הידרופריקרדיום

קרום הלב הוא הקרום הסיבי המקיף את הלב - שק קרום הלב, שבחלל שלו, תחת השפעת גורמים פתולוגיים שונים, עלולים להצטבר נוזלים עודפים, המאובחנים כהידרופריקרד, תפליט קרום הלב (אפוזיה) או ירידת משק קרום הלב. מצב זה עלול להיות מסכן חיים ודורש גילוי וטיפול הולם.

תפליט פריקרדיאלי לא דלקתי יש את קוד ICD-10 I31.3.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי מחקרים זרים, מבין הגורמים לתפיחה בחלל קרום הלב, 15-30% הם דלקת קרום הלב וזיהומים שונים; 12-23% הם אונקולוגיה; 5-15% הם פתולוגיות של רקמת חיבור; 15-20% הם סיבות יאטרוגניות.

במדינות מתפתחות, יותר מ-60% ממקרי הידרופריקרדיום נגרמים משחפת. בנוכחות HIV, נצפית תפליט פריקרדיאלי אצל, בממוצע, רבע מהחולים. הידרופריקרדיום אידיופתי מהווה עד מחצית מהמקרים.

אצל יילודים במשקל לידה נמוך, שכיחות הצטברות נוזלים פריקרדיאליים במהלך הזנה פרנטרלית דרך קטטר ורידי מרכזי מוערכת ב-1-3% (עם שיעורי תמותה עקב טמפונדה לבבית של עד 30-40%). [ 1 ]

גורם ל הידרופריקרדיום

כל הצטברות של נוזלים בחללי הגוף יכולה להיות סימן למחלה. והגורמים הנפוצים ביותר להידרופריקרדיום כוללים:

• דלקת של קרום הלב - דלקת קרום הלב אקסודטיבית, ויראלית ושחפתית;
• אי ספיקת לב;
• אוטם שריר הלב חריף עם התפתחות תסמונת דרסלר; [ 2 ]
• דלקת שריר הלב נגיפית; [ 3 ]
• זיהום טפילי של קרום הלב, למשל, עם טריכינוזיס;
• מחלות אוטואימוניות כגון מחלת לב ראומטית, דלקת מפרקים שגרונית, זאבת אדמנתית מערכתית (SLE);
• גרורות של סרטן ריאות, סרטן השד, מלנומה, לימפומה שאינה הודג'קין; [ 4 ]
• פגיעות קהות וחודרות באזור הלב.

הידרופריקרדיום נצפה בדלקת ריאות, במיוחד אם היא נגרמת על ידי מיקופלזמה או המופילוס אינפלואנזה, עם סיבוכים בצורה של דלקת קרום הלב, דלקת קרום הלב או דלקת שריר הלב.

הידרופריקרדיום מתרחש עם תת פעילות של בלוטת התריס - צורתו המיקסדמטית ודלקת בלוטת התריס האוטואימונית.

מומחים מבחינים בקשר בין הידרופריקרדיום להצטברות נוזלים בחללים אחרים. בפרט, תפליט באחד או בשני חללי הצדר או בהידרותורקס ובהידרופריקרדיום מופיע במקרים של דלקת פלאוריטיס אקסודטיבית בצד שמאל (במיוחד שחפת), סרקואידוזיס ריאתי, אי ספיקת לב, דלקת שריר הלב, SLE ופגיעות בחזה.

בחולים עם תסמונות בצקתיות - לבביות או נפרוטיות, כמו גם עם שחמת הכבד, בצקת של הרקמה התת עורית - אנאסרקה, הידרופריקרדיום ומיימת יכולה להתפתח בו זמנית, כלומר, כאשר נוזל מצטבר בחלל הבטן בצורת תפליט פריטונאלי.

החלפת תאי ריאה ברקמת חיבור - פנאומופיברוזיס והידרופריקרדיום קשורות לרוב למחלה אוטואימונית כמו סקלרודרמה מערכתית. קראו עוד בפרסום - מאפייני נזק ללב בסקלרודרמה מערכתית

בנוסף, מקור יאטרוגני של הצטברות נוזלים בקרום הלב אפשרי: לאחר ניתוח לב פתוח; לאחר טיפול בקרינה לגידולים ממאירים במדיאסטינום וכימותרפיה כללית לסרטן; עם שימוש ממושך בתרופות מרחיבות כלי דם מסוימות, תרופות נגד שחפת ותרופות אנטי-אפילפטיות. [ 5 ], [ 6 ]

לעיתים קרובות נצפה הידרופריקרדיום אידיופתי.

