שחפת בזיהום HIV

תסמינים, תמונה קלינית ופרוגנוזה של שחפת תלויים בשלב ההדבקה ב-HIV ונקבעים על ידי מידת הפגיעה בתגובה החיסונית.

סיווג קליני של זיהום HIV

1. שלב הדגירה.
2. שלב הביטויים הראשוניים.

אפשרויות זרימה

• א. אסימפטומטי.
• ב. זיהום חריף ללא מחלות משניות.
• ב. זיהום חריף עם מחלות משניות.

3. שלב תת-קליני.
4. שלב של מחלות משניות.

4א. ירידה במשקל פחות מ-10%. נגעים פטרייתיים, ויראליים וחיידקיים של העור והריריות, דלקת גרון חוזרת, סינוסיטיס, שלבקת חוגרת.

שלבים.

• התקדמות בהיעדר טיפול אנטי-רטרוויראלי, על רקע טיפול אנטי-רטרוויראלי;
• רמיסיה (ספונטנית, לאחר טיפול אנטי-רטרוויראלי, על רקע טיפול אנטי-רטרוויראלי).

4B. ירידה במשקל של יותר מ-10%. שלשול או חום בלתי מוסברים במשך יותר מחודש, נגעים חוזרים ונשנים של איברים פנימיים עקב ויראלים, חיידקיים, פטרייתיים או פרוטוזואליים, סרקומה מקומית של קפוסי, הרפס זוסטר חוזר או מפושט. שלבים.

• התקדמות בהיעדר טיפול אנטי-רטרוויראלי, על רקע טיפול אנטי-רטרוויראלי;
• רמיסיה (ספונטנית, לאחר טיפול אנטי-רטרוויראלי, על רקע טיפול אנטי-רטרוויראלי).

4B. קכקסיה. מחלות נגיפיות, חיידקיות, מיקובקטריאליות, פטרייתיות, פרוטוזואליות וטפיליות כלליות, כולל: קנדידה של הוושט, הסמפונות, קנה הנשימה, הריאות; דלקת ריאות פנאומוציסטיס; גידולים ממאירים; נגעים במערכת העצבים המרכזית.

שלבים.

• התקדמות בהיעדר טיפול אנטי-רטרוויראלי, על רקע טיפול אנטי-רטרוויראלי;
• רמיסיה (ספונטנית, לאחר טיפול אנטי-רטרוויראלי, על רקע טיפול אנטי-רטרוויראלי).

5. שלב סופני.

במהלך שלב הדגירה של זיהום HIV, לפני הסרוקונברסיה, הנגיף מתרבה באופן פעיל, מה שמוביל לעיתים קרובות לחוסר חיסוני. במצבים של ירידה בתגובה החיסונית של הגוף, שחפת עלולה להתפתח אצל אלו שנדבקו במיקובקטריה בתקופה זו, דבר שנחשב לעתים קרובות כביטוי של השלבים המאוחרים של זיהום HIV (שלבים 4B, 4C ו-5). כתוצאה מכך, הפרוגנוזה נקבעת באופן שגוי ונקבעים טיפול ומעקב ביתי שאינם תואמים לשלבים אלה.

תחילת שלב הביטוי הראשוני, המופיע בצורת זיהום חריף, נצפית לרוב בשלושת החודשים הראשונים לאחר ההדבקה. היא עשויה להקדים סרוקונברסיה (הופעת נוגדנים ל-HIV בדם), לכן, בחולי שחפת השייכים לקבוצת הסיכון הגבוה לזיהום HIV, מומלץ לבצע בדיקה חוזרת לאחר 2-3 חודשים. הביטויים הקליניים של שחפת בשלב זה של זיהום HIV אינם שונים מאלה שבחולים שאינם נגועים ב-HIV.

תצפית ארוכת טווח על חולים שחלו בשחפת בשלב של ביטויים ראשוניים מראה כי לאחר ירידה חולפת במצב החיסוני, היא משוחזרת והטיפול הרגיל בשחפת מניב השפעה טובה. לאחר השלמת הטיפול העיקרי, מצבם הכללי של החולים נשאר לעיתים קרובות משביע רצון במשך שנים רבות: אין התקפי שחפת חוזרים, מצב החיסוני אינו עובר שינויים משמעותיים, ולא מתפתחות מחלות משניות אחרות. זיהום HIV בתקופה זו יכול להביא לביטויים קליניים נוספים שיש להבדיל משחפת: בלוטות לימפה מוגדלות, כבד, טחול; שלשולים, תסמינים של קרומי המוח.

הביטוי הקליני העיקרי של זיהום HIV בשלב הסמוי הוא לימפדנופתיה כללית מתמשכת. יש להבדיל אותה משחפת של בלוטות הלימפה ההיקפיות. בלימפדנופתיה כללית מתמשכת, בלוטות הלימפה הן בדרך כלל אלסטיות, ללא כאבים, אינן מחוברות לרקמה שמסביב, והעור שמעליהן אינו משתנה. משך השלב הסמוי נע בין 2-3 ל-20 שנים או יותר, אך בממוצע הוא נמשך 6-7 שנים.

בתנאים של שכפול מתמשך של הנגיף בגופו של אדם נגוע ב-HIV, יכולות הפיצוי של מערכת החיסון בסוף השלב הלטנטי מצטמצמות ומתפתחת ליקוי חיסוני חמור. ההסתברות לפתח שחפת עולה שוב, וככל שהליקוי החיסוני מחמיר יותר, כך משתנות יותר תגובות הרקמות לפתוגן השחפת: תגובות פרודוקטיביות אובדות, תגובות חלופיות עם הפצת הפתוגן שולטות יותר ויותר.

