אבחון אינסטרומנטלי של שחפת

למרות שפע השיטות השונות לבדיקת חולים, אבחון בזמן של שחפת של איברי הנשימה נותר בעיה קלינית קשה. שגיאות בזיהוי שחפת ומחלות אחרות, אפילו הנפוצות ביותר, של איברי הנשימה הן אחידות ואופייניות. הסיבות להן אינן ברורות כפי שנהוג לחשוב. לא מדובר רק בחוסר השכלה או חוסר מיומנויות מעשיות בקרב רופאים: אבחון מחלות ריאה הוא בעיה קלינית מורכבת עקב סיבות אובייקטיביות משכנעות.

ראשית, זוהי האוניברסליות הקלינית של התסמינים הנלווים למחלות ריאה: התמונה הקלינית של המחלות המגוונות ביותר במקורן מורכבת תמיד משילוב של תלונות על נשימה ושיכרות. יחד עם זאת, כל מחלות הריאה מגוונות מאוד באפשרויות המסלול האפשריות ויכולות להתקדם הן במהירות והן בהדרגה, בעצלתיים, הנובעות במידה רבה ממאפייני גוף המטופל, אופי תגובתו. מנגנונים דומים של הפתוגנזה של הפרעות נשימה ברוב מחלות הריאה מסבכים גם הם את האבחון. עם זאת, לעתים קרובות מתעלמים מכך שמאחורי כל שם של הצורה הנוזולוגית ישנם ביטויים מורפולוגיים אופייניים למדי של המחלה - תגובות רקמתיות הקובעות את מקור ההפרעות הקליניות. רק על ידי התחשבות בקשר בין הבסיס המורפולוגי של המחלה לבין הביטויים הקליניים הקיימים ניתן לאבחן באופן מהימן פתולוגיה ריאתית.

בהקשר זה, יש צורך לתקנן את מחקרי האבחון ולפקח בקפידה על יישום מלא של הליכי האבחון: לפתח עקרונות של אבחון דיפרנציאלי של מחלות ריאה המבוססים על שיטות מחקר מודרניות הזמינות למגוון רחב של מוסדות פתיזולוגיה ופולמונולוגיה מעשיים, תוך הסתמכות על גישה קלינית ומורפולוגית מאוחדת להערכת השינויים שזוהו.

אבחון קליני מודרני הוא מערכת מורכבת של מושגים הקובעת את גורלו של חולה שחפת במשך זמן רב. אבחון השחפת מבצע פונקציות רישום-סטטיסטיות, אפידמיולוגיות, קליניות ופרוגנוסטיות. זה קובע מראש את מורכבות בדיקת המטופל, שכן אפילו שיטת המחקר האינפורמטיבית ביותר אינה עונה באופן מיידי על כל השאלות הדורשות פתרון. יחד עם זאת, קיים רצף בפתרון בעיות קליניות, הקובע תוכנית ברורה לבדיקת המטופל. מרכיבי האבחון המודרני של שחפת

• אבחון נוזולוגי.
• היסטוריה רפואית,
• צורה קלינית,
• מיקום ומשך התהליך,
• סיבוכים,
• הפרעות תפקודיות,
• מחלות רקע,
• הדבקות של המטופל (הפרשה חיידקית).
• תכונות של הפתוגן, בעיקר רגישות לתרופות.

לאבחון שחפת כיום מגוון רחב של שיטות מחקר. זאת בשל טבעה של השחפת - מחלה בעלת פתוגנזה מורכבת, פולימורפיזם של ביטויים, העוברת מספר שלבים בהתפתחותה. לכל אחת מהשיטות יש מגבלות ארגוניות, רפואיות, כלכליות ופסיכולוגיות, ולכן הבחנה בין אחת מהן כעיקרית עלולה לגרום נזק רב, שכן במקרה זה חלק ניכר מהחולים עבורם שיטה זו אינה יעילה באופן ברור נופל משדה הראייה של הרופא.

זיהוי שינויים באיברים וברקמות האופייניים לשחפת

• שיטות עקיפות:
  • היסטוריה ובדיקה גופנית:
  • מחקרים ביוכימיים;
  • מחקרים פונקציונליים.
• שיטות ישירות - ויזואליזציה של שינויים מבניים:
  • ברקמות - אבחון מורפולוגי;
  • באיברים - אבחון קרינה.

גילוי פתוגן השחפת

• שיטות עקיפות:
  • אבחון שחפת;
  • קביעת נוגדנים נגד שחפת;
  • מחקר על שחרור γ-אינטרפרון תחת השפעת אנטיגנים ספציפיים של M. tuberculosis.
• שיטות ישירות:
  • אבחון בקטריוסקופי;
  • אבחון בקטריולוגי;
  • קביעת אנטיגנים של M. tuberculosis;
  • שיטות ביולוגיות מולקולריות.