הידרופריקרדיום אצל העובר והילוד

הגורמים העיקריים הגורמים להידרופריקרדיום בעובר נחשבים לזיהומים תוך רחמיים; אנומליות כרומוזומליות; קונפליקט רזוס במהלך ההריון; אנמיה טרום לידתית, אי ספיקת לב, בצקת עוברית כללית - נפילת דם עם אנאסרקה, הידורתורקס ותפיכת קרום הלב; מום לב בצורת בליטה של דופן (דיוורטיקולום) של החדר השמאלי.

הידרופריקרדיום מולד הוא נדיר אצל יילודים, ועודף נוזלים בשק קרום הלב עלול לנבוע מאנמיה, היפואלבומינמיה, אי ספיקת לב, כמו גם בקע סרעפתי, תזוזה חלקית של הסרעפת לחלל החזה, או היפרטרופיה של קרום הלב עם לחץ על הריאות (ואי ספיקה ריאתית חמורה).

אצל פגים מאוד, תפליט פריקרדיאלי עשוי להיות אידיופתי או עקב בעיות בתפקוד הלב והריאות. בנוסף, תינוקות במשקל לידה נמוך מאוד הנמצאים בבית חולים ליולדות ומקבלים הזנה פרנטרלית דרך קטטר ורידי מרכזי עלולים לפתח סיבוך בצורת הצטברות נוזלים בקרום הלב.

גורמי סיכון

מומחים כוללים את גורמי הסיכון הבאים להתפתחות הידרופריקרדיום:

• זיהומים ויראליים, חיידקיים, פטרייתיים ונגיעות טפיליות;
• מחלות דלקתיות מערכתיות ומחלות אוטואימוניות של רקמת חיבור;
• פתולוגיות של אבי העורקים, בפרט, דיסקציה שלה (אצל ילדים - עם תסמונת מרפן תורשתית);
• בעיות בבלוטת התריס וחוסר בהורמון מגרה בלוטת התריס;
• אי ספיקת כליות עם אורמיה;
• שַׁחֶמֶת;
• הפרעות מטבוליות ואנמיה;
• מחלות אונקולוגיות וגרורות של גידולים סרטניים;
• צנתור כלי דם, ניתוח לב, המודיאליזה (אשר עלולה לגרום לסיבוכים).

פתוגנזה

קרום הלב, שק המחובר לסרעפת, לעצם החזה ולסחוס הצלעי, מכיל את הלב, שורשי אבי העורקים וכלי דם גדולים אחרים. בין שתי שכבות קרום הלב (הקודקודית והוויסצרלית) נמצא חלל או חלל עם כמות קטנה (כ-20-30 מ"ל) של נוזל המכיל חלבון, תאי מזותל, לימפוציטים, גרנולוציטים, מקרופאגים ואנזימים. הנוזל נחוץ כדי להגן על שריר הלב מפני זיהומים ולהפחית את החיכוך על פני השטח החיצוניים שלו במהלך התכווצויות הלב.

הפתוגנזה של הידרופריקרד מוסברת על ידי עלייה בייצור נוזל פריקרדיאלי (אקסודט) בתגובה לתהליך דלקתי או נזק לרקמות. במקביל, רמתם ופעילותם של מספר אנזימים (ציקלואוקסיגנאזות, לקטט דהידרוגנאזות וכו') עולות בציטופלזמה של תאי לב, אריתרוציטים ופגוציטים חד-גרעיניים (מקרופאגים של רקמות).

כמו כן, עקב העלייה בלחץ הוורידי, הנימי והאוסמוטי הסיסטמי, מופרעים הניקוז והספיגה החוזרת של נוזל קרום הלב דרך הנימים וכלי הלימפה של השכבה הקודקודית שלו.

במקרה של זיהום או שינוי של ממברנות נימיות, נוצר אקסודאט; במקרה של מחלות סיסטמיות, נוצר טרנסודאט.

תסמינים הידרופריקרדיום

במידה רבה, התסמינים הקליניים של הידרופריקרדיום תלויים בקצב הצטברות הנוזלים, אך אינם תמיד קשורים לנפחם.

