הזנה פרנטרלית

בפועל, הזנה פרנטרלית משמשת במספר מונחים: הזנה פרנטרלית מלאה, חלקית, נוספת. ישנם מחברים הסבורים כי הזנה פרנטרלית צריכה להיות מספקת וניתן לשלב אותה עם הזנה טבעית או הזנה דרך צינור.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

מהי תזונה פרנטרלית?

עם מחסור במזון, הגנות הגוף מדולדלות, תפקוד מחסום האפיתל של העור והריריות מופרע, תפקוד תאי ה-T מופרע, הסינתזה של אימונוגלובולינים פוחתת, התפקוד הבקטריאלי של לויקוציטים מחמיר, וכתוצאה מכך הסיכון למחלות זיהומיות וספסיס עולה. היפואלבומינמיה משפיעה לרעה על ריפוי פצעים ומגבירה את הסיכון לבצקת (ריאות ומוח), פצעי לחץ.

עם מחסור בחומצות שומן חיוניות (לינולאיות, לינולניות, ארכידוניות), מתפתחת תסמונת ספציפית, המתבטאת בעיכוב בגדילת הילד, קילוף עור וירידה בעמידות לזיהומים. תסמונת זו יכולה להתרחש גם עם הזנה פרנטרלית לטווח קצר (5-7 ימים) של ילדים ללא הכללת אמולסיות שומן.

תמיסות תזונה להזנה פרנטרלית צריכות להכיל את אותם מרכיבים בסיסיים (ובאותם פרופורציות) כמו בצריכת מזון רגילה: חומצות אמינו, פחמימות, שומנים, אלקטרוליטים, יסודות קורט, ויטמינים.

הצלחת הטיפול בחולים תלויה במידה רבה באיזון החומרים המזינים המוכנסים, בחישוב מדוקדק של כל המרכיבים. בספסיס, שלשול חמור, רעילות, נצפה מצב של היפרמטבוליזם, שבו עיכול השומנים עולה ופחמימות יורדות. במקרים אלה, הכנסת כמות גדולה של פחמימות עלולה לגרום להעמקת הלחץ עם עלייה בכמות הקטכולאמינים, עלייה בצורך בחמצן ועודף פחמן דו-חמצני. הצטברות האחרונים תורמת להתפתחות היפרקפניה וקוצר נשימה נלווים, אי ספיקת נשימה (RF).

בעת מתן הזנה פרנטרלית, נלקח בחשבון שלב תגובת הלחץ:

1. אדרנרגי (ב-1-3 הימים הראשונים);
2. קורטיקואיד, התפתחות הפוכה (ביום הרביעי-שישי);
3. מעבר לשלב האנבולי של חילוף החומרים (ביום ה-6-10);
4. שלב הצטברות שומן וחלבון (משבוע ועד מספר חודשים או שנים לאחר התפתחות הלם ותגובת לחץ).

בשלב I, הגוף יוצר הגנה חירום להישרדות, המלווה בעלייה בטונוס של מערכת הסימפתטית-אדרנלית בהשתתפות מספר רב של הורמונים (בלוטת יותרת המוח, בלוטת יותרת הכליה וכו'), הצורך באנרגיה עולה בחדות, אשר מסופקת על ידי פירוק חלבונים, שומנים, גליקוגן משלו, וה-VEO מופרע (נצפית אגירת מים ונתרן בגוף ושחרור כמויות מוגברות של אשלגן, סידן, מגנזיום וזרחן בשתן).

בשלב השני של תגובת הלחץ, רמת ההורמונים האנטי-אינסולריים, הקטכולאמינים, הגלוקוקורטיקואידים יורדת, רמת השתן עולה, אובדן החנקן פוחת, קטבוליזם יורד, דבר המתבטא קלינית בירידה בטמפרטורת הגוף, הופעת תיאבון ושיפור בהמודינמיקה ובמיקרו-סירקולציה.

בשלב III מתחילה סינתזת חלבונים, והיפוקלמיה אופיינית. צריכת מזון מספקת על ידי המטופל, ללא קשר לאפשרויותיו (אנטרליות או פרנטרליות), כמו גם מתן נוסף של מלחי אשלגן וזרחן חשובים כאן.

בשלב IV, הצטברות של MT אפשרית רק עם צריכה מוגברת של חומר פלסטי במוצרי מזון. לניצול של 1 גרם חלבון (חומצות אמינו) נדרשים 25-30 קק"ל של אנרגיה. לכן, ככל שהלחץ חמור יותר, כך המטופל זקוק ליותר חומרי אנרגיה, אך תוך התחשבות חובה בתקופת ההחלמה מתגובת הלחץ ובסבילות לתזונה פרנטרלית.

