שחפת בזיהום ב- HIV

סימפטומים, תמונה קלינית ופרוגנוזה של שחפת תלויים בשלב של הידבקות ב- HIV ונגרמים על ידי מידת הפגיעה של התגובה החיסונית.

סיווג קליני של הידבקות ב- HIV

1. שלב הדגירה.
2. השלב של ביטויים ראשוניים.

גרסאות של זרימה

• A. Asymptomatic.
• ב. דלקת חריפה ללא מחלות משניות.
• ב. דלקת חריפה במחלות משניות.

3. שלב תת - קליני.
4. שלב של מחלות משניות.

4 א. אובדן משקל גוף פחות מ -10%. פטרייתיים, ויראליים, נגעים חיידקיים של העור וקרום הרירי, דלקת הלוע החוזרת, סינוסיטיס, שלבקת חוגרת.

שלבים.

• התקדמות בהיעדר טיפול אנטירטרוויראלי, נגד טיפול אנטי-טרופי;
• רמיסיה (ספונטנית, לאחר טיפול אנטירטרוויראלי, נגד טיפול אנטי-טרופי).

4 ב. ירידה במשקל של יותר מ -10%. שלשול או חום בלתי מוסברים במשך יותר מחודש, ויראלי, חיידקים מתמשכים חזרו, פטרייתיים, איבר הפנימי protozoal, מקומי קפוסי סרקומה של, חוזר או זוסטר מופרח. שלבים.

• התקדמות בהיעדר טיפול אנטירטרוויראלי, נגד טיפול אנטי-טרופי;
• רמיסיה (ספונטנית, לאחר טיפול אנטירטרוויראלי, נגד טיפול אנטי-טרופי).

4 ב. Cachexia. ויראלי כללי, חיידקי, מיקובקטריאלי. פטרייתיים, פרוטוזיים, מחלות טפיליות, כולל: קנדידאזיס של הוושט, ברונכי, קנה הנשימה, הריאות; דלקת ריאות pneumocystis; גידולים ממאירים; נגעים של מערכת העצבים המרכזית.

שלבים.

• התקדמות בהיעדר טיפול אנטירטרוויראלי, נגד טיפול אנטי-טרופי;
• רמיסיה (ספונטנית, לאחר טיפול אנטירטרוויראלי, נגד טיפול אנטי-טרופי).

5. שלב מסוף.

בשלב הדגירה של זיהום HIV, לפני הופעת seroconversion, הרבייה הפעילה של הנגיף מתרחש, אשר לעתים קרובות מוביל לחוסר חיסונים. במצב של ירידה בתגובת המערכת החיסונית של הגוף בנגוע ב- mycobacteria, שחפת עלולה להתפתח בתקופה זו, הנחשבת לעתים קרובות לביטוי שלבים מאוחרים של הידבקות ב- HIV (שלבים 4B, 4B ו- 5). שבמסגרתם הם קובעים בטעות את הפרוגנוזה וקובעת אי-טיפול ותצפית של מחלקות שאינן מתאימות לשלבים אלה.

תחילתו של שלב של ביטויים ראשוניים המתרחשים בצורה של דלקת חריפה צוין לעתים קרובות יותר בשלושת החודשים הראשונים לאחר ההדבקה. זה יכול לעלות seroconversion (המראה של נוגדנים ל- HIV בדם), כך בחולים עם שחפת, השייכים לקבוצה בסיכון גבוה של הידבקות ב- HIV, מומלץ לבחון מחדש לאחר 2-3 חודשים. התופעות הקליניות של שחפת בשלב זה של הידבקות ב- HIV אינן שונות מאלה של חולים שאינם נגועים ב- HIV.

מעקב ארוך טווח של חולים שהעבירו שחפת בשלב ההתבטאויות הראשוניות מראה כי לאחר ירידה זמנית במצב החיסון, ההתאוששות מתרחשת והטיפול הרגיל בשחפת יוצר אפקט טוב. לאחר סיום הקורס הבסיסי של טיפול הוא בדרך כלל מצב כללי יותר של מטופלים במשך שנים רבות נותר משביע רצון: אין הישנות של מחלת שחפת, מצב חיסון אינו משתנה באופן משמעותי, אין משניים אחרים מחלות. זיהום HIV במהלך תקופה זו עלול להביא לידי ביטוי ביטויים קליניים נוספים שיש להבדיל בין שחפת: עלייה בבלוטות הלימפה, בכבד, בטחול; שלשולים, תסמיני קרום המוח .

הביטוי הקליני העיקרי של הידבקות ב- HIV בשלב הסמוי הוא לימפדנופתיה כללית מתמשכת. זה חייב להיות מובחן מ שחפת של בלוטות הלימפה ההיקפיים. עם לימפדנופתיה כללית מתמשכת, בלוטות הלימפה הן בדרך כלל אלסטי, ללא כאבים, לא מולחם הרקמה הסובבת, העור מעל אותם לא השתנה. משך השלב הסמוי משתנה בין 2-3 ל -20 שנה או יותר, אך בממוצע הוא נמשך 6-7 שנים.

בתנאים של שכפול מתמשך של הנגיף בגוף האדם נגוע ב- HIV, את אפשרויות פיצוי של המערכת החיסונית בסוף שלב סמוי ירידה לפתח חיסרון בולט. ההסתברות לפתח שחפת עולה שוב, עם הופעת החיסונים בולט יותר. ככל ששינויים בתגובות רקמות לסוכן הסיבתי של שחפת: תגובות פרודוקטיביות אובדות, תגובות אלטרנטיביות עם הפצתו של הפתוגן שולטות.

