תזונה פרנטרלית

בפועל, תזונה פרנטרלית משמשת מספר מונחים: תזונה פרנטרלית מלאה, חלקית, נוספת. חלק מהמחברים מאמינים כי תזונה פרנטרלית צריכה להיות מספקת וניתן לשלב עם טבעי או לחקור.

[1], [2], [3],

מהו תזונה פרנטרלית?

עם מחסור של הגנות מזונות מתרוקנים הפר פונקציה של מחסום האפיתל של ממברנות העור רירי, את הפונקציה של תאי T מצטמצם סינתזה אימונוגלובולינים, פונקציה ובקטרצידית מידרדר לויקוציטים, וכתוצאה מכך סיכון מוגבר למחלות זיהומיות, אלח דם. יש hypoalbuminemia השפעה שלילית על ריפוי הפצע להגביר את הסיכון של בצקת (ריאות ומוח), פצעי לחץ.

בשעה חסר של חומצות שומן חיוניות (לינולאית, לינולנית, הארכידונית) מפתחת תסמונת מוזרה שבאה לידי פיגור גדילה ילד, קילוף עור, ירידה בתנגודת לזיהומים. תסמונת זו יכולה להתרחש גם עם קצר (5-7 ימים) תזונה פרנטרלית של ילדים ללא כולל תחליב שומן.

הפתרונות התזונתיים על תזונה Parenteral חייב להציג אותם מרכיבים בסיסיים (ו באותו פרופורציות), וכי בכל ארוחה נורמלית: חומצות אמינו, פחמימות, שומנים, אלקטרוליטים, יסודות קורט וויטמינים.

ההצלחה של הטיפול בחולים תלויה במידה רבה את מאזן החומרים המזינים, חישוב זהיר של כל הרכיבים. עם אלח דם, שלשול חמור, רעילות, מצב hypermetabolism הוא ציין, שבו digestibility של שומנים מגביר פחמימות ירידה. במקרים אלה, הכנסת מספר גדול של פחמימות יכולה לגרום להעמקת הלחץ עם עלייה במספר catecholamines, עלייה בצורך חמצן עודף של פחמן דו חמצני. הצטברות של האחרונים תורמת להתפתחות hypercapnia וקיצור נשימה הקשורים, כשל נשימתי (DV).

במינון של תזונה פרנטרלית לקחת בחשבון את שלב התגובה ללחץ:

1. אדרנרגי (ב 1-3 ימים הראשונים);
2. קורטיקואיד, התפתחות לאחור (ביום 4 - 6);
3. המעבר לשלב האנבוליים של חילוף החומרים (ביום 6-10);
4. השלב של הצטברות של שומן וחלבון (מ 1 שבוע עד מספר חודשים או שנים לאחר התפתחות של הלם, תגובה ללחץ).

האורגניזם בשלב I יוצרת הגנה נוספת להישרדות, אשר מלווה במערכת sympathoadrenal הטון הגדילה מעורבים מספר רב של הורמונים (יותרת המוח, יותרת הכליה ועוד.) בחדות מעלה את הדרישה לאנרגיה, אשר בא על סיפוקו על ידי דעיכת-חלבונים עצמית, שומנים, גליקוגן, מופרע (החזקת מים שנצפה, לבין נתרן בגוף ובידוד כמויות גדולות יותר של אשלגן, סידן, מגנזיום וזרחן בשתן) תיאו.

במהלך שלב II תגובת הלחץ contrainsular רמות נמוכות של הורמונים, קטכולאמינים, גלוקוקורטיקואידים, מגביר diuresis, מקטינה את ההפסד חנקן, ירד פירוק, אשר באה לידי ביטוי קליני להפחתת טמפרטורת הגוף, המראה את התיאבון, ופרמטרים המודינמיים שיפור בזרימת הדם.

בשלב השלישי, סינתזת החלבון מתחילה, היפוקלמיה אופיינית. כאן, צריכה נאותה של מזון של המטופל חשוב, ללא קשר וריאנטים שלה (אנטראלי או פרנטרלי), כמו גם ניהול נוסף של אשלגן ומלחי זרחן.

בשלב IV, הצטברות MT אפשרי רק עם צריכה מוגברת של חומר פלסטי עם מזון. כדי לנצל 1 גרם של חלבון (חומצות אמינו), 25-30 קלוריות של אנרגיה נדרשת. כתוצאה מכך, ככל שהלחץ כבד יותר, כך גדל הצורך בחולה, אך עם השיקול המחייב של תקופת ההתאוששות מתגובת הלחץ והסבילות של תזונה פרנטרלית.