אינדיקציות והתוויות נגד לתזונה פרנטרלית

אינדיקציות להזנה פרנטרלית:

• אי ספיקת מעיים, כולל שלשולים מתמשכים;
• חסימה מכנית של המעי;
• תסמונת המעי הקצר;
• דלקת לבלב חמורה (נמק בלבלב);
• פיסטולה חיצונית של המעי הדק;
• הכנה טרום ניתוחית כחלק מטיפול עירוי-עירוי.

התוויות נגד לתזונה פרנטרלית:

• חוסר סבילות לחומרים מזינים בודדים (כולל אנפילקסיס);
• הֶלֶם;
• התייבשות יתר.

הכנות להזנה פרנטרלית

התרופות המשמשות בתזונה פרנטרלית כוללות גלוקוז ואמולסיות שומן. תמיסות חומצות אמינו גבישיות המשמשות בתזונה פרנטרלית משמשות גם כמצע אנרגיה, אך מטרתן העיקרית היא פלסטית, מכיוון שחלבונים שונים בגוף מסונתזים מחומצות אמינו. על מנת שחומצות אמינו ימלאו מטרה זו, יש צורך לספק לגוף אנרגיה מספקת עקב גלוקוז ושומן - מצעי אנרגיה שאינם חלבוניים. עם מחסור בקלוריות שאינן חלבוניות, חומצות אמינו נכללות בתהליך הנאוגלוקוגנזה והופכות למצע אנרגיה בלבד.

פחמימות להזנה פרנטרלית

גלוקוז הוא רכיב התזונה הנפוץ ביותר בתזונה פרנטרלית. ערכו האנרגטי הוא כ-4 קק"ל/גרם. שיעור הגלוקוז בתזונה פרנטרלית צריך להיות 50-55% מהוצאת האנרגיה בפועל.

הקצב הרציונלי של מתן גלוקוז במהלך הזנה פרנטרלית ללא סיכון לגלוקוזוריה נחשב ל-5 מ"ג/(ק"ג x דקות) [0.25-0.3 גרם/(ק"ג x שעה)], הקצב המקסימלי הוא 0.5 גרם/ק"ג x שעה). מינון האינסולין, אשר הוספתו הכרחית במהלך עירוי גלוקוז, מצוין בטבלה 14-6.

כמות הגלוקוז היומית הניתנת לא צריכה לעלות על 5-6 גרם/ק"ג פעמיים ביום). לדוגמה, במשקל גוף של 70 ק"ג, מומלץ לתת 350 גרם גלוקוז ליום, המקבילים ל-1750 מ"ל של תמיסה 20%. במקרה זה, 350 גרם גלוקוז מספקים 1400 קק"ל.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

אמולסיות שומן לתזונה פרנטרלית

אמולסיות שומן להזנה פרנטרלית מכילות את רכיב התזונתי העתיר ביותר באנרגיה - שומנים (צפיפות אנרגיה 9.3 קק"ל/גרם). אמולסיות שומן בתמיסה של 10% מכילות כ-1 קק"ל/מ"ל, בתמיסה של 20% - כ-2 קק"ל/מ"ל. מינון אמולסיות השומן הוא עד 2 גרם/ק"ג פעמיים ביום. קצב הנטילה הוא עד 100 מ"ל/שעה לתמיסה של 10% ו-50 מ"ל/שעה לתמיסה של 20%.

דוגמה: מבוגר במשקל 70 ק"ג מקבל 140 גרם, או 1400 מ"ל, של תמיסת אמולסיה של 10% שומן ליום, אשר אמורה לספק 1260 קלוריות. נפח זה מועבר בקצב המומלץ במשך 14 שעות. אם משתמשים בתמיסה של 20%, הנפח מצטמצם בחצי.

מבחינה היסטורית, הובחנו שלושה דורות של אמולסיות שומן.

• דור ראשון. אמולסיות שומן המבוססות על טריגליצרידים ארוכי שרשרת (אינטרליפיד, ליפופונדין 5 וכו'). הראשון שבהם, אינטרליפיד, נוצר על ידי ארוויד ורטלינד בשנת 1957.
• דור שני. אמולסיות שומן המבוססות על תערובת של טריגליצרידים בעלי שרשרת ארוכה ובינונית (MCG ו-LCT). היחס MCT/LCT=1/1.
• דור שלישי. ליפידים מובנים.

