פיאלונפריטיס בהריון

בשנים האחרונות, דלקת פיילונפריטיס במהלך ההריון (במיוחד עם נגעים בכליות הרסניים-מוגלתיים) נרשמה בתדירות גבוהה הרבה יותר מאשר אצל נשים בהריון במדינות אחרות.

העלייה בשכיחות דלקת הפיאלונפריטיס במהלך ההריון וסיבוכיה קשורה לגורמים סביבתיים וחברתיים שליליים היוצרים תנאים להפחתת מנגנוני ההגנה של האישה ההרה. פירוקם מתאפשר גם על ידי עייפות יתר, מחסור בוויטמינים, חסינות מופחתת, מחלות זיהומיות נלוות וגורמים אחרים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורם ל דלקת פיאלונפריטיס בהריון

דלקת פיילונפריטיס במהלך ההריון מסווגת כמחלה המשפיעה לרעה הן על גוף האם והן על העובר המתפתח. הופעתה עלולה להוביל לסיבוכים חמורים כמו נזק מוגלתי-נמקי לכליות וספסיס. עם דלקת פיילונפריטיס במהלך ההריון, הסבירות ללידה מוקדמת, הפלות, מוות עוברי תוך רחמי וסיבוכים מיילדותיים אחרים עולה. בבדיקה מאוחרת יותר לאחר דלקת פיילונפריטיס במהלך ההריון, נשים רבות מגלות דלקת פיילונפריטיס כרונית, נפרוליתיאסיס, נפרוסקלרוזיס, יתר לחץ דם עורקי ועוד.

דלקת פיילונפריטיס חריפה יכולה להתרחש במהלך הריון, לידה ותקופה מיד לאחר הלידה, ולכן סיבוך זה נקרא לרוב דלקת פיילונפריטיס חריפה בהריון.

ישנן דלקת פיילונפריטיס חריפה בהריון של נשים הרות (לרוב מתגלה), נשים בלידה ונשים שילדו (דלקת פיילונפריטיס לאחר לידה).

עד 10% מהנשים ההרות עם פיילונפריטיס חריפה סובלות מצורות מוגלתיות-הרסניות של המחלה. ביניהן, פחמימות, בשילוב שלהן עם אפוסטמות ואבצסים, שולטות. רוב הנשים ההרות מפתחות פיילונפריטיס חריפה חד-צדדית, כאשר התהליך הימני מזוהה פי 2-3 יותר מהשמאלי. נכון לעכשיו, פיילונפריטיס היא המחלה החוץ-גניטלית השנייה בשכיחותה אצל נשים הרות. פיילונפריטיס במהלך ההריון שכיחה יותר אצל נשים במהלך ההריון הראשון (70-85%) ונשים לידה ראשונה מאשר אצל נשים יולדות שוב. זה מוסבר על ידי חוסר במנגנוני הסתגלות לשינויים חיסוניים, הורמונליים ואחרים הטבועים בגוף האישה במהלך תקופת ההריון.

לרוב, פיילונפריטיס במהלך ההריון מתרחשת בשליש השני והשלישי של ההריון. תקופות קריטיות להתפתחותה נחשבות לשבועות 24-26 ו-32-34 להריון, אשר ניתן להסביר על ידי המוזרויות של הפתוגנזה של המחלה אצל נשים הרות. לעתים רחוקות יותר, פיילונפריטיס במהלך ההריון מתבטאת במהלך הלידה. פיילונפריטיס אצל נשים בלידה מתרחשת בדרך כלל ביום ה-4-12 של התקופה שלאחר הלידה.

הגורמים לפיילונפריטיס במהלך ההריון מגוונים: חיידקים, וירוסים, פטריות, פרוטוזואה. לרוב, פיילונפריטיס חריפה במהלך ההריון נגרמת על ידי מיקרואורגניזמים אופורטוניסטיים מקבוצת המעיים (E. coli, Proteus). ברוב המקרים, היא מתרחשת כהמשך של פיילונפריטיס בילדות. הפעלת התהליך הדלקתי מתרחשת לרוב במהלך גיל ההתבגרות או בתחילת הפעילות המינית (עם הופעת דלקת שלפוחית השתן והריון). הגורם המיקרוביאלי האטיולוגי זהה לכל הצורות הקליניות של פיילונפריטיס במהלך ההריון, והיסטוריה של דלקת בדרכי השתן נמצאה ביותר ממחצית הנשים הסובלות מפיילונפריטיס במהלך ההריון.