אינדיקטורים והתוויות נגד תזונה פרנטרלית

אינדיקטורים לתזונה פרנטרלית:

• אי-ספיקת מעיים, כולל שלשולים מתמשכים;
• חסימת מעיים מכנית;
• תסמונת של "המעי הדק";
• דלקת לבלב חמורה (נמק בלבלב);
• פיסטולה חיצונית של המעי הדק;
• הכנה טרום ניתוחית כחלק מטיפולי עירוי-עירוי.

התוויות נגד תזונה פרנטרלית:

• אי סבילות של חומרים מזינים בודדים (כולל אנפילקסיס);
• הלם;
• overhydratation.

תכשירים לתזונה פרנטרלית

התרופות המשמשות לתזונה פרנטרלית כוללות גלוקוז ותחליב שומני. פתרונות של חומצות אמינו גבישיים המשמשים תזונה פרנטרלית משמשים גם מצעים אנרגיה, אבל המטרה העיקרית שלהם היא פלסטיק, שכן חלבונים שונים של האורגניזם מסונתזים מחומצות אמינו. עבור חומצות אמינו כדי להגשים מטרה זו, יש צורך לספק לגוף אנרגיה נאותה עקב גלוקוז ושומן - שאינם מצעים אנרגיה חלבון. בהעדר קלוריות שאינן חלבון, חומצות אמינו כלולות בתהליך של neoglucogenesis ולהיות רק מצע אנרגיה.

פחמימות לתזונה פרנטרלית

המרכיב התזונתי הנפוץ ביותר לתזונה פרנטרלית הוא גלוקוז. ערך האנרגיה שלה הוא כ 4 קק"ל / גרם. חלקו של גלוקוז בתזונה פרנטרלית צריך להיות 50-55% מהוצאות האנרגיה בפועל.

המהירות הרציונלית של אספקת גלוקוז בתזונה פרנטרלית ללא הסיכון לגלוקוזוריה היא 5 מ"ג / (ק"ג x min) [0.25-0.3 גרם / [ק"ג x h]], עם שיעור מקסימלי של 0.5 גרם לק"ג. המינון של אינסולין, תוספת של אשר נדרש עבור עירוי של גלוקוז, מוצג בטבלה. 14-6.

כמות היומי של גלוקוז מנוהל לא יעלה על 5-6 גרם / ק"ג x יום). לדוגמה, עם משקל גוף של 70 ק"ג, מומלץ לתת 350 גרם של גלוקוז ליום, אשר מתאים 1750 מ"ל של פתרון 20%. במקרה זה 350 גרם של גלוקוז לספק משלוח של 1,400 קלוריות.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

תחליב שומן לתזונה פרנטרלית

אמולסיות שומן לתזונה פרנטרלית מכילות את האנרגיה המזינה ביותר - שומנים (צפיפות אנרגיה 9.3 קק"ל / גרם). תחליב שומן בפתרון 10% מכילים כ 1 קק"ל / מ"ל, בפתרון 20% - על 2 קק"ל / מ"ל. המינון של תחליב שומן הוא עד 2 גרם / ק"ג x יום). שיעור הממשל הוא עד 100 מ"ל / שעה לפתרון 10% ו 50 מ"ל / שעה לפתרון 20%.

לדוגמא: מבוגר בעל משקל גוף של 70 ק"ג הוא 140 גרם, או 1400 מ"ל של תמיסה של 10% תחליב שומן ליום, אשר אמור לספק 1260 קק"ל. נפח כזה במהירות המומלצת הוא שפך במשך 14 שעות.במקרה של יישום של פתרון 20%, נפח מופחת בחצי.

מבחינה היסטורית, שלושה דורות של תחליב שומן נבדלים.

• הדור הראשון. אמולסיות שומניות המבוססות על טריגליצרידים ארוכי שרשרת (intralipid, lipofundin 5 וכו '). הראשון שבהם, intralipid, נוצר על ידי Arvid Vretlind בשנת 1957.
• הדור השני. תחליב שומן מבוסס על תערובת של טריגליצרידים עם שרשרת ארוכה וארוכה (MCG ו LCT). היחס MCT / LCT = 1/1.
• הדור השלישי. ליפידים מובנים.

