כריתת קרום הלב

מחלות לב וכלי דם תופסות את אחד המקומות הראשונים במבנה הכללי של הפתולוגיות. לכן, קרדיולוגיה נחשבת לכיוון המוביל ברפואה בכל מדינה בעולם. ישנן מחלות לב רבות ידועות הפוגעות באנשים כמעט בכל הגילאים, ואחת מהפתולוגיות הללו היא דלקת קרום הלב, הפוגעת בקרום הלב, או במעטפת החיצונית של הלב. בדלקת קרום הלב כרונית או בצורה מוגלתית של המחלה, אחת משיטות הטיפול יכולה להיות כריתת קרום הלב - תיקון כירורגי, ניתוח מורכב למדי המבוצע על ידי מנתח לב וכלי דם. [ 1 ]

קרום הלב הוא מבנה דמוי כיס המכיל את הלב. מטרתו של שק כזה היא להגן ולהבטיח תפקוד תקין של הלב. הפרעות באזור זה משפיעות לרעה על אספקת הדם לאיבר ויכולות לגרום להתפתחות סיבוכים מוגלתיים ולהיווצרות הידבקויות פיברוטיות. כדי למנוע התפתחות של מצבים מסכני חיים, נקבעת כריתת קרום הלב - התערבות כירורגית שבמהלכה מוסר קרום הלב - באופן חלקי או מלא. [ 2 ]

אינדיקציות להליך

החלקים הנגועים של קרום הלב מוסרים רק במקרים קיצוניים, כאשר קיימת סכנה ואיום על חיי המטופל. על פי האינדיקציות, ניתן להסיר את כל השק - ניתוח כזה נקרא כריתת קרום הלב התת-מוחלטת. כאשר רק החלקים הנגועים נכרתים, מבוצע ניתוח רנה-דלורמה. אגב, הסוג הראשון של הניתוח, הכולל הסרה מלאה של קרום הלב, נהוג לעתים קרובות יותר, שכן הוא מאפשר למנוע שינויים חסימתיים נוספים. שני סוגי ההתערבות מורכבים למדי, המטופל מוכן אליהם בקפידה, ולאחר הניתוח נקבעת מעקב ארוך טווח.

האינדיקציות הבסיסיות לביצוע ניתוח כריתת קרום הלב הן צורות אקסודטיביות וקונסטריקציביות של דלקת קרום הלב. אנו מדברים על מצבים פתולוגיים המלווים בהצטברות של אקסודאט, דם או נוזל בחלל קרום הלב. זה מוביל לשיבוש אספקת הדם ללב, היווצרות הידבקויות, וסיכון מוגבר למוות של המטופל כתוצאה מאוטם שריר הלב או אי ספיקת לב. הסימנים של דלקת קרום הלב הם כדלקמן: שינויים בלחץ הדם בכיוון זה או אחר, קוצר נשימה חמור, הפרעות קצב, כאב וכבדות מאחורי עצם החזה.

בתורם, הגורמים לדלקת קרום הלב עשויים להיות זיהומים ויראליים או אחרים, פגיעות בחזה, הפרעות מטבוליות, אי ספיקת כליות, מחלות רקמת חיבור, מחלת קרוהן וכו'. [ 3 ]

הכנה

מאחר וניתוח כריתת קרום הלב הוא מורכב מאוד וכרוך בסיכונים רבים, המטופל עובר מספר בדיקות אבחון מראש. יש לציין כי כריתת קרום הלב צריכה תמיד להיות מסומנת באופן ברור, ועל הרופא לוודא שאין למטופל התוויות נגד.

אם יש הצטברות של נוזל אקסודטיבי באזור פריקרדיאל, המנתח עשוי לבצע תחילה ניקור. זה הכרחי כדי לברר את מקור הנוזל ולהוציא אותו. זמן מה לפני כריתת פריקרדיאל, המטופל מקבל תרופות משתנות ותרופות לשיפור תפקוד הלב וכלי הדם.

עם קבלתו למחלקה הכירורגית, מוצעת למטופל סדרה של בדיקות. בדרך כלל, בדיקות אלה כוללות צילום רנטגן של בית החזה, אלקטרוקרדיוגרפיה, אקו לב (במידת הצורך, נעשה שימוש בבדיקת ושט), ובדיקות מעבדה קליניות וביוכימיות מסוימות.

כל הנשים מעל גיל 45 וגברים מעל גיל 40 עוברים צנתור לב, אנגיוגרפיה כלילית, ובמקרים מסוימים, אאורטוגרפיה וונטריקולוגרפיה. אם האבחון מגלה נזק לעורקים הכליליים (היצרות או חסימה), המנתח יתאים את תוכנית הטיפול הניתוחית ויבצע ניתוח מעקפים נוסף של אבי העורקים הכליליים עם יצירת מסלולי מעקף של מחזור הדם.