בקטריוריה אסימפטומטית המצויה אצל נשים בהריון היא אחד מגורמי הסיכון להתפתחות המחלה. הגורם החיידקי עצמו אינו גורם לפיאלונפריטיס חריפה, אך בקטריוריה אצל נשים בהריון עלולה להוביל לפיאלונפריטיס במהלך ההריון. בקטריוריה אסימפטומטית נצפית ב-4-10% מהנשים ההרות, ופיאלונפריטיס חריפה נמצאת ב-30-80% מהאחרונות. בקטריוריה אצל אישה בהריון היא אחד מגורמי הסיכון להתפתחות פיאלונפריטיס אצל יילודים. היא מסוכנת לאם ולעובר, מכיוון שהיא עלולה להוביל ללידה מוקדמת, רעלת הריון ומוות עוברי. ידוע כי שתן של אישה בהריון הוא סביבה טובה לרביית חיידקים (במיוחד אי קולי). לכן גילוי וטיפול בזמן של בקטריוריה חשובים במיוחד למניעת סיבוכים אפשריים.

שכיחות בקטריאוריה אסימפטומטית אצל נשים הרות מושפעת מפעילות מינית של האישה לפני ההריון, נוכחות של מומים שונים בדרכי השתן והיגיינה אישית לקויה.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

פתוגנזה

גורמים שונים ממלאים תפקיד בפתוגנזה של פיאלונפריטיס במהלך ההריון, והמנגנונים של הפרעות המו- ואורודינמיות עשויים להשתנות בהתאם לגיל ההריון. תפקיד חשוב בפתוגנזה של פיאלונפריטיס במהלך ההריון שייך להפרעות באורודינמיקה של דרכי השתן העליונות, שגורמן עשוי להיות הן גורמי הורמון והן גורמי דחיסה. בשלבים המוקדמים של ההריון, נצפה שינוי ביחס הורמוני המין עם השפעות נוירוהומורליות שלאחר מכן על קולטנים אלפא ובטא-אדרנרגיים, מה שמוביל לירידה בטונוס דרכי השתן העליונות. הגורם הפתוגנטי המוביל של פיאלונפריטיס במהלך ההריון בשלבים מאוחרים יותר של ההריון נחשב ללחץ מכני של הרחם על השופכנים.

בנוסף למנגנונים הנ"ל, שינויים אורודינמיים בדרכי השתן העליונות, ריפלוקס שלפוחית השתן, דיכוי מערכת החיסון ונטייה גנטית ממלאים תפקיד חשוב בהתפתחות פיאלונפריטיס במהלך ההריון.

התרחבות של מערכת רצפת האגן נצפית מהשבוע ה-6 עד ה-10 להריון, והיא נצפית בכמעט 90% מהנשים ההרות. בתקופה זו מתרחשת דיסוציאציה הורמונלית: תכולת האסטרון והאסטרדיול בדם עולה משמעותית בשבוע ה-7 עד ה-13, ופרוגסטרון בשבוע ה-11 עד ה-13 להריון. בשבוע ה-22 עד ה-28 להריון, ריכוז הגלוקוקורטיקואידים בדם עולה. נקבע כי השפעת הפרוגסטרון על השופכן דומה לגירוי בטא-אדרנרגי ומובילה להיפוטנסיה ודיסקינזיה של דרכי השתן העליונות. עם עלייה ברמות האסטרדיול, פעילות קולטני אלפא פוחתת. עקב חוסר איזון הורמונלי, מתרחשת הפרעה באורודינמיקה של דרכי השתן העליונות, טונוס מערכת רצפת האגן והשופכנים יורד, והתגובה הקינטית שלהם מואטת.

פגיעה בזרימת שתן עקב אטוניה של דרכי השתן מובילה להפעלת מיקרופלורה פתוגנית, ורפלוקס שלפוחית השתן האפשרי תורם לחדירת מיקרואורגניזמים לחומר הבין-רצפי של מדולה של פרנכימה כלייתית.

לפיכך, אצל נשים בהריון, שינויים דלקתיים בכליות הם משניים וקשורים לפגיעה באורודינמיקה של דרכי השתן העליונות עקב חוסר איזון הורמונלי.