בקרב ליפידים, בשנים האחרונות, תרופות המכילות חומצות שומן מסוג CO-3 - איקוספנטאנואיות (EPA) ודקוספנטאנואיות (DPA), הנמצאות בשמן דגים (אומגהבן), הפכו נפוצות. הפעולה הפרמקולוגית של חומצות שומן מסוג CO-3 נקבעת על ידי החלפת EPA/DPA בחומצה ארכידונית במבנה הפוספוליפידי של קרום התא, מה שמפחית את היווצרותם של מטבוליטים מעודדי דלקת של חומצה ארכידונית - טרומבוקסנים, לויקוטריאנים ופרוסטגלנדינים. חומצות שומן מסוג אומגה 3 מגרות את היווצרותם של איקוסנואידים בעלי פעולה אנטי-דלקתית, מפחיתות את שחרור הציטוקינים (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) ופרוסטגלנדינים (PGE2) על ידי תאים חד-גרעיניים, מפחיתות את תדירות זיהום הפצע ואת משך האשפוז.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

חומצות אמינו לתזונה פרנטרלית

המטרה העיקרית של חומצות אמינו לתזונה פרנטרלית היא לספק לגוף חנקן לתהליכים פלסטיים, אך במקרה של מחסור באנרגיה הן הופכות גם למצע אנרגיה. לכן, יש צורך לשמור על יחס רציונלי בין קלוריות שאינן חלבוניות לחנקן - 150/1.

דרישות ארגון הבריאות העולמי לתמיסות חומצות אמינו לתזונה פרנטרלית:

• שקיפות מוחלטת של פתרונות;
• מכיל את כל 20 חומצות האמינו;
• היחס בין חומצות אמינו חיוניות לחומצות אמינו ניתנות להחלפה הוא 1:1;
• היחס בין חומצות אמינו חיוניות (g) לחנקן (g) קרוב יותר ל-3;
• יחס הלאוצין/איזולאוצין הוא כ-1.6.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

חומצות אמינו מסועפות לתזונה פרנטרלית

הכללת חומצות אמינו מסועפות שרשרת חיוניות (ואלין, לאוצין, איזולאוצין-VLI) בתמיסת חומצות האמינו הגבישיות יוצרת השפעות טיפוליות מובהקות, המתבטאות במיוחד באי ספיקת כבד. בניגוד לחומצות אמינו ארומטיות, חומצות אמינו מסועפות שרשרת מונעות היווצרות אמוניה. קבוצת VLI משמשת כמקור לגופי קטון - משאב אנרגיה חשוב לחולים במצבים קריטיים (ספסיס, אי ספיקת איברים מרובים). העלייה בריכוז חומצות האמינו המסועפות שרשרת בתמיסות מודרניות של חומצות אמינו גבישיות מוצדקת על ידי יכולתן להתחמצן ישירות ברקמת השריר. הן משמשות כמצע אנרגיה נוסף ויעיל בתנאים בהם ספיגת הגלוקוז וחומצות שומן איטית.

ארגינין הופך לחומצת אמינו חיונית תחת לחץ. הוא משמש גם כמצע ליצירת תחמוצת החנקן, ויש לו השפעה חיובית על הפרשת הורמוני פוליפפטיד (אינסולין, גלוקגון, הורמון סומטוטרופי, פרולקטין). תוספת של ארגינין למזון מפחיתה היפוטרופיה של בלוטת התימוס, מגבירה את רמת לימפוציטים מסוג T, משפרת את ריפוי הפצעים. בנוסף, ארגינין מרחיב כלי דם היקפיים, מפחית לחץ מערכתי, מקדם הפרשת נתרן ומגביר את זרימת הדם של שריר הלב.

פרמקונוטריקים (חומרים מזינים) הם חומרים מזינים בעלי השפעות טיפוליות.

גלוטמין הוא המצע החשוב ביותר לתאי המעי הדק, הלבלב, האפיתל האלוואולרי של הריאות ולויקוציטים. כשליש מכל החנקן מועבר בדם כחלק מגלוטמין; גלוטמין משמש ישירות לסינתזה של חומצות אמינו אחרות וחלבון; הוא משמש גם כתורם חנקן לסינתזה של אוריאה (כבד) ואמוניגנזה (כליות), נוגד החמצון גלוטתיון, פורינים ופירימידינים המעורבים בסינתזה של DNA ו-RNA. המעי הדק הוא האיבר העיקרי שצורך גלוטמין; תחת לחץ, השימוש בגלוטמין על ידי המעי גובר, מה שמגביר את המחסור בו. גלוטמין, שהוא מקור האנרגיה העיקרי לתאי איברי העיכול (אנטרוציטים, קולונוציטים), מופקד בשרירי השלד. ירידה ברמת הגלוטמין החופשי בשרירים ל-20-50% מהנורמה נחשבת לסימן לנזק. לאחר התערבויות כירורגיות ומצבים קריטיים אחרים, ריכוז הגלוטמין תוך שרירי יורד פי 2 והמחסור בו נמשך עד 20-30 יום.

מתן גלוטמין מגן על הרירית מפני התפתחות כיבי לחץ בקיבה. שילוב גלוטמין בתמיכה תזונתית מפחית משמעותית את רמת הטרנסלוקציה החיידקית על ידי מניעת ניוון רירי ועידוד תפקוד מערכת החיסון.