שומנים נוספים בשנים האחרונות, צברו הכנות נרחבות המכילות חומצות שומן שיתוף 3 - eykozopentoevuyu (EPA) dekozopentoenovuyu (DPA), כלול שמן דגים (Omegaven). הפעולה התרופתית של חומצות שומן שיתוף 3 ב פוספוליפידים נקבעת על ידי החלפת מבנה חומצת קרום תא הארכידונית ל- EPA / DPA, ובכך להפחית את ההיווצרות של מטבוליטים פרו-דלקתיים של חומצה הארכידונית - thromboxanes, לאוקוטריאנים, פרוסטגלנדינים. אומגה 3-שומן לגרות את היווצרות איקוזנואידים, בעלי פעולה אנטי-דלקתית, להפחית פליטה של ציטוקינים mononuclear (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) ו פרוסטגלנדין (PGE2), להפחית את שכיחות זיהום הפצע משך השהייה בבית החולים.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

חומצות אמינו לתזונה פרנטרלית

המטרה העיקרית של חומצות אמינו לתזונה פרנטרלית היא לספק את הגוף עם חנקן לתהליכים פלסטיים, אך עם חוסר אנרגיה, הם גם הופכים מצע אנרגיה. לכן, יש צורך לבחון יחס רציונלי של קלוריות שאינם חלבון חנקן - 150/1.

דרישות WHO עבור פתרונות חומצות אמינו לתזונה פרנטרלית:

• שקיפות מוחלטת של פתרונות;
• את התוכן של כל 20 חומצות אמינו;
• יחס של חומצות אמינו חיוניות להחלפה של 1: 1;
• היחס בין חומצות אמינו חיוניות (ד) לחנקן (g) קרוב ל -3;
• יחס leucine / isoleucine הוא בערך 1.6.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

חומצות אמינו לתזונה פרנטרלית עם שרשרת מסועפת

הכללה של חומצות אמינו גבישיות, חומצות אמינו חיוניות עם שרשרת מסועפת (valine, leucine, isoleucine-VLI), יוצרת השפעות טיפוליות שונות, במיוחד מתבטאת בחוסר הכבד. בניגוד חומצות אמינו מסועפות ארומטיות למנוע היווצרות של אמוניה. קבוצת VLI משמשת כמקור לגופי קטון - משאב אנרגיה חשוב לחולים במצב קריטי (אלח דם, כשל איברים מרובים). הגידול בריכוז של חומצות אמינו מסועפות בפתרונות מודרניים של חומצות אמינו גבישיים מוצדק על ידי יכולתם לחמצן ישירות ברקמת השריר. הם משמשים מצע אנרגיה נוסף ויעיל לתנאים בהם קליטת הגלוקוז וחומצות השומן איטית.

עם מתח, ארגנין הופך חומצת אמינו חיונית. כמו כן משמש המצע להיווצרות תחמוצת החנקן, משפיע באופן חיובי על הפרשת הורמוני פוליפפטיד (אינסולין, גלוקגון, הורמון גדילה, פרולקטין). הכללה נוספת של ארגינין במזון מפחיתה את ההיפותירופיה של התימוס, מגדילה את רמת הלימפוציטים מסוג T, משפרת את ריפוי הפצעים. בנוסף, arginine מרחיב את כלי ההיקפי, מפחית לחץ מערכתי, מקדם את שחרור הנתרן ומגביר את זלוף שריר הלב.

Pharmaconutrients (nutraceuticals) הם חומרים מזינים כי יש השפעות מרפא.

גלוטמין הוא המצע החשוב ביותר עבור תאים של המעי הדק, הלבלב, האפיתל הסימפטומים של הריאות ו leukocytes. בהרכב של גלוטמין, כ -3% חנקן מועבר בדם; גלוטמין משמש ישירות לסינתזה של חומצות אמינו אחרות וחלבון; משמש גם תורם של חנקן עבור סינתזה אוריאה (כבד) ו ammoniogeneza (כליות), נוגד חמצון, גלוטתיון, purines ו פירימידין מעורב בסינתזה של DNA ו- RNA. המעי הדק הוא האיבר העיקרי שצורך גלוטמין; עם מתח, השימוש של גלוטמין האומץ מגביר, אשר מגביר את חוסר שלה. גלוטמין, שהוא המקור העיקרי של אנרגיה לתאי אברי העיכול (אנטרוציטים, קולונוציטים), מופקד בשרירי השלד. הפחתת רמת גלוטמין חופשי של השרירים ל 20-50% של הנורמה נחשב סימן של נזק. לאחר התערבויות כירורגיות ותנאים קריטיים אחרים, הריכוז תוך שרירי של גלוטמין מופחת על ידי גורם של 2 ואת הגירעון שלה נמשכת 20-30 ימים.