שינויים בריכוזי האסטרוגן מקדמים את צמיחתם של חיידקים פתוגניים, בעיקר אי קולי, הנגרמת מירידה בתפקוד הלימפוציטים. במקרה זה, פיאלונפריטיס כשלעצמה לא בהכרח תתרחש, אלא רק בקטריאוריה. לאחר מכן, פיאלונפריטיס מתפתחת על רקע פגיעה באורודינמיקה של דרכי השתן העליונות. עלייה בריכוז הגלוקוקורטיקואידים בדם בשבוע 22-28 להריון מקדמת את הפעלת התהליך הדלקתי הסמוי שהחל בעבר בכליות.

בסוף ההריון, דחיסה של השופכנים התחתונים (במיוחד הימני) על ידי הרחם המוגדל מובילה להפרה של זרימת השתן מהכליות. הפרעות האורודינמיקה של דרכי השתן במחצית השנייה של ההריון, כאשר מתרחשת לרוב דלקת פיאלונפריטיס חריפה, מוסברות בעיקר על ידי היחסים האנטומיים והטופוגרפיים הדינמיים בין דופן הבטן הקדמית, הרחם עם העובר, טבעת עצם האגן והשופכנים.

דחיסה של השופכן על ידי הרחם, המוגדל ומסובב סביב הציר האורכי ימינה, תורמת להתרחבות דרכי השתן העליונות ולהתפתחות דלקת פיילונפריטיס. נקבע כי התרחבות דרכי השתן העליונות מתרחשת כבר בשבוע 7-8 להריון, כאשר עדיין אין השפעה מכנית של הרחם ההרה על השופכן. ההערכה היא שככל שמידת ההתרחבות של דרכי השתן העליונות גדולה יותר, כך הסיכון לפתח דלקת פיילונפריטיס במהלך ההריון גבוה יותר. בדרגות שונות, התרחבות בולטת של אגן הכליה והשופכן עד לצומת עם כלי הדם הכסל נצפית ב-80% מהנשים ההרות וב-95% מהנשים היולדות הראשוניות.

פגיעה באורודינמיקה של דרכי השתן העליונות אצל נשים בהריון קשורה לעיתים קרובות למצג עוברי. לדוגמה, דחיסה של השופכנים נצפית אצל רוב הנשים ההרות עם מצג ראשי של העובר ואינה נרשמת עם תנוחת עכוז או רוחבי של האחרון. במקרים מסוימים, פגיעה במעבר השתן מדרכי השתן העליונות אצל נשים בהריון עשויה להיות קשורה לתסמונת וריד השחלה הימני. במקרה זה, לשופכן ולוריד השחלה הימני יש מעטפת רקמת חיבור משותפת. עם עלייה בקוטר הווריד ועלייה בלחץ בו במהלך ההריון, מתרחשת דחיסה של השופכן הימני בשליש האמצעי, מה שמוביל להפרה של זרימת השתן מהכליה. הרחבת וריד השחלה הימני עשויה להיות קשורה לעובדה שהוא זורם לווריד הכליה בזווית ישרה. תסמונת וריד השחלה הימני מסבירה את ההתפתחות הנפוצה יותר של פיאלונפריטיס חריפה בצד ימין אצל נשים בהריון.

ריפלוקס שלפוחית השתן הוא אחד המנגנונים הפתוגניים להתפתחות פיאלונפריטיס במהלך ההריון. ריפלוקס שלפוחית השתן נצפה בכמעט 18% מהנשים ההרות הבריאות קלינית, בעוד שאצל נשים הרות שסבלו בעבר מפיאלונפריטיס חריפה, שכיחותו עולה על 45%.

מחקרים אחרונים הראו כי גם פער הורמונלי וגם נזק לממברנות הבסיס של ליומיוציטים בדרכי השתן בכל הרמות מובילים לכשל של המקטע הווזיקורטרלי ולהתפתחות ריפלוקס שלפוחית השתן אצל נשים הרות. קרע בקמרון הגביע כתוצאה מריפלוקס של אגן הכליה וחדירת שתן לרקמה הבין-סטיציאלית של הכליה וסינוס השתן המתרחשת כתוצאה מכך מלווים בהפרעות במחזור הדם החריפות בכליות ובאיברים, מה שיוצר גם תנאים נוחים להתפתחות פיילונפריטיס.