בשלב 4A, מופיעים הביטויים הראשונים של מחלות משניות האופייניות לזיהום HIV. מאחר וחסר חיסוני אינו מתבטא בתקופה זו, התמונה הקלינית, הרדיולוגית והמורפולוגית, ככלל, אינה שונה מהתמונה האופיינית לשחפת.

בחולים בשלב 4B, אשר מתפתח בדרך כלל 6-10 שנים לאחר הדבקה ב-HIV, התמונה הרדיולוגית מקבלת יותר ויותר מאפיינים לא טיפוסיים.

בשלב 4B, מופיעות סטיות בולטות עוד יותר מביטויי השחפת האופייניים, התהליך מאופיין בהכללה, לעתים קרובות עם היעדר מוחלט של שינויים בצילומי רנטגן של החזה. על רקע חוסר חיסוני משמעותי, מתפתחות מחלות משניות אחרות, מה שמסבך עוד יותר את אבחון השחפת.

באופן כללי, בשלבים המאוחרים של זיהום HIV (4B, 4C ו-5), מבנה צורות השחפת נשלט (מעל 60%) על ידי תהליכים מפושטים ושחפת של בלוטות הלימפה התוך-בית החזה.

לעיתים קרובות נקבעת טריאדה רדיולוגית: דיספרסיה מוקדית או דו-צדדית, עלייה בשלוש קבוצות או יותר של בלוטות לימפה תוך-ביתיות, פלאוריטיס אקסודטיבית, בעוד ששינויים מהירים בתמונה הרדיולוגית אפשריים הן בכיוון החיובי והן בכיוון השלילי. חללים של ריקבון בשלבים המאוחרים של זיהום HIV מזוהים רק ב-20-30% מהמקרים, דבר הקשור לשינוי בתגובות הרקמות על רקע חוסר חיסוני חמור.

תמונה קלינית חיה עשויה להקדים את הופעת ההתפשטות לאחר 4-14 שבועות. אצל חלק מהחולים, לא ניתן לזהות שינויים כלל בצילום הרנטגן. בין הביטויים הקליניים, הנפוצים ביותר הם תסמינים של שכרות חמורה: הזעה קשה, עלייה בטמפרטורה עד 39 ^מעלות צלזיוס. במקרים מסוימים, החולים סובלים משיעול כואב עם ליחה דלה מאוד; הוא עשוי גם להיעדר. קכקסיה מזוהה בשליש מהחולים.

אחוז מפרישי החיידקים בקרב חולים בשלבים "מאוחרים" של זיהום HIV אינו עולה על 20-35%, דבר המקושר לירידה במספר מקרי השחפת בשלב הריקבון בתקופה זו. בדיקות שחפת בשלבים "מאוחרים" של זיהום HIV אינן אינפורמטיביות ברוב המקרים.

במהלך בדיקה פתומורפולוגית של בלוטות לימפה שהוסרו, מזוהים לעיתים קרובות קונגלומרטים מסיביים עם קייזציה מלאה.

בדיקה מורפולוגית מתעדת בעיקר תגובות חלופיות (נמק) - 76%. הפיזור הוא בעל אופי מילארי, ובמקרים מסוימים ניתן לקבוע אותו רק על ידי בדיקה היסטולוגית. תאי אפיתלואידים ותאי פירוגוב-לנגה ענקיים כמעט נעדרים, ובמקום קייסציה אופיינית לשחפת, נצפים נמק קרישה והתכה מוגלתית לעתים קרובות יותר. בטביעות הדפס מאזורים אלה ברוב התצפיות (72%) נמצא מספר גדול מאוד של מיקובקטריה שחפתית, בהשוואה לתרבית טהורה. בהקשר זה, בחולים בשלבים מאוחרים של זיהום HIV (4B, 4C ו-5), בדיקה מורפולוגית ובקטריולוגית של דגימות ביופסיה חשובה במיוחד לגילוי בזמן של שחפת.

כמו כן, לאבחון שחפת ומחלות משניות אחרות בתקופה זו, מומלץ להשתמש בשיטת PCR, בעזרתה ניתן לזהות את החומר הגנטי של פתוגנים בנוזל השדרה, נוזל הצדר, שטיפה וביופסיות.

הקושי באבחון שחפת נובע גם מהעובדה שרוב החולים מפתחים מחלות משניות אחרות: דלקת סטומטית קנדידית, קנדידה בטנית, הרפס חוזר, זיהום ציטומגלווירוס גלוי, אנצפלופתיה הנגרמת על ידי HIV, סרקומה של קפוסי, טוקסופלזמוזיס של המוח, פנאומוציסטוזיס, קריפטוקוקוזיס, אספרגילוזיס.

השפעת הטיפול בתקופה זו תלויה בזמן גילוי שחפת אטיפית ובמינוי טיפול הולם. אם שחפת לא מתגלה בזמן, התהליך הופך להיות כללי והטיפול אינו יעיל.

[ 1 ], [ 2 ]

גילוי שחפת בחולי HIV

מומלץ מיד לאחר אבחון זיהום HIV, לפני התפתחות חוסר חיסוני חמור, חולים הנמצאים בסיכון גבוה לפתח שחפת יזוהו לניטור דינמי נוסף על ידי רופא פטיזיאטרי, אשר בשלבים המאוחרים של זיהום HIV, כאשר מתפתח חוסר חיסוני, יוכל לרשום באופן מיידי טיפול מונע או ראשוני לשחפת.

