דלקת פיאלונפריטיס כרונית

דלקת פיילונפריטיס כרונית חיידקית היא מונח המשמש לתיאור השפעות של זיהום ארוך טווח על הכליה. זה יכול להיות תהליך פעיל עם זיהום מתמשך או השלכות של זיהום כליות קודם. שני מצבים אלה, דלקת פיילונפריטיס כרונית פעילה או לא פעילה (החלימה), נבדלים בנוכחות או בהיעדר סימנים מורפולוגיים של זיהום, לויקוציטוריה ובקטריאוריה. הבחנה זו חשובה מכיוון שטיפול אינו מומלץ לתהליך לא פעיל.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורם ל פיאלונפריטיס כרונית

דלקת פיילונפריטיס חיידקית מתרחשת כמעט תמיד בחולים עם דלקת בדרכי השתן מורכבת או סוכרת. התהליך משתנה מאוד, תלוי במצב האורגניזם המארח ובנוכחות שינויים מבניים או תפקודיים בדרכי השתן. התהליך יכול להימשך שנים רבות אם הנזק לא מתוקן. זיהום ארוך טווח מוביל להחלשת האורגניזם ולאנמיה. קיימת סבירות גבוהה לסיבוכים: עמילואידוזיס כלייתית, יתר לחץ דם עורקי ואי ספיקת כליות סופנית.

מעטות המחלות שמעוררות ויכוח ומחלוקת כמו דלקת פיילונפריטיס כרונית. המילה "כרונית" מעלה חזון של תהליך מתמשך ומעשן, המוביל באופן בלתי נמנע להרס הכליות אם לא מפסיקים את מהלכו, כלומר המחלה חייבת להסתיים בנפרוסקלרוזיס ובצמצום הכליות. למעשה, רוב החולים הסובלים מדלקת בדרכי השתן, אפילו עם התקפים חוזרים תכופים, לעיתים רחוקות מפתחים אי ספיקת כליות בשלב מאוחר. לאחר זיהומים חוזרים בהיעדר שינויים אורגניים או תפקודיים בדרכי השתן, כמו לאחר הצורה החריפה הראשונית של המחלה (לפחות אצל מבוגרים), נפרוסקלרוזיס ואי ספיקת כליות כרונית אינן מתרחשות. הן מתרחשות לרוב בהקשר של סוכרת, אורוליתיאזיס, נפרופתיה משככת כאבים או חסימה בדרכי השתן. זו הסיבה שחשוב כל כך להגדיר במדויק את המינוח וגורמי הסיכון.

מקור נוסף לבלבול הוא הנטייה לפרש צלקות כליות מוקדיות וגביעים פגומים הנראים באורוגרמות הפרשה כ"דלקת פיאלונפריטיס כרונית" ולא כצלקות פיאלונפריטיות ישנות שנרפאו או כתוצאה מנפרופתיה עקב ריפלוקס. ידוע כי צלקות הנרכשות לאחר הצורה החריפה של המחלה ורפלוקס שלפוחית השתייה בילדות הן המקור העיקרי לממצאים במבוגרים. התפקיד המרכזי של ריפלוקס שלפוחית השתייה בהתפתחות צלקות כליות מבוסס על עבודתם של מספר חוקרים.

דלקת פיילונפריטיס כרונית היא תוצאה של פעולה משולבת של זיהום ופגיעה באורודינמיקה עקב שינויים אורגניים או תפקודיים בדרכי השתן.

אצל ילדים, נפרופתיה של הכליה מתפתחת לעיתים קרובות על רקע ריפלוקס שלפוחית השתן (רפלוקס נפרופתיה). כליה לא בשלה מתפתחת ניזוקה בקלות רבה יותר מזיהום חיידקי מאשר איבר מתפתח. באופן כללי, ככל שהילד צעיר יותר, כך עולה הסיכון לנזק בלתי הפיך לפרנכימה הכלייתית. אצל ילדים מעל גיל 4 עם ריפלוקס שלפוחית השתן, אזורים חדשים של טרשת לעיתים רחוקות נוצרים, אם כי אזורים ישנים יכולים לגדול. בנוסף לגיל הילד, חומרת נפרופתיה של הרפלוקס תלויה ישירות בחומרת הריפלוקס שלפוחית השתן.

