שחפת כלייתית - תסמינים ואבחון

תסמינים של שחפת בכליות

תסמינים של שחפת כלייתית הם, למרבה הצער, מעטים ולא ספציפיים. בשלב הפרנכימטי, כאשר מוקדי דלקת נמצאים רק ברקמת האיבר, הביטויים הקליניים עשויים להיות מינימליים, דלים: חולשה קלה, לעיתים טמפרטורה נמוכה מחום. ב-30-40% מהחולים, הביטויים הקליניים עשויים להיעדר. ככל שהתהליך מתקדם, עלולים להופיע כאבים באזור המותני, מקרוהמטוריה ודיסוריה.

כאב בצד הפגוע נצפה ב-7% מהחולים בשלב הראשוני וב-95% - בתהליך הרסני מתקדם; הוא יכול להיות כאב עמום על רקע התקדמות דלקת מסתננת ותהליכים המתפתחים בהדרגה המשבשים את זרימת השתן מהכליה. כאשר מתרחשת הרס, דחייה של מסות נמקיות, במיוחד עם שינויים במקטע השופכן והשופכן, הכאב יכול להידמות לקוליק כלייתי על כל מאפייניו הקליניים, מלווה בצמרמורות, חום וסימני שכרות. עם זאת, תסמינים בהירים של תהליך דלקתי חריף בכליה עשויים להיעדר.

מקרוהמטוריה ללא כאבים נצפית ב-17% מהחולים. יתר לחץ דם עורקי כסימן לנזק כלייתי ספציפי מופיע ב-1% מהתצפיות בשלבים הראשוניים וב-20% בשחפת מתקדמת. המטוריה מקרוסקופית, על פי סטטיסטיקה מסכמת, מתרחשת רק ב-8-10% מהמקרים, אינה מסיבית ומלווה לעיתים רחוקות במעבר קרישי דם בשתן.

התסמינים הנפוצים ביותר של שחפת כלייתית הם: דיסוריה, מתן שתן תכוף וכואב (2% בשלבים הראשוניים ו-59% בהרס ביניים ומוחלט). דיסוריה מתרחשת עקב נזק מוקדם לשלפוחית השתן. אנמנזה מספקת מידע משמעותי: היסטוריה של שחפת בריאות, בלוטות לימפה, דלקת פלאוריטיס אקסודטיבית, שחפת של העצמות והמפרקים וכו' צריכה לחשוד בשחפת כלייתית אפשרית. קשר ארוך טווח עם חולי שחפת במשפחה ובבית, בצוותים תעשייתיים, במקומות כליאה וכו' הוא בעל חשיבות אנמנסטית רבה.

אבחון שחפת בכליות

היסטוריה של שחפת ריאתית או איברים אחרים; שחפת חוץ-כליתית הקיימת במקביל לשחפת כלייתית; שחפת אצל קרובי משפחה; קשר עם חולי שחפת; שינויים האופייניים לשחפת קודמת שנחשפו בבדיקת רנטגן של הריאות - כל זה מאפשר לנו לחשוד באופי הספציפי של מחלת הכליות. ברוב החולים בשחפת כליות, בדיקה מקיפה יכולה לחשוף נזק לאיברים ומערכות אחרים על ידי תהליך ספציפי. אבחון וטיפול בשחפת אורגניטלית רלוונטיים במיוחד כיום, כאשר בארצנו יש נטייה בולטת לעלייה בשכיחות שחפת ריאתית.