כדי לזהות אנשים עם סיכון גבוה לפתח שחפת על רקע זיהום ב-HIV, ננקטים הצעדים הבאים:

• כל החולים שאובחנו לאחרונה עם זיהום HIV נבדקים בהכרח על ידי רופא פטיזיאטר, אשר מציין בכרטיס מרפאת החוץ אנמנזה מפורטת בנוגע לסיכון המוגבר לשחפת. המטופל מקבל מידע על שחפת ואמצעים למניעתה ומומלץ לפנות מיד לרופא פטיזיאטר לבדיקה ובדיקות לא מתוכננות אם מופיעים תסמינים האופייניים לשחפת:
• מיד עם ההרשמה ולאחר מכן 1-2 פעמים בשנה (בהתאם למידת הסיכון לשחפת ולשלב ההדבקה ב-HIV, מתבצע אבחון רדיולוגי של איברי החזה (נוצר ארכיון רנטגן עבור המטופל);
• בעת רישום חולים לזיהום HIV, מבוצעת בדיקת טוברקולין (2 TE), ולאחר מכן במהלך תקופת המעקב הדינמי היא מבוצעת 1-2 פעמים בשנה (בהתאם למידת הסיכון לשחפת ולשלב הדבקה ב-HIV כאשר התוצאות נרשמות בכרטיס המעקב של בית המרקחת).

במהלך תקופת התצפית הדינמית על חולים עם זיהום HIV, כאשר מתגלה היפר-אנרגיה, תפנית או עלייה בתגובה לשחפת, הפטיזיאטר, על בסיס אינדיבידואלי, תוך התחשבות בשלבי זיהום ה-HIV ובנתונים אובייקטיביים, מחליט על סוגיית מרשם תרופות נגד שחפת לחולה.

אצל אנשים המייצרים כיח, הוא נבדק לנוכחות Mycobacterium tuberculosis. במקרה של ביטויים קליניים או מעבדתיים של שחפת חוץ-ריאתית, במידת האפשר, מבוצעת בדיקה בקטריולוגית של ההפרשה המתאימה ו/או שיטות בדיקה אחרות המצוינות.

כל החולים עם זיהום HIV מקבוצת הסיכון לשחפת, המאושפזים עקב הידרדרות במצבם הכללי, חייבים להיבדק על ידי רופא פטיזיאטרי.

מעקב אמבולטורי של חולים הסובלים מזיהום HIV מקבוצת הסיכון הגבוה לשחפת (אך ללא ביטויים קליניים) מתבצע על ידי רופא פטיזיאטרי בחדר אבחון הסינון במרכז האיידס. ארגון חדר כזה במוסד נגד שחפת יוביל לכך שחולים עם ליקוי חיסוני יגיעו למרכז של זיהום בשחפת.

חולים עם תסמיני שחפת נשלחים לחדר אבחון ייחוס בבית המרקחת לשחפת. מהות ארגון חדר כזה היא נוכחות של כניסה נפרדת אליו. לפיכך, ממוזערת ההצטלבות בין חולי שחפת מסוכנים מבחינה אפידמיולוגית לבין חולים עם מחלות חיסוניות שונות המגיעים לבית המרקחת לשחפת לבדיקה.

בדיקת סקר לשחפת בחולי HIV

בשלבים המוקדמים של זיהום HIV, לשחפת יש מהלך טיפוסי, ולכן בדיקת סקר בתקופה זו מתבצעת באותו אופן כמו אצל אנשים ללא HIV.

אינדיקציות לאבחון שחפת לא מתוכנן אצל ילדים ניתנות בנספח G4 לצו משרד הבריאות הרוסי מיום 21 במרץ 2003 M2 109 "על שיפור אמצעים נגד שחפת בפדרציה הרוסית".

במצבים של התפתחות ראשונית של חוסר חיסוני אצל חולי HIV, ההסתברות לשחפת עולה, בקשר לכך יש צורך להגביר את תדירות בדיקות הסקר ולהכניס שיטות נוספות לבדיקה לשחפת.

ניסוח אבחון לשחפת בשילוב עם זיהום ב-HIV

כאשר מתגלה שחפת אצל חולים עם זיהום HIV, אבחון קליני מלא צריך לכלול:

• שלב של זיהום HIV;
• אבחון מפורט של שחפת ומחלות משניות אחרות. לדוגמה, אם חולה עם זיהום HIV בשלב הביטויים הראשוניים (נמשך שנה מתחילת הזיהום החריף או הסרוקונברסיה) מפתח שחפת עקב ירידה חולפת במצב החיסוני, אז האבחנה היא: זיהום HIV. שלב הביטויים הראשוניים (PV).

לאחר מכן מתבצעת אבחנה מפורטת של שחפת (עם ציון נוכחות או היעדר הפרשה חיידקית) ומחלות משניות אחרות ולאחר מכן מחלות נלוות. הסיווג הקליני של שחפת המשמש לגיבוש אבחנתה מוצג בנספח לצו משרד הבריאות הרוסי מיום 21 במרץ 2003, מס' 109 "על שיפור אמצעים נגד שחפת בפדרציה הרוסית".

אם חולה עם זיהום HIV מפתח תהליך שחפת מוגבל לאחר השלמת שלב הביטויים הראשוניים ובהיעדר תסמינים קליניים המצביעים על כשל של מערכת החיסון (או ביטויים מעבדתיים של חוסר חיסוני), לא ראוי להתייחס לכך כאל מחלה משנית. במקרה כזה, השלב הסמוי של זיהום HIV מצוין באבחון.