הנפוץ ביותר הוא הדיפפטיד אלנין-גלוטמין (דיפפטיבן). 20 גרם של דיפפטיבן מכילים 13.5 גרם של גלוטמין. התרופה ניתנת דרך הווריד יחד עם תמיסות מסחריות של חומצות אמינו גבישיות לצורך הזנה פרנטרלית. המינון היומי הממוצע הוא 1.5-2.0 מ"ל/ק"ג, המקבילים ל-100-150 מ"ל של דיפפטיבן ליום עבור מטופל במשקל 70 ק"ג. מומלץ לתת את התרופה למשך 5 ימים לפחות.

על פי מחקר מודרני, עירוי אלנין-גלוטמין בחולים המקבלים הזנה פרנטרלית מאפשר:

• לשפר את מאזן החנקן ואת חילוף החומרים של חלבונים;
• לשמור על מאגר הגלוטמין התוך תאי;
• לתקן את התגובה הקטבולית;
• לשפר את תפקוד מערכת החיסון;
• להגן על הכבד. מחקרים רב-מרכזיים ציינו:
• שחזור תפקוד המעיים;
• הפחתה בתדירות הסיבוכים הזיהומיים;
• הפחתת תמותה;
• הפחתת משך האשפוז;
• הפחתת עלויות הטיפול באמצעות מתן פרנטרלי של דיפפטידים של גלוטמין.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

טכניקת הזנה פרנטרלית

טכנולוגיית הזנה פרנטרלית מודרנית מבוססת על שני עקרונות: עירוי ממיכלים שונים ("בקבוק") וטכנולוגיית "הכל באחד", שפותחה בשנת 1974 על ידי ק. סולאסול. טכנולוגיית "הכל באחד" מוצגת בשתי גרסאות: "שניים באחד" ו"שלושה באחד".

טכניקת עירוי ממיכלים שונים

השיטה כוללת מתן תוך ורידי של גלוקוז, תמיסות חומצות אמינו גבישיות ואמולסיות שומן בנפרד. במקרה זה, נעשה שימוש בטכניקה של עירוי סימולטני של תמיסות חומצות אמינו גבישיות ואמולסיות שומן במצב עירוי סינכרוני (טיפה אחר טיפה) מבקבוקונים שונים לווריד אחד דרך מתאם בצורת Y.

שיטת "שניים באחד"

לצורך הזנה פרנטרלית, משתמשים בתכשירים המכילים תמיסת גלוקוז עם אלקטרוליטים ותמיסה של חומצות אמינו גבישיות, המיוצרים בדרך כלל בצורת שקיות דו-תאיות (Nutriflex). תוכן השקית מעורבב לפני השימוש. טכניקה זו מאפשרת שמירה על תנאי סטריליות במהלך העירוי ומאפשרת מתן בו זמנית של רכיבי הזנה פרנטרלית המאוזנים מראש מבחינת תכולת הרכיבים.

שיטת "שלושה באחד"

בעת שימוש בשיטה זו, כל שלושת המרכיבים (פחמימות, שומנים, חומצות אמינו) מוכנסים משקית אחת (kabiven). שקיות ה"שלושה באחד" מעוצבות עם פתח נוסף להכנסת ויטמינים ומיקרו-אלמנטים. שיטה זו מבטיחה הכנסת הרכב מאוזן לחלוטין של חומרים מזינים, ומפחיתה את הסיכון לזיהום חיידקי.

הזנה פרנטרלית אצל ילדים

אצל יילודים, קצב חילוף החומרים למשקל גוף גבוה פי 3 מאשר אצל מבוגרים, כאשר כ-25% מהאנרגיה מוקדשת לגדילה. יחד עם זאת, לילדים יש עתודות אנרגיה מוגבלות משמעותית בהשוואה למבוגרים. לדוגמה, פג במשקל 1 ק"ג בלידה מכיל רק 10 גרם של עתודות שומן ולכן הוא מנוצל במהירות בתהליך חילוף החומרים כאשר יש מחסור במרכיבים תזונתיים. עתודות הגליקוגן אצל ילדים צעירים יותר מנוצלות תוך 12-16 שעות, ואצל ילדים גדולים יותר - תוך 24 שעות.

בזמן לחץ, עד 80% מהאנרגיה נוצרת משומן. הרזרבה היא היווצרות גלוקוז מחומצות אמינו - גלוקונאוגנזה, שבה פחמימות מגיעות מחלבוני גוף הילד, בעיקר מחלבון שריר. פירוק החלבון מסופק על ידי הורמוני לחץ: גלוקוסטרואידים, קטכולאמינים, גלוקגון, הורמונים סומטוטרופיים ומגרים את בלוטת התריס, cAMP, וכן רעב. אותם הורמונים בעלי תכונות נגד-אינסולריות, לכן, בשלב האקוטי של הלחץ, ניצול הגלוקוז מחמיר ב-50-70%.