בדרך כלל, כאשר שלפוחית השתן מתמלאת באופן טבעי לדחף הפיזיולוגי להשתין, מתח בטני וריקון שלפוחית השתן אינם גורמים להרחבת אגן הכליה, כלומר אין ריפלוקס.

על פי נתוני אולטרסאונד, נבדלים הסוגים הבאים של ריפלוקס שלפוחית השתן אצל נשים בהריון:

• כאשר שרירי הבטן מתוחים ושלפוחית השתן מתמלאת לפני שמתעורר דחף פיזיולוגי או לאחר מתן שתן, נצפית התרחבות של אגן הכליה, אך תוך 30 דקות לאחר ריקון אגן הכליה מצטמצם לחלוטין;
• כאשר שרירי הבטן מתוחים ושלפוחית השתן מתמלאת לפני שמתעורר דחף פיזיולוגי או לאחר מתן שתן, נצפית התרחבות של אגן הכליה, אך תוך 30 דקות לאחר ריקון אגן הכליה מתרוקן רק מחצית מגודלו המקורי;
• אגן הכליה וגביעי הכליה מתרחבים לפני מתן שתן, ולאחריה האצירה עולה עוד יותר ואינה חוזרת לגודלה המקורי לאחר 30 דקות.

במהלך ההריון, איברי הלימפה עוברים ארגון מחדש, הקשור לגיוס של תאי מדכא. ההריון מלווה בפיתול בלוטת התימוס, שמסתה יורדת פי 3-4 בהשוואה למסת הראשונית עד היום ה-14 להריון. היפוטרופיה של הבלוטה נמשכת יותר מ-3 שבועות לאחר הלידה.

לא רק מספר תאי ה-T, אלא גם פעילותם התפקודית מופחתת באופן משמעותי, דבר הקשור להשפעה הישירה והעקיפה (דרך בלוטת יותרת הכליה) של הורמוני מין סטרואידים עליהם. נשים בהריון הסובלות מפיאלונפריטיס חריפה חוות ירידה בולטת יותר במספר לימפוציטים מסוג T ועלייה בתכולת לימפוציטים מסוג B בהשוואה לנשים עם הריון תקין. נורמליזציה של אינדיקטורים אלה במהלך הטיפול יכולה לשמש כקריטריון להחלמה. נשים בהריון עם פיאלונפריטיס חריפה חוות לא רק ירידה בפעילות הפגוציטית של לויקוציטים ובמדד הפגוציטית, אלא גם דיכוי של גורמי הגנה לא ספציפיים (ירידה בתכולת רכיבי המשלים והליזוזים).

בתקופה הקרובה לאחר הלידה, לא רק שנמשכים אותם גורמי סיכון להתפתחות דלקת פיאלונפריטיס חריפה כמו במהלך ההריון, אלא שגם חדשים צצים:

• התכווצות איטית של הרחם, אשר עדיין יכולה ליצור דחיסה של השופכנים במשך 5-6 ימים לאחר הלידה;
• הורמוני הריון שנשארים בגוף האם עד 3 חודשים לאחר הלידה ושומרים על הרחבת דרכי השתן;
• סיבוכים של התקופה שלאחר הלידה (היפרדות שליה לא שלמה, דימום, היפו- ואטוניה של הרחם);
• מחלות דלקתיות של איברי המין:
• סיבוכים אורולוגיים של התקופה המוקדמת לאחר הלידה (עצירת שתן חריפה וצנתור ממושך של שלפוחית השתן).

לעיתים קרובות למדי, דלקת פיאלונפריטיס חריפה לאחר לידה מתגלה אצל נשים שסבלו מדלקת פיאלונפריטיס חריפה במהלך ההריון.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

תסמינים דלקת פיאלונפריטיס בהריון

תסמיני פיילונפריטיס במהלך ההריון השתנו בשנים האחרונות, דבר המסבך את האבחון המוקדם. תסמיני פיילונפריטיס חריפה אצל נשים הרות נגרמים על ידי התפתחות דלקת על רקע זרימת שתן לקויה מהכליה. תחילת המחלה היא בדרך כלל חריפה. אם פיילונפריטיס חריפה מתפתחת לפני שבוע 11-12 להריון, אז למטופלות יש בעיקר תסמינים כלליים של דלקת (חום, צמרמורות, הזעה, חום גוף גבוה, כאב ראש). חולשה, אדינאמיה, טכיקרדיה נצפים. בשלבים מאוחרים יותר של ההריון, מופיעים גם תסמינים מקומיים של פיילונפריטיס במהלך ההריון (כאב באזור המותני, כאב במתן שתן, תחושה של ריקון לא שלם של שלפוחית השתן, מקרוהמטוריה). כאב באזור המותני יכול להקרין לבטן העליונה, לאזור המפשעה, לשפתיים הגדולות.

