דלקת פיילונפריטיס אפוסטמטית.

דלקת פיאלונפריטיס אפוסטמטוטית היא מחלה אורולוגית דלקתית-מוגלתית עם היווצרות של מספר מוגלות קטנות (אפוסטמות) בפרנכימה, בעיקר בקליפת הכליה. זהו אחד מסוגי דלקת פיאלונפריטיס מוגלתית חריפה.

[ 1 ], [ 2 ]

גורם ל דלקת פיאלונפריטיס אפוסטמטית.

ישנם ארבעה שלבים פתוגניים המובילים להתפתחות של דלקת כליות אפוסטמטית.

• בקטרמיה חוזרת לטווח קצר. מיקרואורגניזמים יכולים להיכנס לדם דרך ריפלוקס פיאלומיפטי ופיאלוויני ממוקדי זיהום חוץ-כלייתיים הממוקמים במערכת השתן. כמות קטנה של זיהום אינה מובילה להתפתחות אלח דם. חיידקים מתים, ותוצרי הפירוק שלהם מופרשים בשתן. במקרה זה, קרום ההמוקפילרים הגלומרולריים ניזוקים, אשר הופכים חדירים למיקרואורגניזמים.
• עם כניסה חוזרת ונשנית של חיידקים לדם, חלקם יכולים לעבור דרך הממברנה ולהיכנס ללומן הקפסולה, ולאחר מכן ללומן של הצינורית המפותלת מסדר ראשון. אם הזרימה החוצה דרך הצינורות התוך-כלייתיים אינה נפגעת, התהליך יכול להיות מוגבל להופעת בקטריאוריה.
• במקרה של קיפאון שתן תוך-כליתי או האטה ביציאה דרך הצינורות (חסימה של דרכי השתן, התייבשות יחסית של הגוף), מיקרואורגניזמים שנכנסו ללומן הקפסולה הגלומרולרית ולצינורית המפותלת מסדר ראשון מתחילים להתרבות במהירות. למרות מגע עם מוקדי זיהום, האפיתל וקרום הבסיס אינם ניזוקים בחלקים אלה.
• כשהם נעים לאורך הצינורית המפותלת, המיקרואורגניזמים המרובים חודרים לשתן, שהיא סביבה לא טובה עבורם. מתחילה תוקפנות חיידקית מסיבית כנגד התאים המוגנים יחסית חלשים של האפיתל הצינורי. במקביל, מתרחשת תגובת לויקוציטים אלימה אך מאוחרת, מלווה בחדירה של מספר רב של לויקוציטים לתוך לומן הצינוריות. תאי האפיתל מתפרקים ומתים. קרום הבסיס נקרע במקומות רבים. התוכן הנגוע בכבדות של הצינורית המפותלת מסדר שני חודר לרקמה הבין-תאית של הכליה. אם המיקרופלורה אלימה מספיק והגנות הגוף נחלשות, החדירות הפריטובלריות הראשוניות הופכות למוגלות. המוגלה ממוקמת בשכבות השטחיות של קליפת הכליה, שכן שם נמצאות רוב הצינוריות המפותלות מסדר שני. המורסות קטנות (חדירות פריטובלריות אינן יכולות להגיע לגדלים גדולים), ישנן רבות מהן (פלישה מסיבית של זיהום מתרחשת דרך מספר משמעותי של גלומרולי). הן מוגבלות בצורה גרועה על ידי לויקוציטים ופיר רקמת חיבור. עקב בידוד לא מספק, נצפית ספיגה משמעותית של תוצרי דלקת מוגלתיים. זה יכול להוביל הן להפרעות מקומיות (ניוון חריף, עד נמק של האפיתל הצינורי) והן להפרעות כלליות הנגרמות על ידי רעילות זיהומית-ספטית שפותחה באופן חריף. בין ההפרעות הכלליות, שינויים בתפקוד מערכת הלב וכלי הדם, העצבים, הנשימה והכבד עולים לקדמת הבמה. שינויים ניווניים משניים (רעילים-ספטיים) בכליה הנגדית אפשריים, עד נמק מוחלט של האפיתל הצינורי ונמק קורטיקלי, המוביל להתפתחות אי ספיקת כליות חריפה. עם מהלך ממושך של דלקת כליות אפוסטמטית, ניתן לראות ביטויים אחרים של התהליך הפתולוגי. עם תגובה מגנה מספקת וארסיות תקינה של הפלורה, אפואות בודדות מתמזגות, מוגבלות על ידי תאים צפופים יותר, ואז מוט רקמת חיבור, והופכות לאבצסות. במקביל, התגובה הפיברופלסמטית מתעצמת. רקמת החיבור של הכליה גדלה, מתקשה. מופיעים בה חדירות מוקדיות המורכבות מלימפוציטים ותאי פלזמה. האינטימה של עורקים תוך-כלייתיים רבים מתעבה. חלק מהורידים מתפקעים. כתוצאה מכך, עלולים להתרחש אזורים של איסכמיה יחסית של פרנכימה כלייתית. במקרים אחרים, התהליך הדלקתי מתפשט לכל סטרומת רקמת החיבור של האיבר, אשר נתונה לחדירה מסיבית מפושטת של לויקוציטים פולימורפונוקלאריים. זו הסיבה שמתרחשים שינויים חמורים בכלי הדם התוך-כלייתיים (פקקת עורקית) עם היווצרות אזורי איסכמיה מקומיים. זיהום-על יכול לעיתים קרובות להוביל להתפתחות של פחמימה כלייתית על רקע דלקת כליות אפוסטמטית.