שחפת בחולי HIV, שהתפתחה לאחר השלמת שלב הביטויים הראשוניים, מצביעה על שלב של מחלות משניות בנוכחות אחד מהגורמים הבאים:

• חוסר חיסוני חמור, שאושר בשיטות מעבדה (CD4 <0.2x10 ⁹ /l) או שאובחן על סמך ביטויים קליניים (קנדידיאזיס, הרפס וכו');
• הפצת תהליך השחפת;
• ירידה משמעותית בתגובתיות שנרשמה במהלך בדיקה מורפולוגית של רקמות המעורבות בתהליך השחפת (לדוגמה, בלוטת לימפה).

טיפול בשחפת בחולי HIV

טיפול בשחפת בחולי HIV כולל שני כיוונים.

• ארגון טיפול מבוקר בשחפת בחולי HIV.
  • אבחון שחפת בחולי HIV מאושר על ידי CVK פתיזיולוגי, הכולל רופא המתמחה בזיהום HIV ומכיר את מאפייני מהלך השחפת בשלבים המאוחרים של זיהום HIV.
  • הטיפול בשחפת בחולי HIV מתבצע בהתאם למשטרי טיפול סטנדרטיים בשחפת שאושרו על ידי משרד הבריאות הרוסי, אך תוך התחשבות במאפיינים הספציפיים של טיפול בפתולוגיה זו בחולים עם זיהום HIV.
  • במהלך כימותרפיה, הצוות הרפואי עוקב אחר צריכת תרופות נגד שחפת ואנטי-רטרוויראליות על ידי המטופלים.
  • לאחר השלמת הטיפול העיקרי בשחפת, נמשכת מעקב ביתי אחר החולים על ידי רופא פטיזיאטרי המתמחה בזיהום HIV על מנת למנוע הישנות המחלה.
• טיפול אנטי-רטרוויראלי פעיל ביותר.
• יצירת מערכת הסתגלות פסיכולוגית וחברתית של חולי שחפת בשילוב עם זיהום HIV.
  • ביצוע ייעוץ מתוכנן וייעוץ במשבר לחולים, קרוביהם או יקיריהם על ידי פסיכותרפיסט של מרכז האיידס הטריטוריאלי.
  • לפני תחילת הטיפול, יש צורך לקיים שיחה עם המטופל, שמטרתה לספק לו תמיכה מוסרית, להסביר את ההבדל בין השלבים המוקדמים והמאוחרים של זיהום HIV, לשכנע אותו בצורך בטיפול ארוך טווח מיידי בבית חולים ייעודי, לכוון אותו להמשך חיים במשפחה, עם קרובי משפחה ואנשים קרובים, פעילות תעסוקתית אפשרית. יש ליידע את המטופל על דרכי ההדבקה של שני הזיהומים, אמצעים למניעתם, כללי תקשורת עם בני זוג מיניים. במהלך הטיפול, יש לספק לחולה שחפת וזיהום HIV תמיכה פסיכולוגית באופן קבוע על מנת לחזק את הגישה כלפי הקפדה על משטר הטיפול, הימנעות מסמים ואלכוהול.
  • סיוע ייעוץ מקיף מעובדת סוציאלית של מרכז האיידס הטריטוריאלי לחולים, קרוביהם או יקיריהם בנושאים של תעסוקה, דיור, הטבות שונות וכו'.

מיקום הטיפול באשפוז בחולים עם שחפת בשילוב עם זיהום HIV תלוי בשלב המחלה ובשכיחותה בישות המרכיבה את הפדרציה הרוסית.

במספר קטן של מקרים של פתולוגיה משולבת במדינה של הפדרציה הרוסית, טיפול אשפוז בחולי שחפת בשלב של מחלות משניות מתבצע על ידי מומחה לזיהום HIV, אך בהכרח בסיוע מייעץ של רופא אופתי מוסמך ביותר. זאת בשל העובדה שבנוסף לטיפול בשחפת בחולים אלה, יש צורך בטיפול בזיהום HIV ואבחון וטיפול במחלות משניות אחרות. יחד עם זאת, יש צורך לנקוט בכל האמצעים נגד מגפות בקשר לזיהום בשחפת.

בשלבים המוקדמים של זיהום HIV (2,3,4A), הטיפול בחולים אלה מתבצע על ידי רופאי פטיזיאטר עם התייעצויות חובה עם מומחה HIV.

כאשר מתגלה לראשונה זיהום HIV בחולים המקבלים טיפול אשפוז במתקן לשחפת, יש צורך לערוך מחקר אפידמיולוגי של מקרה הזיהום ב-HIV. לשם כך, על המרכז למניעה ובקרה של איידס בישות המרכיבה את הפדרציה הרוסית, תוך התחשבות בתנאים המקומיים, לקבוע את הליך ביצועו במתקן השחפת ואת המומחים האחראים על מועד ואיכות עבודה זו.

אם קיים צורך גבוה בטיפול בפתולוגיה משולבת בגוף המרכיב את הפדרציה הרוסית, נוצרת מחלקה ייעודית, שצוותה כולל פטיזיולוגים ומומחים למחלות זיהומיות.

אינדיקציות לטיפול אנטי-רטרוויראלי

מטרות של טיפול אנטי-רטרוויראלי פעיל מאוד (HAART):

• הארכת חיים;
• שמירה על איכות חיים בחולים עם זיהום אסימפטומטי;
• שיפור איכות החיים בחולים עם ביטויים קליניים של מחלות משניות;
• מניעת התפתחות מחלות משניות;
• הפחתת הסיכון להעברת נגיף ה-HIV.