בשלב 4A מופיעים הביטויים הראשונים של מחלות משניות האופייניות לזיהום HIV. מאחר שחוסר החיסוני אינו מתבטא בתקופה זו, התמונה הקלינית והרפואולוגית והמרפולוגית, ככלל, אינה שונה מהתבנית האופיינית לשחפת.

בחולים בשלב 4B, אשר בדרך כלל מתפתח 6-10 שנים לאחר הידבקות ב- HIV, דפוס רדיוגרפי יותר ויותר מקבל תכונות לא טיפוסיות.

בשלב 4 ב, יש חריגות בולטות עוד יותר מגילויים טיפוסיים של שחפת, הכללה של התהליך אופייני, לעתים קרובות ללא שינויים בכלל על הרדיו של החזה. על רקע חיסונים משמעותיים, מחלות משניות אחרות מתפתחות, מה שהופך את האבחנה של שחפת עוד יותר קשה.

בשלבים המאוחרים של זיהום HIV (4B, 4B ו 5), תהליכים מופצים ושחפת של בלוטות הלימפה intrathoracic לשלוט במבנה של צורות של שחפת (יותר מ 60%).

לעתים קרובות נקבע מוקד מוקד הבילטרליים רדיולוגי בשלישייה או התפשטות מקומית, עלייה של שלוש או יותר קבוצות של בלוטות לימפה intrathoracic, לפלאוריטיס יפליט, השינויים רדיוגרפי דינמיקה מהירה הזמינים חיובי בכיוון שלילי. חללי דעיכה בשלבים המאוחרים של זיהום HIV מזוהים רק 20-30% מהמקרים, אשר קשורה עם שינוי בתגובות רקמות על רקע של חוסר חיסונים חמור.

תמונה קלינית בהיר יכול outpace את הופעתה של ההפצה במשך 4-14 שבועות. במספר חולים, רנטגן לא יכול לזהות שינויים בכלל. בין הביטויים הקליניים של התופעה הוא נשלט על ידי שכרות הביע: הזעה פתאומית, הטמפרטורה מטפסת ל 39 ^בערך ג בחלק מהמקרים, החולים מודאגים שיעול כואב עם ליחה דל מאוד; הוא עלול להיעדר. בשליש מהחולים, מזוהים Cachexia.

אחוז ההפרשות החיידקיות בקרב חולים בשלבים "מאוחרים" של זיהום ב- HIV אינו עולה על 20-35%, דבר המקושר לירידה במספר מקרי השחפת בשלב ההתפוררות בתקופה זו. בדיקות שחפת בשלבים "מאוחרים" של זיהום HIV הן ברוב המקרים לא אינפורמטיבי.

כאשר בדיקה pathomorphological של בלוטות הלימפה שהוסרו, קונגלומרטים מסיבית עם caseosis סה"כ נקבעים לעתים קרובות.

במחקר המורפולוגי, נרשמות בעיקר תגובות משנות (נמק) - 76%. הפצה היא בעלת אופי מיליארי, ובמקרים אחדים ניתן לבסס אותה רק עם בדיקה היסטולוגית. תאים אפיתלואידים ענקיים של פירוגוב-לנגאנים נעדרים כמעט, ובמקום מקרה טיפוסי של שחפת, נמק קרישה והיתוך נמרץ נצפים לעתים קרובות יותר. ב smars- הדפסים מאתרים אלה ברוב התצפיות (72%), נמצא מספר גדול מאוד של mycobacteria של שחפת, להשוות לתרבות טהורה. בהקשר זה, בחולים בשלבים המאוחרים של זיהום HIV (4B, 4B ו 5) לאיתור בזמן של שחפת, בדיקה מורפולוגית ובקטריולוגית של דגימות ביופסיה הוא בעל חשיבות מיוחדת.

כמו כן, לצורך האבחנה של שחפת ומחלות משתיים אחרות בתקופה זו מומלץ ליישם את שיטת ה- PCR שבאמצעותה אפשר לזהות חומר גנטי של פתוגנים נוזל השדרתי, נוזל צדר, שטיפה נוזלת, דגימות ביופסיה.

המורכבות של אבחנה של שחפת נקבעת על ידי העובדה. כי הרוב המכריע של מטופלים לפתח מחלות משתיים אחרות: קיכלי, קנדידה קרבי, הרפס חוזר ונשנה, זיהום CMV סימפטומטית בשל HIV אנצפלופתיה, סרקומה של קפוסי, טוקסופלסמוזיס המוחין, ריאות, cryptococcosis, אספרגילוס.

השפעת הטיפול בתקופה זו תלויה באיתור מוקדם של שחפת לא טיפוסית ומינוי טיפול הולם. אם שחפת אינה מזוהה במועד, הכללה של התהליך מתרחש הטיפול הופך יעיל.

[1], [2],

זיהוי של שחפת בחולים עם זיהום ב- HIV

המלץ מיד לאחר האבחנה של זיהום HIV להתפתחות חיסוני חמור לזהות חולים בקבוצת סיכון גבוהה עם מחלת שחפת עבור מעקב העוקב להם שחפת, אשר בשלבים מאוחרים יותר של הידבקות ב- HIV, כאשר יפתחו כשל חיסוני, היה בבוא הזמן למנות מניעה או העיקרי מהלך הטיפול בשחפת.