אם נוצר עודף נוזלים במשך מספר ימים, הידרופריקרדיום נחשב אקוטי; כאשר היווצרות אקסודאט נמשכת בין שבוע לשלושה חודשים, המצב נחשב תת-אקוטי; בהידרופריקרדיום כרוני, התהליך נמשך יותר משלושה חודשים.

וכאשר הצטברות הנוזל הסרוזי מתרחשת בהדרגה, אז תסמינים בולטים עשויים להיעדר גם במקרים של נפח בינוני (200-250 מ"ל). [ 7 ]

הסיווג הקיים של הידרופריקרדיום לפי נפח, המבחין בין שלוש דרגות עיקריות:

• הידרופריקרדיום מינימלי או קטן - עם הצטברות של פחות מ-100 מ"ל של נוזל (צללית הלב בצילום הרנטגן גדלה בפחות מ-10 מ"מ, או שגודל החלל האקו-שלילי שנצפה במהלך אקו לב אינו עולה על 10 מ"מ);
• - דרגה בינונית - 100-500 מ"ל (עלייה בקווי המתאר של הלב ב-10-20 מ"מ, וגודל החלל האקו-שלילי גם הוא 20 מ"מ);
• הידרופריקרדיום מסיבי - יותר מ-500 מ"ל (עם צללית לב העולה על הנורמה ביותר מ-20 מ"מ, עם אותו אינדיקטור מספרי על פי הערכה אקו לב).

הנוזל המצטבר גורם לעלייה בלחץ בחלל קרום הלב ומוביל לאפקט דחיסה על הלב, כך שהסימנים הראשונים יהיו טכיקרדיה מפצה ותחושת כבדות בחזה משמאל.

הידרופריקרדיום יכול להתבטא גם ב: קוצר נשימה וקשיי נשימה בשכיבה; ירידה בלחץ הדם וסחרחורת; דופק לא סדיר ודופק מוחלש; ציאנוזיס ונפיחות בפנים; נפיחות של הוורידים השטחיים בצוואר, כמו גם כאבים בחזה (מאחורי עצם החזה או באזור הלב) המקרינים לשכם ולכתף, ושיעול יבש - במיוחד אצל חולים עם תפליט פריקרדיאלי מסיבי.

סיבוכים ותוצאות

מהי הסכנה של הידרופריקרד? הצטברות מהירה של נוזלים בקרום הלב עלולה לגרום לדחיסה חמורה של הלב עם הידרדרות בזרימת הדם וחוסר חמצן בגוף עקב הגבלת המילוי הדיאסטולי של הלב והפחתה בנפח הפעימה ובתפוקת הלב. במצבים חריפים, הדבר עלול להוביל לטמפונדה לבבית עם פגיעה בהמודינמיקה ותת לחץ דם קריטי, אשר עלול להוביל למוות.

בנוסף, השלכות וסיבוכים אפשריים של הידרופריקרדיום כרוני קשורים לעיבוי סיבי והסתיידות של דפנות שק הלב, המאובחן כדלקת קרום הלב מכווץ או לב "משוריין".

אבחון הידרופריקרדיום

אבחון של הידרופריקרדיום כולל היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית ובדיקת לב מלאה.

נדרשות בדיקות דם קליניות כלליות וביוכימיות מפורטות (לגבי נוגדנים שונים, אאוזינופילים, רמת TSH וכו'). אם יש חשד לאטיולוגיה חיידקית או גידולית של התפליט, נדרשת בדיקה ביוכימית של נוזל קרום הלב (לחיידקים, וירוסים, סמני גידול). כדי לקבל דגימה, מתבצעת ניקור - פריקרדיוצנטזה אבחנתית תחת בקרת אקו לב או רנטגן. במקרים אלה ייתכן שיידרש ביופסיה של קרום הלב.

לאבחון אינסטרומנטלי יש תפקיד מכריע - שיטות אינסטרומנטליות לבדיקת הלב. לפיכך, ב-ECG עם הידרופריקרד עם כמות גדולה של אקסודאט, נצפה מתח מתחלף של קומפלקס החדרים (QRS): כאשר החדר השמאלי קרוב לפני השטח של בית החזה, הוא עולה, וכאשר החדר מוטה, הוא יורד. מומחים מכנים זאת "תנודה" של הלב בקרום הלב. [ 8 ]

צילום רנטגן של החזה עם הצטברות נוזלים בחלל קרום הלב מגלה צללית מוגדלת של הלב, אך אם נפח התפליט אינו משמעותי, צילום הרנטגן לא יראה זאת.