כאשר מחליטים על מינוי HAART, אשר יישומו הלקוי קשור לסיכון להיווצרות זני נגיף עמידים לתרופות, בנוסף לקריטריונים רפואיים, יש לקחת בחשבון קריטריונים סוציו-פסיכולוגיים, כגון מוכנות המטופל ויכולתו לעבור את הטיפול שנקבע במלואו. במידת הצורך, יש לעורר את התעניינותו של המטופל בטיפול (ייעוץ, תמיכה פסיכו-סוציאלית וכו'). יש לבחור את משטר התרופות הנוח ביותר עבורו. לפני מתן מרשם HAART, המטופל חותם על הסכמה מדעת.

נוכחות של זיהום HIV כשלעצמה אינה אינדיקציה למתן טיפול HAART. מתן מוקדם מדי אינו מתאים, ומתן מאוחר מדי מביא לתוצאות גרועות יותר.

קריאות מוחלטות;

• קליני: שלבים 2B, 2C או 4B, 4C בשלב ההתקדמות;
• מעבדה: ספירת CD4 נמוכה מ-0.2x10 ⁹ /l. קריאות יחסיות:
• קליני: שלבים 4A (ללא קשר לשלב). 4B, 4C בשלב ההפוגה;
• מעבדה: ספירת CD4 שווה ל-0.2-0.35x10 ⁹ /l, רמת RNA של HIV ("עומס ויראלי") יותר מ-100 אלף עותקים ב-1 מ"ל.

בנוכחות אינדיקציות יחסיות, חלק מהמומחים וההנחיות ממליצים להתחיל טיפול, בעוד שאחרים ממליצים להמשיך לעקוב אחר המטופל ללא מרשם טיפול. במצב זה, המרכז המדעי והמתודולוגי הפדרלי לאיידס ממליץ להתחיל טיפול עם רצון פעיל של המטופל וביטחון בהיענותו הטובה לטיפול, וכן אם קיימות בו זמנית אינדיקציות קליניות ומעבדתיות יחסיות לטיפול.

רמת הלימפוציטים CD4 ו- HIV RNA נלקחות בחשבון כאינדיקציות למינוי HAART אם למטופל לא היו מחלות מלוות בתהליכים דלקתיים או חיסונים בחודש שלפני הערכתו.

אם מזוהים לראשונה אינדיקציות מעבדתיות למינוי HAART, ואין אינדיקציות קליניות לתחילת הטיפול, יש צורך במחקרים חוזרים כדי להחליט על הטיפול:

• במרווחים של לפחות 4 שבועות עם רמות CD4 נמוכות מ-0.2x10 ⁹ /l;
• במרווחים של לפחות 1.2 שבועות עם ספירת CD4 של 0.2-0.35x10 /l.

בעת מתן טיפול HAART לאינדיקציות קליניות, יש לקחת בחשבון שאצל אנשים הנוטלים תרופות פסיכוטרופיות, נגעים פטרייתיים וחיידקיים (נגעים בעור ובריריות, מורסות, פלגמון, דלקת ריאות, אנדוקרדיטיס, אלח דם וכו') מתפתחים לעיתים קרובות לא כתוצאה מזיהום ב-HIV, אלא כביטוי של חוסר חיסוני הקשור לשימוש בסמים. במקרים אלה, כדי לרשום HAART, יש צורך לבחון את מספר הלימפוציטים CD4.

ברוב החולים, מומלץ להתחיל טיפול HAART עם משטרי טיפול המכילים, בנוסף לשתי תרופות מקבוצת מעכבי ה-HIV הרוורס טרנסקריפטאז הנוקלאוזידים, תרופה אחת מקבוצת מעכבי ה-HIV הרוורס טרנסקריפטאז שאינם נוקלאוזידים. עם זאת, אם לחולה יש זיהום HIV בשלב 4B (שלב התקדמות) עם רמת לימפוציטים CD4 נמוכה מ-0.05x10 ⁹ /l או ספירת RNA HIV של יותר ממיליון עותקים ב-1 מ"ל, מומלץ להתחיל טיפול עם משטרי טיפול המכילים תרופה אחת מקבוצת מעכבי פרוטאז HIV ושתי תרופות מקבוצת מעכבי ה-HIV הרוורס טרנסקריפטאז הנוקלאוזידים.

משטרי טיפול אנטי-רטרוויראלי פעילים בקו ראשון

משטר טיפול HAART מומלץ כקו ראשון:

• אפאבירנז 0.6 גרם פעם ביום + זידובודין 0.3 גרם פעמיים או 0.2 גרם 3 פעמים ביום + למיבודין 0.15 גרם פעמיים ביום.

עבור חלק מהמטופלים, לא ניתן לרשום את משטר HAART הסטנדרטי (בעיקר בשל מגוון תופעות הלוואי של התרופות הכלולות בו), בפרט:

• אפאווירנז אינו מומלץ לנשים בהריון ולנשים המתכננות (או שוקלות) הריון ולידה בזמן קבלת טיפול אנטי-רטרוויראלי. תרופה זו אינה מומלצת לנשים בגיל הפוריות שאינן משתמשות באמצעי מניעה מחסומיים, כמו גם לאנשים שעובדים בלילה;
• זידובודין אינו מומלץ לחולים עם אנמיה וגרנולוציטופניה. אם רמת ההמוגלובין נמוכה מ-80 גרם/ליטר, ניתן לשלב סטבודין במשטר HAART במקום זידובודין.

