^

בריאות

A
A
A

פיאלונפריטיס חריפה

 
, עורך רפואי
סקירה אחרונה: 04.07.2025
 
Fact-checked
х

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.

יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.

אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.

למרות שדלקת פיאלונפריטיס חריפה מוגדרת כדלקת של הכליה ואגן הכליה, אבחנה זו היא קלינית. המונח "זיהום בדרכי השתן" משמש כאשר זיהום קיים בוודאות אך אין סימנים ברורים לנזק ישיר לכליות. המונח "בקטריאוריה" משמש כדי לציין שחיידקים לא רק נוכחים כל הזמן בדרכי השתן אלא גם מתרבים באופן פעיל.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורם ל דלקת פיאלונפריטיס חריפה

דלקת פיילונפריטיס חריפה היא זיהום חיידקי חריף המתבטא בדלקת של אגן הכליה והפרנכימה. לרוב, זיהומים בדרכי השתן נגרמות על ידי חיידקים החיים במעי הגס. אשריכיה קולי, הנמצא בכמויות גדולות בצואה, גורם ל-80 עד 90% מזיהומים ראשוניים בדרכי השתן.

זני אי קולי שבודדו במהלך בדיקה בקטריולוגית של שתן נמצאים גם על העור סביב הפתח החיצוני של השופכה, בנרתיק ובפי הטבעת. לא לכל זני אי קולי יש גורמי אלימות. מבין הזנים הרבים של אי קולי (מעל 150), רק חלקם הם אורופתוגניים, ובפרט סרוטיפים 01.02.04.06,07,075.0150.

גורמים תכופים לזיהומים בדרכי השתן כוללים גם חיידקים גרם-שליליים אחרים (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) וגרם-חיוביים (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) ממשפחת ה-Enterobacteriaceae. חיידקים אנאירוביים, הנמצאים במעי בכמויות גדולות בהרבה, משפיעים לעיתים רחוקות מאוד על הכליות. כמו כן יש לציין כי כלמידיה ואוראפלזמה אינן משמשות כגורמים לדלקת פיילונפריטיס חריפה. מחלות כגון דלקת נרתיק אטרופית, מחלות המועברות במגע מיני (הנגרמות על ידי כלמידיה, גונוקוקים, זיהום בהרפס), כמו גם דלקת נרתיק קנדידה וטריכומונס, הגורמות גם הן למתן שתן תכוף, אינן מסווגות כזיהומים בדרכי השתן.

בין הגורמים הפתוגניים, ל-Proteus mirabilis תפקיד מרכזי. הוא מייצר אוראז, אשר מפרק את האוריאה לפחמן דו-חמצני ואמוניה. כתוצאה מכך, השתן הופך בסיסי, ונוצרות אבני פוספט משולשות. החיידקים ששוקעים בהן מוגנים מפני פעולת האנטיביוטיקה. רביית Proteus mirabilis מקדמת בסיסיות נוספת של השתן, שקיעה של גבישי פוספט משולשים ויצירת אבני אלמוגים גדולות.

מיקרואורגניזמים המייצרים אוראז כוללים גם:

  • אוראפלזמה אוראליטיקום:
  • מיני פרוטאוס
  • סטפילוקוקוס אאורוס;
  • מיני קלבסיאלה
  • פסאודומונס spp.
  • אי קולי.

זיהומים מעורבים בדרכי השתן, כאשר מספר פתוגנים מבודדים מהשתן, הם נדירים בדלקת פיילונפריטיס חריפה ראשונית. עם זאת, בדלקת פיילונפריטיס חריפה מסובכת הנגרמת על ידי זנים של מיקרואורגניזמים שנרכשו בבית חולים, במיוחד בחולים עם קטטרים וניקוזים שונים, אבנים בדרכי השתן, לאחר ניתוח פלסטי של המעי בשלפוחית השתן, מבודד לעיתים קרובות זיהום מעורב.

trusted-source[ 5 ], [ 6 ]

פתוגנזה

התפתחות של פיאלונפריטיס חיידקית חריפה מתחילה כמובן עם החדרת חיידקים לדרכי השתן. התהליך ממשיך בהתאם לגורמים הטבועים במיקרו- ומקרו-אורגניזמים ובאינטראקציות ביניהם. מצב מנגנוני ההגנה הכלליים והמקומיים קובע את הרגישות לזיהומים בדרכי השתן. הנגע האנטומי המתאים בכליה מורכב ממספר משמעותי של לויקוציטים פולימורפונוקלאריים בחלל הבין-גופי של הכליה ובלומן של הצינורות, לעיתים בצפיפות מספקת ליצירת מורסה. המורסות עשויות להיות רב-מוקדיות, דבר המצביע על התפשטות גרורתית מזרם הדם (בקטרמיה), או, לרוב, להופיע כזיהום מוקדי המתפצל בפפילה הכלייתית בתוך מקטע של הכליה, ויוצר נגע בצורת טריז המשתרע עד לקליפת הכליה (מסלול זיהום עולה).

בדלקת פיאלונפריטיס חריפה וחמורה (נפרוניה אונתית חריפה), בליטה מקומית, ללא עירוי, הכוללת אונת כליה אחת או יותר, עשויה להיראות בבדיקות אורוגרפיה תוך ורידיות, סריקות CT או סריקות אולטרסאונד. ייתכן שיהיה קשה להבחין בין הנגע לבין גידול או מורסה.

ישנן 3 דרכים ידועות עבור מיקרואורגניזמים פתוגניים לחדור לדרכי השתן:

  • עולה (התיישבות של הפתח החיצוני של השופכה עם חיידקי מעיים, משם הם חודרים לשופכה ולשלפוחית השתן);
  • המטוגני (לדוגמה, התפשטות הפתוגן לכליות עם היווצרות מורסה בבקטרמיה סטפילוקוקלית;
  • מגע (התפשטות מיקרואורגניזמים מאיברים שכנים, למשל, עם פיסטולה שלפוחיתית של המעי, היווצרות שלפוחית השתן מקטע של המעי).

חיידקים בדרך כלל אינם חודרים לדרכי השתן דרך סינון גלומרולרי.

הדרך הנפוצה ביותר היא עולה. דרך השופכה הקצרה של הנשים, מיקרואורגניזמים אורופתוגניים שהתיישבו בפתח החיצוני שלה חודרים בקלות לשלפוחית השתן, במיוחד במהלך קיום יחסי מין, ולכן זיהומים בדרכי השתן שכיחים יותר אצל נשים פעילות מינית. אצל גברים, הסיכון לזיהומים עולים נמוך יותר בשל אורך השופכה הגדול יותר, המרחק של הפתח החיצוני שלה מפי הטבעת והתכונות האנטי-מיקרוביאליות של הפרשות הערמונית. אצל תינוקות עם עורלה לא נימולה, אצל גברים צעירים הפעילים מינית ואצל גברים קשישים, הצטברות חיידקים בקפלי העורלה, היגיינה לקויה ודליפת שתן תורמים להתיישבות בדרכי השתן בחיידקים אורופתוגניים. צנתור של שלפוחית השתן והתערבויות אנדוסקופיות אחרות בדרכי השתן מגבירות את הסיכון לזיהום בשני המינים. לאחר צנתור בודד, הסיכון הוא 1-4%; עם צנתור מתמיד ושימוש במערכות ניקוז פתוחות, זיהום של השתן ודרכי השתן מתרחש באופן בלתי נמנע תוך מספר ימים.