הכליה המושפעת מדלקת כליה אפוסטמטית מוגדלת, בצבע כחול-דובדבן או כחול-סגול. הקפסולה הסיבית שלה מעובה, קפסולת השומן הפרירנאלית בצקתית. לאחר הסרת הקפסולה, פני השטח מדממים. מוקדי דלקת מרובים נראים עליה, הדומים לפוסטולות בקוטר 1-2.5 מ"מ, הממוקמים בנפרד או בקבוצות. עם מספר רב של פוסטולות, הכליה הופכת רפויה (עקב בצקת וניוון של הפרנכימה). פוסטולות קטנות נראות לא רק בקליפת המוח, אלא גם במוח (במקרים נדירים, הן נמצאות רק במוח).

[ 3 ]

תסמינים דלקת פיאלונפריטיס אפוסטמטית.

תסמינים של דלקת כליה אפוסטמטית תלויים במידה רבה במידת ההפרעה במעבר השתן. בדלקת כליה אפוסטמטית המטוגנית (ראשונית), המחלה מתבטאת בפתאומיות (לעתים קרובות לאחר היפותרמיה או עבודה יתר כתוצאה מזיהום בזמני). המחלה מתחילה בעלייה חדה בטמפרטורת הגוף (עד 39-40 מעלות צלזיוס ומעלה), אשר לאחר מכן יורדת במהירות; צמרמורות קשות, הזעה מרובה. מופיעים תסמינים של שכרות קשה: חולשה, טכיקרדיה, כאב ראש, בחילות, הקאות, אדינאמיה, ירידה בלחץ הדם. ביום ה-5-7, הכאב באזור המותני מתעצם, אשר בתחילת המחלה הוא עמום. זה מוסבר על ידי מעורבות הקפסולה הסיבית של הכליה בתהליך או קרע של פוסטולים.

בדרך כלל, כבר מתחילת המחלה, נקבע הכאב במישוש האזור המתאים, כליה מוגדלת. בדלקת כליות אפוסטמטוטית ראשונית, התהליך יכול להיות דו-צדדי, אך המחלה לא תמיד מתחילה בו זמנית משני הצדדים. ייתכן שלא יהיו שינויים בשתן בהתחלה. בהמשך, מתגלים לויקוציטוריה, פרוטאינוריה, בקטריוריה אמיתית ומיקרוהמטוריה. תמונת הדם אופיינית לאלח דם: היפרלויקוציטוזיס, תזוזה בנוסחת הדם שמאלה, גרגיריות רעילה של לויקוציטים, אנמיה היפוכרומית, שקיעת דם מוגברת, היפופרוטאינמיה.