עלייה חדה בטמפרטורה, המתרחשת אצל חולות במרווחי זמן מסוימים, יכולה להיות קשורה להיווצרות מוקדים מוגלתיים ובקטרמיה בכליה. במהלך הלידה, תסמיני פיילונפריטיס במהלך ההריון מוסווים על ידי תגובת הגוף לפעולת הלידה. חלק מהנשים הסובלות מפיילונפריטיס חריפה אצל אמהות מאובחנות בטעות עם דלקת רירית הרחם, פרימטריטיס, אלח דם, דלקת התוספתן. זה קורה בדרך כלל ביום ה-13-14 לאחר הלידה ומאופיין במתח, כאב בשרירי אזור הכסל הימני, המקרינים לגב התחתון, חום גבוה, צמרמורות, תסמינים מעורפלים של גירוי הצפק, שלעתים קרובות משמשים כסיבה לניתוח כריתת התוספתן.

אבחון דלקת פיאלונפריטיס בהריון

השימוש בשיטות אבחון רבות לפיילונפריטיס חריפה בהריון במהלך ההריון מוגבל. זה נכון במיוחד לגבי בדיקת רנטגן. עומס הקרינה על העובר לא יעלה על 0.4-1.0 רד. עם זאת, אורוגרפיה אקסטרטורית, אפילו במצב זה, מהווה איום חמור עליו. ידוע כי עם קרינה מ-0.16 עד 4 רד (מינון ממוצע - 1.0 רד), הסיכון לפתח לוקמיה אצל ילד עולה כמעט פי שניים, והסיכון לפתח גידולים ממאירים בילודים - פי שלושה או יותר. אורוגרפיה אקסטרטורית משמשת בנשים בהריון רק במקרים חריגים - בצורות חמורות ביותר של פיילונפריטיס במהלך ההריון. בדרך כלל, היא נקבעת רק לחולים אשר, מסיבות רפואיות, יעברו הפסקת הריון.

מומלץ להשתמש בשיטות מחקר רנטגן ורדיואיזוטופיות רק בתקופה המיידית שלאחר הלידה לאבחון פיאלונפריטיס לאחר לידה.

בדיקות מעבדה הן שיטה חובה לאבחון דלקת פיילונפריטיס במהלך ההריון; המורכב שלהן כולל בדיקת שתן ודם כללית, בדיקת דם בקטריולוגית לקביעת מידת הבקטריאוריה ורגישותם של אורגניזמים מבודדים לאנטיביוטיקה, וקביעת הפעילות התפקודית של טסיות דם.

הקריטריונים האינפורמטיביים והאובייקטיביים ביותר לחומרת דלקת פיאלונפריטיס חריפה הם אינדיקטורים של מערכת קרישת הדם ובדיקות אימונולוגיות, מדד הרעלת לויקוציטים ותכולת פפטידים מולקולריים בינוניים.

מוצעת שיטה לחישוב טמפרטורת הכליות על סמך קרינת המיקרוגל שלהן, שאינה מזיקה לחלוטין לאם ולעובר וניתן להשתמש בה כשיטה נוספת לאבחון דלקת פיאלונפריטיס במהלך ההריון.

שיטות אינסטרומנטליות לאבחון דלקת פיאלונפריטיס במהלך ההריון, כולל צנתור של השופכנים ואגן הכליה, משמשות לעיתים רחוקות. אפילו ביצוע ניקור סופרפובי של שלפוחית השתן לניתוח שתן אצל נשים בהריון נחשב מסוכן, הקשור לשינוי אפשרי ביחסים הטופוגרפיים-אנטומיים של איברי השתן והאיברי המין במהלך ההריון.

צנתור של שלפוחית השתן אינו מומלץ, מכיוון שכל מעבר של מכשיר דרך השופכה אל שלפוחית השתן כרוך בסיכון לזיהום מהחלק הקדמי לחלק האחורי של השופכה ושלפוחית השתן. עם זאת, אם יש להחדיר צנתר או סטנט לשופכן למטרות טיפוליות, מומלץ לבצע צנתור מקדים של השופכנים כדי לקבל שתן מהכליה הפגועה (לבדיקה סלקטיבית).