נאסר על המטופל לשתות אלכוהול במשך שבוע לפני ניתוח כריתת קרום הלב. מומלץ מאוד להפסיק לעשן או לפחות למזער את מספר הסיגריות שמעושנות.

שלב חשוב בהכנה לניתוח כריתת קרום הלב הוא תזונה. רופאים ממליצים לא להעמיס על מערכת העיכול לפני הניתוח, להימנע מאכילת יתר ואכילת מזון כבד (שומני, בשרי).

יום לפני ההליך, המטופל לא צריך לאכול או לשתות דבר. בבוקר, הוא מתקלח ומגלח את השיער באזור החזה (במידת הצורך). [ 4 ]

טֶכנִיקָה כריתת קרום הלב

פריקרדיוליזה, או רנה-דלורמה, היא גרסה של כריתה חלקית של פריקרדיה הכוללת כריתה חלקית של קרום הלב, עם הפרדת ההידבקויות בין הלב לקרום הלב. במצב זה, כריתת קרום הלב מתבצעת רק באזורים מסוימים.

בניתוח כריתת קרום הלב (pricecardiectomy subtotal), כמעט כל קרום הלב נכרת. סוג זה של התערבות הוא הנפוץ ביותר: לאחר הניתוח, נותר רק חלק קטן מהקרום הלב, הממוקם על פני השטח האחוריים של הלב.

כריתת קרום הלב מתבצעת בהרדמה כללית, והמטופל מוכן לכך מראש. ביום הניתוח, המטופל מתקלח, מחליף לתחתונים סטריליים ופונה למחלקה טרום ניתוחית, שם מתבצעים כל ההליכים הנדרשים.

המטופל עובר הרדמה אנדוטרכאלית, מחובר למכונת הנשמה, ומחובר מכשיר לניטור קצב לב ולחץ דם. לאחר מכן המנתח ממשיך ישירות לניתוח כריתת קרום הלב באמצעות גישה דרך עצם החזה או דרך שני מסלולים פלאורליים עם צומת רוחבי של עצם החזה:

• חתך קטן (עד 2 ס"מ) נעשה מעל החדר השמאלי, המאפשר פתיחת האפיקרדיום;
• המנתח מוצא את השכבה המפרידה בין קרום הלב לאפיקרד, לאחר מכן אוחז בקצוות קרום הלב בעזרת מכשיר ומזיז אותם זה מזה, תוך הפרדת שתי השכבות;
• כאשר מתגלים אזורים עמוקים מסוידים בשריר הלב, הרופא מקיף את היקףם ועוזב אותם;
• ניתוק קרום הלב מתבצע מהחדר השמאלי לעלייה השמאלית, פתחי גזע הריאה ואבי העורקים, החדר והעלייה הימניים ופתחי הווריד הנבוב;
• לאחר כריתת קרום הלב, הקצוות הנותרים נתפרים לשרירים הבין-צלעיים משמאל ולקצה החזה מימין;
• אזור הפצע נתפר שכבה אחר שכבה, ומותקנים ניקוזים למשך יומיים לסילוק נוזלים.

חלק מהמרכזים הקליניים הגדולים נוהגים להשתמש בשיטת הווידאו-טורקוסקופיה במקום כריתת קרום הלב המסורתית - גישה לחלל העצם עם פתיחת עצם החזה. במצב כזה, הידבקויות מופרדות באמצעות לייזר.

התוויות נגד

כריתת קרום הלב היא ניתוח מורכב ומסוכן ברובו הדורש כישורים מיוחדים של הרופא המבצע ואבחון מקדים קפדני. על הרופא להיות בטוח במאה אחוז שלמטופל אין התוויות נגד להתערבות כירורגית.

ניתוח כריתת קרום הלב אינו נקבע במצבים הבאים:

• עם פיברוזיס של שריר הלב, אשר מגדיל משמעותית את הסבירות לסיבוכים ואף למוות;
• עם הצטברויות גירניות בחלל קרום הלב, אשר נוצרות לרוב על רקע צורות דבק או אקסודטיביות של דלקת קרום הלב;
• בדלקת פריקרדית כווץ קלה.