אם מזוהות התוויות נגד מוחלטות או יחסיות לכל אחת מהתרופות המומלצות למשטר הסטנדרטי, נעשים בה שינויים.

אם לחולה יש רמת אלנין אמינוטרנספראז המתאימה לרעילות דרגה 2 או גבוהה יותר, מומלץ להשתמש במשטרי HAART עם מעכבי פרוטאז של HIV.

משטר HAART חלופי קו ראשון:

• לופינביר + ריטונביר 0.133/0.033 גרם, 3 כמוסות פעמיים ביום + זידובודין 0.3 גרם פעמיים ביום או 0.2 גרם 3 פעמים ביום + למיבודין 0.15 גרם פעמיים ביום.

משטר HAART מומלץ לנשים בהריון:

• נלפינביר 1.25 גרם פעמיים ביום + זידובודין 0.3 גרם פעמיים ביום או 0.2 גרם 3 פעמים ביום + למיבודין 0.15 גרם פעמיים ביום.

תדירות בדיקות מעבדה להערכת יעילות ובטיחות של HAART:

• רמת RNA של HIV וספירת לימפוציטים CD4 - חודש ו-3 חודשים לאחר תחילת טיפול HAART, ולאחר מכן פעם ב-3 חודשים;
• בדיקת דם קלינית - שבועיים, חודש, 3 חודשים לאחר תחילת טיפול HAART, ולאחר מכן פעם ב-3 חודשים;
• בדיקת דם ביוכימית - חודש ו-3 חודשים לאחר תחילת טיפול HAART, ולאחר מכן פעם ב-3 חודשים;
• בנוכחות דלקת כבד נגיפית כרונית - בדיקת ALT הראשונה שבועיים לאחר תחילת טיפול HAART.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

מאפייני טיפול אנטי-רטרוויראלי פעיל ביותר בחולי שחפת

ישנם מומחים הממליצים לדחות את טיפול ה-HAART עד לסיום תרופות נגד שחפת: במקרה זה, הטיפול בחולים פשוט יותר, שני הזיהומים מטופלים על פי משטרי טיפול סטנדרטיים, ותופעות הלוואי של התרופות אינן מוגברות. עם זאת, בחולים עם ספירת לימפוציטים CD4 נמוכה, עיכוב בהתחלת טיפול ה-HAART עלול להוביל לסיבוכים חדשים של זיהום HIV ואף למוות. לכן, עבור חולים עם שחפת בסיכון גבוה מאוד להתקדמות זיהום HIV (עם ספירת לימפוציטים CD4 נמוכה מ-0.2 10 ⁹ /l או הכללה של תהליך השחפת), מומלץ לא לדחות את תחילת טיפול ה-HAART.

תופעות לוואי עם תרופות נגד שחפת מתפתחות בדרך כלל בחודשיים הראשונים לטיפול. בהקשר זה, מומלץ להתחיל טיפול HAART בין שבועיים לחודשיים לאחר תחילת הטיפול נגד שחפת, בהתאם למספר הלימפוציטים מסוג CD4.

יש לרשום לחולים עם שחפת את משטר ה-HAART המומלץ העיקרי או חלופי.

חלופות לאפאבירנז כוללות סקווינביר/ריטונביר (400/400 מ"ג פעמיים ביום או 1600/200 מ"ג פעם ביום), לופינביר/ריטונביר (400/100 מ"ג פעמיים ביום) ואבקביר (300 מ"ג פעמיים ביום).

במקום אפאבירנז, אם אין חלופות אחרות, ניתן להשתמש גם בנווירפין (200 מ"ג פעם ביום למשך שבועיים, ולאחר מכן 200 מ"ג פעמיים ביום) כחלק ממשטרי הטיפול הבאים: סטבודין + למיבודין + נווירפין או זידובודין + למיבודין + נווירפין.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

מטבוליזם של מעכבי פרוטאז HIV

ריפמיצינים (ריפאבוטין וריפמפיצין) מעוררים את פעילותם של אנזימים של ציטוכרום P450 אשר מפרקים חילוף חומרים של מעכבי רוורס טרנסקריפטאז שאינם נוקלאוזידים ומעכבי פרוטאז של HIV, ולכן מפחיתים את ריכוזי התרופות האנטי-רטרוויראליות הללו בסרום. בתורן, שתי קבוצות תרופות אנטי-רטרוויראליות אלו מגבירות את ריכוזי הריפאבוטין והריפמפיצין בסרום באמצעות אותו מנגנון. לפיכך, אינטראקציות בין תרופתיות יכולות להוביל לחוסר יעילות של תרופות אנטי-רטרוויראליות ולרעילות מוגברת של תרופות נגד שחפת. ניתן להשתמש בתרופה נגד שחפת ריפאבוטין בשילוב עם כל מעכבי פרוטאז של HIV (למעט סקווינביר) וכל מעכבי רוורס טרנסקריפטאז של HIV שאינם נוקלאוזידים, אם המינון שלה מותאם מעת לעת.

שחפת ואמהות

הריון ולידה מלווים בארגון מחדש של תפקודי המערכת האנדוקרינית, שינויים במערכת החיסון, בחילוף החומרים והם גורמי סיכון לשחפת. שכיחות השחפת בקרב נשים הרות ונשים בלידה גבוהה פי 1.5-2 מהשכיחות הכוללת של שחפת בנשים. שחפת יכולה להתפתח בכל עת במהלך ההריון, אך בתדירות גבוהה יותר בששת החודשים הראשונים לאחר הלידה. שחפת המופיעה אצל נשים במהלך ההריון ולאחר הלידה היא בדרך כלל חמורה יותר מזו שזוהתה לפני ההריון.