למרבה הצער, האבחון לא תמיד נעשה בזמן, דבר המונע מהמטופל את האפשרות לטיפול שמרני מלא ולעיתים קרובות הופך את תוצאות המחלה לטובה. חולים רבים שאובחנו לאחרונה עם שחפת כלייתית סובלים מצורות קשות ומתקדמות של המחלה וזקוקים לניתוח כריתת כליה. אבחון מאוחר של שחפת כלייתית נובע לאו דווקא ממהלך לא טיפוסי או סמוי של תהליך המחלה, אלא ממידע לא מספק מצד רופאים מומחים על מחלה חמורה ושכיחה זו.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אבחון מעבדתי של שחפת כלייתית

לאבחון מעבדתי של שחפת בכליות תפקיד חשוב. בדיקות דם קליניות ברובן אינן ספציפיות. אימונו-אסאי אנזימטי מאפשר גילוי נוגדנים למיקובקטריה אנושית ובקר, הוא ספציפי מאוד לגילוי תהליך השחפת, אך חסר תועלת בקביעת מיקומו.

מידע חשוב ואמין המאפשר לחשוד בשחפת ניתן על ידי בדיקת שתן כללית. היא מגלה תגובה חומצית חריפה ועיקשת, פרוטאינוריה (92% מהחולים), שהיא שקרית, אינה עולה על 0.001 גרם ואינה מלווה בהיווצרות גלילים; לויקוציטוריה משמעותית (70-96% מהחולים), מיקרוהמטוריה פחות בולטת (30-95%) בהיעדר מיקרופלורה בנאלית. במקרה זה, תרבית שתן שגרתית, למרות סימנים אמינים לדלקת של הכליות ודרכי השתן, היא בדרך כלל סטרילית (פיוריה אספטית). יש להדגיש כי שילוב הסימנים המעבדתיים המתוארים בהחלט צריך להתריע בפני כל רופא לגבי נזק ספציפי לכליות שחפתי.

בדיקת שתן כמותית (מבחן נצ'יפורנקו) יכולה לספק נתונים אמינים יותר אם השתן מתקבל ישירות מהכליה הפגועה באמצעות צנתור. במקרים ספקניים, ניתן לבצע ניתוח השוואתי של לויקוציטוריה לפני ובמהלך הגירוי על ידי מתן תת עורי של טוברקולין (אב טיפוס של מבחן קוך), אשר מגביר את עוצמתו בנוכחות תהליך ספציפי. לא פחות חשובות הן תוצאות הזריעה והבדיקה הבקטריולוגית של שתן המתקבל ישירות מהכליה הפגועה.

שחפת כלייתית עשויה להיות משולבת עם פיילונפריטיס לא ספציפית, במיוחד בחולים שעברו בדיקות אבחון אינסטרומנטליות וטיפול אנטי-מיקרוביאלי מסיבי. שילוב כזה מסבך מאוד את זיהוי תהליך השחפת, מכיוון שמצטרפת פלורה משנית לא ספציפית (עד 70% מהתצפיות), תגובת השתן משתנה לכיוון ניטרלי או בסיסי. היעדר האפקט הרצוי על רקע טיפול אנטיבקטריאלי ואנטי דלקתי בנאלי בחולים עם פיילונפריטיס, אפילו בנוכחות פלורה לא ספציפית, צריך להיות אינדיקציה לתגובת שרשרת פולימראזית, תרביות שתן ומחקרים בקטריולוגיים לאבחון שחפת.

אחת השיטות המובילות לאבחון מחלה זו יכולה להיחשב בצדק בקטריולוגית. לשם כך, בתנאים אספטיים תחת פיקוח של צוות רפואי, נאספת מנת שתן בוקרית במיכל סטרילי לזריעה על מצע אלקטיבי מיוחד. זה מאפשר, לאחר 2-3 שבועות, לזהות את הצמיחה הראשונית של מיקובקטריה באמצעות מיקרוסקופ פלואורסצנטי ולתת תשובה משוערת, ובתוך 2-3 חודשים לקבל את הצמיחה שלה עם קביעת רגישות לתרופות. בדיקות ביולוגיות על ידי החדרת שתן של המטופל תוך-צפקית לשפן ניסיונות ומעקב במשך 2-4 שבועות, למרות הרגישות (הן יכולות להיות חיוביות אפילו עם טיטר נמוך במיוחד של הפתוגן עד מיקובקטריה בודדת), אינן בשימוש נרחב כיום עקב עלויות כספיות משמעותיות.