להקצאת אנשים עם סיכון גבוה לשחפת לזיהום ב- HIV, מתבצעות הפעולות הבאות:

• כל החולים שאובחנו לאחרונה עם זיהום HIV חייבים להיבחן על ידי רופא השחפת, כשהם מציינים בכרטיס האשפוז היסטוריה מפורטת של הסיכון המוגבר לשחפת. החולה הוא הודיע על שחפת ועל הצעדים למניעת שלו וממליץ לו להתייצב עם המומחה לשחפת מיד אם יש סימפטומים אופייניים שחפת לבדיקה לא מתוכננת ובדיקה:
• מיד לוקח את החשבון ועוד 1-2 פעמים בשנה (תלוי במידת הסיכון של המחלה על ידי שחפת ושלב של HIV- זיהום לבצע אבחון רדיאלי של איברים של חלל החזה (ליצור צילומי רנטגן על המטופל);
• בבית המשפט על חשבון המטופלים עבור ההידבקות ב- HIV מתבצעת בדיקת עור טוברקולין (2 TU), ולאחר מכן בתקופה של התבוננות דינמית לשים לה 1-2 פעמים בשנה (תלוי את הסיכון של שחפת ומחלות HIV עם תוצאות הרישום למפה תצפית מחסן.

במהלך תקופה של התבוננות דינמית של חולים עם זיהום ב- HIV בזיהוי giperergii, עיקול או עלייה של התגובה tuberculin מומחה TB על בסיס פרטני, תוך התחשבות HIV ואובייקטיבית של שלבים אלה כדי להחליט אם למנות תרופות אנטי-TB חולה.

בפרצופים. מבודד את הבדיקות, לנהל את המחקר שלה עבור נוכחות של שחפת mycobacteria. במקרה של הופעת ניסויים קליניים או מעבדה של שחפת אקסטרפולמונארית, במידת האפשר, נערך מחקר בקטריולוגי של פריקה מקבילה ו / או שיטות בדיקה אחרות.

כל החולים עם זיהום HIV מן הקבוצה בסיכון של שחפת, מאושפזים בקשר עם הידרדרות המצב הכללי, חייב להיבדק על ידי הפטיסיטריאנית.

מעקב קליני של חולים הסובלים מהידבקות ב- HIV מחולי שחפת בסיכון גבוה (אך ללא ביטוי קליני) מבוצע על ידי מומחה לשחפת בחדר האיבחון של המרכז לאיידס. ארגון של קבינט כזה במוסד נגד שחפת יוביל לכך שחולים עם חוסר חיסונים יגיעו למרכז השחפת זיהום.

חולים עם סימפטומים של שחפת נשלחים למשרד של אבחון הפניה על בסיס של מחסן אנטי antuberberous. המהות של הארגון של ממשלה כזו היא נוכחות של כניסה נפרדת אליו. לכן, צומת של חולים מסוכנים epidemiologically עם שחפת וחולים שונים מחלת החיסונים בראשית, מגיע למרפאת השחפת לבדיקה, הוא ממוזער.

הקרנה לשחפת של חולי HIV

בשלבים המוקדמים של הידבקות ב- HIV, שחפת יש כמובן טיפוסי, ולכן ההקרנה במהלך תקופה זו מתנהל באותו אופן כמו אנשים ללא זה.

אינדיקטורים להתנהגות יוצאת דופן של אבחון שחפת בילדים ניתנים בנספח G4 לפקודת משרד הבריאות של רוסיה מיום 21 במרץ 2003 M2 109 "על שיפור של צעדים נגד שחפת הפדרציה הרוסית".

במצבים של פיתוח חיסוני איידס בחולים עם זיהום HIV, הסיכוי לשחפת גדל, ולכן יש צורך להגדיל את מספר בדיקות הסינון ולהכניס שיטות נוספות לבדיקת שחפת.

אבחנה של שחפת בשילוב עם הידבקות ב- HIV

בעת גילוי שחפת בחולים עם זיהום ב- HIV, אבחנה קלינית מלאה צריכה לכלול:

• שלב של זיהום HIV;
• אבחון מורחב של שחפת ומחלות משניות אחרות. לדוגמא, אם חולה עם HIV-זיהום בגילוי עיקרי לדרוך (היא ממשיכה לשנת מתחילת זיהום או seroconversion אקוטי) עקב הפחתה של שחפת מעמד החיסוני החולפת התפתחה, אז פוזת הידבקות ב- HIV מאובחנת. שלב של ביטויים ראשוניים (PI).

זה ואחריו אבחון מורחב של שחפת (עם נוכחות או היעדר הפרשת חיידקים) ומחלות אחרות משני ואחריו במקביל. הסיווג הקליני של שחפת המשמש לגיבוש האבחנה שלו מוצג בנספח לפקודה מס '109 של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית של 21 מרס 2003 "על שיפור של צעדים נגד שחפת הפדרציה הרוסית".

אם חולה עם זיהום HIV לאחר השלמת שלב של סימפטומים ראשוניים בהעדר כל תסמינים קליניים מעידים כשל במערכת החיסונית (או ביטויים מעבדה של כשל חיסוני) מפתחת תהליך שחוף מוגבל, אין זה מעשי לשקול כמחלה משנית. במקרה כזה, האבחנה מצביעה על השלב הסמוי של זיהום ב- HIV.