ניתן לחלק את כל שיטות אבחון שחפת לשתי קבוצות. הראשונה, המשותפת לכל המחלות, כוללת שיטות המבוססות על קביעת שינויים מסוימים בגוף האופייניים למחלה נתונה. עבור שחפת, שיטות ישירות מסוג זה הן שיטות מורפולוגיות ושיטות קרינה, שיטות עקיפות הן שיטות קלאסיות לבדיקה ישירה של המטופל, בדיקות מעבדה שונות (קליניות, ביוכימיות, חלקן אימונולוגיות וכו'). שיטות אבחון פונקציונליות.

הקבוצה השנייה, המשמשת רק למחלות זיהומיות, מורכבת משיטות שמטרתן למצוא ולזהות את הפתוגן. אלה יכולות להיות שיטות ישירות, כגון מיקרוסקופיה של חומר אבחוני, בידוד תרבית של מיקרואורגניזמים, או שיטות המאפשרות לקבוע את נוכחותו בגוף בעקיפין (למשל, על ידי נוכחות נוגדנים ספציפיים).

ברור כי הערך האבחוני של שיטות עקיפות וישירות אינו שווה ערך. עם זאת, היקף היישום של כל אחת מהן מוגדר למדי ומתאים למשימות אבחון מסוימות.

יש להדגיש כי יש להבחין בין שיטות האבחון בהן אנו מדברים לבין שיטות קבלת חומר אבחוני. לפיכך, ניתן לבצע את מחקר נוזל השטיפה המתקבל במהלך ברונכוסקופיה בשיטות אימונולוגיות, ביוכימיות וציטולוגיות; מחקר ביופסיה של בלוטת לימפה פריפרית - בשיטות היסטולוגיות ומיקרוביולוגיות וכו'.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

שלבי אבחון מחלות ריאה

מטרת הבדיקה הראשונית המקיפה של המטופל, הנערכת לאחר גילוי שינויים ברקמת הריאה, היא לקבוע אבחנה משוערת או, לפחות, לצמצם את טווח המחלות המובחנות לשתיים או שלוש. בשלב זה של הבדיקה, יש לקבוע גם את מידת ההפרעות התפקודיות ולזהות מחלות רקע שיכולות להשפיע על בחירת טקטיקות הטיפול ו/או להגביל את השימוש בשיטות האבחון של השלב השני. ניתן לבצע מערך מחקרים זה הן באשפוז והן במרפאה אמבולטורית. משך השלב הראשוני של הבדיקה, תוך התחשבות בזמן הנדרש להכנת תכשירים היסטולוגיים של ביופסיה ריאתית טרנסברונכיאלית, לא יעלה על 10-14 ימים.

אם קשיי האבחון נמשכים לאחר השלב הראשון של הבדיקה, יש צורך לעבור לשיטות טכניות מורכבות יותר, שהן פחות נגישות למוסדות רפואיים מעשיים, יקרות יותר ולעתים קרובות מכבידות יותר על המטופל, ולכן יש להתאים את השימוש בהן באופן אינדיבידואלי.

אבחון רדיולוגי של שחפת של איברי הנשימה

לאחר גילוי קרני הרנטגן על ידי ו.ק. רנטגן, במשך למעלה מ-70 שנה שיטת הקרינה היחידה לאבחון שחפת הייתה רדיולוגית. שלושה דורות של פטיזיולוגים, רדיולוגים ומורפולוגים חקרו בקפידה את התמונה הקלינית והרדיולוגית וערכו הקבלות רדיולוגיות ומורפולוגיות בשחפת של איברים ומערכות שונות. ההכנסה הפעילה לפרקטיקה הקלינית (באמצע שנות ה-70) של טומוגרפיה ממוחשבת (CT), אולטרסאונד, ומעט מאוחר יותר דימות תהודה מגנטית (MRI), אבחון רדיונוקלידים מודרני, הביאה את אבחון הקרינה של כל הצורות והשלבים של שחפת לשלב איכותי חדש. כתוצאה מכך, נוצרה התמחות חדשה - אבחון קרינה של שחפת. הדבר נעשה למרות שלא כל הטכנולוגיות החדשות מבוססות על שימוש בקרני רנטגן. אופיים השונה של קרני רנטגן או אולטרסאונד לא צומצם למכנה יחיד, אלא לתמונה רפואית על גבי מסך תצוגה. על פי הגדרת ארגון הבריאות העולמי, תמונה רפואית היא אוסף של תמונות של איברים פנימיים המתקבלות באמצעות גלים אלקטרומגנטיים או ויברציות אלסטיות אחרות. תמונה זו מתקבלת בשיטות המחקר הנפוצות ביותר - קרני רנטגן, רדיונוקלידים, אולטרסאונד, תהודה מגנטית, תרמוגרפיה.

רופא בעל הכשרה בסיסית טובה ברדיולוגיה של רנטגן יהיה ללא ספק יעיל יותר בשליטה בכל מגוון טכנולוגיות האבחון. תהליך הפיצול של התמחויות בתחום הרדיולוגיה האבחנתית יכול להוביל לפילוג ארגוני, שבגללו נפגעת הגישה הרציונלית המקיפה לשימוש בכל אמצעי אבחון הקרינה במצבים שונים, וכתוצאה מכך, האבחון בכללותו נפגע. על הקלינאי להבין שאין צורך כלל להשתמש בכל ארסנל הטכנולוגיות היקרות מאוד כדי לבצע אבחנה, וזכות קביעת הדרך הקצרה ביותר להשגת המטרה צריכה להיות בסמכותם של נציגי אבחון הקרינה.

