מֵסַב הַלֵב

קרום הלב (pericardium) מפריד בין הלב לאיברים סמוכים והוא שק דק אך צפוף וחזק, סיבי-סרוזי, שבו נמצא הלב. לקרום הלב שתי שכבות בעלות מבנה שונה: השכבה הסיבית החיצונית והשכבה הסרוזית הפנימית. השכבה החיצונית, קרום הלב הסיבי (pericardium fibrosum), עוברת לתוך האדוונטיטיה שלהן ליד כלי הלב הגדולים (בבסיסו). לקרום הלב הסרוזי (pericardium serosum) שתי לוחות: הקודקודית (lamina parietalis), המצפה את קרום הלב הסיבי מבפנים, והוויסצרלית (lamina visceralis, s.epicardium), המכסה את הלב ומהווה את הקרום החיצוני שלו, האפיקרד. הלוחות הקודקודיים והוויסצרליים עוברים זה לזה באזור בסיס הלב, במקום שבו קרום הלב הסיבי מתמזג עם האדוונטיטיה של כלי דם גדולים: אבי העורקים, גזע הריאה והווריד הנבוב. בין הלוח הקודקודי של קרום הלב הסרוסי מבחוץ ללוח הבטני שלו (אפיקרדיום) ישנו חלל דמוי חריץ - חלל קרום הלב (cavitas pericardialis), המקיף את הלב מכל עבר ומכיל כמות קטנה של נוזל, נוזל זה מרטיבי את משטחי קרום הלב הסרוסי ומבטיח את החלקתם במהלך התכווצות הלב. קרום הלב הסרוסי הוא לוח דק שנוצר מרקמת חיבור סיבית צפופה ועשירה בסיבים אלסטיים. מצד חלל קרום הלב, קרום הלב הסרוסי מרופד בתאי אפיתל שטוחים - מזותליום; תאים אלה ממוקמים על קרום הבסיס. קרום הלב הסיבי נוצר מרקמת חיבור סיבית צפופה עם תכולה גבוהה של סיבי קולגן.

קרום הלב מעוצב בצורת חרוט לא סדיר, שבסיסו (החלק התחתון) מחובר היטב למרכז הגיד של הסרעפת, ובחלקו העליון (בקודקוד החרוט) הוא מקיף את החלקים הראשונים של כלי הדם הגדולים: אבי העורקים העולה, גזע הריאה, וריד נבוב עליון ותחתון ורידי הריאה. קרום הלב מחולק לשלושה חלקים. החלק הקדמי הסטרנו-קוסטלי מחובר למשטח האחורי של דופן בית החזה הקדמית על ידי רצועות sternopericardial (ligamenta sternopericardiaca). הוא תופס את האזור שבין הצדר המדיאסטינלי הימני והשמאלי. החלק התחתון הוא סרעפתי, מחובר למרכז הגיד של הסרעפת. החלק המדיאסטינלי (ימין ושמאל) הוא המשמעותי ביותר באורכו. מהצדדים הצדדיים ומלפנים, החלק המדיאסטינלי של קרום הלב מחובר היטב לפלאורה המדיאסטינלית. משמאל ומימין בין קרום הלב לפלאורה עוברים עצב הסרעפת וכלי הדם הפריקרדודיאפרגמטיים הסמוכים. מאחור, החלק המדיאסטינלי של קרום הלב צמוד לוושט, לחלק החזי של אבי העורקים, לוורידים האזיגוסיים וההמיאזיגוסיים, מוקף ברקמת חיבור רופפת.

סינוסים פריקרדיאליים

בחלל קרום הלב שבינו, פני השטח של הלב וכלי הדם הגדולים, ישנם כיסים עמוקים למדי - סינוסים. ראשית, זהו הסינוס הרוחבי של קרום הלב (sinus transversus pericardii), הממוקם בבסיס הלב. מלפנים ומעליו הוא מוגבל על ידי החלק הראשוני של אבי העורקים העולה וגזע הריאה, ומאחור - על ידי המשטח הקדמי של העלייה הימנית והווריד הנבוב העליון. הסינוס האלכסוני של קרום הלב (sinus obliquus pericardii) ממוקם על פני הסרעפת של הלב. הוא מוגבל על ידי בסיס ורידי הריאה השמאליים משמאל והווריד הנבוב התחתון מימין. הדופן הקדמית של סינוס זה נוצרת על ידי המשטח האחורי של העלייה השמאלית, והאחורי - על ידי קרום הלב.