מיקרואורגניזמים, כולל מיקובקטריה ופטריות, יכולים לחדור לכליות, לשלפוחית השתן ולערמונית בדרך המטוגנית ממוקד הזיהום העיקרי באיברים אחרים (לדוגמה, מורסה בכליה ופרנפריטיס הנגרמת על ידי סטפילוקוקים או סטרפטוקוקים פיוגניים). התפשטות ישירה של הזיהום מהמעי לשלפוחית השתן מתרחשת עם פיסטולות שלפוחית השתן (כסיבוך של דיברטיקוליטיס, סרטן המעי הגס, מחלת קרוהן), בעוד שמספר רב של סוגים שונים של אנטרובקטריה (זיהומים מעורבים), גזים (פנאומטריה) וצואה נמצאים לעתים קרובות בשתן.

עד כה, בספרות המקומית מקובל להתייחס למסלול ההדבקה ההמטוגני של הכליה כמסלול העיקרי וכמעט היחיד של הדבקה בכליה. רעיון זה נוצר באופן מלאכותי עוד מימי מוסקלוב וניסויים אחרים, אשר נתנו את הפתוגן דרך הווריד לבעלי חיים, ובכך יצרו חסימה סופר-ווסיקלית של השופכן על ידי קשירתו. עם זאת, אפילו הקלאסיקה של האורולוגיה בתחילת המאה הקודמת חילקה בבירור צורות מקומיות של תהליך זיהומי ודלקתי חריף בכליה ל"דלקת פייל, דלקת פיילונפריטיס חריפה ודלקת כליות מוגלתית". רוב מחברי הספרות הזרה המודרנית, כמו גם מומחי ארגון הבריאות העולמי בסיווג האחרון שלהם (ICD-10), רואים במסלול ההדבקה השתנית של הכליות כעיקרי.

נתיב ההדבקה העולה (אורינוגני) אושר בעבודות ניסיוניות על ידי מספר רב של חוקרים מקומיים וזרים. הוכח כי חיידקים (פרוטאוס, אי קולי ומיקרואורגניזמים אחרים ממשפחת ה-Enterobacteriaceae) המוחדרים לשלפוחית השתן מתרבים במהירות ומתפשטים במעלה השופכן, ומגיעים לאגן. תהליך העלייה בלומן השופכן הוכח על ידי מיקרוסקופ פלואורסצנטי על חיידקים על ידי טפליץ וזנגוויל. מהאגן, מיקרואורגניזמים, מתרבים, מגיעים ללשד עם התפשטות לכיוון קליפת הכליה.

החדרת תרביות מיקרואורגניזמים לזרם הדם הראתה באופן משכנע שמיקרואורגניזמים אינם חודרים מזרם הדם לשתן דרך כליות שלמות, כלומר התפיסה המקובלת בקרב רופאים לפיה שן עששת יכולה להיות הגורם לפיאלונפריטיס חריפה אינה עומדת בביקורת מסיבה זו ובגלל הפתוגנים השונים של פיאלונפריטיס חריפה ועששת.

נתיב ההדבקה העולה בעיקר בדרכי השתן ובכליות עולה בקנה אחד עם נתונים קליניים: שכיחות גבוהה של דלקת פיאלונפריטיס חריפה חד-צדדית ולא מסובכת אצל נשים, קשר לדלקת שלפוחית השתן, נוכחות של P-fimbriae ב-E. coli, בעזרתם הוא נצמד לתא האורתליאלי, וזהות גנטית של חיידקים שבודדו משתן, צואה ונרתיק אצל נשים עם דלקת פיאלונפריטיס חריפה ראשונית.

צורות מקומיות שונות של דלקת חריפה של הכליה מאופיינות בדרכי זיהום שונות: עבור דלקת פייל, נתיב הזיהום העולה (אורינוגני) נפוץ, עבור דלקת פיילונפריטיס - אורינוגני ואורינוגני-המטוגני, עבור דלקת כליות מוגלתית - המטוגנית.

זיהום המטוגני או זיהום חוזר של הכליה עלולים לסבך את מהלך דלקת פיילונפריטיס חריפה אורינוגנית לא מסובכת עם התפתחות בקטרמיה, כאשר הכליה הפגועה עצמה משמשת כמקור הזיהום בגוף. על פי מחקר בינלאומי רב-מרכזי PEP-study, בדלקת פיילונפריטיס חריפה, אורוזפסיס מאובחנת ב-24% מהמקרים במדינות שונות, ולדברי חוקרים, רק ב-4%. ככל הנראה, באוקראינה, חומרת דלקת פיילונפריטיס חריפה מוגלתית המסובכת על ידי בקטרמיה אינה מוערכת כראורוזפסיס, דבר שמחברים זרים מפרשים כאורוזפסיס.

גורמי סיכון להתפתחות מורסה בכליה כוללים היסטוריה של דלקת בדרכי השתן, אורוליתיאזיס, ריפלוקס שלפוחית השתן, תפקוד לקוי של שלפוחית השתן, סוכרת והריון, כמו גם תכונות המיקרואורגניזמים עצמם, המייצרים ורוכשים גנים של פתוגניות, גנים בעלי אלימות גבוהה ועמידות לתרופות אנטיבקטריאליות. מיקום המורסה תלוי במסלול ההדבקה. במקרה של התפשטות המטוגנית, קליפת הכליה מושפעת, ובמקרה של התפשטות עולה, ככלל, המדולה והקליפת המוח.

מהלך דלקת פיילונפריטיס חריפה והסיכון לסיבוכים נקבעים על פי אופי הזיהום הראשוני או המשני. דלקת פיילונפריטיס חריפה ראשונית (לא מסובכת) מגיבה היטב לטיפול אנטיבקטריאלי ואינה גורמת נזק לכליות. דלקת פיילונפריטיס חריפה ראשונית חמורה עלולה לגרום להתכווצות קורטיקלית, אך ההשפעה ארוכת הטווח של סיבוך זה על תפקוד הכליות אינה ידועה. זיהומים משניים בכליות עלולים לגרום לנגעים חמורים בפרנכימה הכלייתית, מורסה ודלקת פרנפריטיס.

trusted-source[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

תסמינים דלקת פיאלונפריטיס חריפה

תסמינים של פיילונפריטיס חריפה יכולים לנוע בין אלח דם הנגרם על ידי חיידקים גרם-שליליים ועד סימנים של דלקת שלפוחית השתן עם כאב קל באזור המותני.

תסמינים של פיאלונפריטיס חריפה מתבטאים לרוב בסימני דלקת מקומיים חלשים. מצבו של המטופל בינוני או חמור. התסמינים העיקריים של פיאלונפריטיס חריפה הם כדלקמן: חולשה כללית, חולשה כללית, עלייה בטמפרטורת הגוף ל-39-40 מעלות צלזיוס, צמרמורות, הזעה, כאבים בצד או באזור המותני, בחילות, הקאות, כאב ראש.