התפקיד המוביל באבחון פיאלונפריטיס במהלך ההריון שייך לאולטרסאונד של הכליות. הוא מאפשר לא רק לקבוע את מידת ההתרחבות של דרכי השתן העליונות ואת מצב הפרנכימה הכלייתית, אלא גם לזהות סימנים עקיפים של ריפלוקס שלפוחית השתן. במהלך האולטרסאונד נקבעת הילה דלילה סביב הכליה, ניידותה מוגבלת, והתרחבות דרכי השתן העליונות מצטמצמת בתנוחות גוף שונות. סימני אולטרסאונד של פיאלונפריטיס במהלך ההריון כוללים עלייה בגודל הכליה, ירידה באקוגניות של הפרנכימה, הופעת מוקדים של אקוגניות מופחתת בצורת אליפסה-עגולה (פירמידה) וירידה בניידות הכליות.

לעיתים נצפית עלייה בעובי הפרנכימה הכלייתית ל-2.1±0.3 ס"מ ועלייה באקוגניות שלה. בפחמימות ובמורסות נקבעת הטרוגניות של הפרנכימה בשילוב עם חוסר אחידות בעוביה, מוקדי אקוגניות בקוטר של 1.7-2.7 ס"מ, חוסר מוחלט של ניידות הכליה במהלך נשימה עמוקה והרחבת אגן הכליה. מכשירי אולטרסאונד מודרניים מספקים את היכולת להעריך כמותית את צפיפות האקו, הנמצאת בשימוש נרחב באבחון פיאלונפריטיס במהלך ההריון.

שיטה נוספת להערכה כמותית היא דופלרוגרפיה עם קביעת עוצמת הפעימה ומדד הפעימה, יחס סיסטולי-דיאסטולי של מהירות זרימת הדם הנפחית וקוטר עורק הכליה.

אבחון צורות הרסניות של פיילונפריטיס במהלך ההריון מציג קשיים משמעותיים ומבוסס על נתונים קליניים, מעבדתיים ואולטרסאונד המנותחים בדינמיקה. הקריטריון המוביל לחומרת המצב הוא חומרת השכרות. סימנים מדאיגים המצביעים על שינויים הרסניים בכליה נחשבים לטמפרטורת גוף גבוהה באופן קבוע ועמידה לטיפול אנטיביוטי, עלייה בריכוז הקריאטינין והבילירובין בדם. במקרה של קרבונקל בכליה, נראים אזורים מוקדיים גדולים של הפרנכימה עם עלייה או ירידה באקוגניות (בהתאם לשלב ההתפתחות של התהליך) ועיוות של הקונטורה החיצונית של הכליה. מורסה של הכליה מוגדרת כיצור מעוגל עם תוכן של אקוגניות מופחתת.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

יַחַס דלקת פיאלונפריטיס בהריון

בשנים האחרונות, שכיחותן של צורות מורכבות של פיילונפריטיס במהלך ההריון הדורשות טיפול כירורגי נותרה גבוהה. בבדיקת נשים בשלבים מאוחרים לאחר פיילונפריטיס במהלך ההריון, מתגלות לעיתים קרובות פיילונפריטיס כרונית, נפרוליתיאסיס, יתר לחץ דם עורקי, אי ספיקת כליות כרונית ומחלות אחרות, ולכן בעיות המניעה, האבחון בזמן והטיפול בפיילונפריטיס במהלך ההריון נחשבות רלוונטיות מאוד.

טיפול בדלקת פיאלונפריטיס במהלך ההריון מתבצע רק בתנאי בית חולים. אשפוז מוקדם של חולים תורם לשיפור תוצאות הטיפול.

הטיפול בפיאלונפריטיס במהלך ההריון מתחיל בשיקום זרימת השתן מאגן הכליה. נעשה שימוש בטיפול ניקוז תנוחתי, שבו האישה ההרה מונחת על צדה הבריא או בתנוחת ברך-מרפק. בו זמנית נקבעים תרופות נוגדות עוויתות: ברלגין (5 מ"ל תוך שרירית), דרוטאברין (2 מ"ל תוך שרירית), פפאברין (2 מ"ל של תמיסה 2% תוך שרירית).