המבוא של גלוטמין מגן על הקרום הרירי מן הפיתוח של כיב קיבה הלחץ. הכללת גלוטמין בתמיכה תזונתיים מפחיתה באופן משמעותי את רמת טרנסלוקציה חיידקית על ידי מניעת ניוון הרירית ואת ההשפעות הממריצות על תפקוד המערכת החיסונית.

הנפוצה ביותר היא dipeptide alanine-glutamine (dipeptin). ב 20 גרם dipeptivene מכיל 13.5 גרם של גלוטמין. התרופה ניתנת תוך ורידי יחד עם פתרונות מסחריים של חומצות אמינו גבישיים לתזונה פרנטרלית. המינון היומי הממוצע הוא 1.5-2.0 מ"ל / ק"ג, אשר מתאים 100-150 מ"ל של dipeptivene ליום עבור מטופל עם משקל גוף של 70 ק"ג. התרופה מומלץ להיכנס לפחות 5 ימים.

על פי מחקרים מודרניים, עירוי של alanine-glutamine לחולים המקבלים תזונה פרנטרלית, מאפשר:

• לשפר את איזון החנקן ומטבוליזם של חלבונים;
• תמיכה הבריכה גלוטמין תאיים;
• לתקן את התגובה catabolic;
• לשפר את תפקוד המערכת החיסונית;
• להגן על הכבד. מחקרים מרכזיים ציינו:
• שיקום תפקוד המעי;
• ירידה בתדירות הסיבוכים המזיקים;
• ירידה בתמותה;
• ירידה באשפוז;
• הפחתת עלויות הטיפול בניהול פרנטרלי של גלוטמין דפטפטידים.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

תזונה פרנטרלית

טכנולוגיית תזונה פרנטרלית מודרנית מבוססת על שני עקרונות: עירוי מיכולות שונות ("בקבוק") וטכנולוגיה "כל אחד", שפותחה בשנת 1974 על ידי ק סולאסול. הטכנולוגיה "כל אחד" מיוצגת על ידי שתי אפשרויות: "שניים אחד - שניים אחד" ו "שלושה באחד - שלושה אחד".

שיטת עירוי מיכולות שונות

הטכניקה מניחה כניסה תוך וריידית של גלוקוז, פתרונות של חומצות אמינו גבישיים תחליב שומן בנפרד. הטכניקה של עירוי סימולטני של פתרונות של חומצות אמינו גבישיים תחליב שומן במשטר של עירוי סינכרוני (ירידה אחר טיפה) מן צלוחיות שונות לתוך וריד אחד באמצעות מתאם בצורת Y משמש.

שיטה דו-כיוונית

עבור תזונה פרנטרלית, משמשים תכשירים המכילים תמיסה של גלוקוז עם אלקטרוליטים ופתרון של חומצות אמינו גבישיים, המיוצרים בדרך כלל בצורה של שקיות שני חדרים (nutriflex). תוכן האריזה מעורב לפני השימוש. טכניקה זו מאפשרת לעקוב אחר התנאים של סטריליות במהלך עירוי ומאפשר מבוא סימולטני של רכיבים של תזונה פרנטרלית, מאוזנת בעבר התוכן של רכיבים.

שלושה מתודולוגיה של שלושה

כאשר משתמשים בטכניקה, כל שלושת המרכיבים (פחמימות, שומנים, חומצות אמינו) מיוצרים מתיק אחד (מונית). שקיות "שלוש בבת אחת" מתוכננות עם יציאה נוספת עבור הקדמה של ויטמינים ואלמנטים קורט. בעזרת טכניקה זו, הרכב מאוזן לחלוטין מזין הוא הציג, הקטנת הסיכון של זיהום חיידקי.

תזונה פרנטרלית אצל ילדים

אצל תינוקות, רמת המטבוליזם בחישוב מט היא גבוהה פי 3 מזו של המבוגרים, בעוד שכ -25% מהאנרגיה מושקעים בצמיחה. יחד עם זאת, עתודות האנרגיה מוגבלות באופן משמעותי בקרב ילדים בהשוואה למבוגרים. לדוגמא, אצל ילדים עם משקל גוף של 1 ק"ג בעת הלידה, עתודות השומן הן רק 10 גרם ולכן הן מסולקות במהירות בתהליך חילוף החומרים בהיעדר אלמנטים תזונתיים. מלאי של גליקוגן בילדים צעירים מנוצל עבור 12-16 שעות, הבכור - במשך 24 שעות.