ראוי לאפיין את הסינוס התחתון הקדמי, הממוקם בין עצם החזה לצלעות ובין הסרעפת. סינוס זה ממוקם בצורת קשת, הממוקם בחלל הקדמי. לסינוס יש צורת חריץ. הסינוס עמוק למדי: העומק יכול להגיע לכמה סנטימטרים. בסינוס זה נצפית לעיתים קרובות הצטברות פתולוגית של נוזלים (למשל, עם דלקת קרום הלב). דם ותפישת סרוזית יכולים להצטבר כאן. לפעמים נמצאת תפליט סרוזי מוגלתי.

הסינוס הרוחבי גם הוא חשוב. מלפנים, סינוס זה מוגבל על ידי קרום הסרוזיס. אורך הסינוס הזה אצל מבוגר הוא בין 5 ל-9.8 ס"מ. הקוטר תלוי בצד: מימין הוא 5-5.6 ס"מ, משמאל - 3-3.9 ס"מ.

הסינוס הרוחבי נועד לחבר את המשטחים האחוריים והקדמיים של קרום הלב. הסינוס האלכסוני ממוקם מלפנים למטה. לעיתים יש קפל מעבר בין קרום הלב לאפיקרד, שממנו נוצרים קפלים, שהם שקעים דמויי חריץ.

נורמות פריקרדיאליות

יש צורך להכיר את הנורמות של קרום הלב, קודם כל, על מנת להסיק מסקנות לגבי אופן פעולתו הנכונה. פתולוגיות יכולות להתעורר עקב הפרה של המבנה, התפקוד, עקב יציאה של אינדיקטורים אינדיבידואליים מעבר לנורמה. חשוב במיוחד להכיר את הנורמות של קרום הלב בעת ביצוע אולטרסאונד, MRI ומחקרים פונקציונליים אחרים. ראוי לציין כי הנורמות משתנות באופן משמעותי, בהתאם למאפיינים האישיים של הגוף, גילו ומינו של המטופל. ההבדלים המשמעותיים ביותר באים לידי ביטוי בצורת ובמיקום קרום הלב.

בממוצע, אורך קרום הלב נע בין 11.6 ל-16.7 ס"מ. הרוחב המרבי בבסיס הוא בין 8.1 ל-14.3 ס"מ. האורך מהקצה הקדמי לקצה האחורי הוא 6-10 ס"מ. העובי בדרך כלל אינו עולה על 1 ס"מ. אצל ילדים, קרום הלב שקוף, עם הגיל הוא יכול לרכוש גוונים מסוימים. כמו כן ראוי לציין כי הגמישות והמתיחה הגבוהות ביותר נצפות בילדות. אצל מבוגרים, קרום הלב פחות מתיחה, אך הוא יכול לעמוד בלחץ גבוה (עד 2 אטמוספרות).

מאפיינים הקשורים לגיל של קרום הלב

מבנה קרום הלב מאופיין במאפיינים מסוימים הקשורים לגיל. לפיכך, אצל ילדים, הלב, ובהתאם קרום הלב, גדלים בקצב מהיר. גודל העלייה עולה באופן משמעותי על גודל החדרים. אצל יילוד, הלב עגול, אך הוא מתארך בהדרגה. כמו כן, לב הילד אלסטי מאוד. טרבקולות מפותחות מאוד אצל ילדים בגילאי שנה עד 16. הטרבקולות מגיעות להתפתחותן המרבית בגיל ההתבגרות, בערך בגיל 17-20. לאחר מכן, רשת הטרבקולות עוברת החלקה ויישור הדרגתיים. דפוס הרשת באזור קודקוד הלב נשמר למשך זמן רב למדי. כמו כן, ראוי לציין שאצל כל הילדים, מסתמי הלב אלסטיים מאוד, הקצוות זוהרים היטב. בסביבות גיל 20-25, קצוות המסתם נדחסים, הקצוות הופכים לא אחידים. בבגרות, הלב שומר על מבנה צפוף וגמישות נמוכה.