אם הטיפול אינו יעיל, מתבצע צנתור של אגן הכליה, באמצעות צנתר או סטנט לשופכן לניקוז שתן. לעיתים, מתבצע ניקור מלעורי או נפרוסטומיה פתוחה. לנפרוסטומיה מלעורית יתרונות מסוימים על פני ניקוז פנימי:

• ליצור תעלת ניקוז חיצונית קצרה ומבוקרת היטב;
• ניקוז אינו מלווה בריפלוקס שלפוחית השתן:
• הניקוז קל לתחזוקה ואין צורך בציסטוסקופיות חוזרות ונשנות כדי להחליפו.

במקביל, נפרוסטומיה מלעורית קשורה להפרעה חברתית מסוימת. על רקע שיקום זרימת השתן מהאגן, מתבצע טיפול אנטיבקטריאלי, ניקוי רעלים וטיפול אימונומודולטורי. בעת מרשם תרופות אנטי-מיקרוביאליות, יש לקחת בחשבון את מאפייני הפרמקוקינטיקה שלהן ואת ההשפעות הרעילות האפשריות על גוף האם והעובר. בצורות הרסניות-מוגלתיות של פיילונפריטיס במהלך ההריון, מתבצע טיפול כירורגי, לרוב - שימור איברים (נפרוסטומיה, ניתוק כליות, כריתת פחמימות, פתיחת מורסות), לרוב - כריתת כליה.

בבחירת שיטת ניקוז של דרכי השתן העליונות עבור דלקת פיאלונפריטיס במהלך ההריון, יש לקחת בחשבון את הגורמים הבאים:

• משך התקף פיאלונפריטיס;
• תכונות של מיקרופלורה;
• מידת הרחבת אגן הכליה והגבעולים;
• נוכחות של ריפלוקס שלפוחית השתן;
• מונחי הריון.

התוצאות הטובות ביותר של ניקוז דרכי השתן מושגות בשילוב של טיפול מיקומי וטיפול אנטיבקטריאלי, תוצאות משביעות רצון מושגות עם התקנת סטנט, והתוצאות הגרועות ביותר מושגות עם צנתור הכליה באמצעות צנתר שופכן קונבנציונלי (הוא עלול ליפול, ולכן יש לחזור על ההליך מספר פעמים).

עם החזרת זרימת השתן מהכליה, מתבצע טיפול שמרני בפיילונפריטיס במהלך ההריון, הכולל טיפול אטיולוגי (אנטיבקטריאלי) וטיפול פתוגנטי. הקומפלקס האחרון כולל תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), אנגיו-פרוטקטורים וסלורטיקים. יש לקחת בחשבון את המוזרויות של הפרמקוקינטיקה של תרופות אנטיבקטריאליות, את יכולתן לחדור לשליה, לחלב אם. בטיפול בפיילונפריטיס אצל נשים בלידה, רגישות של הילוד אפשרית עקב נטילת אנטיביוטיקה עם חלב אם. נשים עם פיילונפריטיס במהלך ההריון מקבלות עדיפות לתרופות פניצילין טבעיות וחצי-סינתטיות (נטולות תכונות עובריות וטרטוגניות) וצפלוספורינים. בשנים האחרונות, אנטיביוטיקה של מקרולידים (רוקסיתרומיצין, קלריתרומיצין, ג'וסמיצין וכו') הפכה לשימוש נרחב יותר.

חומצה פיפימידית (אורוטרקטין), השייכת לקבוצת הכינולונים, חודרת לשליה רק בכמויות קטנות. תכולת התרופה בחלב של נשים בלידה שעתיים לאחר נטילת מינון של 250 מ"ג אינה עולה על 2.65 מק"ג/מ"ל, ולאחר מכן יורדת בהדרגה ולאחר 8 שעות אינה מזוהה כלל. יש ליטול אמינוגליקוזידים בזהירות ולא יותר מעשרה ימים. סולפונמידים אינם מומלצים לשימוש לאורך כל ההריון. גנטמיצין נרשם בזהירות, מכיוון שנזק אפשרי לעצב הגולגולת VIII בעובר.