בלחץ של עד 80% מהאנרגיה נוצר משומן. העתודה היא יצירת גלוקוז מחומצות אמינו - גליקואוגנזה, שבה פחמימות מגיעות מחלבוני הגוף של הילד, בעיקר מחלבון השריר. ריקבון של חלבון מספק הורמוני לחץ: GCS, catecholamines, glucagon, סומטרוטרופיות ו thyrotropic הורמונים, cAMP, ואת הרעב. אלה הורמונים אותם יש מאפיינים נגד, אז בשלב חריף של מתח, ניצול גלוקוז מתדרדר על ידי 50-70%.

כאשר מחלות פתולוגיות ורעב אצל ילדים במהירות לפתח הפסד של MT, דיסטרופיה; למניעתם, יישום בזמן של תזונה פרנטרלית היא הכרחית. יש לזכור גם שבחודשי החיים הראשונים של המוח הילד מתפתח בצורה אינטנסיבית, תאי העצב ממשיכים להתחלק. תת תזונה יכולה להוביל לירידה לא רק בשיעורי הצמיחה, אלא גם ברמת ההתפתחות הנפשית של הילד, שלא תתפצה בעתיד.

עבור תזונה פרנטרלית, 3 קבוצות עיקריות של החומרים משמשים, כולל חלבונים, שומנים ופחמימות.

חלבון (חומצת אמינו) של תערובת: hydrolysates חלבון - "Aminozol" (שוודיה, ארה"ב), "אמיגו" (ארה"ב, איטליה), "Izovac" (צרפת), "Aminona" (גרמניה), gidrolizina-2 (רוסיה), כמו גם פתרונות של חומצות אמינו - פוליאמין (רוסיה), Levamin-70 (פינלנד), Vamin (ארה"ב, איטליה), Moriamin (יפן), Friamin (ארה"ב), וכו '

תחליב שומן: Intralipid-20% (שבדיה), Lipofundin-C 20% (פינלנד), Lipofundin-S (גרמניה), ליפוזין (ארה"ב) ועוד.

פחמימות: גלוקוז משמש בדרך כלל - פתרונות של ריכוזים שונים (מ 5 עד 50%); פרוקטוז בצורת 10 ו 20% פתרונות (פחות לגרות את האינטימה של הוורידים מאשר גלוקוז); invertosis, גלקטוז (maltose משמש לעתים נדירות); אלכוהולים (sorbitol, xylitol) מתווספים לתחליפי שומן ליצירת Osmolality וכמצע אנרגיה נוסף.

הוא האמין בדרך כלל כי תזונה פרנטרלית יש להמשיך עד תפקוד תקין של מערכת העיכול משוחזר. לעתים קרובות תזונת parenteral יש צורך בפרק זמן קצר מאוד של זמן (מ 2-3 שבועות כדי 3 חודשים), אבל עבור מחלות מעי כרוניות, שלשולים כרוניים, תסמונת ספיגה, תסמונת של לולאות קצרות ומחלות אחרות זה עשוי להיות ארוך.

תזונה Parenteral אצל תינוקות עלול לכסות את הצרכים הבסיסיים של האורגניזם (אם דלקת מעיים שלב יציב בתקופה הטרום ניתוחית, תזונה parenteral לטווח ארוך, ואילו המדינה מודע של המטופל), דרישות גבוהות באופן מתון (ב אלח דם, תשישות כרונית, מחלות במערכת העיכול, דלקת בלבלב, חולי סרטן), כמו גם דרישות מוגברות (אם שלשול חמור לאחר Veo הייצוב, כוויות מדרגת II-III - 40%, אלח דם, טראומה חמורה, במיוחד הגולגולת לבין המוח).

תזונה פרנטרלית מתבצעת בדרך כלל על ידי צנתור של הוורידים של המטופל. צנתור (veepuncture) בורידי הפריפריה מתבצע רק בזמן הצפוי של תזונה פרנטרלית פחות מ 2 שבועות.

חישוב תזונה פרנטרלית

צריכת האנרגיה של ילדים בגילאי 6 חודשים ומעלה מחושבת על פי הנוסחה: 95 - (3 x גיל, שנים) ונמדדת ב- kcal / kg * day).

אצל ילדים, 6 החודשים הראשונים של החיים הדרישה היומית היא 100 קק"ל / ק"ג, או (לפי נוסחאות אחרות): עד 6 חודשים - 100-125 ד * קק"ל / ק"ג), אצל ילדים מעל גיל 6 חודשים ועד 16 שנים, זה נקבע לפי החישוב: 1000 + (100 n), כאשר n הוא מספר השנים.

בעת חישוב צריכת האנרגיה, ניתן להתמקד בביצועים הממוצעים עם מטבוליזם מינימלי (ליבה) ואופטימלי.