תסמינים של דלקת שלפוחית השתן נצפים לעיתים קרובות. האופייניים הם כאב במישוש ובמגע בזווית הקוסטורברטברלית בצד הפגוע, אדמומיות בפנים וטכיקרדיה. לחולים עם פיאלונפריטיס חריפה לא מסובכת יש בדרך כלל לחץ דם תקין. לחולים עם פיאלונפריטיס חריפה על רקע סוכרת, אנומליות מבניות או נוירולוגיות עשוי להיות יתר לחץ דם עורקי. מיקרו- או מקרו-המטוריה אפשרית ב-10-15% מהחולים. במקרים חמורים, מתפתחת אורוזפסיס הנגרם על ידי חיידקים גרם-שליליים, נמק של פפיליות הכליות, אי ספיקת כליות חריפה עם אוליגוריה או אנוריה, מורסה כלייתית ופרנפריטיס. בקטרימיה מזוהה ב-20% מהחולים.

בדלקת פיילונפריטיס חריפה מסובכת משנית, כולל בחולים מאושפזים וחולים עם צנתרים קבועים בדרכי השתן, התסמינים הקליניים של דלקת פיילונפריטיס חריפה נעים בין בקטריאוריה אסימפטומטית ועד אורוזפסיס חמור והלם רעיל זיהומי. הידרדרות המצב עשויה להתחיל בעלייה חדה בכאב באזור המותני או בהתקף של כאבי בטן כלייתיים עקב הפרעה בזרימת שתן מאגן הכליה.

חום קדחתני אופייני, כאשר היפרתרמיה עד 39-40 מעלות צלזיוס מוחלפת בירידה קריטית בטמפרטורת הגוף לרמות תת-חוםיות עם הזעה מרובה וירידה הדרגתית בעוצמת הכאב, עד להיעלמות מוחלטת. עם זאת, אם לא מוסרים את החסימה לזרימת השתן, מצבו של המטופל מחמיר שוב, הכאב באזור הכליות עולה והחום עם צמרמורות מופיע שוב. חומרת התמונה הקלינית של מחלה אורולוגית זו משתנה בהתאם לגיל, מין, מצב קודם של הכליות ודרכי השתן, נוכחות אשפוזים לפני האשפוז הנוכחי וכו'. אצל חולים קשישים וזקנים, אצל חולים מוחלשים, כמו גם בנוכחות מחלות נלוות קשות על רקע מצב חיסוני מדכא, הביטויים הקליניים של המחלה נמחקים או מעוותים.

אצל ילדים, תסמינים של פיאלונפריטיס חריפה כוללים חום, הקאות, כאבי בטן, ולעיתים צואה רכה. אצל תינוקות וילדים קטנים, תסמינים של פיאלונפריטיס חריפה עשויים להיות מעורפלים ולכלול רק רגישות וחום. האם עשויה להבחין בריח לא נעים בשתן ובסימנים של מאמץ להשתין. האבחון נעשה אם נמצאים מוגלה, לויקוציטים וחיידקים בניתוח שתן ששוחרר טרי.

הפתוגנים הגורמים לזיהומים מורכבים בדרכי השתן הם לעיתים קרובות מעורבים, קשים יותר לטיפול, אלימים יותר ועמידים לתרופות אנטיבקטריאליות. אם חולה מאושפז מפתח לפתע סימנים של הלם ספטי (במיוחד לאחר צנתור שלפוחית השתן או התערבויות אנדוסקופיות בדרכי השתן), גם בהיעדר תסמינים של זיהום בדרכי השתן, יש לחשוד באורוזפסיס. בזיהומים מורכבים (משניים) בדרכי השתן, הסיכון לאורוזפסיס, נמק פפילרי בכליות, מורסה כלייתית ודלקת פרנפריטיס גבוה במיוחד.

trusted-source[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

אבחון דלקת פיאלונפריטיס חריפה

האבחנה של פיילונפריטיס חריפה לא מסובכת (לא חסימתית) מאושרת על ידי תרבית שתן חיובית (ספירת חיידקים מעל 104 CFU /ml) הקשורה לפיוריה. תסמונת קלינית זו כמעט ואינה מופיעה כלל אצל נשים, לרוב בגילאי 18 עד 40. כ-50% מהחולות הסובלות מכאבי גב תחתון ו/או חום סובלות מבקטריאוריה בדרכי השתן התחתונות. לעומת זאת, דרכי השתן העליונות עשויות להיות לעיתים קרובות מקור הבקטריאוריה בחולים עם או בלי תסמינים של דלקת שלפוחית השתן. כ-75% מהחולים עם פיילונפריטיס חריפה לא מסובכת סובלים מהיסטוריה של זיהום בדרכי השתן התחתונות.

trusted-source[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

אבחון קליני של פיאלונפריטיס חריפה

אבחון של דלקת פיילונפריטיס חריפה חשוב בשל חומרת מצבו של המטופל, גילוי חסימה בדרכי השתן. לעיתים קשה לקבוע את שלב ההתפתחות של התהליך הזיהומי והדלקתי בכליה, דבר שלא תמיד תואם את התמונה הקלינית של המחלה. למרות שזיהומים בדרכי השתן התחתונות והעליונות נבדלים זה מזה על ידי נתונים קליניים, לא ניתן לקבוע במדויק את מיקום הזיהום על ידם. אפילו סימנים כמו חום וכאב בצד אינם אבחנתיים באופן מוחלט לפיאלונפריטיס חריפה, שכן הם מופיעים עם דלקת בדרכי השתן התחתונות (ציסטיטיס) ולהיפך. כ-75% מהחולים עם דלקת פיילונפריטיס חריפה סבלו בעבר מזיהומים בדרכי השתן התחתונות.

בדיקה גופנית מגלה לעיתים קרובות מתח שרירים במישוש עמוק בזווית הקוסטורברבליה. דלקת פיילונפריטיס חריפה עשויה לדמות תסמינים במערכת העיכול עם כאבי בטן, בחילות, הקאות ושלשולים. התקדמות אסימפטומטית של דלקת פיילונפריטיס חריפה לכרונית בהיעדר תסמינים ברורים עלולה להתרחש בחולים עם כשל חיסוני.

trusted-source[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

אבחון מעבדתי של פיאלונפריטיס חריפה

אבחון של דלקת פיילונפריטיס חריפה מבוסס על ניתוח שתן כללי ובדיקה בקטריולוגית של שתן למיקרופלורה ורגישות לתרופות אנטיבקטריאליות. אם יש חשד לדלקת פיילונפריטיס חריפה, בנוסף לתסמינים קליניים, יש צורך להשתמש בשיטות כדי להבהיר את מיקום הזיהום.