שחפת בחולים עם זיהום HIV, שפותחה לאחר השלמת שלב של ביטויים ראשוניים, מצביע על שלב של מחלות משניות בנוכחות אחד מהגורמים הבאים:

• (CD4 <0.2x10 ⁹ / l) או מאובחנים על בסיס ביטויים קליניים (קנדידה, הרפס וכו ');
• הפצת תהליך השחפת;
• ירידה משמעותית של תגובתיות, נרשמה במחקר המורפולוגי של רקמות המעורבים בתהליך השחפת (למשל, הצומת הלימפה).

טיפול בשחפת בחולים עם זיהום ב- HIV

טיפול בשחפת בחולים עם זיהום HIV כולל שני תחומים.

• ארגון טיפול בשחפת בחולים עם זיהום ב- HIV.
  • אבחנה של שחפת בחולים עם זיהום HIV מאושרת על ידי TSVKK phthisiatric, הכולל רופא שהשלים התמחות בזיהום HIV ומי יודע את התכונות של שחפת בשלבים המאוחרים של הידבקות ב- HIV.
  • טיפול בשחפת בחולים עם זיהום ב- HIV מתבצע בהתאם למשטרי הטיפול הרגיל בטיפול בשחפת שאושרו על ידי משרד הבריאות של רוסיה, אך בהתחשב במאפיינים הייחודיים של הטיפול בפתולוגיה זו בחולים עם זיהום ב- HIV.
  • במהלך הכימותרפיה, אנשי רפואה מפקחים על צריכת תרופות אנטי-ריטריות ואנטי-טרוטרואליות על-ידי מטופלים
  • לאחר השלמת הקורס העיקרי של טיפול בשחפת, התצפית על מחלת החולים נמשכת עם מומחה לשחפת המתמחה בזיהום HIV, על מנת למנוע הישנות המחלה.
• טיפול אנטירטרוויראלי פעיל ביותר.
• יצירת מערכת של הסתגלות פסיכולוגית וחברתית של חולים עם שחפת, בשילוב עם זיהום HIV.
  • ביצוע ייעוץ שוטף ומשברתי למטופלים, לקרוביהם או לפסיכותרפיסטים קרובים של מרכז האיידס הטריטוריאלי.
  • לפני הטיפול יש צורך לנהל שיחה עם המטופל, אשר מטרתו היא לתמוך -Moral החולה, להסביר את ההבדל בין השלבים המוקדמים והמאוחרים של הידבקות ב- HIV, כדי לשכנע אותו בנחיצות הטיפול לטווח ארוך מיידי בבית חולים מיוחדים, התמקדו בהמשך החיים במשפחה, עם החברים והמשפחה אנשים, פעילות עבודה אפשרית. יש להודיע למטופל על דרכי העברתם של שני הזיהומים, אמצעים למניעתם, כללים לתקשורת עם בני זוג מיניים. בתהליך הטיפול, חולה עם שחפת וזיהום HIV צריך תמיד לספק תמיכה פסיכולוגית כדי לתקן את ההתקנה עבור הדבקות קפדנית משטר הטיפול, התנזרות מלקחת סמים ואלכוהול.
  • ייעוץ מקיף לעובדת הסוציאלית של המרכז לאיידס טריטוריאלי לחולים, קרובי משפחה או קרובי משפחה בנושאי עבודה, דיור, הטבות שונות וכו '.

מקום הטיפול באשפוז בחולים עם שחפת, בשילוב עם זיהום HIV, תלוי בשלב שלה ואת השכיחות בנושא הפדרציה הרוסית.

עם מספר קטן של מקרים של הפתולוגיה במקביל בנושא הפדרציה הרוסית, טיפול אשפוז של חולי שחפת בשלב של מחלות משניות מבוצע על ידי מומחה HIV, אבל בהכרח עם ייעוץ של רופא מוסמך מאוד. זאת בשל העובדה שבנוסף לטיפול בחולי שחפת בחולים אלו, יש צורך בטיפול בזיהום ב- HIV ובדיאגנוזה ובטיפול במחלות משניות אחרות. במקביל, יש צורך לקיים את כל הצעדים נגד מגיפה לגבי שחפת זיהום.

בשלבים המוקדמים של זיהום HIV (2,3,4A), חולי שחפת מטופלים על ידי phthiatiatricians עם ייעוץ חובה מומחה HIV.

בזיהוי של זיהום HIV בפעם הראשונה בחולים המקבלים טיפול אשפוז במוסד נגד שחפת, נדרשת חקירה אפידמיולוגית של מקרה של זיהום HIV. לשם כך, המרכז למניעה ובקרה של איידס בנושא הפדרציה הרוסית, תוך התחשבות בתנאים המקומיים, צריך לקבוע את הנוהל לניהול זה במתקן נגד שחפת ומומחים אחראי על העיתוי ועל איכות עבודה זו.

עם צורך גבוה לטיפול משותף של תחלואה בנושא הפדרציה הרוסית, מחלקת מיוחדים נוצרת, בצוות שבו phthisiatricians ורפואת מחלות זיהומיות כלולים.

אינדיקציות למרשם טיפול אנטי-טרופי

מטרות טיפול אנטירטרוויראלי פעיל (HAART):

• הארכת החיים;
• שמירה על איכות החיים בחולים עם זיהום אסימפטומטי;
• שיפור איכות החיים בחולים עם ביטויים קליניים של מחלות משניות;
• מניעת מחלות משניות;
• הפחתת הסיכון של העברת HIV.