אם טמפרטורת הגוף עולה על ה- HS, יש להגדיל את הצורך המינימלי ב-10-12%, עם פעילות מוטורית מתונה של 15-25%, עם פעילות מוטורית בולטת או עוויתות - ב-25-75%.

הצורך במים נקבע על בסיס כמות האנרגיה הדרושה: אצל תינוקות, מהיחס של 1.5 מ"ל / קק"ל, אצל ילדים גדולים יותר - 1.0-1.25 מ"ל / קק"ל.

בהתייחס לדרישת מים מדי יום MT בתינוקות מ 7 ימים אצל תינוקות הוא 100-150 מ"ל / ק"ג, MT של 10 עד 20 ק"ג -50 מ"ל / ק"ג + 500 מ"ל, יותר מ 20 ק"ג -20 מ"ל / ק"ג + 1000 מ"ל. אצל תינוקות בגיל שבעת הימים הראשונים לחייהם, ניתן לחשב את כמות הנוזלים לפי הנוסחה: 10-20 מ"ל / ק"ג x L, כאשר n הוא הגיל, הימים.

עבור ילדים מוקדמים וקטנים שנולדו עם MT פחות מ 1000 גרם, נתון זה הוא 80 מ"ל / ק"ג או יותר.

כמו כן ניתן לחשב את הביקוש למים לפי נומרוגרמת אברגן, המוסיפה את היקף ההפסדים הפתולוגיים. במקרה של מחסור ב- MT, אנו מפתחים עקב איבוד נוזלים חריף (הקאות, שלשולים, זיעה), קודם כל, מחסור זה צריך להיות מסולק על ידי ערכת תקן ורק אז להמשיך עם תזונה פרנטרלית.

תחליב שומן (Intralipid, Lipofundin), רוב הילדים, למעט פג בהזרקה לוריד החל 2.1 גרם / kgsut) והגדלת מינון במהלך 2-5 הימים הבאים כדי 4 g / kgsut) (עם סובלנות מתאימה). בילדים לפני הלידה, המינון הראשון הוא 0.5 g / kg-day), בתינוקות בטווח הקצר ובתינוקות - 1 g / kg-day). כאשר דוהים מצבו של ילדים מרעלת מעי חיים במחצית 1 עם מינון ראשוני הביעו שומני hypotrophy לקבוע את שיעור 0.5 g / kg-היום), לבין 2-3 השבועות היא אינה עולה 2 g / kg-יום). שיעור ניהול השומנים הוא 0.1 g / kg-h), או 0.5 מ"ל / (kg-h).

בעזרת שומנים 40-60% של אנרגיה מסופק לגוף של הילד, ו 9 קלוריות לגרם של שומנים משוחרר כאשר שומן הוא נפטר. ב תחליב, ערך זה הוא 10 קק"ל עקב ניצול של xylitol, sorbitol הוסיף בתערובת כמו מייצב תחליב, וחומרים המבטיחים את osmolarity של התערובת. ב 1 מ"ל של lipofundin 20% מכיל 200 מ"ג של שומן 2 קק"ל (ב 1 ליטר של 20% של תערובת מכיל 2000 קק"ל).

אין לבלבל בין תמיסת שומנים לבין כל דבר, כאשר מוזרקים לווריד; הם אינם מוסיפים פרין, אם כי רצוי לנהל אותו (תוך ורידי, במטוס יחד עם הקדמה של תחליב שומן) במינונים טיפוליים כרגיל.

By טרופ רוזנפלד, "שומנים לשרוף פחמימות להבה, כך במהלך תזונה parenteral על תוכנית סקנדינביה חייב לשלב פתרון עירוי שומן פחמימה הממשל. פחמימות (תמיסת גלוקוז, פחות פרוקטוז) במערכת זו אמורה לספק את אותה כמות אנרגיה כמו שומנים (50: 50%). ניצול של 1 גרם של גלוקוז נותן 4.1 קק"ל של חום. בפתרונות גלוקוז, אינסולין יכול להינתן בשיעור של 1 יחידה לכל 4-5 גרם של גלוקוז, אבל זה לא נדרש לתזונה פרנטרלית ממושכת. עם הגידול המהיר בריכוז הגלוקוז בפתרונות ניתנים לווריד, עלול להתפתח היפרגליקמיה עם תרדמת; כדי למנוע זאת, אתה צריך להגדיל את זה בהדרגה על ידי 2.5-5.0% כל 6-12 שעות של אינפוזיה.