בדיקת דם כללית מגלה בדרך כלל לויקוציטוזיס עם הסטה שמאלה של ספירת תאי הדם הלבנים. ריכוז האוריאה והקריאטינין בסרום הדם הוא בדרך כלל בטווח הנורמלי. חולים עם זיהום מסובך ארוך טווח עלולים לסבול מאזוטמיה ואנמיה אם שתי הכליות מעורבות בתהליך הדלקתי. חלבון בשתן אפשרי גם כן, הן בדלקת פיילונפריטיס חריפה לא מסובכת והן בדלקת פיילונפריטיס חריפה מסובכת. ירידה ביכולת הריכוז של הכליות היא הסימן הקבוע ביותר לפיאלונפריטיס חריפה.

איסוף שתן נכון לצורך בדיקה הוא בעל חשיבות רבה. ניתן למנוע זיהום של שתן עם המיקרופלורה של השופכה רק באמצעות ניקור סופרפובי של שלפוחית השתן. שיטה זו יכולה לשמש לאיסוף שתן מתינוקות ומחולים עם פגיעה בחוט השדרה. במקרים אחרים, היא משמשת כאשר בלתי אפשרי לאיסוף שתן בשיטות אחרות.

לצורך המחקר, נלקחת מנת שתן אמצעית במהלך מתן שתן עצמאי. אצל גברים, העורלה נמשכת תחילה לאחור (אצל גברים לא נימולים) וראש הפין נשטף במים וסבון. 10 מ"ל השתן הראשונים הם שטיפה מהשופכה, ולאחר מכן שתן משלפוחית השתן. אצל נשים, הסבירות לזיהום גבוהה בהרבה.

לויקוציטוריה ובקטריאוריה אינן מזוהות בבדיקות שתן בכל החולים עם פיאלונפריטיס חריפה. בבדיקת שתן בחולים עם מיקומים קורטיקליים בעיקר של מוקדי זיהום (פיאלונפריטיס חריפה אפוסטמטוטית, מורסה בכליה, מורסה פרינפריטית) או עם פיאלונפריטיס חריפה חסימתית (כאשר זרימת השתן מהכליה הפגועה חסומה), לויקוציטוריה ובקטריאוריה עלולים לא להיות נוכחים.

בבדיקות שתן, אריתרוציטים עשויים להצביע על נוכחות של דלקת פפיליטיס נמקית, אבנים בדרכי השתן, תהליך דלקתי בצוואר שלפוחית השתן וכו'.

אם יש חשד לפיאלונפריטיס חריפה, חובה לבצע ניתוח בקטריולוגי של שתן לבדיקת מיקרופלורה ורגישות לאנטיביוטיקה. מקובל בדרך כלל כי טיטר מיקרוביאלי משמעותי מבחינה אבחנתית של 104 CFU /ml משמש לאבחון פיאלונפריטיס חריפה לא מסובכת אצל נשים. באמצעות מחקר תרבית של שתן, זיהוי מיקרואורגניזמים אפשרי רק בשליש מהמקרים. ב-20% מהמקרים, ריכוז החיידקים בשתן נמוך מ-104 CFU /ml.

חולים עוברים גם בדיקת דם בקטריולוגית למיקרופלורה (התוצאה חיובית ב-15-20% מהמקרים). מחקר של תרבית מיקרואורגניזמים בדם, במיוחד כאשר מתגלים מספר מיקרואורגניזמים, מצביע לרוב על מורסה פרנפרית.

לכן, לעתים קרובות טיפול אנטיבקטריאלי נקבע באופן אמפירי, כלומר על סמך ידע של נתוני ניטור בקטריולוגיים במרפאה (מחלקה), נתונים על עמידות פתוגנים, על סמך מחקרים קליניים הידועים מהספרות ועל הנתונים שלנו.

אבחון אינסטרומנטלי של פיילונפריטיס חריפה

אבחון של פיאלונפריטיס חריפה כולל גם שיטות אבחון קרינה: סריקת אולטרסאונד, רנטגן ושיטות רדיונוקלידיות. בחירת השיטה, רצף היישום והיקף הבדיקות צריכים להיות מספיקים כדי לקבוע אבחנה, לקבוע את שלב התהליך, סיבוכיו, לזהות את המצב התפקודי והאורודינמיקה של הכליות הפגועות והנגדיות. מבין שיטות האבחון, סריקת אולטרסאונד של הכליות מדורגת במקום הראשון. עם זאת, במידת הצורך, המחקר מתחיל בכרומוזיסטוסקופיה לגילוי חסימה בדרכי השתן או בבדיקת רנטגן של הכליות ודרכי השתן.

אבחון אולטרסאונד של פיאלונפריטיס חריפה

תמונת האולטרסאונד בפיילונפריטיס חריפה משתנה בהתאם לשלב התהליך ולנוכחות או היעדר חסימה בדרכי השתן. פיילונפריטיס חריפה ראשונית (לא חסימתית) בתקופה הראשונית, בשלב הדלקת הסרוזית, עשויה להיות מלווה בתמונת אולטרסאונד תקינה במהלך בדיקת כליות. בפיילונפריטיס חריפה משנית (מסובכת, חסימתית), בשלב זה של הדלקת, ניתן לזהות רק סימנים לחסימת בדרכי השתן: עלייה בגודל הכליה, התרחבות גביעיה ואגן הירכיים שלה. ככל שהתהליך הזיהומי והדלקתי מתקדם ובצקת אינטרסטיציאלית עולה, האקוגניות של פרנכימה הכלייתית עולה, קליפת המוח והפירמידות שלה מובחנות טוב יותר. בדלקת כליות אפוסטמטית, תמונת האולטרסאונד עשויה להיות זהה לזו בשלב הדלקת הסרוזית. עם זאת, ניידות הכליה מצטמצמת או נעדרת לעיתים קרובות, לפעמים גבולות הכליה הופכים פחות ברורים, השכבות הקורטיקליות והמדולריות פחות מובחנות, ולפעמים מתגלים מבנים חסרי צורה עם אקוגניות הטרוגנית.

במקרה של קרבונקל בכליה, קווי המתאר החיצוניים שלה עשויים לבלוט, מבנים היפואקואיים עשויים להיות הטרוגניים, ואין הבחנה בין קליפת המוח למדולה. במקרה של היווצרות מורסה, מתגלים מבנים היפואקואיים, לעיתים נצפים רמת הנוזלים וקפסולת המורסה. במקרה של פרנפריטיס, כאשר התהליך המוגלתי חורג מהקפסולה הסיבית של הכליה, האקוגרמות מראות תמונה של מבנה הטרוגני עם דומיננטיות של רכיבים אקו-שליליים. קווי המתאר החיצוניים של הכליה אינם אחידים ולא ברורים.

עם חסימות שונות (אבנים, היצרות, גידולים, חסימות מולדות וכו') של דרכי השתן העליונות, נצפית התרחבות של הגביעים, האגן, ולעיתים גם השליש העליון של השופכן. בנוכחות מוגלה, פסולת דלקתית, מופיעים בהם מבנים הטרוגניים והומוגניים בעלי אקו-חיובי. ניטור אולטרסאונד נמצא בשימוש נרחב למעקב דינמי אחר התפתחות פיאלונפריטיס חריפה.