עד לאחרונה, פלואורוגרפיה (צילום תמונה ממסך רנטגן על פילם) שימשה לזיהוי אנשים עם שינויים חשודים במערכת הנשימה במהלך בדיקות סקר המוני של אוכלוסייה. בהתאם למכשיר, התקבלו מסגרות בגודל 70x70 מ"מ או 100x100 מ"מ. לשיטה פרודוקטיביות גבוהה, אך יש לה מספר מגבלות טכניות (בפרט, היא אינה מציגה תצורות פתולוגיות קטנות בצורה ברורה מספיק). לכן, לא ניתן היה לאבחן במדויק שחפת על סמך זה; נדרשה בדיקת קרינה נוספת. עם כניסתה של הפלואורוגרפיה הדיגיטלית, יכולות כגון טווח דינמי רחב ורגישות גבוהה לניגודיות, הפכה לזמינה אפשרות של עיבוד תמונה ממוחשב, המאפשר זיהוי אמין של אפילו שינויים קלים ברקמות ביולוגיות בעלות צפיפות משתנה. במקביל, עומס הקרינה על המטופל הופחת פי 10 או יותר בהשוואה לפלואורוגרפיה רגילה של פילם ופי 2-3 בהשוואה לרדיוגרפיה בפורמט גדול. יעילות השיטה נקבעת על ידי מהירות רכישת התמונה (מספר שניות), היעדר מוחלט של פגמי תמונה (8-15% עם פלואורוגרפיה של סרט), אי הכללת השימוש בסרט צילום יקר, ציוד מעבדה וריאגנטים לצילום, ואמינות אחסון התוצאות.

רדיוגרפיה היא שיטת הקרינה העיקרית לאישור אבחון שחפת של איברי הנשימה. השיטה, אם מתקיימות הדרישות הטכניות, היא סטנדרטית מאוד, מאפשרת הצגה חזותית ומהירה ואחסון אמין של תוצאות המחקר. יתרון נוסף הוא הזול היחסי של המחקר עם תכולת מידע גבוהה. אצל חלק מהחולים, השיטה מספקת מידע מספיק כדי לקבוע אבחנה.

כדי להבהיר את אופי השינויים שנחשפים ברדיוגרפיה, נעשה שימוש בטומוגרפיה של קרני רנטגן (אורכית) - קבלת תמונות שכבה אחר שכבה של רקמת הריאה ואיברי המדיאסטינום, המאפשרות הגדרה מדויקת יותר של מבנה השינויים הפתולוגיים.

בהתבסס על נתונים רדיוגרפיים וטומוגרפיים, נוצר מושג של "תסמונת רדיוגרפית מובילה", במסגרתו מתבצעת אבחנה דיפרנציאלית של צורות קליניות שונות של שחפת בדרכי הנשימה. אותן שיטות משמשות לקביעת הדינמיקה של שינויים בשחפת במהלך הטיפול, ותוצאותיהן הן אחד הקריטריונים ליעילות מהלך הטיפול (ספיגת הסתננות, סגירת חלל העששת).

צילום רנטגן אינו משמש לגילוי ואבחון שחפת של איברי הנשימה. עם זאת, האפשרות של בדיקה מרובת-מיקומים והקרנות מרובות, המבוצעת במגע ישיר עם המטופל, אפשרה לו לשמור על ערכה של שיטה נוספת, במיוחד כאשר קיים חשד לנוזל או אוויר בחלל הצדר. הכנסת ממירים אלקטרונים-אופטיים ומכשירי הקלטת וידאו אפשרה להפחית את עומס הקרינה, ולכן השיטה נמצאת בשימוש נרחב כשיטת עזר בביופסיות ניקוב ואנדוסקופיות, כמו גם להערכה תפקודית של איברי הנשימה.

טומוגרפיה ממוחשבת

ההתפתחות המהירה של ה-CT מאפשרת לנו לדבר על שלב חדש באבחון רנטגן של שחפת בכל הלוקליזציות. טומוגרפיה ממוחשבת היא שיטה בסיסית לאבחון קרינתי של מחלות נשימה, במיוחד בזיהוי מבנים מורפולוגיים עדינים. ל-CT ניתן מקום חשוב, ובמקרים רבים גם מרכזי, באבחון המורכב של שחפת של איברי החזה.

השיטה מאפשרת לקבוע את המיקום, ההיקף והסיבוכים של תהליך השחפת מבלי להגדיל את עומס הקרינה. במקביל, טכנולוגיית הסריקה הספירלית מאפשרת לבנות תמונות תלת-ממדיות של המבנים הנבדקים, כולל אזורים המוסתרים מרדיולוגיה קלאסית. ניתן לקבוע באופן מהימן את צפיפות השינויים הפתולוגיים ברזולוציה גבוהה ולהימנע מאפקט הסיכום. הכנסת ה-CT הובילה לשינוי באלגוריתם האבחון: בבדיקת הריאות, הן מוגבלות לצילום רנטגן ישיר ול-CT של בית החזה. בעת שימוש ב-CT, הצורך בטכניקות אבחון פולשניות מורכבות רבות מצטמצם.