תוכנית Dadric דורשת המשכיות כאשר מציגים פתרונות גלוקוז: אפילו הפסקה של שעה יכולה לגרום היפוגליקמיה או תרדמת היפוגליקמית. ריכוז הגלוקוז מופחת גם הוא באיטיות, במקביל לירידה בהיקף התזונה הפארנטרלית, כלומר, 5-7 ימים.

לפיכך, השימוש בריכוז גבוה של גלוקוז מהווה סיכון מסוים, לכן חשוב לשמור על כללי הבטיחות ולעקוב אחר מצבו של המטופל באמצעות ניתוח קליני ומעבדה.

פתרונות גלוקוז יכולים להינתן בתערובת עם תמיסות חומצות אמיניות, כאשר התוכן הסופי של גלוקוז בתמיסה יורד והסיכוי לפתח phlebitis. עם תזונה פרנטרלית סקנדינבית, פתרונות אלה מנוהלים ברציפות במשך 16-22 שעות בכל יום, עם תוכנית דדריק - 24 שעות ביממה, ללא הפרעות, לטפטף או עם משאבות מזרק. בפתרונות של גלוקוז, להוסיף את הכמות הנדרשת של אלקטרוליטים (סידן ומגנזיום לא לערבב), תערובות ויטמין (ויטופוזין, מולטי ויטמין, intravit).

פתרונות חומצת אמינו (. Levamin, moriprom, Aminona ואחרים) בהזרקה לווריד בשיעור של חלבון: 2-2.5 גרם / יום ק"ג) בתינוקות 1-1.5 גרם / יום ק"ג) אצל ילדים מבוגרים . עם תזונה parenteral חלקית, את הסכום הכולל של חלבון יכול להגיע 4 גרם / ק"ג ביום).

החשבון המדויק של החלבון הדרוש להפסקת קטבוליזם, עדיף לנהל לפי נפח של הפסדים שלה עם שתן, כלומר, על חנקן אמינו של אוריאה:

כמות החנקן השיורי בשתן היומי, g / l х 6.25.

ב 1 מ"ל של 7% של תערובת של חומצות אמינו (levamin, וכו ') מכיל 70 מ"ג של חלבון, ב 10% של תערובת (פוליאמין) - 100 מ"ג. שיעור הממשל נשמר ברמה של 1-1.5 מ"ל / (kg-h).

היחס האופטימלי בין חלבונים, שומנים ופחמימות לילדים הוא 1: 1: 4.

התוכנית של תזונה פרנטרלית ליום מחושב על ידי הנוסחה:

כמות תמיסת החומצות האמיניות, מ"ל = כמות החלבון הנדרשת (1 -4 גרם / ק"ג) x MT, ק"ג x K, כאשר מקדם K הוא 10 בריכוז של 10% בריכוז ו -15 בריכוז של 7%.

הצורך תחליב שומן נקבעת תוך לקיחה בחשבון את ערך האנרגיה: 1 מ"ל של תחליב 20% נותן 2 קק"ל, 1 מ"ל של פתרון 10% - 1 קק"ל.

ריכוז הגלוקוז של הפתרון שנבחר, בהתחשב שוחרר במהלך סכום הניצול שלה קילוקלוריות: ב 1 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5% הכילו 0.2 קלוריות, 10% פתרון 0.4 קלוריות, 0.6 kcal% 15, 20% - 0 8 קק"ל, 25% - 1 D) קק"ל, 30% - 1.2 קק"ל, 40% - 1.6 קק"ל ו -50% - 2.0 קק"ל.

במקרה זה, הנוסחה לקביעת אחוז הריכוז של הפתרון גלוקוז לוקח את הטופס הבא:

ריכוז של תמיסת גלוקוז,% = כמות kilocalories / נפח מים, מ"ל x 25

דוגמה לחישוב תוכנית תזונה פרנטרלית מלאה

• MT של הילד - 10 ק"ג,
• נפח אנרגיה (60 קק"ל x 10 ק"ג) - 600 קק"ל,
• נפח של מים (600 קק"ל x 1.5 מ"ל) - 90 0ml,
• נפח של חלבון (2 x 10 ק"ג x 15) - 300 מ"ל,
• נפח של שומן (300 קק"ל: 2 קק"ל / מ"ל) - 150 מ"ל של lipofundin 20%.

יתרת נפח המים לדילול גלוקוז (900 - 450) - 550 מ"ל. אחוז הפתרון גלוקוז (300 קק"ל: 550 מ"ל x 25) - 13.5%. הוסף נתרן (3 מ"מ / ק"ג) ואשלגן (2 מ"מ / ק"ג), או 3 ו 2 מ"מ כל אחד עבור כל 115 מ"ל של הנוזל. אלקטרוליטים הם בדרך כלל מדולל בכל הנפח של פתרון גלוקוז (למעט סידן ומגנזיום, אשר לא ניתן לערבב בפתרון יחיד).