במצבים פתולוגיים ורעב, ילדים מפתחים במהירות אובדן של MT, ניוון; כדי למנוע זאת, יש צורך בשימוש בזמן בתזונה פרנטרלית. יש לזכור גם שבחודשים הראשונים לחייו, מוחו של הילד מתפתח באופן אינטנסיבי, תאי עצב ממשיכים להתחלק. תת תזונה יכולה להוביל לירידה לא רק בקצב הגדילה, אלא גם ברמת ההתפתחות השכלית של הילד, שאינה מתפצלת בהמשך.

עבור תזונה פרנטרלית, משתמשים בשלוש קבוצות עיקריות של מרכיבים, כולל חלבונים, שומנים ופחמימות.

תערובות חלבונים (חומצות אמינו): הידרוליזה של חלבונים - "אמינוזול" (שוודיה, ארה"ב), "אמיגן" (ארה"ב, איטליה), "איזובק" (צרפת), "אמינון" (גרמניה), הידרוליזין-2 (רוסיה), וכן תמיסות חומצות אמינו - "פוליאמין" (רוסיה), "לבמין-70" (פינלנד), "ואמין" (ארה"ב, איטליה), "מוריאמין" (יפן), "פריאמין" (ארה"ב) וכו'.

אמולסיות שומן: "Intralipid-20%" (שוודיה), "Lipofundin-S 20%" (פינלנד), "Lipofundin-S" (גרמניה), "Lipozyne" (ארה"ב) וכו'.

פחמימות: גלוקוז משמש בדרך כלל - תמיסות בריכוזים שונים (מ-5 עד 50%); פרוקטוז בצורת תמיסות של 10% ו-20% (פחות מגרה את אינטימה של הוורידים מאשר גלוקוז); אינוורטוז, גלקטוז (מלטוז משמש לעתים רחוקות); אלכוהולים (סורביטול, קסיליטול) מתווספים לאמולסיות שומן ליצירת אוסמולריות וכמצע אנרגיה נוסף.

מקובל לחשוב שיש להמשיך לתת הזנה פרנטרלית עד לשחזור תפקוד תקין של מערכת העיכול. לרוב, הזנה פרנטרלית נדרשת לתקופה קצרה מאוד (בין 2-3 שבועות ל-3 חודשים), אך במחלות מעי כרוניות, שלשולים כרוניים, תסמונת ספיגה לא נכונה, תסמונת הלולאה הקצרה ומחלות אחרות, היא עשויה להימשך זמן רב יותר.

הזנה פרנטרלית בילדים יכולה לכסות את הצרכים הבסיסיים של הגוף (בשלב היציב של דלקת מעיים, בתקופה שלפני הניתוח, עם הזנה פרנטרלית ארוכת טווח, במצב של חוסר הכרה של המטופל), צרכים מוגברים במידה בינונית (בספסיס, קכקסיה, מחלות במערכת העיכול, דלקת לבלב, בחולי סרטן), כמו גם צרכים מוגברים (בשלשולים קשים לאחר התייצבות VEO, כוויות בדרגה II-III - יותר מ-40%, ספסיס, פגיעות קשות, במיוחד של הגולגולת והמוח).

הזנה פרנטרלית מתבצעת בדרך כלל באמצעות צנתור של הוורידים של המטופל. צנתור (וניפונקטורה) של ורידים היקפיים מתבצע רק אם משך הזמן הצפוי של הזנה פרנטרלית הוא פחות משבועיים.

חישוב הזנה פרנטרלית

דרישת האנרגיה של ילדים מגיל 6 חודשים ומעלה מחושבת לפי הנוסחה: 95 - (3 x גיל, שנים) ונמדדת בקק"ל/ק"ג*יום).

עבור ילדים בששת החודשים הראשונים לחייהם, הדרישה היומית היא 100 קלוריות/ק"ג או (על פי נוסחאות אחרות): עד 6 חודשים - 100-125 קלוריות/ק"ג*יום), עבור ילדים מעל גיל 6 חודשים ועד גיל 16, היא נקבעת על סמך החישוב: 1000 + (100 n), כאשר n הוא מספר השנים.

בעת חישוב צורכי האנרגיה, ניתן להתמקד באינדיקטורים ממוצעים לחילוף חומרים מינימלי (בסיסי) ואופטימלי.

במקרה של עלייה בטמפרטורת הגוף ב-GS, יש להגדיל את הדרישה המינימלית שצוינה ב-10-12%, עם פעילות גופנית מתונה - ב-15-25%, עם פעילות גופנית קשה או עוויתות - ב-25-75%.