מבחינת רגישות (יותר ממיקובקטריום אחד ב-1 מ"ל), רק תגובת שרשרת פולימראזית של שתן ניתנת להשוואה עם הביו-אסאי. לאחר 5 שעות, ניתן לאשר שחפת בכליות ברגישות של 94% ובספציפיות של 100%. לכן, בתנאים מודרניים, ניתן לבצע אבחנה אמינה של שחפת רק באמצעות שיטות אבחון: תגובת שרשרת פולימראזית של שתן, בקטריולוגיות (גדילת מיקובקטריום שחפת בתרבית שתן) ומורפולוגיות, כאשר בדיקה היסטולוגית של רקמת הכליה, דרכי השתן וביופסיה של דופן שלפוחית השתן מגלה סימנים אופייניים לדלקת שחפתית בנוכחות תאי ענק מסוג פירוגוב-לנגהנס.

אבחון שחפת

בין שיטות אבחון אחרות, במיוחד במקרים מפוקפקים, משתמשים במה שנקרא בדיקות פרובוקטיביות באמצעות טוברקולין. המינון שלו למטרות אלה הוא בדרך כלל 20 TE, במידת הצורך ניתן להגדילו ל-100 TE. לאחר מתן תת עורי, התגובה המוקדית מוערכת על ידי בדיקת שתן. במקרה זה, האופי הספציפי של הדלקת מאושש על ידי עלייה בטיטר היסודות הנוצרים במשקע, במיוחד בבדיקת שתן כלייתי. לעיתים ניתן להשיג צמיחה של מיקובקטריה שחפת. מכיוון שהתהליך השחפתי בכליה הוא לרוב חד צדדי, ובשלפוחית השתן מדולל עקב הכליה הלא מושפעת, טיטר התאים, במיוחד מיקובקטריה, יורד בחדות ותוצאות הפרובוקציה בבדיקת שתן שלפוחית השתן בלבד יכולות להיות שליליות. לכן, במידת הצורך, מומלץ לשלב בדיקות טוברקולין פרובוקטיביות עם צנתור של השופכן המתאים כדי לקבל שתן ישירות מהכליה, ואורטרופיאלוגרפיה רטרוגרדית, ובכך להגדיל את האינפורמטיביות של המחקרים.

אבחון אולטרסאונד של שחפת כלייתית

למרבה הצער, שיטה זו אינה מאפשרת אבחון ביטויים מוקדמים של שחפת כלייתית, והיא יעילה רק בצורות הרסניות ומעורות של התהליך. בנגעים ומעורות בכליות, ניתן לזהות תצורות מעוגלות של אקו-נגטיביות המוקפות בקרום צפוף של אקו-חיובי, מכיוון שגבול המערה, בניגוד לציסטה, צפוף. לעיתים, במרכז המערה, נראים תכלילים בודדים של אקו-חיוביות בתוכן הנוזל עקב התוכן ההטרוגני. אבחון אולטרסאונד אינו מאפשר אבחון אמין של תהליך ספציפי בכליה, אך הוא מסייע משמעותית בקביעת חומרת המיקום המדויק של שינויים הרסניים. תוצאות בדיקת אולטרסאונד מאפשרות הבהרת אינדיקציות למחקרי קרינה אחרים, וגם מאפשרות לשפוט את הרגרסיה או ההתקדמות של תהליך ספציפי במהלך הטיפול.

אבחון רנטגן של שחפת כלייתית

בתמונת הסקירה ובנפרוטומוגרמות טבעיות ניתן להבחין בעלייה בקווי המתאר של הכליה, אזורי הסתיידות, לרוב עם הסתיידות של קטע או של הכליה כולה. אורוגרפיה מופרשת ואורטרופיאלוגרפיה רטרוגרדית הן באופן מסורתי בעלות חשיבות רבה בקבלת מידע על אופי, מיקום ושכיחות נגעים שחפתיים.