בגיל מבוגר וסנילי, מתרחשים שינויים ניווניים וניווניים בלב. בפרט, מתרחשת אטרופיה חלקית של שרירי הפפילריה, הגורמת להפרה של המצב התפקודי של הלב, קרום הלב ושאר קרומי הלב. תפקוד השסתומים נפגע גם הוא.

קרום הלב אצל ילדים

אצל יילוד, קרום הלב כדורי (מעוגל), ועוטף היטב את הלב. נפח חלל קרום הלב אינו משמעותי. הגבול העליון של קרום הלב ממוקם גבוה מאוד, לאורך הקו המחבר את מפרקי הסטרנו-קלוויקולריים; הגבול התחתון מתאים לגבול התחתון של הלב. קרום הלב אצל יילוד נייד, מכיוון שרצועות הסטרנו-קליבריים המקבעות את קרום הלב אצל מבוגר מפותחות בצורה גרועה. עד גיל 14, גבולות קרום הלב והקשר שלו עם איברי המדיאסטינום דומים לאלה אצל מבוגר.

למבנה קרום הלב יש מאפיינים מסוימים הקשורים לגיל האדם. לדוגמה, קרום הלב אצל ילדים שונה בתכלית במבנהו ובמצבו התפקודי מליבו של מבוגר או קשיש. לפיכך, אצל יילוד, ללב יש צורה מעוגלת. קוטר ליבו של יילוד יכול לנוע בין 2.7 ל-3.9 ס"מ, כאשר האורך הממוצע הוא 3-3.5 ס"מ. הגודל מלפנים לאחור הוא 1.7-2.5 ס"מ. העלייה גדולה משמעותית מהחדרים, דבר שמשפיע באופן בלתי נמנע על מבנה קרום הלב. העלייה הימנית גדולה משמעותית מהשמאלית. במהלך שנת החיים הראשונה, הלב גדל די מהר. אורכו עולה משמעותית על רוחבו; הלב גדל הרבה יותר מהר באורך מאשר ברוחב.

גודל הלב אינו זהה בגילאים שונים. במהלך שנת החיים הראשונה, הלב גדל הרבה יותר מהר מאשר בתקופות אחרות. במקביל, העלייה גדלה במהירות. החדרים גדלים לאט יותר. בתקופה שבין שנתיים לחמש שנים, העלייה והחדרים אינם שונים בקצב הגדילה וגדלים באותו קצב. לאחר כ-10 שנים, העלייה מתחילה שוב לגדול בצורה אינטנסיבית יותר.

מסת הלב אצל יילוד היא כ-24 גרם, ובסוף שנת החיים הראשונה היא כבר מגיעה לכ-50 גרם, כלומר, היא מכפילה את עצמה. יחסים כאלה נשמרים עד שהילד מגיע לגיל 16.

ראוי לציין כי המשטח הפנימי של קרום הלב, בעיקר מצד החדרים, מכוסה בטרבקולות בשרניות. הן מופיעות בערך בגיל שנה ונשארות עד גיל 16.

לב הילוד מאופיין במיקומו הגבוה ובמיקום רוחבי. בסוף שנת החיים הראשונה, נצפה מעבר ממצב רוחבי למצב אלכסוני. בסביבות גיל 2-3, לילדים כבר יש מיקום אלכסוני של הלב. חשוב גם שהגבול התחתון של הלב אצל ילדים בשנה הראשונה לחייהם ממוקם גבוה משמעותית מאשר אצל מבוגר. לפיכך, אצל ילד בשנה הראשונה לחייהם, יש הבדל בגבול הלב של חלל בין-צלעי אחד. גבול הצלעות העליון ממוקם בגובה החלל הבין-צלעי השני. השלכת קודקוד הלב ממוקמת בחלל הבין-צלעי הרביעי השמאלי. הקודקוד ממוקם לאורך הקצה הימני של עצם החזה, או הולך 1-2 ס"מ ימינה. עם הגיל, היחס בין המשטח הקדמי של הלב לדופן החזה משתנה.