שחפת שהופיעה לראשונה במהלך ההריון

נשים המפתחות שחפת במהלך ההריון מפתחות צורות שונות של שחפת ריאתית.

אצל נשים צעירות, שלא נדבקו בעבר, שנחשפו לזיהום ראשוני ב-Mycobacterium tuberculosis, מתגלה לעיתים קרובות שחפת ראשונית.

לעתים קרובות יותר, מתרחשת הפעלה מחדש של זיהום שחפת אנדוגני. במקרה זה, מאובחנת שחפת מפושטת או צורות שונות של שחפת משנית. מהלך חמור של המחלה עם הרעלת שחפת בולטת יכול להשפיע לרעה על התפתחות העובר ולהוביל להפלה ספונטנית.

בשליש הראשון של ההריון, הביטויים הראשוניים של שחפת, הנגרמים משיכרון בינוני (חולשה, חולשה, אובדן תיאבון, ירידה במשקל), קשורים לעיתים קרובות לטוקסיקוזיס של ההריון. במחצית השנייה של ההריון, שחפת, למרות שינויים מורפולוגיים בולטים בריאות, מתרחשת לעיתים קרובות גם ללא תסמינים קליניים בולטים, מה שמסבך משמעותית את גילויה.

התפתחות שחפת במהלך ההריון עשויה להיות קשורה לזיהום ב-HIV. במקרים אלה, נגעי שחפת נמצאים לא רק בריאות, אלא גם באיברים אחרים.

השפעת ההריון על שחפת

לא כל הנשים חוות החמרה של שחפת במהלך ההריון. שחפת לעיתים רחוקות הופכת לפעילה בשלבי הדחיסה וההסתיידות, ולהיפך, יש עלייה חדה או התקדמות בשלבי התהליך הפעיל. התפרצויות קשות במיוחד מתרחשות אצל חולות עם שחפת פיברוטית-חללית. המחצית הראשונה של ההריון והתקופה שלאחר הלידה מסוכנות ביותר להחמרה של שחפת. התפרצויות בתקופה שלאחר הלידה הן ממאירות במיוחד.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

השפעת שחפת על מהלך ההריון והלידה

בצורות חמורות, הרסניות או מפושטות של שחפת, רעילות של המחצית הראשונה והשנייה של ההריון מתפתחת לעיתים קרובות כתוצאה משיכרון וחוסר חמצן, ולעתים קרובות מתרחשות לידות מוקדמות. יילודים חווים ירידה פיזיולוגית גדולה יותר במשקל הגוף ושיקום שלה איטי יותר. מתן טיפול ספציפי בזמן מאפשר להביא את ההריון ללידה מוצלחת, ולמנוע החמרות שלאחר הלידה.

אבחון שחפת בזיהום HIV

שחפת אצל נשים בהריון מתגלה במהלך בדיקה עקב תלונות על חולשה, עייפות, הזעה מוגזמת, אובדן תיאבון, ירידה במשקל, חום נמוך, וכן שיעול - יבש או עם ליחה, קוצר נשימה, כאבים בחזה. אם מופיעות תלונות כאלה, על הגינקולוגים של מרפאת ההריון להפנות את המטופלת למרפאה לטיפול בשחפת. במרפאה מבוצעת בדיקת מנטו עם 2 TE PPD-L, בדיקות דם ושתן קליניות. אם קיים ליחה, היא נבדקת לאיתור Mycobacterium tuberculosis באמצעות שיטות בקטריוסקופיות ובקטריולוגיות, בנוסף - באמצעות PCR.

בדיקת רנטגן במהלך ההריון מבוצעת במצבי אבחון מורכבים כחריג, תוך הגנה על העובר באמצעות מגן עופרת או סינר.

אם יש חשד לשחפת או שהאבחון מאושר, נבדקים בני משפחתה של האישה ההרה.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

ניהול הריון אצל חולה שחפת

ברוב המקרים, שחפת אינה סיבה להפסקת הריון מלאכותית. טיפול מורכב נגד שחפת מאפשר לעיתים קרובות לשמר את ההריון מבלי לפגוע בבריאות האם והילד. הריון נשמר בדרך כלל אצל חולות עם שחפת ריאתית פעילה ללא הרס והפרשת חיידקים, עם דלקת פלאוריטיס שחפתית, כמו גם אצל נשים שעברו בעבר התערבויות כירורגיות לשחפת ריאתית ללא סיבוכים.

האינדיקציות להפסקת הריון אצל חולות שחפת הן כדלקמן:

• מהלך מתקדם של שחפת ריאתית שאובחנה לאחרונה, דלקת קרום המוח השחפתית, שחפת מיליארית:
• שחפת פיברו-קאברנוזית, מפושטת או שחמתית של הריאות:
• שחפת ריאתית בשילוב עם סוכרת, מחלות כרוניות של מערכות ואיברים אחרים עם הפרעות תפקודיות חמורות (אי ספיקת לב ריאתית, לב וכלי דם, אי ספיקת כליות);
• שחפת ריאתית, הדורשת התערבות כירורגית.

יש להפסיק את ההריון בהסכמת האישה במהלך 12 השבועות הראשונים. במהלך תקופת ההכנה ולאחר הפסקת ההריון, יש צורך להגביר את הטיפול נגד שחפת. מומלץ להריון חוזר לא לפני 2-3 שנים.