עם מהלך ממושך, הכאב באזור הכליות גובר, נוקשות שרירי דופן הבטן הקדמית בצד הפגוע ותסמינים של גירוי פריטונאלי מופיעים. זיהום דרך מערכת הלימפה יכול לחדור לתוך הצדר ולגרום להתפתחות של פלאוריטיס אקסודטיבי, אמפימה. מתרחשות אלח דם, ספטיקופמיה. ניתן לראות מוקדים חוץ-כלייתיים של דלקת מוגלתית - בריאות (דלקת ריאות גרורתית), במוח (מורסה מוחית, דלקת קרום המוח הבסיסית), בכבד (מורסה בכבד) ובאיברים אחרים. מתפתחות אי ספיקת כליות חריפה ואי ספיקת כבד, מתרחשת צהבת.

דלקת נפריטיס אפוסטמטוטית, אם לא מטופלת בזמן או בצורה שגויה, עלולה להוביל לאורוספסיס.

דלקת כליה אפוסטמטית משנית, בניגוד לראשונית, מתחילה בדרך כלל 2-3 ימים (לפעמים מאוחר יותר) לאחר התקף של כאבי בטן כלייתיים. לפעמים היא מתפתחת על רקע חסימה כרונית של דרכי השתן, כמו גם זמן קצר לאחר ניתוח בכליה או בשופכן לאורוליטיאזיס, לאחר כריתת שלפוחית השתן, אדנומקטומיה. לרוב, התהליך מופיע כאשר התקופה שלאחר הניתוח מסתבכת עקב חסימה של דרכי השתן, פיסטולה בדרכי השתן של הכליה או השופכן. המחלה מתחילה בצמרמורות וכאב מוגבר באזור המותני. לאחר מכן, דלקת כליה אפוסטמטית ראשונית ומשנית מתנהלת כמעט באופן זהה.

[ 4 ]

טפסים

מבחינים בין דלקת פיילונפריטיס מוגלתית חריפה ראשונית ומשנית. דלקת פיילונפריטיס מוגלתית חריפה ראשונית מתרחשת על רקע כליה שלא השתנתה בעבר, משנית - על רקע מחלה קיימת (לדוגמה, אורוליתיאזיס). במקרה של חסימה של דרכי השתן, התהליך הוא חד צדדי, במקרה של מקור המטוגני - דו צדדי.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אבחון דלקת פיאלונפריטיס אפוסטמטית.

אבחון של דלקת כליה אפוסטמטית מבוסס על ניתוח נתונים אנמנסטיים, סימנים קליניים, תוצאות בדיקות מעבדה, רנטגן ושיטות בדיקה רדיולוגיות. רמת הלויקוציטים בדם הנלקחים מהאצבע ומשני האזורים המותניים משווים (לויקוציטוזיס תהיה גבוהה יותר בצד הפגוע). בצילום רנטגן כללי של האזור המותני, צל הכליה הפגועה מוגדל, קווי המתאר של שריר המותני בצד זה נעדרים או מוחלקים, ונקודת העקמומיות של עמוד השדרה לכיוון האיבר הפגוע. עקב בצקת דלקתית של הרקמה הפרירנרלית, נראית שולי דילול סביב הכליה. עם התפתחות התהליך הפתולוגי באגן או בשופכן, נצפה צל של אבן בדרכי השתן. אורוגרפיה מופרשת אינפורמטיבית. אין ניידות של הכליה במהלך הנשימה באורוגרמות. תפקוד השתן מופחת או נעדר, עוצמת הצל של חומר הניגוד המופרש על ידי הכליה הפגועה נמוכה, האיבר מוגדל, גביע מסדר שני אינו מעוות או מעוות. ניתן לזהות הגדלת כליות באמצעות טומוגרפיה ואולטרסאונד. התסמינים הבאים של דלקת פיאלונפריטיס אפוסטמטית מתגלים במהלך בדיקה אקווגרפית:

• מוקדים היפואקואיים בפרנכימה עם ממדים ראשוניים של עד 2-4 מ"מ:
• עיבוי של קליפת המוח והמדולה של הכליה:
• אקוגניות מוגברת של הרקמה הפרירנרלית:
• עיבוי קפסולה עד 1-2 מ"מ:
• דפורמציה של הגביעים והאגן;
• עיבוי דפנות אגן הכליה.

דופלרוגרפיה מגלה דלדול מקומי של דפוס כלי הדם, במיוחד בשכבה הקורטיקלית.