בהחלטה על מינוי HAART, התנהגות בלתי הולמת אשר מזוהית עם הסיכון של היווצרות זני הנגיף עמידים לתרופות שאינן קריטריונים רפואיים, חייבת לקחת בחשבון את הסוציו-פסיכולוגי, כגון נכונות והיכולת של המטופל לקחת את הטיפול שנקבע במלואו. במידת הצורך, יש צורך לעורר את התעניינותו של המטופל בטיפול (ייעוץ, תמיכה פסיכו-סוציאלית וכו '). בחר את הנוחה ביותר עבורו תוכנית של נטילת תרופות. לפני המינוי של HAART, החולה חותמת הסכמה מדעת.

נוכחות של זיהום HIV כשלעצמו אינה אינדיקציה למינויו של HAART. מוקדם מדי מינויו הוא בלתי צפוי, ומאוחר מדי נותן את התוצאות הגרועות ביותר.

אינדיקציות מוחלטות;

• קליני: שלבים 2 ב, 2 ב או 4 ב, 4 ב בשלב התקדמות;
• מעבדה: כמות CD4 היא פחות מ 0.2х10 ⁹ / l. אינדיקציות יחסיות:
• קלינית: שלב 4A (ללא קשר לשלב). 4 ב, 4 ב בשלב של הפוגה;
• מעבדה: ספירת CD4 שווה 0.2-0.35x10 ⁹ / L, רמת ה- DNA RNA ("עומס ויראלי") הוא יותר מ -100 אלף עותקים ב 1 מ"ל.

אם יש אינדיקציות יחסיות, כמה מומחים והנחיות ממליצים להתחיל בטיפול, וחלקם - ממשיכים לעקוב אחר המטופל, עד שהוא מקבל טיפול מרשם. במצב זה, המרכז הפדרלי לחקר האיידס ממליץ. להתחיל בטיפול עם רצון פעיל של המטופל ואת הביטחון שלו דבקות טובה לטיפול, וגם אם הן אינדיקציות קליניות המעבדה יחסית לטיפול להתרחש בו זמנית.

הרמה של לימפוציטים מסוג CD4 ו- HIV RNA נלקחת בחשבון כסימנים למינויו של HAART אם, בתוך חודש לפני ההערכה שלהם, החולה לא סובל ממחלות דלקתיות וחיסונים.

אם המעבדה. אינדיקציות למינויו של HAART מתגלות לראשונה, ואין סימנים קליניים לתחילת הטיפול, נדרשים מחקרים חוזרים ונשנים כדי לפתור את בעיית הטיפול:

• עם מרווח של לא פחות מ. 4 שבועות ברמת CD4 של פחות מ 0,2х10 ⁹ / l;
• עם מרווח של לפחות 1.2 שבועות עם ספירת CD4 של 0.2-0.35x10 / l.

במינוי HAART על התוויות רפואיות יש לזכור כי אצל חולים הנוטלים תרופות פסיכיאטריות, פטרייתיים ונגעים חיידקי (העור רירית נגעים, מורסות, צלוליטיס, דלקת ריאות, דלקת פנים הלב. אלח דם, וכו ') לעיתים קרובות אינם מפתחים כתוצאה HIV זיהום, אבל כמו ביטוי של חוסר חיסונים, הקשורים. עם שימוש בסמים. במקרים אלה, יש לבדוק את מספר ה- CD4-lymphocytes עבור HAART.

ייזום HAART ברוב החולים מומלץ עם משטרי המכילים, בנוסף שתי תרופות מקבוצת מעכבי transcriptase nucleoside הפוך, HIV. תרופה אחת מהקבוצה של nonucleoside הפוך transcriptase מעכבי HIV. עם זאת, אם 4B הידבקות ב- HIV של המטופל בשלב (השלב המתקדם) רמת CD4 לימפוציטים פחות 0,05h10 ⁹ / L או יותר ממספר HIV RNA 1 מיליון יחידות ב 1 מ"ל, מומלץ להתחיל טיפול עם מעגלים המכילים הכנה אחד מקבוצת מעכבי פרוטאז HIV ושתי תרופות מהקבוצה של מעכבי transcriptase nucleoside הפוכה של HIV.

קו אנטיביוטי ראשון בקו אנטיביטרי

השורה המומלצת הראשונה של HAART:

• efavirenz 0.6 גרם פעם ביום + zidovudine 0.3 גרם 2 פעמים או 0.2 גרם 3 פעמים ביום + lamivudine 0.15 גרם 2 פעמים ביום.

עבור חלק מהחולים, לא ניתן לקבוע את משטר ה- HAART הסטנדרטי (בעיקר בשל טווח תופעות הלוואי של התרופות הכלולות בו), ובמיוחד:

• Efavirenz הוא התווית ב נשים בהריון ונשים תכנון (או לא כולל) הריון ולידה על הרקע של טיפול antiretiriral. תרופה זו אינה מומלצת לנשים המסוגלות ללדת, לא באמצעות שיטות מניעה למניעת הריון, כמו גם אלה שעובדות בלילה;
• zidovudine אינו מומלץ לחולים עם אנמיה ו granulocytopenia.M ברמה המוגלובין של פחות מ 80 גרם / L במקום zidovudine, stavudine עשוי להיכלל משטר HAART.