הצורך במים נקבע על סמך כמות האנרגיה הנדרשת: לתינוקות - מיחס של 1.5 מ"ל/קק"ל, לילדים גדולים יותר - 1.0-1.25 מ"ל/קק"ל.

ביחס למשקל גוף, דרישת המים היומית עבור יילודים מעל גיל 7 ימים ותינוקות היא 100-150 מ"ל/ק"ג, כאשר משקל גוף מ-10 עד 20 ק"ג - 50 מ"ל/ק"ג + 500 מ"ל, מעל 20 ק"ג - 20 מ"ל/ק"ג + 1000 מ"ל. עבור יילודים ב-7 הימים הראשונים לחייהם, ניתן לחשב את נפח הנוזלים באמצעות הנוסחה: 10-20 מ"ל/ק"ג x-l, כאשר n הוא גיל, ימים.

עבור תינוקות שנולדו בטרם עת או במשקל לידה נמוך עם משקל גוף של פחות מ-1000 גרם, נתון זה הוא 80 מ"ל/ק"ג או יותר.

ניתן גם לחשב את דרישת המים באמצעות נומוגרמה של אבר-דין, תוך הוספת נפח האובדן הפתולוגי. במקרה של חסר ב-MT, המתפתח כתוצאה מאובדן נוזלים חריף (הקאות, שלשולים, הזעה), יש צורך תחילה לבטל חסר זה באמצעות התוכנית הסטנדרטית ורק לאחר מכן לעבור לתזונה פרנטרלית.

אמולסיות שומן (אינטרליפיד, ליפופונדין) ניתנות דרך הווריד לרוב הילדים, למעט פגים, החל מ-1-2 גרם/ק"ג-יום) והגדלת המינון ב-2-5 הימים הבאים ל-4 גרם/ק"ג-יום) (במידת הנסבלות). בפגים, המינון הראשון הוא 0.5 גרם/ק"ג-יום, אצל יילודים ותינוקות שנולדו במועד - 1 גרם/ק"ג-יום). כאשר מוציאים ילדים במחצית הראשונה של שנת החיים עם היפוטרופיה חמורה ממצב של רעילות מעיים, המינון ההתחלתי של ליפידים נקבע בקצב של 0.5 גרם/ק"ג-יום, וב-2-3 השבועות הבאים הוא לא יעלה על 2 גרם/ק"ג-יום. קצב מתן ליפידים הוא 0.1 גרם/ק"ג-שעה), או 0.5 מ"ל/ק"ג-שעה.

בעזרת שומנים, 40-60% מהאנרגיה מסופקת לגוף הילד, וכאשר שומן מנוצל, משתחררים 9 קק"ל לכל 1 גרם של ליפידים. באמולסיות, ערך זה הוא 10 קק"ל עקב ניצול קסיליטול, סורביטול, שנוספו לתערובת כמייצב אמולסיה, וחומרים המספקים אוסמולריות של התערובת. 1 מ"ל של ליפופונדין 20% מכיל 200 מ"ג שומן ו-2 קק"ל (1 ליטר של תערובת 20% מכיל 2000 קק"ל).

אין לערבב תמיסות ליפידים עם שום דבר בעת מתן תוך ורידי; אין להוסיף להן הפרין, למרות שרצוי לתת אותן (תוך ורידי, באמצעות זרם סילון במקביל למתן אמולסיות שומן) במינונים טיפוליים רגילים.

על פי הביטוי המטאפורי של רוזנפלד, "שומנים נשרפים בלהבת הפחמימות", לכן, כאשר מבצעים הזנה פרנטרלית לפי התוכנית הסקנדינבית, יש צורך לשלב את הכנסת השומנים עם עירוי של תמיסות פחמימות. פחמימות (תמיסת גלוקוז, לעתים רחוקות יותר - פרוקטוז) לפי מערכת זו צריכות לספק את אותה כמות אנרגיה כמו שומנים (50:50%). ניצול של 1 גרם גלוקוז נותן 4.1 קק"ל של חום. ניתן להחדיר אינסולין לתמיסות גלוקוז בקצב של 1 יחידה לכל 4-5 גרם גלוקוז, אך זה אינו נדרש עבור הזנה פרנטרלית ארוכת טווח. עם עלייה מהירה בריכוז הגלוקוז בתמיסות הניתנות דרך הווריד, עלולה להתפתח היפרגליקמיה עם תרדמת; כדי להימנע מכך, יש להגדילה בהדרגה ב-2.5-5.0% כל 6-12 שעות של עירוי.