אבחון רנטגן של פיאלונפריטיס חריפה

בעבר, נעשה שימוש בעיקר באורוגרפיה של מערכת ההפרשה. עם זאת, בדיקה זו מגלה שינויים רק ב-25-30% מהחולים. רק ב-8% מהחולים עם דלקת פיאלונפריטיס חריפה ללא סיבוכים נמצאו חריגות שהשפיעו על הטיפול.

תסמינים רדיולוגיים בפיאלונפריטיס חריפה לא חסימתית בשלבים המוקדמים (דלקת סרוזית) מתבטאים חלשים. אורוגרפיה תוך ורידית אינה מומלצת בימים הראשונים לאחר הופעת פיאלונפריטיס חריפה מהסיבות הבאות:

  • הכליה אינה מסוגלת לרכז את חומר הניגוד;
  • קטע מורחב של השופכן הפרוקסימלי עלול להתבלבל עם חסימה בשופכן;
  • RVC עלול לגרום לאי ספיקת כליות חריפה בחולה מיובש.

אורוגרפיה תוך ורידית אינה מתויגת כבדיקה שגרתית אצל נשים עם דלקת בדרכי השתן סימפטומטית.

תפקוד הכליות והאורודינמיקה באורוגרמות הפרשה עשויים להיות בטווח הנורמלי. עלייה קלה בגודל קווי המתאר של הכליה והגבלת ניידותה אפשריים. עם זאת, אם התהליך עובר לשלב מוגלתי עם היווצרות פחמימות או מורסה, התפתחות פרנפריטיס, תמונת הרנטגן מקבלת שינויים אופייניים.

באורוגרמות כלליות ניתן לראות עלייה בגודל קווי המתאר של הכליות, ניידות מוגבלת או ללא ניידות (בשאיפה ובנשיפה), הילה דלילה סביב הכליה עקב רקמה בצקתית, בליטה של קווי המתאר של הכליות עקב פחמימה או מורסה, נוכחות של צללי אבנים, טשטוש, החלקה של קווי המתאר של שריר המותני הגדול, עקמומיות של עמוד השדרה עקב נוקשות שרירי המותני ולעיתים תזוזה של הכליה. אורוגרמה הפרשתית מאפשרת קבלת מידע חשוב על תפקוד הכליות, אורודינמיקה, אנטומיה של הכליות ודרכי השתן באמצעות צילומי רנטגן. עקב דלקת ובצקת של הרקמה הבין-סטיציאלית, ל-20% מהחולים יש כליה מוגדלת או חלק ממנה. בשלב הנפרוגרפי ניתן לראות סטריציה של קליפת המוח. קיפאון של שתן בצינוריות הנגרמת עקב בצקת והיצרות של כלי הדם הכלייתיים מאטה את הפרשת חומר הניגוד. במקרה של חסימה בדרכי השתן, מתגלים תסמינים של חסימה: כליה "שקטה או לבנה" (נפרוגרמה), קווי המתאר של הכליות מוגדלים, ניידותה מוגבלת או נעדרת. במקרה של חסימה חלקית של דרכי השתן, ניתן לראות בבדיקות אורוגרמה של מערכת השתן לאחר 30-60 דקות גביעיות מורחבות, אגן כליה ושופכן עד לרמת החסימה. ניתן לראות אצירה של RVC בחללי כליה מורחבים למשך זמן רב.

בדלקת פפיליטיס נמקית חריפה (עם חסימה של דרכי השתן או על רקע סוכרת), ניתן לראות הרס של הפפילות, שחיקה של קווי המתאר שלהן, עיוות של קשתות הפורניקס וחדירת חומר הניגוד לפרנכימה הכלייתית מסוג ריפלוקס צינורי.

טומוגרפיה ממוחשבת

סריקת CT עם אולטרסאונד היא השיטה הספציפית ביותר להערכת ואיתור מורסות כליות ופרינפריטיות, אך היא יקרה. לעתים קרובות ניתן לראות בסריקות אזור צפוף בצורת טריז, שנעלם לאחר מספר שבועות של טיפול מוצלח. בדלקת פיאלונפריטיס חריפה, העורקים מצטמצמים, וגורמים לאיסכמיה של פרנכימה כלייתית.

אזורים איסכמיים מזוהים על ידי CT עם חומר ניגוד. בטומוגרפיה, הם מופיעים כמוקדים בודדים או מרובים בעלי צפיפות נמוכה. נזק כלייתי מפושט אפשרי גם כן. CT מגלה תזוזה בכליות ונוזל או גז בחלל הפרינפרי הקשורים למורסה פרינפרינית. כיום, CT היא שיטה רגישה יותר מאשר אולטרסאונד. היא מסומנת לחולים עם פיאלונפריטיס חסימתית חריפה, בקטרמיה, שיתוק, סוכרת או חולים עם היפרתרמיה שאינה חולפת תוך מספר ימים על ידי טיפול תרופתי.

שיטות אבחון אחרות באמצעות קרני רנטגן - דימות תהודה מגנטית גרעינית, שיטות אנגיוגרפיה בדלקת פיילונפריטיס חריפה - משמשות לעיתים נדירות ובהתאם להתוויות מיוחדות. ניתן להצביע עליהן באבחנה המבדלת של ביטויים מוגלתיים מאוחרים או סיבוכים של פחמימות, מורסות, פרנפריטיס, ציסטות מוגלות עם גידולים ומחלות אחרות, אם השיטות המפורטות אינן מאפשרות קביעת אבחנה מדויקת.

trusted-source[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

אבחון רדיונוקלידים של דלקת פיאלונפריטיס חריפה

שיטות מחקר אלו לאבחון חירום של פיאלונפריטיס חריפה משמשות לעיתים רחוקות. הן מספקות מידע בעל ערך על תפקוד הכליות, זרימת הדם והאורודינמיקה, אך בשלבי התצפית הדינמית וגילוי סיבוכים מאוחרים.

לסינטיגרפיה כלייתית יש את אותה רגישות כמו ל-CT בגילוי איסכמיה במסגרת פיאלונפריטיס חריפה. 11Tc מסומן רדיואקטיבית מתמקם בתאים צינוריים פרוקסימליים בקליפת המוח הכלייתית, ומאפשר ויזואליזציה של פרנכימה כלייתית מתפקדת. סריקת כליות שימושית במיוחד בגילוי מעורבות כלייתית אצל ילדים ומסייעת להבדיל בין נפרופתיה של ריפלוקס לבין פיאלונפריטיס חריפה מוקדית.

ברנוגרמות של פיאלונפריטיס חריפה ראשונית לא חסימתית, מקטעי כלי הדם וההפרשה שטוחים ומתארכים פי 2-3, שלב ההפרשה מתבטא חלש או לא ניתן לזהות אותו. בשלב הדלקת המוגלתית, עקב הפרעות במחזור הדם, הניגודיות של מקטע כלי הדם מצטמצמת משמעותית, מקטע ההפרשה שטוח ומאט, מקטע ההפרשה מתבטא חלש. במקרה של נזק מוחלט לכליה על ידי תהליך מוגלתי, ניתן לקבל קו מעוקל חסימתי בהיעדר חסימה של דרכי השתן העליונות. בפיאלונפריטיס חריפה משנית (חסימתית), ניתן לקבל עקומה מסוג חסימתי ברנוגרמות בכל שלבי הדלקת, מקטע כלי הדם נמוך, מקטע ההפרשה מאט, ומקטע ההפרשה נעדר בצד הפגוע.