בזיהוי התוויות נגד מוחלטות או יחסיות לכל אחת מהתרופות המומלצות לתוכנית הסטנדרטית, זה משנה.

אם לחולה יש רמת alinine aminotransferase המקביל לדרגה השנייה של רעילות ועוד, מומלץ להשתמש במשטרי HAART עם מעכבי פרוטאז HIV.

ערכת HAART חלופית של השורה הראשונה:

• lopinavir + ritonavir 0.133 / 0.033 גרם 3 כמוסות 2 פעמים ביום + zidovudine 0.3 גרם 2 פעמים או 0.2 גרם 3 פעמים ביום + lamivudine 0.15 g 2 פעמים ביום.

מומלץ משטר HAART לנשים בהריון:

• nelfinavir על ידי 1.25 גרם 2 פעמים ביום + zidovudine על ידי 03 גרם 2 פעמים או על ידי 0.2 גרם 3 פעמים ביום + lamivudine על ידי 0.15 גרם 2 פעמים ביום.

ריבוי מחקרים במעבדה להערכת היעילות והבטיחות של HAART:

• את רמת ה- DNA RNA ואת מספר לימפוציטים CD4 - 1 ו 3 חודשים לאחר הופעת HAART, ולאחר מכן פעם אחת לכל 3 חודשים;
• בדיקת דם קלינית - לאחר שבועיים. 1 חודש, 3 חודשים לאחר הופעת HAART, ולאחר מכן 1 כל 3 חודשים;
• בדיקות דם ביוכימיות - 1 ו -3 חודשים לאחר הופעת HAART, ולאחר מכן פעם אחת לכל 3 חודשים;
• בנוכחות דלקת כבד ויראלית כרונית - המחקר הראשון ALT 2 שבועות לאחר תחילת HAART.

[3], [4], [5], [6], [7],

תכונות של טיפול אנטירטרוויראלי פעיל מאוד בחולים עם שחפת

כמה מומחים ממליצים לדחות HAART עד סוף תרופות נוגדות שחפת: במקרה זה, ניהול של המטופל הוא פשוט, הן זיהומים מטופלים על פי תוכניות סטנדרטיות, את תופעת הלוואי של התרופות לא גדל. עם זאת, בחולים עם ספירת תאים CD4 נמוכה, עיכוב ביצירת HAART עלול להוביל לסיבוכים חדשים של הידבקות ב- HIV ואפילו למוות. לכן, עבור חולים עם שחפת עם סיכון גבוה מאוד להתקדם זיהום HIV (עם ספירת CD4 פחות מ 0.2 10 ⁹ / L או הכללה של תהליך שחפת), מומלץ לא לדחות את הופעת HAART.

תופעות לוואי עם שימוש בתרופות נגד שחפת, ככלל, מתפתחות בחודשים הראשונים של הטיפול. בהקשר זה, מומלץ להתחיל HAART במרווח בין 2 שבועות ו 2 חודשים לאחר תחילת הטיפול antituberculous. תלוי במספר לימפוציטים מסוג CD4.

חולים עם שחפת צריך להיות prescribed העיקרית המומלצת או חלופה HAART משטר.

חלופה עשוי להיות saquinavir / ritonavir efavirenz (400/400 מ"ג 2 פעמים ביום, או 1600/200 מ"ג 1 פעם ביום), lopinavir / ritonavir (400/100 מ"ג 2 פעמים ביום) ו abacavir (300 מ"ג, 2 פעמים ביום) .

במקום efavirenz, אם אין חלופות אחרות, אפשר גם להשתמש NVP (200 מ"ג 1 פעם ביום למשך 2 שבועות ואחריו 200 מ"ג 2 פעמים ביום.) המורכב של מזימות הבאים: stavudine + lamivudine + nevirapine או זידובודין + lamivudine + nevirapine.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

מטבוליזם של מעכבי פרוטאז HIV

Rifamycins (ריפמפיצין ו rifabutin) להשרות את פעילות האנזים של המטבוליזם ציטוכרום P450 נושאת מעכבי טרנסקריפטאז הפוך nonnucleoside ומעכבי פרוטאז HIV, ולכן להפחית את ריכוז בסרום של antiretrovirals אלה. בתורו, אלה שתי קבוצות של תרופות antiretroviral באמצעות אותו מנגנון להגדיל את הריכוז בסרום של rifabutin ו rifampicin. לפיכך, אינטראקציות בין תרופתיות יכולות להוביל לרעילות אנטי-טרוטרוביראלית לא יעילה ולרעילות מוגברת של תרופות נגד שחפת. Rifabutin סמים TB ניתן לשלב עם כל מעכבי פרוטאז HIV (למעט saquinavir) וכל מעכבי טרנסקריפטאז הפוך HIV שאינם nucleoside. אם אתה מדי פעם לשנות את המינון שלה.

שחפת ויולדות

הריון ולידה מלווים על ידי ארגון מחדש של הפונקציות של המערכת האנדוקרינית, שינויים בחסינות, מטבוליזם הם גורמי סיכון למחלת שחפת. ההיארעות של ההריון וה- puerperas גבוהה פי 1.5-2 מאשר השכיחות הכללית של שחפת אצל נשים. שחפת יכולה להתפתח בכל תקופה של הריון, אך לעתים קרובות יותר ב 6 החודשים הראשונים לאחר הלידה, שחפת המתרחשת אצל נשים במהלך ההריון ובתקופה שלאחר הלידה, בדרך כלל מתנהל בצורה משמעותית יותר מאשר לפני ההריון.