סינטיגרפיה דינמית מגלה הפרה של כלי דם, הפרשה והפרשה. רנוגרמה מסוג חסימתי מצביעה על תהליך פתולוגי בכליה.

בעת ביצוע CT ספירלי, ניתן לקבל את הסימנים הבאים של המחלה:

• ירידה לא אחידה בצפיפות הכליות;
• עיבוי של פרנכימה כלייתית.

דלקת כליה אפוסטמטית ראשונית מובחנת ממחלות זיהומיות, מורסה תת-פרנית, דלקת כיס מרה חריפה של הלבלב, דלקת כולנגיטיס חריפה, דלקת התוספתן חריפה, דלקת פלאוריטיס חריפה.

[ 8 ], [ 9 ]

יַחַס דלקת פיאלונפריטיס אפוסטמטית.

טיפול בדלקת כליות אפוסטמטוטית כרוך בניתוח חירום. הכליה נחשפת על ידי כריתת שתן תת-צלעית, ולאחר מכן מנותקת מהקפסולה. פותחים את המורסות. מנוקזים את החלל הרטרופריטונאלי, ואם נפגעת מעבר השתן, מובטחת זרימתו החופשית על ידי הנחת נפרוסטומיה. ניקוז כלייתי נשמר עד לשחזור הפטינות של דרכי השתן, ביטול התהליך הדלקתי החריף ותפקוד הכליות מתנרמל.

לאחרונה, נעשה שימוש גובר בניקוז פנימי של הכליה על ידי התקנת סטנט. רוב האורולוגים מבצעים ניקוז של אגן הכליה, הן בדלקת כליה ראשונית והן בדלקת כליה משנית. עם זאת, מספר אורולוגים אינם מנקזים את הכליה בדלקת כליה ראשונית. כפי שמראה הניסיון, ניקוז נפרוסטומיה המותקן במהלך הניתוח אינו מתפקד עם זרימת שתן תקינה לאחר הניתוח. השתן משוחרר באופן טבעי. במקרה של תהליך דו-צדדי חמור, ניקוז הכליה הוא חובה. בתקופה שלאחר הניתוח, מתבצע טיפול אנטיבקטריאלי ודטוקסיפי, ומתוקנים הפרעות כלליות. לאחר שוך הדלקת החריפה, הטיפול בדלקת כליה אפוסטמטית מתבצע על פי התוכנית המשמשת לפיאלונפריטיס כרונית.

במקרה של נזק כלייתי מוגלתי מלא בחולים קשישים עם שכרות חמורה ותפקוד תקין של הכליה הנגדית, מומלץ לבצע ניתוח כריתת כליה באופן מיידי. עם זאת, בשל העובדה שבדלקת פיאלונפריטיס אפוסטמטוטית ראשונית האפשרות של נזק לכליה השנייה אינה נשללת, יש להגביל באופן חד את האינדיקציות לכריתת כליה. ניתוח לשימור איברים, אם מבוצע בזמן ובצורה נכונה, עם טיפול לאחר הניתוח הולם, מספק תוצאה משביעת רצון.

למרבה הצער, לעיתים הניתוח מגיע מאוחר מדי. יש לזכור כי הגברת הטיפול האנטיבקטריאלי ללא פעולה משולבת על המוקד המקומי אינה נותנת את התוצאה הצפויה. במקרה כזה, יש להמליץ על טיפול כירורגי מוקדם של דלקת כליות אפוסטמטוטית.

מְנִיעָה

מניעת דלקת כליות אפוסטמטית מורכבת מאבחון וטיפול בזמן של דלקת פיילונפריטיס, סילוק מכשולים המעכבים את זרימת השתן מדרכי השתן העליונות, וחיטוי מוקדי זיהום בגוף.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

תַחֲזִית

דלקת פיאלונפריטיס אפוסטמטוטית דו-צדדית בעלת פרוגנוזה שלילית, כאשר התמותה מגיעה ל-15%. האפשרות לפתח סיבוכים חמורים מאוחרים לאחר ניתוחים משמרי איברים (החמרות תכופות של דלקת פיאלונפריטיס כרונית, יתר לחץ דם עורקי נפרוגני, הצטמקות הכליה המנותחת, היווצרות אבנים וכו') מכתיבה את הצורך בבדיקה רפואית פעילה של חולים לכל החיים.