נשים בהריון עם אבחנה מאושרת של שחפת נרשמות ומנוטרות על ידי רופא גינקולוג ומיילד מקומי. אם אישה בהריון מאובחנת עם שחפת מתקדמת, שחפת מעורה או פיברו-מעורה עם הפרשה חיידקית, לא ניתן לשלול את האפשרות של התערבות כירורגית בריאה על מנת לעצור במהירות את הפרשת החיידקים.

לקראת לידה, אישה חולת שחפת נשלחת לבית חולים מיוחד ליולדות. אם אין בית חולים כזה, על הגינקולוגים המיילד והפטיזיולוג להודיע מראש למחלקת היולדות כדי לנקוט באמצעים ארגוניים למניעת מגע של המטופלת עם נשים בריאות בלידה. לידה אצל חולות עם שחפת פעילה היא לעיתים קרובות קשה יותר מאשר אצל נשים בריאות, עם איבוד דם גדול יותר וסיבוכים אחרים. במקרה של שחפת ריאתית עם אי ספיקת לב ריאתית, בנוכחות פנאומוטורקס מלאכותי, מומלץ לבצע לידה כירורגית באמצעות ניתוח קיסרי.

זיהום תוך רחמי של העובר ב-Mycobacterium tuberculosis הוא נדיר, מנגנוני הזיהום הם המטוגניים דרך וריד הטבור או שאיבת מי שפיר נגועים. לאחר הלידה, מגע של הילד עם אם חולה בשחפת מבחינת זיהום ראשוני ב-Mycobacterium tuberculosis ובמחלת השחפת הוא מסוכן מאוד.

טיפול בילודים עם שחפת וזיהום HIV

טיפול בילד שנולד לאם חולת שחפת:

• אם לאישה בהריון יש שחפת פעילה, ללא קשר לבידוד של Mycobacterium tuberculosis, ננקטים הצעדים הבאים:
  • רופאים במחלקת היולדות מקבלים הודעה מראש על נוכחות שחפת אצל האם במהלך הלידה;
  • היולדת מונחת בתיבה נפרדת;
  • מיד לאחר הלידה הילד מבודד מהאם;
  • להעביר את הילד להאכלה מלאכותית;
  • הילד מחוסן ב-BCG;
  • הילד מופרד מהאם לתקופת היווצרות חסינות - לפחות 8 שבועות (הילד משוחרר הביתה לקרובי משפחה או מאושפז במחלקה ייעודית, אם צוין);
  • אם יש התוויות נגד לחיסון או אם בידוד אינו אפשרי, הילד מקבל כימופרופילקסיס;
  • לפני השחרור, מתבצעת בדיקה של סביבתו העתידית של הילד;
  • לפני השחרור, כל המקום מחוטא;
  • האם מאושפזת בבית חולים לקבלת טיפול רפואי.
• אם הילד היה במגע עם האם לפני מתן חיסון ה-BCG (הילד נולד מחוץ למתקן רפואי וכו'), ננקטים האמצעים הבאים:
  • האם מאושפזת בבית חולים לטיפול, הילד מבודד מהאם,
  • חיסון נגד שחפת לא מתבצע,
  • הילד מקבל טיפול כימופרופילקסיס למשך 3 חודשים;
  • לאחר כימופרופילקסיס, מבוצעת בדיקת מנטו עם 2 TE;
  • במקרה של תגובת מנטו שלילית עם 2 TE, מתבצע חיסון BCG-M;
  • לאחר החיסון, הילד נשאר מופרד מהאם למשך 8 שבועות לפחות.
• אם בית המרקחת לשחפת לא היה מודע לשחפת של האם ושחפת זוהתה לאחר שהילד קיבל חיסון BCG, ננקטים הצעדים הבאים:
  • הילד מופרד מהאם;
  • לילד נקבע טיפול מונע ללא קשר למועד מתן חיסון BCG;
  • ילדים כאלה נמצאים תחת מעקב צמוד בבית המרקחת לשחפת, כקבוצה הנמצאת בסיכון הגבוה ביותר לפתח שחפת.

האם עוברת בדיקת רנטגן של הריאות 1-2 ימים לאחר הלידה, ובהתחשב בנתונים הבקטריולוגיים נקבעות טקטיקות נוספות בנוגע לאפשרות הנקה והטיפול הנדרש.

הנקת יילודים מותרת רק לאמהות עם שחפת לא פעילה, שאינה משחררת מיקובקטריום שחפת. אין ליטול תרופות נגד שחפת בשלב זה, כדי לא לפגוע ביצירת חסינות לאחר חיסון BCG של הילד.

טיפול בשחפת אצל נשים בהריון עם זיהום HIV

טיפול בשחפת אצל נשים הרות, כמו גם אצל אמהות מניקות, מתבצע בהתאם למשטרי כימותרפיה סטנדרטיים והתאמה אישית של טקטיקות הטיפול. בבחירת תרופות, יש לקחת בחשבון:

• תופעות לוואי אפשריות של חומצה אמינוסליצילית ואתיונמיד בצורה של הפרעות בעיכול, ולכן אין לרשום אותן לטוקסיקוזיס של הריון;
• השפעה עוברית-טוקסית של סטרפטומיצין וקנמיצין, אשר עלולה לגרום לחירשות אצל ילדים שאמהותיהם טופלו בתרופות אלו;
• השפעה טרטוגנית אפשרית של אתמבוטול, אתיונמיד.

התרופה הפחות מסוכנת לאישה ההרה ולעובר היא איזוניאזיד. יש לרשום אותה למטרות טיפוליות ולמניעת החמרות שחפת.