התוויות נגד יחסית לניתוח כריתת קרום הלב הן:

• אי ספיקת כליות חריפה, כמו גם הצורה הכרונית של המחלה;
• דימום קיים במערכת העיכול;
• חום ממקור לא ידוע (אולי מדבק);
• שלב פעיל של תהליך זיהומי ודלקתי;
• שבץ מוחי חריף;
• אנמיה קשה;
• יתר לחץ דם עורקי ממאיר בלתי נשלט;
• חוסר איזון אלקטרוליטי חמור;
• מחלות נלוות קשות שעלולות לגרום להתפתחות נוספת של סיבוכים;
• שיכרון חמור;
• אי ספיקת לב בשלב הפירוק, בצקת ריאות;
• קרישה מורכבת.

יש לקחת בחשבון כי התוויות נגד יחסית הן בדרך כלל זמניות או הפיכות. לכן, ניתוח כריתת קרום הלב נדחה עד לביטול הבעיות העיקריות שעלולות להוביל לסיבוכים.

לפני הניתוח, הרופא מעריך את מצבו של המטופל ומחליט האם הניתוח אפשרי. אם עדיין קיימות התוויות נגד ולא ניתן לבצע כריתת קרום הלב, הרופאים יחפשו אפשרויות אחרות לשיפור מצבו של המטופל. [ 5 ]

ההשלכות לאחר ההליך

השלכות מוקדמות לאחר הניתוח של כריתת פריקרדיאקטומיה עשויות לכלול דימום לחלל הצדר ואי ספיקת לב וכלי דם מוגברת. בהמשך, תהליכים מוגלתיים עשויים להופיע בפצע הניתוח ועלולה להתפתח דלקת מוגלתית במדיאסטיניטיס. [ 6 ]

באופן כללי, לניתוח כריתת קרום הלב יש פרוגנוזה חיובית. ברוב המקרים, מצבו של המטופל משתפר משמעותית תוך חודש לאחר ההתערבות, ופעילות הלב מתייצבת תוך 3-4 חודשים.

שיעור התמותה של כריתת קרום הלב ביניים הוא 6-7%.

הגורם העיקרי לתמותה במהלך ניתוח נחשב לנוכחות של פיברוזיס שריר הלב שלא אובחן בעבר.

ההשלכות השליליות העיקריות עשויות להיות:

• דימום לתוך חלל הצדר;
• הפרעת קצב;
• מוגלות באזור הפצע הכירורגי;
• הֶתקֵף לֵב;
• צורה מוגלתית של דלקת במדיאסטיניטיס;
• שָׁבָץ;
• תסמונת תפוקת לב נמוכה;
• דלקת ריאות.

הופעת השלכות מסוימות של כריתת פריקרדיאקטומיה עשויה להיות מורגשת בהתאם לגיל המטופל, לבריאותו הכללית של הגוף ולסיבת דלקת הפריקרד. בנוסף, התפתחות הסיבוכים מושפעת מהמאפיינים האנטומיים של הלב, מכמות ומבנה הנוזל בחלל הלב. [ 7 ]

סיבוכים לאחר ההליך

למרות שיעור הסיבוכים הנמוך יחסית, כריתת קרום הלב היא הליך פולשני וכרוך בסיכונים מסוימים. [ 8 ]

הסיבוכים העיקריים המתרחשים במהלך כריתת פריקרדיאקטומיה קשורים ישירות לפעילות מערכת הלב וכלי הדם. גורמים המגבירים את הסיכון לסיבוכים כוללים גיל, פתולוגיות נלוות (סוכרת, אי ספיקת כליות כרונית, אי ספיקת לב כרונית) ומחלת דם כלילית רב-גורמית.

מטופלים רבים מתלוננים על שינה לקויה, חוסר שקט ואף סיוטים, אובדן זיכרון, עצבנות ודמעות, וירידה בריכוז במשך מספר ימים או שבועות לאחר כריתת קרום הלב. רופאים אומרים שאלו תגובות נורמליות לאחר הניתוח, שחולפות מעצמן תוך מספר שבועות.

אפילו לאחר כריתת קרום הלב, ייתכן שהמטופל לא ירגיש הקלה מיידית, אך הכאב בהחלט ייעלם בסוף תקופת השיקום. כאב מאחורי עצם החזה עשוי להיות תוצאה של תהליך הסתגלות הלב לתנאים חדשים. תקופת ההסתגלות שונה עבור כל מטופל.