[ 6 ], [ 7 ]

תסמינים פיאלונפריטיס כרונית

תסמינים של פיאלונפריטיס כרונית מתבטאים לרוב כסימנים לא ספציפיים של זיהום, כולל חום, אנמיה ואזוטמיה. פיאלונפריטיס כרונית עשויה להיות אסימפטומטית, או שייתכנו אירועים חוזרים של הצורה החריפה של המחלה או הביטויים שלה.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

סיבוכים ותוצאות

זיהום בלתי מבוקר בכליות עלול להתפשט לרקמות הסובבות וליצור מורסה פרינפרינית. קשה לקבוע את היקף הזיהום ללא בדיקות רדיולוגיות. יש לחשוד במורסה פרינפרינית בנוכחות כאב מתמשך בצדדים, חום, לויקוציטוזיס, למרות כימותרפיה אנטיבקטריאלית מתמשכת. בדרך כלל נדרש ניקוז כירורגי. המטופל עלול לפתח אורוזפסיס, שלעתים קרובות מלווה בבקטרמיה ואנדוטוקסמיה.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

אבחון פיאלונפריטיס כרונית

אבחון מעבדתי של פיאלונפריטיס כרונית

ממצאי מעבדה דומים לאלה שנצפו בצורה החריפה של המחלה. חולים עם זיהום ארוך טווח עשויים לסבול מאנמיה נורמו-תאית ונורמוכרומית עם רמות תקינות של חלבון קושר ברזל ופריטין.

חלבון C-ריאקטיבי בדרך כלל מוגבר בחולים עם זיהום פעיל. בחולים עם זיהום דו-צדדי חמור, רמות האוריאה והקריאטינין בסרום מוגברות. יכולת הריכוז של הכליות מופחתת באופן ניכר, אך פרוטאינוריה מוגזמת היא נדירה למעט באי ספיקת כליות בשלב סופי.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

אבחון אינסטרומנטלי של פיילונפריטיס כרונית

ממצאים רדיולוגיים כוללים בעיקר שינויים אנטומיים הקשורים לשינויים מבניים בסיסיים ולתוצאות של התהליך הזיהומי. קליפת הכליה עשויה להיות מקומטת עקב צלקות קורטיקליות מרובות ולא סדירות עם קיפול מוקדי של אגן הכליה. שינויים אלה עשויים להתבלבל עם אלו המתרחשים ברפלוקס שלפוחית השתן ויתר לחץ דם עורקי כלייתי. CT עשוי לחשוף מורסה שעשויה להכיל גז (דלקת פיאלונפריטיס כרונית אמפיזמטית) או להידמות לגידול (צורה קסנטוגרנולומטוטית של המחלה).

אבחון דיפרנציאלי

האבחנה הקלינית של פיאלונפריטיס כרונית חיידקית פעילה מבוססת על האנמנזה, נתונים קליניים, מעבדתיים ורדיולוגיים. בחולים עם זיהום חוזר ומסובך או עם סוכרת, בהם תסמיני המחלה קשורים לבקטריאוריה ופיאוריה, האבחנה אינה קשה לקביעה. הבעיה העיקרית היא להבחין בין נגעים שיוריים של התהליך הזיהומי הקודם, שאינם פעילים עוד, לבין מחלות אחרות עם נתונים רדיולוגיים דומים.

מצבים שיכולים לחקות דלקת פיאלונפריטיס כרונית מפורטים להלן:

קליני:

• אבנים בכליות וחסימה בשופכן;
• גידול בכליה;
• מורסה תת-סרעפתית ומותנית;
• חום שאטיולוגיה לא ידועה.

רדיולוגי:

• נפרופתיה של ריפלוקס;
• יתר לחץ דם עורקי ממקור כלייתי;
• היצרות עורק הכליה:
• נפרופתיה סוכרתית;
• דלקת כליות אינטרסטיציאלית;
• דלקת נפריטיס משככת כאבים.

יַחַס פיאלונפריטיס כרונית

טיפול בפיאלונפריטיס כרונית מתבצע באמצעות שיטות טיפול כירורגיות ואנטיבקטריאליות.

אם התהליך אינו מטופל או שדלקת פיאלונפריטיס כרונית אינה מטופלת כראוי, התהליך יכול להימשך שנים רבות ולהסתבך בחולשה כללית, אנמיה ולהתקדם בהדרגה לעמילואידוזיס כלייתית, יתר לחץ דם עורקי ואי ספיקת כליות סופנית.