שחפת, הראשון הופיע במהלך ההריון

נשים לחלות בשחפת במהלך ההריון לגלות צורות שונות של שחפת ריאות.

נשים צעירות, לא מזוהמות בעבר, אשר עברו זיהום ראשוני עם builli שחפת לעתים קרובות להציג שחפת ראשונית.

הפעלה מחדש של זיהום שחפת אנדוגני מתרחש. במקרה זה, מאובחנים שחפת או צורות שונות של שחפת משנית מאובחנת. כמובן קשה של המחלה עם שיכרון שחפת חמורה עלולה להיות השפעה שלילית על התפתחות העובר ולהוביל להפלה ספונטנית.

בשליש הראשון של ההריון, הביטויים הראשונים של שחפת, בשל שיכרון חמור למדי (חולשה, חולשה, ירידה בתיאבון, ירידה במשקל), קשורים לעיתים קרובות עם רעילות הריון. במחצית השנייה של ההיריון, שחפת, למרות שינויים מורפולוגיים בולטים של הריאות, מתרחשת לעיתים קרובות ללא תסמינים קליניים משמעותיים, אשר מסבך באופן משמעותי את הגילוי שלה.

התפתחות של שחפת במהלך ההריון יכולה להיות קשורה עם הידבקות ב- HIV. במקרים אלה, נגעים של שחפת נמצאים לא רק הריאות, אלא גם באיברים אחרים.

השפעת הריון על שחפת

החמרה של שחפת במהלך ההריון אינו מתפתח בכל הנשים. שחפת מופעלת רק בשלבים של דחיסה וסתיידות, ולהיפך, יש עלייה חדה או התקדמות בשלבי התהליך הפעיל. התפרצויות חמורות במיוחד מתרחשות בחולים עם שחפת סיבית. המחצית הראשונה של ההריון ואת התקופה שלאחר הלידה הם מסוכנים ביותר עבור החמרה של שחפת. התפרצויות בתקופה שלאחר הלידה הן ממאירות במיוחד.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

השפעת שחפת במהלך הריון ולידה

בצורות הרסניות חמורות או מופצות של שחפת, כתוצאה משכרון הרעלות וחמצן, רעלים של המחצית הראשונה והשנייה של הריון מתפתחים לעתים קרובות יותר, הלידות המוקדמות מתרחשות לעתים קרובות יותר. אצל תינוקות, ירידה פיזיולוגית במשקל בולטת יותר וההחלמה איטית יותר. בזמן המינוי של טיפול ספציפי מאפשר להביא את ההריון למשלוח בטוח, כדי למנוע החמרות של התקופה שלאחר הלידה.

אבחון של שחפת בזיהום ב- HIV

שחפת התערוכה נשים בהריון פיקוח על תלונות של חולשה, עייפות, הזעה מוגברת, אובדן תיאבון, ירידה במשקל, טמפרטורה נמוכה כיתה ו שיעול - יבש או עם ליחה, קוצר נשימה, כאבים בחזה. כשאתה רואה כזה תלונות במרפאת הטרום לידתי גינקולוג מיילד חייבות לשלוח את החולה אל דוכני מכירת TB. במרפאה מבוצע מבחן מנטו עם 2-L TE PPD לבצע ניתוחים קליניים של דם ושתן. בנוכחות וכיח נבדק עבור שחפת Mycobacterium ושיטות בקטריולוגית-למרוח נוספת - PCR.

בדיקת רנטגן במהלך ההריון מבוצעת במצבי אבחון מורכבים, למעט הגנה על העובר עם מגן עופרת או סינר.

אם חשודים בשחפת או באישור של האבחון, נבדקים בני המשפחה של האישה ההרה.

[24], [25], [26], [27], [28],

ניהול הריון בחולה עם שחפת

ברוב המקרים, שחפת היא לא הבסיס לסיום מלאכותי של הריון. טיפול משולב נגד שחפת לעיתים קרובות מאפשר לך לשמור על הריון מבלי לפגוע בבריאות של האם והילד. הריון בדרך כלל שומר בחולים עם שחפת ריאות פעילה ללא הרס של חיידקים, ב לפלאוריטיס שהחוף, כמו גם אצל נשים שסבלו בעבר סיבוכים ללא ניתוח עבור שחפת ריאתית.

להלן אינדיקציות להפלה בחולים עם שחפת:

• קורס מתקדם של שחפת ריאה שאובחנה לאחרונה, דלקת קרום המוח השחפת, שחפת המיליארית:
• שריר פיברוזי, מופץ או שחפת ריאותית Cirrhotic:
• שחפת ריאות בשילוב עם סוכרת, מחלות כרוניות של מערכות אחרות ואיברים עם ליקוי תפקודי מובהק (ריאתי, לב, Cardiovascular, אי ספיקת כליות);
• שחפת של הריאות, הדורשת התערבות כירורגית.

הריון הריון צריך להיות בהסכמת אישה במהלך 12 השבועות הראשונים. במהלך ההכנה ואחרי הפסקת הריון, יש צורך לחזק את הטיפול נגד שחפת. הריון חוזר מומלץ לא מוקדם יותר מאשר 2-3 שנים.

