקופות של החמרה של המחלה מוחלפות בתקופות של רווחה יחסית. בצורות חוץ-ריאתיות של שחפת, יחד עם תסמינים הנגרמים משיכרון שחפת, החולים חווים ביטויים מקומיים של המחלה. לפיכך, כאב ראש אופייני לדלקת קרום המוח השחפתית, כאב גרון וצרידות נצפים בשחפת הגרון, כאבי גב או מפרקים, שינויים ונוקשות בהליכה נצפים בשחפת העצמות והמפרקים, כאבי בטן תחתונה, הפרעות במחזור החודשי נצפים בשחפת באיברי המין הנשיים, כאבים באזור המותני, הפרעות דיסוריות נצפות בשחפת הכליות, השופכנים ושלפוחית השתן, כאבים באזור המותני, הפרעות דיסוריות, וכאבי בטן ותפקוד לקוי של מערכת העיכול נצפים בשחפת בלוטות הלימפה והמעיים המזנטריים. עם זאת, חולים עם צורות חוץ-ריאתיות של שחפת, במיוחד בשלבים המוקדמים, אינם מציגים תלונות, והמחלה מתגלה רק בשיטות מחקר מיוחדות.

שיטות בדיקה גופנית לחולי שחפת

בְּדִיקָה

הופעתם של חולים בשחפת ריאתית מתקדמת, המכונה habitus phtisicus, מתוארת לא רק בספרות הרפואית אלא גם בסיפורת. החולים מאופיינים בחוסר משקל גוף, סומק על פנים חיוורות, עיניים מבריקות ואישונים רחבים, שינויים דיסטרופיים בעור, חזה ארוך וצר, מרווחים בין-צלעיים מורחבים, זווית אפיגסטרית חדה ושכמות מפגרות (מכונפות). סימנים חיצוניים כאלה נצפים בדרך כלל בחולים בשלבים מאוחרים של תהליך השחפת. בבדיקת חולים עם ביטויים ראשוניים של שחפת, לעיתים לא מתגלים שינויים פתולוגיים כלל. עם זאת, בדיקה תמיד הכרחית. לעתים קרובות היא מאפשרת לזהות תסמינים חשובים שונים של שחפת ויש לבצעה במלואה.

שימו לב להתפתחות הפיזית של המטופל, צבע עורו וריריותו. השוו את חומרת הגופות הסופר-בריחיות והתת-בריחיות, את הסימטריה של חצאי החזה הימני והשמאלי, העריכו את ניידותן במהלך נשימה עמוקה ואת השתתפותם של שרירי עזר בפעולת הנשימה. שימו לב להיצרות או התרחבות של המרווחים הבין-צלעיים, צלקות לאחר הניתוח, פיסטולות או צלקות לאחר ריפוין. על האצבעות והבהונות, שימו לב לעיוות של הפלנגות הסופיות בצורת מקלות תוף ולשינויים בצורת הציפורניים (בצורת משקפי שעון). אצל ילדים, מתבגרים וצעירים, בדקו את הצלקות בכתף לאחר חיסון BCG.

מישוש

מישוש מאפשר לקבוע את מידת לחות העור, את הטורגור שלו ואת חומרת שכבת השומן התת עורית. בלוטות הלימפה הצוואריות, השחי והמפשעתיות מוחשות בקפידה. בתהליכים דלקתיים בריאות הכוללים את הצדר, לעיתים קרובות מבחינים בעיכוב במחצית הפגועה של בית החזה בזמן הנשימה וכאב בשרירי החזה. בחולים עם שחפת כרונית, ניתן לזהות ניוון של שרירי חגורת הכתפיים והחזה. ניתן לקבוע תזוזה משמעותית של איברי המדיאסטינום על ידי מישוש מיקום קנה הנשימה.

פרמיטוס קולי בחולים עם שחפת ריאתית יכול להיות תקין, מוגבר או מופחת. עדיף לבצע אותו על פני אזורים של ריאה דחוסה בשחפת חודרת ושחמתית, מעל חלל גדול עם סימפונות מנקזות רחבות. היחלשות של הפרמיטוס הקולי עד להיעלמותו נצפית בנוכחות אוויר או נוזלים בחלל הצדר, אטלקטזיס, דלקת ריאות מסיבית עם חסימה סימפונית.

הַקָשָׁה

כלי הקשה מאפשרים לזהות שינויים גסים יחסית בריאות ובחזה במקרה של נגעים חודרים או שחמתיים בעלי אופי אוני, פיברוזיס פלאורלי. כלי הקשה ממלאים תפקיד חשוב באבחון מצבי חירום כגון פנאומוטורקס ספונטני, פלאוריטיס אקסודטיבי חריף, אטלקטזיס ריאתי. נוכחות של צליל ריאתי מקוצר או צליל קופסה מאפשרת להעריך במהירות את המצב הקליני ולבצע את המחקרים הדרושים.

הַאֲזָנָה

שחפת עלולה לא להיות מלווה בשינוי באופי הנשימה ובהופעת רעשים נוספים בריאות. אחת הסיבות לכך היא חסימה של הסמפונות המנקזות את האזור הפגוע על ידי מסות קייסיות-נמקיות צפופות.

היחלשות הנשימה היא סימן אופייני לפלאוריטיס, הידבקויות פלאורליות, פנאומוטורקס. נשימה קשה או סימפונות ניתן לשמוע מעל רקמת ריאה שחדרה, נשימה אמפורית - מעל חלל ענק עם סימפונות רחבות.

צפצופים בריאות ושפשוף בצדר מאפשרים לעיתים קרובות לאבחן פתולוגיה שלא תמיד מתגלה בצילום רנטגן ובבדיקות אנדוסקופיות. צפצופים לחים בעלי בועות קטנות באזור מוגבל הם סימן לדומיננטיות של המרכיב האקסודטיבי באזור הדלקת, וצפצופים בעלי בועות בינוניות וגדולות הם סימן לחלל או מערה. כדי להאזין לצפצופים הלחים, יש לבקש מהמטופל להשתעל לאחר נשימה עמוקה, נשיפה, הפסקה קצרה ולאחר מכן נשימה עמוקה נוספת. במקרה זה, צפצופים מופיעים או גוברים במספרם בשיא הנשימה העמוקה. צפצופים יבשים מופיעים עם ברונכיט, שריקה - עם ברונכיט עם ברונכוספזם. עם דלקת פלאוריטיס יבשה, נשמע שפשוף בצדר, עם דלקת קרום הלב - שפשוף בצפרלב.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]