טמפונדת לב

טמפונדת לב היא מצב של תפוקת לב מופחתת עקב לחץ מכני של הלב.

[ 1 ], [ 2 ]

מה גורם לטמפונדה לבבית?

• ניתוח לב שנערך לאחרונה, במיוחד אם:
  • לאחר הניתוח, הדימום מהניקוז היה עצום;
  • הפלאורה לא נפתחה במהלך הניתוח;
  • הפעולה חזרה על עצמה.
• טראומה בחזה (קהה או חודרת).
• קואגולופתיה (היפר-קואגולציה וגם היפו-קואגולציה).
• היפותרמיה.

כיצד מתבטאת טמפונדת לב?

• תת לחץ דם סיסטמי עם עלייה ואיזון של לחצי מילוי חדריים (RA (CVP) ו-LA (PCWP)); ירידה בלחץ הדופק, עלייה בלחץ בווריד הצוואר החיצוני; pulsus paradoxus; היעדר "y" - ירידה בגל הדופק של הווריד המרכזי.
• אוליגוריה. ירידה בפרפוזיה היקפית, ציאנוזה, חמצת מטבולית, היפוקסמיה.
• קוצר נשימה/"התנגדות" למכונת הנשמה.
• ירידה או היעלמות פתאומית של זרימת דם פעילה דרך מערכת ניקוז פלאורלית אצל מטופל לאחר ניתוח לב.
• אִי סְפִיקַת הַלֵב.

כיצד מזהים טמפונדה לבבית?

• צילום רנטגן של חזה (מדיאסטינום מורחב).
• א.ק.ג. (מתח נמוך, חלופים חשמליים, שינויים בגלי T).
• אקו לב/דופלר TEE (איסוף נוזלים בקרום הלב; חדרים קטנים שאינם מתמלאים).
• קטטר עורק ריאה צף (תפוקת לב נמוכה, התכווצות כלי דם סיסטמית, PCWP גבוה).

אבחנה מבדלת

• פנאומוטורקס מתח.
• הלם קרדיוגני / אי ספיקת שריר הלב / אוטם שריר הלב.
• תסחיף ריאתי.
• עירוי יתר, עומס נוזלים.
• אנפילקסיס.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

מה לעשות אם יש טמפונדה לבבית?

• דרכי נשימה - נשימה - מחזור הדם... 100% 02.
• הערכת מצב התפקודים החיוניים.
• יש ליצור גישה ורידית נאותה אם עדיין לא נעשתה, להתחיל במתן נוזלים תוך ורידיים, תמיכה אינוטרופית.
• לאחר ניתוח לב - יש לשחרר/"לחלוב" את צינורות הניקוז, לנסות להוציא קרישים מהלוקים שלהם על ידי שאיבה עם צנתר רך. יש להתקשר למנתחים; להודיע לחדר הניתוח; להתכונן לפתיחת בית החזה (במידת הצורך - בחדר התאוששות קרדיולוגי).
• אם קיים גוף זר חודר, אין להסירו.
• התחל הרדמה לפני פתיחת בית החזה: הטכניקה צריכה לשמור על טונוס סימפתטי (למשל, אתומידאט/קטמין; סוקסמתוניום/פנקורוניום; פנטניל); לאחר פתיחת בית החזה, יידרשו אינטובציה ואוורור; היה מוכן לפתוח את בית החזה (חותך תיל) מיד לאחר הזירוז.
• אם לא ניתן לשלוט בהמודינמיקה, יש לפתוח את בית החזה מיד.
• פריקרדיוצנטזה תעזור להרוויח זמן ולמתן את האסון ההמודינמי.
• הזמינו גורמי דם וגורמי קרישה במידת הצורך.

ניהול נוסף

• שמרו על לחץ מילוי וטונוס סימפתטי; הימנעו מברדיקרדיה.
• השימוש במרחיבי כלי דם שנוי במחלוקת.
• צפו לקפיצה חדה בלחץ הדם מיד לאחר פתיחת בית החזה והוצאת הטמפונדה; בדרך כלל, פינוי תוכן המדיאסטינום מלווה במהירות בהתייצבות ההמודינמיקה.
• ודא שהמנתח מצא את מקור הדימום ופינה את צינורות הניקוז מקרישי דם.
• תיקון חמצת מטבולית.
• אוורור מכני עלול להחמיר טמפונדה ולהחמיר לחץ דם נמוך.
• אם בית החזה נפתח, יש לחזור על מתן האנטיביוטיקה.

תכונות פדיאטריות

• טמפונדה לבבית יכולה להתרחש כאשר כמות קטנה מאוד של דם נכנסת למדיאסטינום.
• טמפונדת לב יכולה להיות פתאומית לחלוטין ולהתבטא באופן מיידי כדום לב.
• הסיכון מוגבר במצבים ציאנוטיים, ניתוחים חוזרים מורכבים והפרעות קרישה בשילוב עם גודש בכבד.

שיקולים מיוחדים

אלטרנטיבות חשמליות - הסטת ציר QRS מהתכווצות להתכווצות מלווה בתנועות מכניות של הלב בנפח גדול של נוזל מצטבר. פתוגנומוני למצב כמו טמפונדה לבבית, אם כי לא תמיד נצפה.

לאחר ניתוח לב, יש להיות ערניים במיוחד למצב פתולוגי כמו טמפונדה לבבית.

אבחנה חד משמעית אפשרית רק לאחר פתיחת בית החזה - אפילו הצטברות קטנה של נוזלים בקרום הלב, שזוהתה על ידי אקו לב, יכולה להיות בעלת השפעה המודינמית משמעותית אם היא לוחצת על העלייה הימנית.

אבחון טמפונדת לב יכול להיות קשה למדי, במיוחד אם קיימת אפשרות של כשל או עומס יתר.

פגיעה חמורה בזרימת הדם הכלילית עלולה לגרום לאיסכמיה של שריר הלב, דבר שמסבך עוד יותר את האבחון. התמונה הקלינית עשויה להתפתח באיטיות או במהירות רבה. חולים עם תת-קרישיות נוטים יותר לסבול מדימום פריקרדיאלי. חולים עם יתר-קרישיות נוטים יותר לסבול מתרומבזה בניקוז פלאורלי (הערה: שימוש באפרוטינין בדימום חמור לאחר הניתוח עלול לגרום לתרומבזה בניקוז).

במקרים של פצעים חודרים ללב, כולל פצעי דקירה ופצעי ירי, יש להעביר את המטופל מיד לחדר הניתוח ולפתוח את קרום הלב. ניקוז דרך העור של קרום הלב לרוב אינו יעיל - יש לשמור אותו למצבים בהם ניתוח אינו אפשרי.