נשים בהריון עם אבחנה של שחפת הוקם מורכב על חשבון מפוקחים הרופא המיילד phthisiatrician במתחם. עם זיהוי של tuberkulomy המתקדמת בהריון, מחלה ואת פיברו-מחלי שחפת של מריחה אינה שוללת את האפשרות של ניתוח על הריאות עבור בקטריולוגית מהירה.

עבור משלוחים, אישה הסובלת משחפת מופנית לבית חולים מיוחד ליולדות. אם אין כזה בית חולים ליולדות. הגניקולוג והגינקולוג המטפל חייב להודיע מראש למחלקת היולדות על ביצוע פעולות ארגוניות, שלא לכלול את החולה במגע עם אמהות בריאות. עבודה בחולים עם שחפת פעילה מתרחשת לעיתים קרובות יותר מאשר אצל נשים בריאות, עם יותר איבוד דם וסיבוכים אחרים. עם שחפת ריאתי עם אי ספיקת לב ריאתי, בנוכחות pneumothorax מלאכותי, משלוח כירורגי על ידי ניתוח קיסרי הוא מועיל.

זיהום תוך רחמי של העובר עם שחפת mycobacterium הוא נדיר, המנגנונים של זיהום כזה הם hematogenous דרך וריד הטבור או שאיפה נגועים מי השפיר. לאחר הלידה, מגע של ילד עם חולה שחפת עם אמא במונחים של זיהום ראשוני עם שחפת mycobacterium ושחפת הוא מסוכן מאוד.

ניהול תינוקות עבור שחפת וזיהום ב- HIV

שמירה על ילד שנולד מאם עם שחפת:

• אם האישה בהריון חולה בשחפת פעילה, ללא קשר להקצאת שחפת Mycobacterium, הצעדים הבאים נלקחים:
  • הרופאים של מחלקת היולדות הם הודיעו מראש על נוכחות של שחפת אצל האם;
  • האם ממוקמת בתיבה נפרדת;
  • מיד לאחר לידתו של הילד מבודד מן האם;
  • להעביר את הילד להאכלה מלאכותית;
  • הילד מחוסן עם BCG;
  • הילד מופרד מהאם במשך תקופת החסינות - לא פחות מ -8 שבועות (הילד נשלח הביתה לקרובי משפחה או נתון בסימנים במחלקה מיוחדת);
  • בנוכחות התוויות נגד החיסון או חוסר האפשרות של הפרדה, הילד הוא chemoprophylaxis;
  • לפני השחרור, נערך סקר של הסביבה העתידית של הילד;
  • לפני פריקה, לחטא את כל החדרים;
  • האם מאושפזת לטיפול.
• אם הילד לפני הכנסת חיסון BCG היה בקשר עם האם (לידת ילד מחוץ למתקן הרפואי וכו '). לבצע את הפעילויות הבאות:
  • האם מאושפזת לטיפול, הילד מבודד מן האם,
  • חיסון נגד שחפת אינו מבוצע,
  • הילד הוא prescribed קורס chemoprophylaxis במשך 3 חודשים;
  • לאחר chemoprophylaxis תגובה Mantoux עם 2 TE;
  • עם תגובה שלילית Mantoux עם 2 TE, חיסון עם BCG-M מתבצעת;
  • לאחר החיסון, הילד נשאר מופרד מאם במשך 8 שבועות לפחות.
• אם נוכחות של שחפת אצל האם לא הייתה ידועה למחלת השחפת וגילוי שחפת התרחש לאחר הכנסת חיסון BCG לילד, נלקחים הצעדים הבאים:
  • הילד מופרד מן האם;
  • ניתנת לילד טיפול מונע ללא תלות בעיתוי החדרת חיסון ה- BCG;
  • ילדים אלה נמצאים תחת פיקוח הדוק של מחלת השחפת כמו קבוצת הסיכון בסכנת הכחדה ביותר עבור שחפת.

Rodilnitsa 1-2 ימים לאחר הלידה של בדיקת רנטגן של הריאות תוך לקיחה בחשבון את הנתונים הבקטריולוגיים לקבוע את הטקטיקות הנוספות לגבי האפשרויות של הנקה ואת הטיפול הדרוש.

הנקה של תינוקות מותר רק לאמהות עם שחפת לא פעיל, אשר אינו מפריש שחפת mycobacterium. האם בשלב זה לא צריך לקחת תרופות נגד שחפת, כדי לא להשפיע על היווצרות של חסינות לאחר החיסון של הילד BCG.

טיפול בשחפת אצל נשים הרות עם זיהום ב- HIV

טיפול בשחפת אצל נשים הרות, כמו גם באמהות מניקות, מתבצע בהתאם למשטרי טיפול סטנדרטיים של כימותרפיה ואינדיבידואליזציה של טקטיקות רפואיות. בעת בחירת סמים, עליך לשקול:

• תופעות לוואי אפשריות לחומצה aminosalicylic ו ethionamide בצורה של הפרעות dyspeptic, ולכן הם לא צריכים להיות שנקבעו במקרה של רעילות של הריון;
• השפעות אמבריוטוקסיות של סטרפטומיצין וקנמיצין, העלולות לגרום לחירשות אצל ילדים שאמהותיהם טופלו בתרופות אלו;
• השפעה טרטוגנית אפשרית של ethambutol, ethionamide.

המסוכן לפחות עבור ההריון והעובר הוא איסוניאז. זה צריך להיות שנקבעו לטיפול למניעת החמרות של שחפת.