טומוגרפיה ממוחשבת ודימות תהודה מגנטית של שחפת כלייתית

השימוש ב-CT ו-MRI רב-ספירליים, במיוחד עם חומר ניגוד, בחולים עם שחפת כלייתית מאפשר זיהוי ברור של מוקדי הרס הממוקמים בפרנכימה. שיטות אלו מאפשרות להעריך ויזואלית את הקשר של מוקדי הרס עם מערכת הגביע-אגן, אלמנטים של הסינוס הכלייתי וכלי הדם העיקריים, וכן להבהיר את מעורבותן של בלוטות לימפה אזוריות בתהליך הדלקתי.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

אבחון רדיונוקלידים של שחפת כלייתית

מחקרי רדיונוקלידים (נפרוסצינטיגרפיה דינמית) מספקים מושג על היכולת התפקודית של הכליה בכללותה ומקטע אחר מקטע, תוך הערכת הדינמיקה של הצריכה, הצטברות הרדיו-פרמצבטיקה בפרנכימה והפרשתה דרך דרכי השתן. במקרה זה, ניתן להשתמש בתכשירים איזוטופיים בעלי אופי טרופי במידה רבה יותר למערכת כלי הדם, הגלומרולרית והצינורית של הכליה. שילובים של מחקרים כאלה עם פרובוקציה של טוברקולין משמשים בהצלחה. הידרדרות במדדי תפקוד הכליות לאחר מתן טוברקולין בהשוואה לראשוניים מעידה בעקיפין על אפשרות של נגע ספציפי.

אבחון מורפולוגי של שחפת כלייתית

בשל אופיו המוקדי של התהליך הפתולוגי, ביופסיה של הכליה עם בדיקה היסטולוגית לאחר מכן במקרה של נגעים שחפתיים אינה יעילה ומסוכנת עקב התפשטות הזיהום לרקמות הסובבות. במקרה של דיסוריה, בדיקות אנדוסקופיות עם ביופסיה של אזורים משתנים של הקרום הרירי מאפשרות אבחון נגעים שחפתיים. עם זאת, ביותר מ-50% מהחולים עם שחפת בכליות, גם בהיעדר שינויים גלויים בקרום הרירי של שלפוחית השתן, בבדיקה היסטולוגית יסודית של דגימות הביופסיה שלה שנלקחו אנדוסקופית, ניתן לזהות תאי פירוגוב-לנגהנס ענקיים בשכבה התת-רירית, דבר המצביע על נגע ספציפי.

אבחנה מבדלת של שחפת כלייתית

אבחון דיפרנציאלי של שחפת כלייתית צריך להתבצע עם הידרונפרוזיס, אורטרוהידרונפרוזיס, פיילונפריטיס, במיוחד עם התוצאה בפיילונפרוזיס ונוכחות של פיסטולות מוגלתיות באזור המותני. יש להבחין בין סימנים רדיולוגיים של התהליך לבין נמק מדולרי, המסבך את מהלך הפיילונפריטיס המוגלתי, אנומליות של החומר המדולרי (כליה ספוגית, דיברטיקולום גביע, מגה-קליקס, מגקליוזיס). מוקדים הרסניים שנשללו בשחפת עשויים להיות דומים לתצורות ציסטיות וצפופות דמויות גידול בפרנכימה, המעוותות את קווי המתאר של הכליה ומערכת הגביע-אגן. הקריטריון המוביל צריך להיות שילוב של נתונים קליניים, מעבדתיים, אולטרסאונד, רדיולוגיים ואחרים. דיסוריה ופיוריה מתמשכות צריכות להיות אינדיקציה לשלילת דלקת כרונית בנאלית באמצעות בדיקות מעבדה של שתן בשני חלקים (אצל גברים, שלושה, עם מחקר של הפרשת הערמונית) ומחקרים בקטריולוגיים, כמו גם אורתרוציסטוסקופיה וביופסיה אנדובסית.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]