מה צריך לבדוק?

אבחון דיפרנציאלי

לעיתים, חולה עם פיילונפריטיס חריפה עשוי להתלונן על כאבי בטן תחתונה ולא על כאבים אופייניים בצדדים או בכליות. פיילונפריטיס חריפה עשויה להתבלבל עם דלקת כיס מרה חריפה, דלקת התוספתן או דיברטיקוליטיס, ולעיתים עשויה להיות בקטריאוריה ופירויה. מורסות אפנדיסליות, שחלות צינוריות או דיברטיקולריות הסמוכות לשופכן או לשלפוחית השתן עשויות להיות קשורות לפיוריה. כאב ממעבר אבן דרך השופכן עשוי לחקות פיילונפריטיס חריפה, אך לרוב לחולה אין חום או לויקוציטוזיס. שתן מראה לעיתים קרובות תאי דם אדומים ללא בקטריאוריה או פיוריה אלא אם כן יש זיהום בדרכי השתן במקביל.

למי לפנות?

יַחַס דלקת פיאלונפריטיס חריפה

אינדיקציות לאשפוז

בהיעדר בחילות, הקאות, התייבשות ותסמינים של אלח דם (תגובה כללית מערכתית של הגוף), הטיפול בפיאלונפריטיס חריפה מתבצע על בסיס אמבולטורי, אך בתנאי שהמטופל פועל לפי הוראות הרופא. במקרים אחרים, חולים עם פיאלונפריטיס ראשונית ופיאלונפריטיס חריפה (כמו גם נשים בהריון) מאושפזים.

טיפול תרופתי בפיאלונפריטיס חריפה

עבור כל צורות של פיאלונפריטיס חריפה, מנוחת מיטה מסומנת.

טיפול אנטיבקטריאלי בפיאלונפריטיס חריפה ניתן למטופלים אמבולטוריים למשך שבועיים. הנחיות האיגוד האורולוגי האירופי (2006) ממליצות להשתמש בפלואורוקינולונים דרך הפה למשך 7 ימים כטיפול קו ראשון בפיאלונפריטיס חריפה קלה באזורים עם שיעורים נמוכים באופן עקבי של עמידות E. coli לפלואורוקינולונים (<10%). אם מזוהה מיקרואורגניזם גרם-חיובי על ידי מיקרוסקופיה של משטח צבוע ב-Gram, ייתכן שיומלץ טיפול באמינופניצילינים מוגנים על ידי מעכבי תרופה.

במקרים חמורים יותר של דלקת פיילונפריטיס חריפה ללא סיבוכים, יש לאשפז את המטופל ולקבל טיפול פרנטרלי בפיילונפריטיס חריפה באמצעות פלואורוקינולונים (צילרופלוקססין או לבופלוקססין), צפלוספורינים מדור שלישי או פניצילין אמינו/אצילמינופניצילין מוגן על ידי מעכבים, בהתאם למצבו של המטופל ובהתחשב בנתונים מקומיים על רגישות הפתוגן לאנטיביוטיקה. אם מצבו של המטופל משתפר, ניתן להשתמש בפלואורוקינולונים דרך הפה כדי להשלים טיפול של שבוע או שבועיים, בהתאמה. באזורים עם עלייה נצפתה בעמידות E. coli לפלואורוקינולונים, כמו גם בחולים עם התוויות נגד להם (למשל, הריון, הנקה, ילדות), מומלצים צורות מינון דרך הפה של צפלוספורינים מדור שני או שלישי.

בהיעדר תסמיני המחלה, בדיקת תרבית שתן לאחר הטיפול אינה מתבקשת; לניטור לאחר מכן, בדיקת שתן רגילה באמצעות מקלוני בדיקה מספיקה. בנשים עם הישנות של תסמיני פיאלונפריטיס חריפה תוך שבועיים לאחר הטיפול, יש לבצע בדיקת תרבית שתן חוזרת כדי לקבוע את רגישות הפתוגן המבודד לאנטיביוטיקה ויש לבצע מחקרים נוספים כדי לשלול הפרעות מבניות של דרכי השתן.

במקרה של זיהום חוזר, טיפול אנטיבקטריאלי בפיאלונפריטיס חריפה נמשך עד 6 שבועות. אם חום וכאב באזור המותני ובבטן הצידית נמשכים יותר מ-72 שעות לאחר תחילת הטיפול בפיאלונפריטיס חריפה לא מסובכת, בדיקות בקטריולוגיות חוזרות של שתן ודם, כמו גם אולטרסאונד ו-CT של הכליות מסומנים כדי לשלול גורמים מסבכים: חסימת דרכי השתן, אנומליות אנטומיות, מורסה כלייתית ופרנפריטיס. ניתוח בקטריולוגי של שתן חוזר על עצמו שבועיים לאחר הטיפול. במקרה של החמרה של זיהום בדרכי השתן על רקע אורוליתיאזיס, נפרוסקלרוזיס, סוכרת, נמק של פפיליות הכליות, בדרך כלל נדרש קורס של 6 שבועות של טיפול אנטיבקטריאלי, אם כי ניתן להגביל קורס של שבועיים ולהמשיך רק במקרה של זיהום חוזר.

כל הנשים ההרות עם דלקת פיאלונפריטיס חריפה מאושפזות ומקבלות אנטיביוטיקה פרנטרלית (בטא-לקטמים מוגנים על ידי מעכבים, צפלוספורינים, אמינוגליקוזידים) למשך מספר ימים עד שטמפרטורת הגוף חוזרת לנורמלית. לאחר מכן, ניתן להשתמש באנטיביוטיקה דרך הפה. משך הטיפול הוא שבועיים. לאחר קבלת תוצאות הניתוח הבקטריולוגי של השתן, הטיפול מותאם.

פלואורוקינולונים אינם מומלצים במהלך ההריון. יש לזכור כי השימוש בסולפמתוקסאזול/טרימתופרים בזיהומים בדרכי השתן ובדלקת פיילונפריטיס חריפה אינו מומלץ עקב התדירות הגבוהה של זנים עמידים של מיקרואורגניזמים הגורמים לזיהומים בדרכי השתן (מעל 20-30%). אצל נשים בהריון, סולפונמידים מפריעים לקשירת הבילירובין לאלבומין ויכולים לעורר היפרבילירובינמיה אצל יילודים. יש לרשום גנטמיצין בזהירות עקב הסיכון לפגיעה בעצב הווסטיבולוקוכליאר בעובר.

טיפול נכון בפיאלונפריטיס חריפה מוביל להחלמה מלאה, ללא השלכות. אצל ילדים, כאשר היווצרות הכליה טרם הושלמה, פיאלונפריטיס חריפה עלולה להוביל לנפרוסקלרוזיס ולאי ספיקת כליות. הסיבוכים המסוכנים ביותר של פיאלונפריטיס חריפה הם אלח דם והלם זיהומי-רעיל. תיתכן היווצרות מורסה בכליה, המחייבת ניקוז.