עם תזונה parenteral חלקית, היקף הפתרונות מנוהל נקבעת על ידי הפחתת המספר הכולל של קלוריות ומרכיבים בא מן המזון.

דוגמה לחישוב תוכנית תזונה פרנטרלית חלקית

תנאי הבעיה זהים. MT של הילד הוא 10 ק"ג, אבל הוא מקבל 300 גרם של חלבון הנוסחה ליום.

• נפח המזון הוא 300 מ"ל,
• נפח האנרגיה הנותר (1/3 מתוך 600 קק"ל) הוא 400 קק"ל,
• נפח הנותר של מים (2/9 מ 900 מ"ל) הוא 600 מ"ל,
• נפח של חלבון (2/3 מ 300 מ"ל) - 200 מ"ל של 7% לבמין,
• נפח של שומן (1/3 של 150 מ"ל) - 100 מ"ל של lipofundine 20% (200 קק"ל),
• נפח של מים לדילול גלוקוז (600 מ"ל - 300 מ"ל) - 300 מ"ל.

אחוז תמיסת הגלוקוז (200 קלוריות: 300 מ"ל x 25) הוא 15%, כלומר ילד זה צריך להיות מנוהל 300 מ"ל של תמיסת גלוקוז 15%, 100 מ"ל של lipofundin 20% ו 200 מ"ל של 7% לבמין.

בהעדר תחליב שומן, תזונה פרנטרלית יכולה להתבצע על ידי שיטת hyperalimentation (על פי Dadric).

דוגמה לחישוב תוכנית התזונה החלקית חלקית על פי שיטת דדריק

• נפח המזון הוא 300 מ"ל, נפח המים הוא 600 מ"ל,
• נפח של חלבון (1/3 של 300 מ"ל) - 200 מ"ל של תמיסה של 7% לבמין,
• נפח גלוקוז: 400 קק"ל: 400 מ"ל (600-200 מ"ל) x 25, אשר מתאים לפתרון גלוקוז 25%, אשר יש להשתמש בכמות של 400 מ"ל.

עם זאת, זה צריך למנוע התפתחות של תסמונת הילד של מחסור בחומצות שומן חיוניות (לינולאית וחומצות לינולנית), הסכום הדרוש שלהם התגלמות זו, תזונה parenteral יכול לספק עירוי פלזמה במינון של 5-10 מ"ל / ק"ג (1 כל 7-10 ימים). עם זאת, יש לזכור כי המבוא של פלזמה לחולים אינו משמש כדי לחדש אנרגיה וחלבון.

[31], [32], [33]

סיבוכים של תזונה פרנטרלית

• זיהומיות (phlebitis, אלח דם אנגיוגני);
• מטבוליזם (hyperglycemia, hyperchloremia, acidosis, hyperosmolar syndrome);
• תסחיף שומני של מערכת העורקים הריאתיים והמוחיים;
• זיהום עם התפתחות של phlebitis (זה הקל על ידי hyperosmolarity של פתרונות), אמבוליזם אלח דם;
• חומצה עם התפתחות של hyperventilation;
• דיסוריס אוסמוטי (היפרגליקמיה) עם התייבשות;
• יתר או היפוגליקמיה;
• הפרה של מאזן אלקטרוליטים microelements.

כאשר יש צורך בתזונה פרנטרלית כדי להבטיח שרמת הגלוקוז בדם תהיה בטווח של 4-11 ממול / ליטר (מדגם הדם נלקח מהאצבע, ולא מהוריד שאליו מוזרק פתרון הגלוקוז). אובדן גלוקוז בשתן לא יעלה על 5% מהסכום המנוהל במהלך היום.

עם השמנת שומנים, ניתן להשתמש בהערכה חזותית: שקיפות הפלסמה בחולה 30 דקות לאחר המנה (איטית- Jet) "/ 12 מנה יומית של תחליב שומן.

צריך יומי כדי לקבוע את רמת אוריאה, קריאטינין, אלבומין, osmolarity, אלקטרוליטים בפלזמת הדם ושתן, נתוני הלמ"ס, הריכוז בילירובין, כמו גם לפקח על הדינמיקה של ילד MT ולנטר תפוקת השתן שלו.

תזונה ממושכת (שבועות, חודשים) יש צורך לספק לחולים יסודות קורט (Fe, Zn, Cu, Se), שומנים חיוניים, ויטמינים.

[34], [35], [36], [37], [38]