אינדיקציות

אינדיקציות לטומוגרפיה ממוחשבת בילדים עם שחפת ראשונית:

• זיהום של ילדים בסיכון ב-Mycobacterium tuberculosis;
• צורה "מינורית" של שחפת של בלוטות הלימפה התוך-בית החזה לצורך ויזואליזציה של אדנופתיה;
• קביעת לוקליזציה של התהליך, שכיחות, מבנה הצמתים, מצב הרקמות הסובבות;
• בירור סימני פעילות של קומפלקס השחפת הראשוני ושחפת של בלוטות הלימפה התוך-בית החזה;
• שחפת שלילית לתרופה של בלוטות הלימפה התוך-בית החזה וקומפלקס השחפת הראשוני;
• ביצוע אבחון דיפרנציאלי;
• הבהרת האינדיקציות לניתוח והיקף ההתערבות הכירורגית.

אינדיקציות לטומוגרפיה ממוחשבת בחולים בוגרים עם שחפת של איברי הנשימה:

• הבהרה (הגדרה) של הצורה הקלינית של שחפת והווריאציות שלה;
• בירור (קביעה) של שלב תהליך השחפת;
• בירור (זיהוי) של סימני פעילות של תהליך שחפת;
• זיהוי מקור לא ברור של הפרשת חיידקים;
• תצפית על שחפת שלילית לתרופה;
• קביעת שכיחות תהליך השחפת ושינויים פוסט-שחפתיים בריאות;
• קביעת מצב הסמפונות, ההתאמה והצורך בברונכוסקופיה לשחפת ולמחלות ריאה אחרות;
• קביעת שינויים בריאות עם פלאוריטיס אקסודטיבי;
• ביצוע אבחון דיפרנציאלי בין שחפת למחלות ריאה אחרות;
• ביופסיה של ניקור מונחית CT אבחנתית;
• הבהרת האינדיקציות לניתוח והיקף ההתערבות הכירורגית בשחפת ריאתית.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

פירוש התוצאות

השימוש ב-CT בשחפת של איברי הנשימה תואם את הפרקטיקה המודרנית של שיפור אבחון רנטגן של מחלות של איברי הנשימה.

השימוש ב-CT במרפאת שחפת בילדים מראה כי השימוש ברדיוגרפיה מישורית באבחון שחפת של בלוטות הלימפה התוך-בית החזה מוביל לשגיאות אבחון משמעותיות. היפר-אבחון של שחפת של בלוטות הלימפה התוך-בית החזה נצפתה ב-66-70% מהחולים, בעיקר בבדיקת ילדים עם וריאנטים "מינוריים" שאובחנו על ידי סימנים רדיוגרפיים עקיפים. שגיאות באבחונים קליניים ראשוניים הן תוצאה של הערכה סובייקטיבית של התמונה הרדיולוגית של מבני שורשי הריאות, טשטוש דינמי של כלי הדם, בלוטת התימוס. אבחנה שגויה של אדנופתיה כוללת פרשנות שגויה של מבנים וסקולריים תקינים וחריגים של שורשי הריאות, פתולוגיה לא-שחפתית בצורת גידולים וציסטות של המדיאסטינום, גידולים של הצדר.

דוגמה להיפר-אבחון אצל ילדים הנגועים במיקובקטריה של שחפת עם צורה "מינורית" של שחפת של בלוטות הלימפה התוך-בית החזה יכולה להיות הסתיידות בודדת באזור חלון אבי העורקים, המוערכת ברדיוגרפיה מישורית כבלוטת לימפה מסוידת של צינור העורקים (בוטלו). ב-CT, ההסתיידות מיוצגת על ידי הסתיידות של הרצועה העורקית - תצורה בצורת רצועה או בצורה לא סדירה הממוקמת בין אבי העורקים היורד לעורק הריאה.

CT אפשר לאבחן את תהליך השחפת בשלב המוקדם ביותר - בצורה של ביטויים ריאתיים ללא פגיעה בבלוטות הלימפה. קומפלקס ראשוני לא שלם מתבטא במוקדים קטנים בודדים, לעתים קרובות תת-פלאורליים, שלעיתים מלווים בפלאוריטיס.

באבחון אדנופתיה תוך-בית-חזה, תרומתו של CT לניתוח בלוטות הלימפה הפגועות היא זיהוי בלוטות הלימפה מכל הקבוצות, מיקומן המדויק וגודלן. CT מאפשר אפיון בלוטות הלימפה על סמך צפיפותן, זיהוין כהומוגניות, נמקיות, מסוידות וקביעת המורפולוגיה של בלוטות הלימפה. CT מדמיין בלוטות לימפה בגודל 3 מ"מ, ובלוטות מסוידות - 1 מ"מ.