בבחירת תרופה אנטיבקטריאלית לטיפול אמפירי בדלקת פיילונפריטיס חריפה משנית מורכבת המתבטאת קלינית, יש צורך לקחת בחשבון את המספר הגדול יחסית של פתוגנים אפשריים ואת חומרת המחלה. חולים מאושפזים עם פיילונפריטיס חריפה וספסיס מקבלים בתחילה תרופות אנטיביוטיקה רחבות טווח הפועלות אמפירית כנגד Pseudomonas aeruginosa, משפחת Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (טיקרצילין/קלוולנט או אמוקסיצילין/קלוולנט + גנטמיצין או אמיקסין; צפלוספורינים דור שלישי, אזטראונם, ציפרופלוקסצין, לבופלוקססין או קרבפנמים). לאחר קבלת בדיקה בקטריולוגית של שתן ודם, הטיפול מותאם בהתאם לתוצאות.

בדלקת פיילונפריטיס חריפה משנית ומסובכת, הטיפול נמשך 2-3 שבועות, בהתאם לתמונה הקלינית של המחלה. 1-2 שבועות לאחר סיום הטיפול, חוזרים על ניתוח בקטריולוגי של שתן. במקרה של זיהום חוזר המתבטא קלינית, נקבע טיפול אנטיבקטריאלי ארוך יותר - עד 6 שבועות.

בטיפול בפיילונפריטיס חריפה מסובכת או משנית, חשוב לזכור שפיילונפריטיס חריפה תחזור אם לא יבוטלו הפרעות אנטומיות או תפקודיות של דרכי השתן, אבנים וניקוזים. חולים עם ניקוז קבוע בדרכי השתן יסבלו מבקטריאוריה מתמדת והחמרה של זיהום בדרכי השתן, למרות טיפול מוצלח. ניתן להפחית את הסיכון לזיהומים כאלה על ידי שמירה על כללי אספטיה ושימוש במערכות ניקוז סגורות. מומלץ בהחלט לא לשטוף את הניקוז כדי למנוע שטיפת ביופילם לאגן הכליה עם בקטרמיה לאחר מכן וזיהום חוזר של הכליה! צנתור לסירוגין תקופתי של שלפוחית השתן פחות סביר לגרום לבקטריאוריה מאשר התקנת צנתרים קבועים. מניעת זיהומים בדרכי השתן בחולים עם צנתרים וניקוזים קבועים אינה יעילה.

trusted-source[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

טיפול כירורגי בדלקת פיאלונפריטיס חריפה

למרות שתרופות אנטיבקטריאליות נחוצות לשליטה בספסיס ובהתפשטות זיהום, כאשר מתגלה מורסה בכליה או מורסה פרינפרי, ניקוז הוא הצעד הראשון. נצפית עלייה בתוצאה המפורטת (65%) בחולים שטופלו רק בתרופות בהשוואה לחולים שעברו ניתוח למורסה בכליה (23%). ניתוח או כריתת כליה הם טיפולים קלאסיים לכליה שאינה מתפקדת או נגועה קשות; חלק מהמחברים סבורים כי שאיבה דרך עורית וניקוז של המורסה תחת בקרת אולטרסאונד ו-CT אפשריים; עם זאת, ניקוז דרך עורי הוא התווית נגד במורסות גדולות מלאות מוגלה סמיכה.

טיפול כירורגי בדלקת פיילונפריטיס מוגלתית חריפה מבוצע בדרך כלל באינדיקציות חירום. צנתור של השופכן במקרה של חסימה שלו אינו תמיד שיטה מספקת לניקוז דרכי השתן. עם זאת, הוא מסומן עבור דלקת פיילונפריטיס חריפה חסימתית עקב אבן, היצרות בשופכן, גידול וכו'.

ניתן לבצע זאת במהלך הכנת המטופל לניתוח, כמו גם בנוכחות מחלות נלוות קשות אצל המטופל, כאשר טיפול כירורגי אינו אפשרי. השימוש בתומכנים (קטטרים מעצמם) לשיקום מעבר שתן בפיאלונפריטיס חריפה מוגבל עקב חוסר האפשרות לנטר את תפקוד התומכן ולקבוע את השתן הכלייתי, וכן עקב ריפלוקס אפשרי של שתן לכליה. ניתן להשתמש בנפרוסטומיה באמצעות ניקור מלעורית בהתאם לאינדיקציות לפיאלונפריטיס חריפה חסימתית. במקרה של הידרדרות במצבו של המטופל, הסימנים הראשונים של דלקת מוגלתית בכליה, למרות תפקודה של הנפרוסטומיה, נעשה שימוש בניתוח פתוח לניקוז מוקדים מוגלתיים (מורסה כלייתית, מורסה פרנפרית).

לפני הניתוח, יש ליידע את המטופל על סיבוכים אפשריים, בפרט במהלך כריתת כליה, ולגביהם עליו לתת את הסכמתו בכתב.

חשוב לזכור כי עיכוב באבחון מורסה כלייתית ומורסה פרינפרינית הוא בעל חשיבות רבה לפרוגנוזה של המחלה. חשיבות האבחנה המבדלת בין פיאלונפריטיס חריפה לבין מורסה כלייתית, מורסה פרינפרינית, היא בעלת חשיבות מהותית. ישנם שני גורמים שיכולים לסייע באבחנה המבדלת:

  • ברוב החולים עם דלקת פיאלונפריטיס חריפה ללא סיבוכים, התסמינים הקליניים של המחלה התפתחו פחות מ-5 ימים לפני האשפוז, בעוד שברוב החולים עם מורסה פרינפרינית, התמונה הקלינית של המחלה הייתה יותר מ-5 ימים;
  • בחולים עם פיאלונפריטיס חריפה, חום הגוף נמשך לא יותר מ-4 ימים לאחר תחילת הטיפול האנטיבקטריאלי: ובחולים עם מורסה פרינפרינית, החום נמשך יותר מ-5 ימים, בממוצע כ-7 ימים.

חולים עם אי ספיקת כליות כרונית, מחלת כליות פוליציסטית רגישים במיוחד להתקדמות של דלקת חריפה בדרכי השתן לאבצס פרינפרי.

לפני הניתוח, בנוסף לאק"ג, צילום רנטגן של החזה, דופק ולחץ דם, יש צורך במידע על תפקוד הכליה הנגדית.

השלבים והאפשרויות העיקריים לביצוע ניתוחים לשימור איברים הם כדלקמן: לאחר ניתוח לומבוטומיה, נפתחת הרקמה הפראנפרית, נבדקת לאיתור בצקת וסימני דלקת. לאחר מכן מבודדים את אגן הכליה וצומת השופכן. במקרה של פדונקוליטיס, טרשת פרה-רנאלית ופרה-אורטרלית, מוסרות הרקמות שעברו שינוי. פתיחת אגן הכליה מתבצעת לרוב בצורה של פיאלוטומיה תוך-סינוסית רוחבית אחורית.

