קרעי לב

קרעי לב, או קרעים בשריר הלב, מתרחשים ב-2-6% מכלל מקרי אוטם שריר הלב עם עליית מקטע ST. זוהי הסיבה השנייה בשכיחותה למוות המיידית בבתי חולים. קרעים בלב מתרחשים בדרך כלל במהלך השבוע הראשון של המחלה, אך במקרים מסוימים הם נצפים מאוחר יותר (עד היום ה-14). הימים הראשון וה-3-5 של המחלה נחשבים למסוכנים במיוחד.

[ 1 ]

מה גורם לקרעי לב?

• לחץ דם גבוה;
• אי עמידה בהגבלות על פעילות גופנית;
• התמדה של מצב מלחיץ על רקע תסמונת כאב בלתי נשלטת;
• השפעת טיפול טרומבוליטי ונוגדי קרישה;
• מתן מוקדם של מינונים גדולים של גליקוזידים לבביים.

ככלל, חולים עם סיכון לקרע בלב מאושפזים במצב חמור יותר (אי ספיקת דם, הלם קרדיוגני או אי ספיקת חדר שמאל). משך התקפי הכאב, עוצמתם ומספרם צריכים להתריע בפני הרופא על האפשרות של קרע בשריר הלב. כאבים אופייניים עזים, ממושכים וחוזרים ונשנים בעלי אופי חיתוך וקריעה אופייניים. טיפול משכך כאבים לכאבים אלה אינו יעיל. בשיא הכאב שאינו פוסק, מתרחשת קטסטרופה עם תוצאה קטלנית. במקרים אחרים, על רקע שיפור במצב הרוח ללא כל סימנים, לפעמים בחלום, מתרחשת גם תוצאה קטלנית מהירה.

קרעים בלב מחולקים בדרך כלל לחיצוניים (הם מלווים בהמוטמפונדה חריפה) ופנימיים (ניקוב מחיצת הלבלב וקרע בשריר הפפילרי).

קרעים חיצוניים בלב

קרעים חיצוניים בלב מתרחשים ב-3-8% ממקרי אוטם שריר הלב. קרעים במחיצה הבין-חדרית שכיחים פחות מחיצוניים. נבדלים בין קרעים מהירים לאיטיים בלב. נקבע כי קצב גדילת המוטומפונדה הלבבית תלוי בגודל, צורה ומיקום הקרע, כמו גם בקצב היווצרות קרישי דם, אשר מצד אחד מאטים ועוצרים דימום, ומצד שני גורמים לדחיסה של הלב. בהקשר זה, חיי המטופל במצב זה יכולים להימשך בין מספר דקות למספר ימים. אמצעי החייאה בזמן לקרע לבבי יכולים "להאריך באופן אופטימלי את חיי המטופל לזמן מה, מה שעשוי להספיק לניתוח בית חזה דחוף ותפירת אתר הקרע.

במקרה של קרע מהיר של הלב, המתרחש אצל רוב החולים, מתרחשת המוטומפונדה לבבית באופן מיידי. מצבו הכללי של החולה עם אוטם שריר הלב, אשר עד כה היה משביע רצון יחסית, מידרדר בחדות: ישנה עלייה בתסמונת הכאב עם אובדן הכרה וירידה קטסטרופלית בלחץ הדם, היעלמות הדופק, מצוקה נשימתית, שהופכת נדירה ואריטמית. צלילי לב מפסיקים להישמע לפתע, מופיעה ציאנוזה מפושטת, ורידי הצוואר מתנפחים, גבולות הקהות המוחלטת של הלב מתרחבים. מוות יכול להתרחש במהלך השינה.

עם התפתחות הדרגתית של קרע לבבי, התקפי תעוקת חזה מתמשכים בולטים בתמונה הקלינית, שבמקרים מסוימים אינם מוקלים כלל על ידי תרופות נרקוטיות, וכתוצאה מכך מתפתחת הלם קרדיוגני עמיד לטיפול. קוצר נשימה גובר, צלילי הלב הופכים עמומים, ולפעמים נשמע חיכוך קרום הלב מעל קודקוד הלב ולאורך עצם החזה. הכאב עם קרע בשריר הלב באיטיות הוא עז ביותר, דועך, קורע, דוקר, צורב. הכאב נמשך עד להשלמת הקרע. קשה לקבוע את מוקד הכאב עם קרע בשריר הלב באיטיות עקב עוצמתו הקיצונית.

קרעים בלב באיטיות יכולים להימשך בין עשרות דקות למספר ימים (בדרך כלל לא יותר מ-24 שעות) ויכולים להיות בעלי מהלך דו-שלבי או תלת-שלבי. עם טיפול כירורגי, לגרסה זו יש פרוגנוזה חיובית יותר.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

קרעים במחיצה הבין-חדרית

קרע חריף של מחיצת הלב הבין-חדרית נצפה באוטם שריר הלב תחתון (בסיסי) וקדמי (אפיקלי) אצל 2-4% מהחולים. הוא מתפתח לרוב בשבוע הראשון. קרעים לבביים אלה מלווים לעיתים קרובות בהתפתחות בצקת ריאות.

התמונה הקלינית של ניקוב מחיצת הלב הבין-חדרית דומה להישנות של אוטם שריר הלב, מלווה בכאב חמור מאחורי עצם החזה, טכיקרדיה, הופעת אוושה סיסטולית "גירודית" גסה על פני כל שטח הלב כאשר מוקד החזה נמצא באזור מפרק הסטרנו-קוסטלי 4-5 משמאל. משרעת, משך וצורת האוושה תלויים בכוח ההתכווצות של החדר השמאלי, גודל הפגם במחיצה הבין-חדרית, צורתו, לחץ בחדר הימני ובעורק הריאה. תסמונת הכאב יכולה להיות בעלת מרווחים ללא כאבים בין 10-20 דקות ל-8-24 שעות. ניקוב מחיצת הלב הבין-חדרית יכול להיות מקדים עלייה בתדירות התקפי תעוקת חזה, הידרדרות במצב הכללי.

קרע במחיצה הבין-חדרית מאופיין בעלייה מהירה באי ספיקת מחזור הדם של החדר הימני, התרחבות גבולות הלב ימינה, נפיחות של ורידי הצוואר, הגדלת הכבד והתפתחות של לחץ דם עורקי. אקוקרדיוגרפיה אינפורמטיבית למדי באבחון קרע במחיצה הבין-חדרית.

קרע של שריר הפפילרי

קרע בשריר הפפילרי הוא סיבוך מסוכן ביותר אך ניתן לתיקון. לרוב, קרע בשריר האחורי-מדיאלי מתרחש כתוצאה מאוטם שריר הלב התחתון בתקופה שבין יומיים ועד סוף השבוע הראשון של המחלה. קרע בשריר הפפילרי מתבטא באי ספיקת לב חמורה עמידה לטיפול תרופתי. התמותה במהלך השבועיים הראשונים היא 90%. הרעש מהרגורגיטציה, גם אם הוא בולט מאוד, עלול לא להישמע. אקוקרדיוגרפיה מראה עלעל מסתם מיטרלי צף וראש שריר הפפילרי נע באופן עצמאי. התוצאה של רגורגיטציה גדולה לתוך העלייה השמאלית היא היפר-דינמיקה של דפנות החדר השמאלי.