CT משתמש בסיווג אנטומי של בלוטות לימפה תוך-חזה, הכוללות 13 קבוצות: רטרוסטרנליות, פארא-וסאליות, פאראטרכיאליות, רטרו-קבאליות, פארא-אאורטליות, חלון אבי העורקים, ביפורקציה, פארא-ושט, טרכאוברונכיאליות, פרי-ברונכיאליות, ריאתיות, פארא-קוסטליות וסרעפת תחתונה. בשחפת של בלוטות הלימפה התוך-חזה, קבוצות בלוטות הלימפה הפארא-וסאליות, הרטרו-קבאליות והטרכאוברונכיאליות מושפעות לרוב.

על פי נתוני CT, במקרה של שחפת של בלוטות הלימפה התוך-בית החזה, ניתן לקבוע את בלוטות הלימפה הפגועות בקבוצה אחת או במספר, עד 13 קבוצות של בלוטות. גודלן של בלוטות בודדות נע בין 1 ל-18 מ"מ, קבוצות של בלוטות לימפה - עד 40 מ"מ. אצל רוב הילדים, גודל בלוטות הלימפה הפגועות נע בין 4 ל-10 מ"מ.

ב-CT, מתבצעת ההבחנה בין בלוטות לימפה תקינות לאדנופתיה בצפיפות רקמות רכות על ידי ריבוי בלוטות לימפה בקבוצה אחת, נגעים של מספר קבוצות, אנומליות במבנה הבלוטות והרקמה הפרינודולרית.

הערכה אובייקטיבית של אדנופתיה באמצעות CT מאפשרת לנו לאפיין וריאנטים של שחפת של בלוטות הלימפה התוך-בית החזה לפי גודל הבלוטות:

• אדנופתיה בולטת - גודל הצמתים גדול מ-10 מ"מ או קונגלומרטים מרובים של בלוטות לימפה קטנות (פחות מ-10 מ"מ); הצמתים טריים, מסתננים, מקוטעים;
• אדנופתיה קלה - גודל הבלוטת בין 5 ל-10 מ"מ; הבלוטות טריות, מסתננות, או עם חומר קייס דחוס, או מסוידות חלקית או מלאה.

בלוטות קטנות מ-5 מ"מ, כלומר בערכים הנורמליים, קונגלומרטים וקבוצות מרובות של בלוטות מוערכות כמיקרופוליאדנופתיה. ב-CT, יחד עם בלוטות הומוגניות של רקמות רכות, נראות בלוטות רקמה רכות עם דחיסות נקודתית, עם מוקדי הסתיידות והסתיידות מלאה.

אדנופתיה קטנה ומיקרופוליאדנופתיה מייצגות תהליך שחפתי פעיל. מיקרופוליאדנופתיה בצורה של בלוטות לימפה הומוגניות קטנות, מרובות של רקמות רכות, בקבוצה אחת או יותר, אינה שוללת תהליך לא ספציפי. עם כימופרופילקסיס לא יעיל, מיקרופוליאדנופתיה עלולה להפוך לשחפת של בלוטות הלימפה התוך-בית החזה. מיקרופוליאדנופתיה תוך-בית החזה אצל ילד נגוע במיקובקטריה של שחפת נחשבת לשיקוף אובייקטיבי של זיהום שחפת סמוי. גילוי מיקרופוליאדנופתיה על ידי CT מאפשר אבחון מוקדם של שחפת אצל ילדים וכימותרפיה נאותה.

שחפת ריאתית מפושטת מאופיינת במגוון רחב של ביטויים קליניים ומורפולוגיים. בשל הדמיון בתמונה הקלינית והרדיולוגית עם מספר נוזולוגיות המאוחדות בקבוצת מחלות הריאה הבין-סטיציאליות, הגרסה הבין-סטיציאלית של שחפת מפושטת היא הקשה ביותר לאבחון. רוב החולים מופנים לבדיקה עם "התפשטות מגנזיה לא ידועה", סרקואידוזיס, לימפנגיטיס סרטנית, דלקת ריאות דו-צדדית. שחפת מפושטת ממקור לימפוגני-המטוגני מאופיינת מורפולוגית בדרגות שונות של נזק לפרנכימה ולרקמה הבין-סטיציאלית.

הגרסה הבין-סטיציאלית של שחפת מפושטת מאופיינת בשינויים מבניים שונים של הרכיב הבין-סטיציאלי. הסמן העיקרי בטומוגרפיה ממוחשבת הוא נזק ריאתי דו-צדדי מפושט בין-סטיציאלי עם מקרו-מבנה רשתי או רשתי-נודולרי. רמת הנזק מאופיינת בחדירה של האינטרסטיציום הבין-אונתי, התוך-אונתי והפריברונכווסקולרי.

הגרסה הבין-סטיציאלית של שחפת מפושטת עם דומיננטיות של נזק לאינטרסטיטיום הבין-אונתי מתרחשת בעיקר עם תמונה קלינית של התפשטות תת-אקוטית. לוקליזציה זו של הנזק מאופיינת במבנה רשת גדול הנגרם על ידי חדירת האינטרסטיטיום הבין-אונתי או המחיצה.