תוכנית דדריק דורשת המשכיות במתן תמיסות גלוקוז: אפילו הפסקה של שעה עלולה לגרום להיפוגליקמיה או תרדמת היפוגליקמית. ריכוז הגלוקוז גם הוא יורד באיטיות - במקביל להפחתה בנפח התזונה הפרנטרלית, כלומר, במשך 5-7 ימים.

לפיכך, השימוש בתמיסות גלוקוז בריכוז גבוה מהווה סכנה מסוימת, ולכן חשוב כל כך לפעול לפי כללי הבטיחות ולנטר את מצבו של המטופל באמצעות ניתוח קליני ומעבדתי.

ניתן לתת תמיסות גלוקוז מעורבבות עם תמיסות חומצות אמינו, מה שיפחית את תכולת הגלוקוז הסופית בתמיסה ויפחית את הסיכון לדלקת ורידים. בתכנית הסקנדינבית של הזנה פרנטרלית, תמיסות אלו ניתנות ברציפות במשך 16-22 שעות ביום, בתכנית דדריק - מסביב לשעון ללא הפסקות באמצעות טפטוף או משאבות מזרק. לתמיסות הגלוקוז מוסיפים את הכמות הנדרשת של אלקטרוליטים (סידן ומגנזיום אינם מעורבבים), תערובות ויטמינים (וויטאפוזין, מולטי ויטמין, אינטרביט).

תמיסות חומצות אמינו (לבמין, מוריפרום, אמינו וכו') ניתנות דרך הווריד על בסיס חלבון: 2-2.5 גרם/ק"ג ליום אצל ילדים צעירים ו-1-1.5 גרם/ק"ג ליום אצל ילדים גדולים יותר. עם הזנה פרנטרלית חלקית, כמות החלבון הכוללת יכולה להגיע ל-4 גרם/ק"ג ליום.

עדיף להסביר במדויק את כמות החלבון הדרושה לעצירת הקטבוליזם בהתבסס על נפח אובדנו בשתן, כלומר, בהתבסס על חנקן האמינו של אוריאה:

כמות החנקן השיורי בשתן היומי, גרם/ליטר 6.25.

1 מ"ל של תערובת חומצות אמינו 7% (לבמין וכו') מכיל 70 מ"ג חלבון, ותערובת 10% (פוליאמין) מכילה 100 מ"ג. קצב הנטילה נשמר על 1-1.5 מ"ל/(ק"ג-שעה).

היחס האופטימלי בין חלבונים, שומנים ופחמימות לילדים הוא 1:1:4.

תוכנית התזונה הפרנטרלית היומית מחושבת לפי הנוסחה:

כמות תמיסת חומצות האמינו, מ"ל = כמות החלבון הנדרשת (1-4 גרם/ק"ג) x MT, ק"ג x K, כאשר מקדם K הוא 10 בריכוז תמיסה של 10% ו-15 בריכוז של 7%.

הצורך בתמיסת שומן נקבע תוך התחשבות בערך האנרגיה: 1 מ"ל של תמיסה 20% נותן 2 קק"ל, 1 מ"ל של תמיסה 10% - 1 קק"ל.

ריכוז תמיסת הגלוקוז נבחר תוך התחשבות בכמות הקילוקלוריות המשתחררות במהלך השימוש בה: לפיכך, 1 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5% מכיל 0.2 קק"ל, תמיסה של 10% - 0.4 קק"ל, 15% - 0.6 קק"ל, 20% - 0.8 קק"ל, 25% - 11 קק"ל, 30% - 1.2 קק"ל, 40% - 1.6 קק"ל ו-50% - 2.0 קק"ל.

במקרה זה, הנוסחה לקביעת ריכוז האחוזים של תמיסת גלוקוז תתקבל בצורה הבאה:

ריכוז תמיסת גלוקוז, % = מספר קילוקלוריות / נפח מים, מ"ל x 25

דוגמה לחישוב תוכנית הזנה פרנטרלית כוללת

• משקל גוף של ילד - 10 ק"ג,
• נפח אנרגיה (60 קק"ל x 10 ק"ג) - 600 קק"ל,
• נפח מים (600 קלוריות x 1.5 מ"ל) - 90 מ"ל,
• נפח חלבון (2 גרם x 10 ק"ג x 15) - 300 מ"ל,
• נפח שומן (300 קק"ל: 2 קק"ל/מ"ל) - 150 מ"ל ליפופונדין 20%.

נפח המים הנותר לדילול גלוקוז (900 - 450) הוא 550 מ"ל. אחוז תמיסת הגלוקוז (300 קק"ל: 550 מ"ל x 25) הוא 13.5%. מוסיפים גם נתרן (3 מילימול/ק"ג) ואשלגן (2 מילימול/ק"ג), או בקצב של 3 ו-2 מילימול, בהתאמה, לכל 115 מ"ל של נוזל. אלקטרוליטים מדוללים בדרך כלל לכל נפח תמיסת הגלוקוז (למעט סידן ומגנזיום, שלא ניתן לערבב בתמיסה אחת).