יש לחזק את הסיכויים לשיפור הבריאות ואיכות החיים לאחר הניתוח באמצעות שילוב של פעילות גופנית טיפולית, טיפול תרופתי, וכן הקפדה על התזונה שנקבעה ונורמליזציה של משטרי עבודה ומנוחה. [ 9 ]

טיפול לאחר ההליך

לאחר ניתוח כריתת קרום הלב, המטופל נשאר בבית החולים כ-7 ימים. המטופל זקוק להשגחה מיוחדת של רופא במשך 4-5 ימים לאחר הניתוח. 1-2 הימים הראשונים מנוחת מיטה קפדנית, לאחר מכן הפעילות מורחבת, בהתאם לרווחתו של המטופל. [ 10 ]

תקופת השיקום או ההחלמה דורשת עמידה בהמלצות הרופאים הבאות:

• על המטופל להישאר במיטה מספר ימים כדי למנוע החמרה במצבו;
• במשך 1.5-2 שבועות לאחר כריתת קרום הלב, כל פעילות גופנית אסורה;
• עד שהפצע יירפא לחלוטין, אסור לעשות אמבטיה (מותר רק מקלחת);
• אסור לך לנהוג ברכב במהלך 8 השבועות הראשונים לאחר ההליך;
• לאחר השחרור, על המטופל לבקר באופן קבוע אצל הרופא המטפל, לעבור אבחון בקרה של מערכת הלב וכלי הדם ומצבו הכללי של הגוף;
• חיוני לתרגל פעילות גופנית טיפולית - כ-30 דקות מדי יום, כדי לייצב את פעילות הלב;
• חשוב ליטול באופן קבוע תרופות שנקבעו על ידי הרופא ולהימנע מלחץ ומתח עצבי.

בנוסף, נקודה חשובה להחלמה לאחר כריתת קרום הלב היא הקפדה על עקרונות מיוחדים של תזונה. תזונה כזו כוללת הגבלת שומנים מן החי, מלח וסוכר, למעט משקאות אלכוהוליים, קפה ושוקולד. הבסיס לתזונה צריך להיות מזונות קלים לעיכול: ירקות ופירות, בשר רזה, דגים ודגנים. מבין המשקאות, תה ירוק, חליטת ורד בר, ובמנות הראשונות - מרק ירקות הם השימושיים ביותר. יש לאכול כשש פעמים ביום, במנות קטנות. [ 11 ]

ביקורות ושאלות עיקריות של מטופלים

• מהי הסכנה העיקרית של כריתת פריקרדיאקטומיה?

שיעור התמותה הממוצע מניתוח של חולים שעוברים כריתת פריקרדיאקטומיה נע בין 6-18%. ככל שהסמכת המרפאה גבוהה יותר, כך הנתונים הסטטיסטיים מעודדים יותר, שניתן להסביר אותם באופן אובייקטיבי. סיבת המוות העיקרית במהלך כריתת פריקרדיאקטומיה נחשבת לאי-זיהוי פיברוזיס של שריר הלב לפני הניתוח - פתולוגיה שעבורה טיפול כירורגי אינו מומלץ. זו הסיבה שחשוב מאוד לעבור אבחון מוסמך, המאפשר למזער סיכונים הן במהלך הניתוח והן לאחריו.

• מתי עדיף לוותר על כריתת פריקרדיאק?

כריתת קרום הלב כרוכה בסיכונים כירורגיים רבים, אך רופאים מצליחים למזער סיכונים אלה ברוב המקרים. עם זאת, הניתוח אינו מומלץ לחולים עם היצרות קלה, פיברוזיס של שריר הלב והסתיידות קשה של קרום הלב. הגורמים הבאים מגבירים את הסיכונים הניתוחיים: גיל המטופל, אי ספיקת כליות.

• כמה זמן יצטרך מטופל להישאר בבית חולים לאחר ניתוח כריתת קרום הלב?

תקופת השיקום עשויה להשתנות עבור כל מטופל. לרוב, המטופל מבלה את השעות הראשונות לאחר ההתערבות ביחידה לטיפול נמרץ, לאחר מכן הוא מועבר למחלקה לטיפול נמרץ. אם הכל תקין, המטופל מאושפז במחלקה קלינית רגילה, שם הוא שוהה מספר ימים עד לשחרורו.

ביקורות על ניתוח כריתת קרום הלב הן בדרך כלל חיוביות. מטופלים מדווחים על שיפורים ברורים תוך חודש לאחר הניתוח. פעילות הלב מתנרמלת לחלוטין תוך 3-4 חודשים. חשוב לציין כי הפרוגנוזה החיובית תלויה במידה רבה בניסיון ובכישורים של הרופאים וכל הצוות הרפואי של המרפאה הנבחרת.

לאחר כריתת קרום הלב, על המטופל לבקר באופן קבוע אצל רופא לבדיקות שגרתיות אצל קרדיולוג במקום מגוריו, וכן להקפיד על אמצעי המניעה המומלצים.

באופן כללי, כריתת קרום הלב היא ניתוח יעיל המבטיח תפקוד תקין של הלב במצבים של אספקת דם לקויה. העיקר הוא לזהות את ההפרעה בזמן ולבצע טיפול, אשר יבטל את מצבו המסכן של המטופל.