טיפול בצורות מורכבות של דלקת פיילונפריטיס במהלך ההריון נותר אחת המשימות הקשות עבור אורולוגים ומיילדים-גינקולוגים. אין סיווג יחיד של סיבוכי המחלה. בנוסף, נצפתה נטייה לעלייה בשכיחותן של צורות מוגלתיות-הרסניות של דלקת פיילונפריטיס במהלך ההריון. בין הגורמים האפשריים שניתן לזהות זיהום תכוף במיקרואורגניזמים גרם-שליליים אלימים ביותר, מצבי חוסר חיסוני, אבחון מאוחר של המחלה ותחילת טיפול בטרם עת.

מרכיב חשוב בטיפול ניקוי רעלים עבור צורות מורכבות של דלקת פיילונפריטיס במהלך ההריון הוא שימוש בשיטות ניקוי רעלים חוץ גופיות, כגון פלסמפרזיס. יתרונות השיטה: קלות יישום, סבילות טובה על ידי המטופלות, היעדר התוויות נגד לשימוש בה בנשים בהריון. פלסמפרזיס מבטלת את החסר בחסינות תאית והומורלית. כבר לאחר הפגישה הראשונה, רוב המטופלות חווים טמפרטורת גוף תקינה, ירידה בחומרת הסימנים הקליניים והמעבדתיים של שכרות ושיפור במצב הרוח; מצב המטופלות מתייצב, מה שמאפשר התערבות כירורגית עם סיכון מינימלי.

בטיפול המורכב בדלקת פיילונפריטיס במהלך ההריון, מומלץ לכלול קרינה אולטרה סגולה של דם עצמי. היעיל ביותר הוא שימוש מוקדם בשיטה זו (לפני שהשלב הסרוסי של המחלה הופך למוגלתי).

אינדיקציות לטיפול כירורגי בדלקת פיילונפריטיס במהלך ההריון:

• חוסר יעילות של טיפול אנטיבקטריאלי תוך 1-2 ימים (עלייה בלויקוציטוזיס, עלייה במספר הנויטרופילים בדם וב-ESR, עלייה בריכוז קריאטינין);
• חסימה של דרכי השתן עקב אבנים;
• חוסר יכולת לשחזר את האורודינמיקה של דרכי השתן העליונות.

רק ניתוחים מוקדמים ובגודל מתאים אצל נשים הרות עם פיאלונפריטיס הרסנית-מוגלתית יכולים לעצור את התהליך הזיהומי והדלקתי בכליה ולהבטיח התפתחות עוברית תקינה.

בחירת שיטת הניתוח תלויה במאפיינים הקליניים של דלקת פיאלונפריטיס במהלך ההריון: מידת הרעלה, נזק לאיברים אחרים, שינויים מקרוסקופיים בכליות. התערבות כירורגית בזמן ברוב המקרים מאפשרת שימור הכליה ומניעת התפתחות סיבוכים ספטיים.

במקרה של שינויים מוגלתיים-הרסניים המוגבלים ל-1-2 מקטעים של הכליה, נפרוסטומיה וכריתת כליות נחשבים לשיטה כירורגית הולמת. במקרה של נזק מוגלתי-הרסני נרחב לאיברים ושיכרון חמור המאיים על חיי האישה ההרה והעובר, כריתת כליה היא המוצדקת ביותר. ב-97.3% מהנשים ההרות, השימוש בהתערבויות כירורגיות שונות איפשר להשיג ריפוי קליני של דלקת פיאלונפריטיס מוגלתית-הרסנית.

הפסקת הריון עקב דלקת פיאלונפריטיס במהלך ההריון מתבצעת לעיתים רחוקות. אינדיקציות לכך:

• היפוקסיה עוברית;
• אי ספיקת כליות חריפה ואי ספיקת כבד חריפה;
• מוות עוברי תוך רחמי;
• הפלה או לידה מוקדמת;
• יתר לחץ דם אצל נשים בהריון;
• גסטוזה חמורה (אם הטיפול אינו צלח במשך 10-14 ימים).

הישנות המחלה נצפית ב-17-28% מהנשים עם טיפול לא מספק או מאוחר. כדי למנוע הישנות המחלה, מומלץ לערוך מעקב מרפאתי אחר נשים שחלו בפיאלונפריטיס במהלך ההריון, בדיקה יסודית שלהן לאחר הלידה, המאפשרת אבחון בזמן של מחלות אורולוגיות שונות, מניעת סיבוכים ותכנון הריונות נוספים.