בקרב החולים, הפגיעה השולטת היא של המבנים הבין-אונתיים התוך-אונתיים, המתאימה לשחפת מפושטת בעלת מהלך כרוני עם תגובה דלקתית פרודוקטיבית. ב-CT, המאפיין האופייני שלה הוא המבנה הדק של האינטרסטיטיום התוך-אונתי המעובה.

הגרסה הבין-סטיציאלית של שחפת מפושטת עם נזק דומיננטי לאינטרסטיטיום הפריברונצ'ווסקולרי מתבטאת במבנה לולאה גדולה וליניארית כתוצאה מדלקת של המבנים הבין-סטיציאליים-פרנכימטיים. במקרים אלה, יחד עם דלקת בין-סטיציאלית, ניתן לראות תמונת CT האופיינית לשחפת הסימפונות, מוקדים אצינוסיים פריברונכיאליים, מוקדי דלקת ריאות ברונכולובולרית, לעיתים עם ריקבון וקברניזציה.

תחת השפעת טיפול נגד שחפת, הסימן הראשוני להחלמה, שנקבע על ידי CT, הוא חיסול חדירת האינטרסטיטיום הפריאצינרי האינטראובולרי. סימן זה, שנרשם על ידי CT לאחר חודש של טיפול, יכול לשמש להערכת יעילות הטיפול.

שחפת מוקדית ב-CT מתבטאת במוקדים ברונכוגניים תוך-אונתיים, אונתיים (אקסודטיביים או פרודוקטיביים) או דלקת אינטרסטיציאלית עם פקעות מבודדות. שחפת מוקדית "טרייה" שזוהתה לאחרונה ב-CT מאופיינת במוקדים תוך-אונתיים ובברונכיולות, המשקפות נזק קייסוזי לברונכיולות.

שחפת מוקדית כרונית (פיברופוקלית) מיוצגת על ידי מוקדים קייסיים ארוזים ומוגדרים בבירור או קונגלומרטים של מוקדים, מסוידים חלקית ו/או פיברוטיים, ברונכיאקטזיות ואמפיזמה ב-CT. הסימנים הנפוצים ביותר לשחפת מוקדית פעילה, הן שאובחנה לאחרונה והן בהישנות כרונית, ב-CT היו מוקדים תוך-אונתיים וברונכוצלות.

תמונת ה-CT של שחפת חודרת מאופיינת בפולימורפיזם משמעותי, הנקבעת על ידי רמת ההשתתפות בתהליך הפתולוגי של נזק למבנים פרנכימטיים, אינטרסטיציאליים וסמפונות.

הגרסה הפרנכימטית של שחפת חודרת קשורה להתפשטות ברונכוגנית של זיהום שחפת. ב-CT, צורה זו של ברונכופנומוניה שחפתית נוצרת על ידי דחיסות מהתפשטות אונתית לאונתית. היא מתרחשת בעיקר בתגובה דלקתית אקסודטיבית.

בגרסה הבין-סטיציאלית של שחפת חדירה, תמונת ה-CT נשלטת על ידי דחיסה דלקתית של הבין-סטיציום ברמה שבין האונות התוך-אונות למבנים פריברונכווסקולריים גדולים. מאפיינים תגובה דלקתית פרודוקטיבית בעיקר ומהלך עילג.

בחירת הווריאנטים של שחפת חודרת כרוכה בגישה מובחנת לכימותרפיה. דלקת ריאות קאזית ב-CT נוצרת על ידי התגבשות אצינוזית, אונתית ואונתית מסוג נגעים אונתיים נרחבים ובעלי נפח גדול. שינויים ריאתיים קאזיים-פנאומוניים ב-CT נבדלים על ידי מבנים בעלי צפיפות שונה, הנגרמים על ידי קזוזיס בשלבים שונים של הטרנספורמציה שלה ודלקת אקסודטיבית.

השימוש ב-CT באבחון שחפת קירב את הסמיוטיקה של CT להבנה הפתולוגית של צורה זו של שחפת. סמיוטיקה טומוגרפית ממוחשבת של שחפת משתלבת ברעיון המורפולוגי של הומוגנית, שכבתית וקונגלומרטית, המאפשרת להבדיל ביניהן לבין שחפת מזויפת מסוג חדירה-פנאומנית. שינויים ברקמה הסובבת, המזוהים ב-CT ב-99% מהמקרים, הם בעלי חשיבות רבה לאבחון שחפת.

על פי נתוני CT, המערה מיוצגת על ידי חלל שנוצר כתוצאה מהרס רקמת ריאה, במידות של 3 מ"מ ומעלה. הדמיית CT של המקרו-מבנה של המערות בשלב היווצרותן ושיקומן, תוך התחשבות במאפיינים המורפולוגיים של שחפת המערה, מאפשרת לנו להבדיל את המערה כחריפה (לא מעוצבת), מעוצבת וכרונית.

חלל חריף בדחיסה חדירה-ריאומונית נחשב לשלב של מערנות של שחפת חדירה. חלל עם דופן נוצרת בנוכחות שינויים מוקדיים וחדירה משמעותיים נחשב לשחפת מערנית בשלב החדירה.