בטומוגרפיה ממוחשבת של בית החזה, סימני הידרופריקרד הם קווי מתאר לבביים מורחבים בצפיפות נמוכה (עד 20-30 יחידות הלב). עם זאת, CT ו-MRI בדרך כלל אינם משמשים לאבחון תפליטים פריקרדיאליים, מכיוון ששיטת ההדמיה היעילה ביותר במקרה זה היא אולטרסאונד לבבי - אקו לב. ולגילוי נוזלים בחלל הצדר - אולטרסאונד בית החזה. [ 9 ], [ 10 ]

סימני אולטרסאונד של הידורתורקס והידרופריקרדיום - חלל אנאכואי (אקו-שלילי) בחלל הצדר ובין שתי שכבות קרום הלב, מאחורי הלב (בחריץ העל-חדרי). יתר על כן, בחלל קרום הלב, נוזל מזוהה בדרך כלל רק בסיסטולה, כאשר הלב מתרחק מהמשטח הפנימי של שק קרום הלב.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון מבדל מתבצע עם דלקת פריקרדית אקסודטיבית, המופריקרדיום והיפרטרופיה של שרירי הלב. תפליט אקסודטיבי מובחן גם הוא מטנסודאט. [ 11 ]

יַחַס הידרופריקרדיום

במידת האפשר, הטיפול בהידרופריקרדיום צריך לבטל את הגורם הבסיסי שלו, ובחירת השיטה נקבעת בעיקר על ידי האטיולוגיה. כלומר, מטפלים בפריקרדיטיס או במיוקרדיטיס, בדלקת ריאות או דלקת קרום הרחם, בתת פעילות של בלוטת התריס או בסרטן. [12 ]

בטיפול תרופתי בתפיכות קרום הלב ממקור דלקתי, משתמשים בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), כלומר, תרופות כגון: אספירין (0.7-1 גרם ליום למשך 10 ימים); איבופרופן (0.6 גרם פעמיים ביום); אינדומטצין (50 מ"ג פעמיים ביום). יש לזכור כי תרופות אלו אינן ניתנות להורדה במקרים של דלקת קיבה וכיב קיבה.

לטיפול בהידרופריקרדיום הנגרם על ידי זיהום מיקרוביאלי, נקבעים אנטיביוטיקה, ובמקרים של אי ספיקת לב, תרופות משתנות (עם ניטור רמות הנתרן בסרום).

במקרה של תפליטים חוזרים, משתמשים בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) ובקולכיצין (מינון יומי - 1 מ"ג), ובמקרים של מחלות דלקתיות סיסטמיות - גלוקוקורטיקואידים, לדוגמה, פרדניזולון או דקסמתזון (מינון יומי הוא 0.2-0.5 מ"ג לקילוגרם משקל גוף). [ 13 ]

אין להשתמש בתרופות עממיות באופן עצמאי - ללא התייעצות עם רופא - ובפרט, טיפול צמחי, נטילת מרתחים של עלי לינגונברי, עשב דובי, בקע חשוף, שבט שדה או קשקש ביצות. [ 14 ]

טיפול כירורגי כרוך בהסרת הנוזל שהצטבר בחלל קרום הלב, כל הפרטים בפרסום - ניקור קרום הלב, פריקרדיוצנטזה [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

אם התפליטות חוזרות לעיתים קרובות, ניתן לבצע הליך זעיר פולשני ליצירת חלון פריקרדיאלי, פתח קטן ברירית קרום הלב לניקוז הנוזל המצטבר. [ 18 ]

מְנִיעָה

ברוב המקרים, אין דרך למנוע את הופעת הידרופריקרדיום. [ 19 ]

תַחֲזִית

בהינתן שהידרופריקרדיום מופיע מסיבות שונות, הפרוגנוזה לתוצאותיו עשויה לא להיות חיובית באותה מידה בכל המקרים. למרות שהצטברויות קטנות של נוזל סרוזי עשויות להיעלם באופן ספונטני או לדרוש התערבות טיפולית מינימלית.