בתזונה פרנטרלית חלקית, נפח התמיסות הניתנות נקבע על ידי הפחתת הכמות הכוללת של קלוריות ומרכיבים המסופקים עם המזון.

דוגמה לחישוב תוכנית הזנה פרנטרלית חלקית

תנאי הבעיה זהים. משקלו של הילד הוא 10 ק"ג, אך הוא מקבל 300 גרם של תמ"ל ליום.

• נפח מזון - 300 מ"ל,
• נפח אנרגיה שנותר (1/3 מתוך 600 קק"ל) - 400 קק"ל,
• נפח המים הנותר (2/9 מתוך 900 מ"ל) - 600 מ"ל,
• נפח חלבון (2/3 מתוך 300 מ"ל) - 200 מ"ל לבמין 7%,
• נפח שומן (1/3 מתוך 150 מ"ל) - 100 מ"ל ליפופונדין 20% (200 קלוריות),
• נפח מים לדילול גלוקוז (600 מ"ל - 300 מ"ל) - 300 מ"ל.

אחוז תמיסת הגלוקוז (200 קלוריות: 300 מ"ל x 25) הוא 15%, כלומר ילד זה צריך לקבל 300 מ"ל של תמיסת גלוקוז 15%, 100 מ"ל של ליפופונדין 20% ו-200 מ"ל של לבמין 7%.

בהיעדר אמולסיות שומן, ניתן לתת הזנה פרנטרלית בשיטת ההיפר-אלימנטציה (על פי דדריק).

דוגמה לחישוב תוכנית הזנה פרנטרלית חלקית בשיטת דדריק

• נפח מזון - 300 מ"ל, נפח מים - 600 מ"ל,
• נפח חלבון (1/3 מתוך 300 מ"ל) - 200 מ"ל של תמיסת לבמין 7%,
• נפח גלוקוז: 400 קק"ל: 400 מ"ל (600-200 מ"ל) x 25, התואם לתמיסת גלוקוז 25%, שיש להשתמש בה בכמות של 400 מ"ל.

יחד עם זאת, אי אפשר לאפשר התפתחות של תסמונת מחסור בחומצות שומן חיוניות (לינולאיות ולינולניות) אצל הילד; הכמות הנדרשת שלהן עם סוג זה של הזנה פרנטרלית יכולה להינתן על ידי עירוי פלזמה במינון של 5-10 מ"ל/ק"ג (פעם אחת כל 7-10 ימים). עם זאת, יש לזכור כי הכנסת פלזמה לחולים אינה משמשת למטרת חידוש אנרגיה וחלבון.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

סיבוכים של הזנה פרנטרלית

• זיהומיות (פלביטיס, אלח דם אנגיוגני);
• מטבולית (היפרגליקמיה, היפרכלורמיה, חמצת, תסמונת היפר-אוסמולרית);
• תסחיף שומן של מערכת העורקים הריאתית והמוחית;
• זיהום עם התפתחות של פלביטיס (זה מקל על ידי היפר-אוסמולריות של תמיסות), תסחיף וספסיס;
• חמצת עם התפתחות היפרונטילציה;
• דיאורזה אוסמוטית (היפרגליקמיה) עם התייבשות;
• תרדמת היפר-גליקמית או היפוגליקמית;
• חוסר איזון של אלקטרוליטים ומיקרו-אלמנטים.

בעת מתן הזנה פרנטרלית, יש לוודא שריכוז הגלוקוז בפלזמת הדם הוא בטווח של 4-11 מילימול/ליטר (דגימת הדם נלקחת מהאצבע, ולא מהוריד שאליו מוזרקת תמיסת הגלוקוז). אובדן גלוקוז עם שתן לא יעלה על 5% מהכמות המוזרקת במהלך היום.

בעת מתן ליפידים, ניתן להשתמש בהערכה ויזואלית: שקיפות הפלזמה של המטופל 30 דקות לאחר מתן (הזרקה איטית) של 1/12 מהמינון היומי של אמולסיית שומן.

יש צורך לקבוע את רמת האוריאה, הקריאטינין, האלבומין, האוסמולריות, תכולת האלקטרוליטים בפלזמת הדם ובשתן, אינדיקטורים של מאזן חומצה-בסיס, ריכוז הבילירובין מדי יום, וכן לעקוב אחר הדינמיקה של קצב הלב של הילד ולנטר את השתן שלו.

הזנה פרנטרלית ארוכת טווח (שבועות, חודשים) דורשת מתן מיקרו-אלמנטים (Fe, Zn, Cu, Se), ליפידים חיוניים וויטמינים לחולים.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]