שחפת כרונית כרונית ב-CT מיוצגת על ידי וריאנטים עם מרכיב ברונכוסקלרוטי דומיננטי, פיברוזיס דומיננטי של האינטרסטיטיום הפריברונצ'ובסקולרי, או כסוג פוליקברנוסי של ריאה הרוסה.

סריקת CT במהלך טיפול אנטיבקטריאלי מספקת מושג על הדינמיקה של תהליכי תיקון במערה.

שחמת הריאות כצורה של שחפת שחמתית מוערכת על ידי נוכחות של שינויים שחפתיים (מוקדים מסוידים, מערה דמוית חריץ, בלוטות לימפה מסוידות). הסימנים האמינים ביותר של פעילות שחפת שחמתית ב-CT נחשבים לנוכחות של התפשטות ברונכוגנית.

במובן הקליני, שחפת הסימפונות מכונה בדרך כלל שחפת של ענפים גדולים של הסימפונות הנגישים לאבחון אנדוסקופי. בהקשר זה, שיפור שיטת הרנטגן לאבחון שחפת הסימפונות הוא צורך דחוף במרפאה, במיוחד עבור מרפאות שחפת ילדים עם יכולות מוגבלות לברונכופיברוסקופיה.

ב-CT, שחפת הסימפונות מאובחנת כתהליך המלווה נגעים ריאתיים שחפתיים ובלוטות לימפה תוך-לומינליות או כתהליך מבודד המוביל לשינויים משניים. אבחון CT של שחפת הסימפונות מבוסס על סט נתונים על צפיפות וקווי המתאר של דופן הסימפונות, מצב חלל הלימפה שלו, נוכחות תכלילים תוך-לומינליים ומצב רקמת הריאה והמדיאסטינום הסובבת.

בעזרת השימוש ב-CT ספירלי, התאפשרה יישום של שיטות של טרנספורמציה נפחית של תמונה - דו-ממדית ונפחית. התוכנות מאפשרות ביצוע טכניקות ויזואליזציה וירטואליות, בפרט ברונכוסקופיה וירטואלית, המאפשרת להעריך את היחסים המרחביים של דפנות הסימפונות, המבנים התוך-לומינליים והפרי-סימפונות.

אבחון רדיונוקלידים של שחפת

אבחון רדיונוקלידי של שחפת מאפשר לזהות הפרעות תפקודיות ואנטומיות במצבים פתולוגיים שונים בשלבים הראשוניים, כאשר קשה לעשות זאת בשיטות אחרות. שיטות מחקר קליניות, רדיולוגיות ותפקודיות מסורתיות אינן תמיד מאפשרות להבהיר את הפתוגנזה של הפרעות אוורור-פרפוזיה, לאפיין בפירוט את המיקרו-מחזור הדם בריאות, להעריך את הפינוי הרירי של הסמפונות ואת תפקוד בלוטות הלימפה התוך-גולגולתיות. כדי לפתור בעיות אלו, נעשה שימוש בתרופות המסומנות ברדיונוקלידים. נעשה שימוש בציוד רדיומטרי (סורקים ומצלמות גמא נצנוץ). מצלמות גמא מאפשרות לקבל לא רק נתונים סטטיים, אלא גם נתונים דינמיים על תפקוד האיבר הנבדק. המכשירים מצוידים במערכות הקלטת וידאו וניתוח ממוחשב, בעזרתן מוצגים שינויים באיברים ומתקבלים מאפיינים דינמיים של האיבר הנבדק בצורה של תמונה גרפית. משך המחקר תלוי במטרות (1-15 דקות).

חומרת תפקוד הנשימה והתמונה הסינטיגרפית תלויות בשינויים המורפולוגיים, בשכיחות ובמשך התהליך הפתולוגי. הפרעות המזוהות על ידי סינטיגרפיה עשויות להיות בולטות יותר משינויים שנקבעו רדיולוגית בריאות.

זרימת דם אזורית ואוורור של הריאות מוערכים באמצעות תמונה אנלוגית של האיבר, וכן על ידי רישום כמותי של קרינה רדיואקטיבית בכל ריאה ובאופן ספציפי ב"אזורי עניין" באמצעות עיבוד נתונים ממוחשב. תוכנות מחשב מאפשרות פירוש מדויק יותר של הנתונים המתקבלים.

האופי הפיזיולוגי של מחקרי רדיונוקלידים, פשטותם היחסית והאפשרות לערוך מחקרים חוזרים במהלך הטיפול בחולה מאפשרים להשתמש בשיטות באבחון צורות חוץ-ריאתיות של שחפת.

יַעַד

שיטות אבחון רדיונוקלידים משמשות להבהרת הפתוגנזה של הפרעות אוורור-פרפוזיה, להערכת פינוי רירי, מיקרו-סירקולציה בריאות ותפקוד בלוטות הלימפה המדיאסטינוליות.

שיטות רדיונוקלידים מאפשרות ללמוד את המצב התפקודי של הכליות (הפרשה צינורית, סינון גלומרולרי, אורודינמיקה, מצב מיטת כלי הדם והפרנכימה), הטופוגרפיה שלהן, יכולת ההתכווצות של השופכנים; הן משמשות לניטור יעילות הטיפול בחולים.