אם יש אבן באגן הכליה או בשליש העליון של השופכן, היא מוסרת. אבנים הממוקמות תחתון בשופכן מוסרות בשלבים מאוחרים יותר של הטיפול, לאחר שככת התהליך הדלקתי, לרוב על ידי DLT. במהלך ניתוח ניתוח הכליה, מצוינים הגדלתה, בצקת, גודש ורידי, הצטברות נוזלים סרוזיים-מוגלתיים מתחת לקפסולה הסיבית, מורסות, פחמימות, אפוסטמות, אוטמים, פרנפריטיס. טקטיקות נוספות תלויות בשינויים שזוהו. אם יש צורך לנקז את הכליה, עדיף להתקין נפרוסטומיה לפני פתיחת הקפסולה הסיבית של הכליה. מהדק מעוקל מוכנס לאגן דרך חתך ופרנכימה כלייתית מחוררת דרך הכוס האמצעית או התחתונה. ניקוז נפרוסטומיה מוכנס לאגן כך שהקצה ממוקם בחופשיות בלומן שלו ומקבע אותו לפרנכימה הכלייתית יחד עם הקפסולה הסיבית. לאחר תפירת אגן הכליה, הכליות מנותקות במידת הצורך (להקלה על בצקת ואיסכמיה של רקמת הכליה, לניקוז מוקדים מוגלתיים). חתיכות מהפרנכימה הכלייתית שעברה שינוי דלקתי נשלחות לבדיקה היסטולוגית ובקטריולוגית. אם קיימים פחמימות, הן נכרתות, המורסה הכלייתית נפתחת או נכרתת באמצעות הקפסולה. הניתוח מסתיים בניקוז רחב של החלל הפריראנלי, אזורי כריתת פחמימות, מורסות וחללים מוגלתיים פרנפריים. מותקנים ניקוזים בטיחותיים. אין להשתמש במשחות ובאנטיביוטיקה באופן מקומי.

ההחלטה לבצע כריתת כליה בדלקת פיילונפריטיס חריפה מוגלתית היא קשה ודורשת התייעצות עם רופאים. אין קונצנזוס ואין מחקרים מבוססי ראיות לגבי תוצאות דלקת פיילונפריטיס חריפה מוגלתית. אין נתונים על נפרוסקרוזיס והתכווצות כליות לאחר ניתוחים לשימור איברים. אין קריטריונים ברורים להערכת ההפרעות האנטומיות והתפקודיות בכליה בדלקת פיילונפריטיס חריפה לצורך החלטה על כריתת כליה.

בכל מקרה ספציפי, יש לקבוע את האינדיקציות לכריתת כליה באופן פרטני לחלוטין, תוך התחשבות בהפרעות מורפולוגיות ותפקודיות בכליה, במצב הגוף, במצב הכליה השנייה, גיל המטופל (במיוחד אצל ילדים), נוכחות מחלות נלוות, אופי התהליך הדלקתי, כולל האפשרות לאלח דם וסיבוכים אחרים בתקופה שלאחר הניתוח. כריתת כליה עשויה להיות מומלצת בהחלט במקרה של שינויים מוגלתיים-הרסניים בכליה עם סימני טרומבוז ומעורבות בתהליך המוגלתי של יותר מ-2/3 ממסת הכליה, עם מספר רב של פחמימות מצולמות, תהליך מוגלתי ארוך טווח בכליה חסומה ולא מתפקדת.

אינדיקציות לכריתת כליה בדלקת פיאלונפריטיס חריפה מוגלתית עשויות להופיע בחולים מוחלשים עקב מחלות נלוות בשלב הסאב-והדה-קומפנסציה, בחולים קשישים וזקנים, כמו גם באורוספסיס ולאחר הלם רעיל זיהומי במצב לא יציב של איברים חיוניים. לעיתים מבוצעת כריתת כליה במהלך ניתוח עקב דימום מסכן חיים מכליה שנפגעה מתהליך מוגלתי. לעיתים הכליה מוסרת בשלב השני בחולים מוחלשים שעבורם בתקופה האקוטית, באינדיקציות חיוניות, ניתן היה לבצע רק ניקוז של מורסה סביב הכליה או מורסה בכליה, כולל ניקור דרך עור. אם טיפול אנטיבקטריאלי, טיפול ניקוי רעלים וטיפול מקומי אינם יעילים בתקופה שלאחר הניתוח, מתקבלת החלטה לחזור על הניתוח - כריתת כליה עם כריתה רחבה של הרקמה סביב הכליה וניקוז הפצע.

יש לציין כי, על פי מחקרים בינלאומיים, דלקת פיאלונפריטיס חריפה בבית חולים מסובכת על ידי אורוזפסיס ב-24%. אם יש חשד לסיבוכים ספטיים, הכוללים סימנים של תגובה דלקתית מערכתית בנוכחות לפחות מוקד זיהום מוגלתי אחד, יש להחליט על שימוש בשיטות חוץ-גופיות לטיהור דם וניקוי רעלים.

תַחֲזִית

דלקת פיילונפריטיס חריפה לא מסובכת מגיבה בדרך כלל היטב לטיפול אנטיביוטי עם נזק כלייתי שיורי מינימלי. אירועים חוזרים הם נדירים. אצל ילדים, השינויים החריפים של דלקת פיילונפריטיס חריפה הם בדרך כלל הפיכים ואינם מובילים לצלקות כליות חדשות או לאובדן תפקוד כלייתי ברוב המקרים. צלקות קטנות המודגמות על ידי סינטיגרפיה כלייתית דינמית אינן מפחיתות את קצב הסינון הגלומרולרי, ואין הבדל בתפקוד הכליות בין ילדים עם ובלי צלקות שיוריות. לילדים עם אירועים חוזרים של דלקת פיילונפריטיס חריפה וצלקות גדולות יש קצב סינון גלומרולרי נמוך יותר בבדיקות אורוגרמה של מערכת ההפרשה מאשר לילדים בריאים.

בחולים בוגרים, אובדן תפקוד כלייתי שיורי או צלקות הם נדירים לאחר דלקת פיאלונפריטיס חריפה לא מסובכת. צלקות כלייתיות נובעות בדרך כלל מנפרופתיה עקב ריפלוקס שהייתה לחולה בילדות. למרות המהלך השפיר של דלקת פיאלונפריטיס חריפה לא מסובכת, תוארו מקרים בודדים של אי ספיקת כליות חריפה הקשורה לצורה קלינית זו של דלקת פיאלונפריטיס חריפה, בין אם בחולים עם כליה אחת, או באלו שהשתמשו לרעה במשככי כאבים, או בנשים בהריון. כל החולים החלימו ללא שימוש בהמודיאליזה.

תסמונת ספטי, המאופיינת בהיפוטנסיה וקרישה תוך-וסקולרית מפושטת, היא גם נדירה יחסית בחולים עם פיאלונפריטיס חריפה. היא שכיחה יותר בחולים עם סוכרת.

trusted-source[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Translation Disclaimer: The original language of this article is Russian. For the convenience of users of the iLive portal who do not speak Russian, this article has been translated into the current language, but has not yet been verified by a native speaker who has the necessary qualifications for this. In this regard, we warn you that the translation of this article may be incorrect, may contain lexical, syntactic and grammatical errors

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.