בדיקת רקמת עצם מבוצעת כדי לזהות את מבנה רקמת העצם ומוקדי ההרס שלה, להעריך את שכיחות התהליך הפתולוגי ולשקם רקמת עצם לאחר שברים וניתוחים שיקומיים רדיקליים.

אינדיקציות

השיטות משמשות להבהרת השכיחות, המיקום ומידת הפעילות של התהליך הפתולוגי, לזיהוי אזורים של תפקוד לקוי של איברים במהלך אבחון שחפת, לקביעת אינדיקציות לטיפול כירורגי, ולהערכת יעילות הטיפול ותוצאות הניתוח באופן דינמי.

התוויות נגד

המופטיזיס, דימום ריאתי, חום גוף גבוה, פסיכוזה חריפה, הריון, ינקות (עד שנה).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

מתודולוגיה ופרשנות התוצאות

סינטיגרפיה אוורורית של הריאות עם ^133Xe רדיואקטיבי.

הגז מוזרק באופן ניפוחי באמצעות פיה מגומי המחוברת לספירוגרף (מערכת סגורה של מטופל-ספירוגרף). נקבעת פתיחות מערכת הטראכאוברונכיאלית, נחקרים זמן המילוי, הערבוב ומחצית החיים של ^133Xe גזי מהחלל הטראכאוברונכיאלי. עומס הקרינה על הריאות אינו עולה על 0.06 mSv, אנרגיית קרינת גמא-קוונטה היא 81 keV, מחצית החיים היא 5.27 ימים, מחצית החיים הביולוגית היא כדקה אחת.

סינטיגרפיה של זרימת ריאות

תמיסה מימית של ^133Xe ניתנת דרך הווריד, המחקר מתבצע תוך כדי עצירת נשימה בשאיפה עמוקה. השיטה מאפשרת לאפיין את קצב ה"דיפוזיה" - חדירת התרופה הרדיואקטיבית (RPD) דרך קרומי המיטה הנימים לתוך נאדיות הריאה וקנה הנשימה. בהתבסס על הנתונים, מוערכת הפרפוזיה של המיטה הנימים של הריאה, מזוהות צורות נסתרות של אמפיזמה ריאתית, ונקבע מיקום התרופה. המאפיינים הפיזיקוכימיים של תמיסה מימית של ^133Xe זהים לאלה של קסנון גזי.

סקינטיגרפיה אזורית של זרימת דם ריאתית

נעשה שימוש בתרופות קצרות מועד: טכנציום ( ^99mTc ) או אינדיום ( ^113mIn ). הטכניקה מבוססת על "מיקרואמבוליזציה" של מצע הנימים של הריאות ונועדה לקבוע את המיקום, השכיחות ומידת הפעילות של הפרעות מיקרו-סירקולציה בריאות. עומס הקרינה על הריאות הוא 0.057 mSv. אנרגיית הקרינה של גמא קוונטה ^99mTc היא 140 keV, זמן מחצית החיים הוא 6 שעות. אנרגיית ^113mIn היא 393 keV, זמן מחצית החיים הוא 1.7 שעות, עומס הקרינה הוא 0.005 mSv.

השימוש במצרף אלבומין המסומן ביוד ( ^131I ) דורש "חסימה" של בלוטת התריס, מכיוון שיוד רדיואקטיבי מתפצל מאלבומין, וכאשר הוא נכנס לבלוטת התריס, יש לו השפעה קרינתית משמעותית עליה. יומיים לפני המחקר ושבוע לאחריו, המטופל נוטל תמיסת לוגול 4-5 טיפות פעמיים ביום. אנרגיית הקרינה של ^131I היא 360 keV, זמן מחצית החיים הוא 8.2 ימים. עומס הקרינה הוא 1.8 mSv, וכוח הרזולוציה נמוך יותר מאשר בעת שימוש באיזוטופים רדיואקטיביים אחרים.

סינטיגרפיה אירוסולית של הסמפונות עם מקרו-חלקיקים המסומנים ב ^-99 mTc

המחקר נערך על מנת לבחון את סילוק הרירי של הסמפונות, להעריך את יעילות הטיפול ולקבוע אינדיקציות להתערבות כירורגית בריאות ובסמפונות. התרופה ניתנת באמצעות משאף אולטרסאונד (גודל חלקיקים בין 10 ל-50 מיקרומטר). במהלך שאיפה אחת, ניתנים 2-3 מ"ל של תרחיף רדיואקטיבי בעל פעילות של 300-400 MBq.

המחקר מאפשר לנו לזהות שני סוגים של הפרעות סילוק רירי במהלך אקוטי או כרוני של התהליך. שלב הפיצוי: ערכים תקינים (פיזור אחיד של התרופה בעץ הטראכאוברונכיאלי וסילוק כמעט מוחלט שלה תוך שעה). בשלב הפירוק, נרשמים אזורים של ירידה בצריכת התרופה לאורך עץ הסימפונות.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

סיבוכים

אבחון רדיונוקלידים של שחפת כרוך בתגובות אלרגיות שונות לתרופות רדיואקטיביות.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]