קרום הלב של יילוד מעוגל בצורתו ובעל נפח קטן. ראוי לציין שקרום הלב צמוד ללב. הגבול העליון גבוה למדי (ברמת מפרקי הסטרנו-קלוויקולר). הגבול התחתון מתאים לגבול התחתון של הלב. ראוי לציין גם את הניידות הגבוהה של קרום הלב של יילודים וילדים בשנה הראשונה לחייהם, הקשורה להתפתחות לקויה של הרצועות. הלב מקבל צורה, גודל ומבנה התואמים לאלה של ילד בוגר עד גיל 14.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

כלי דם ועצבים של קרום הלב

אספקת הדם לקרום הלב כוללת את ענפי הקרום הלב של אבי העורקים החזי, ענפי עורק הסרעפת והסרעפת העליונים (pericardiodiaphragmatic arteries) וענפי עורקי הסרעפת העליונים (shreena superior). ורידי הקרום הלב הסמוכים לעורקים בעלי אותו שם זורמים לוורידים הברכיוצפליים, האזיגוסיים וההמיאזיגוסיים. כלי הלימפה של קרום הלב מכוונים לבלוטות הלימפה הצידיות של קרום הלב, הפרה-קרום הלב, הקדמיות והאחוריות של המדיאסטינום. עצבי קרום הלב הם ענפים של עצבי הסרעפת והוואגוס, כמו גם של עצבי הלב הצוואריים והחזה, היוצאים מהצמתים המתאימים של הגזעים הסימפתטיים הימניים והשמאליים.

מחלות קרום הלב

ישנן לא מעט מחלות של קרום הלב, כולן מאופיינות בתסמינים מגוונים ביותר. לרוב, מהלך המחלה חמור. ברוב המקרים, מחלות קרום הלב הן פתולוגיות נלוות למחלות אחרות בגוף, כולל מחלות מערכתיות. לעתים קרובות למדי, יש להתמודד עם מחלות כגון פוליסרוזיטיס - מצב שבו קרומי הלב הסרוזיים מעורבים בתהליך הדלקתי. פנקרדיטיס היא מחלה של קרום הלב, שבה הלב הופך מודלק, ולעתים קרובות קרומים אחרים של בית החזה.

דלקת קרום הלב היא מחלה דלקתית חריפה של הלב. היא מלווה לעיתים קרובות מגוון מחלות אלרגיות, אוטואימוניות וזיהומיות. מחלות רבות של קרום הלב הן בעלות אופי ראומטי או שחפתי. צורות ראומטיות הן בדרך כלל יבשות, וצורות שחפתיות מלוות בהיווצרות של תרבית מוגלתית.

במחלות המלוות בהפרעות במחזור הדם הכללי, דימומים ותהליכים נמקיים, מתפתחים לעיתים קרובות מצבים כמו הידרופריקרדיטיס והמיפריקרדיטיס. כפי שהשם מרמז, הידרוקרדיטיס מלווה בהיווצרות בצקת מימית, בעוד שהתסמין העיקרי של המיקרדיטיס הוא הצטברות דם. כמו כן נצפית כילופריקרדיטיס (הצטברות נוזל כילוס), ומתפתחת פיסטולה.

דלקת ריאות מפריקרדיום מתפתחת במחלות קשות ובפגיעות טראומטיות. נוצר חלל מעבר המאחד את חלל החזה וחלל הלב, ואוויר חודר מהריאה הפגועה. מצב זה יכול להתפתח גם על רקע ריאה קרועה, ושט, קיבה או חלל קרע. אין לבלבל דלקת ריאות מפריקרדיום עם פגיעה בקרום הלב עצמו, אשר לעיתים קרובות גורמת גם להצטברות בועות אוויר בחלל הלב. גז בקרום הלב יכול להצטבר במהלך התפתחות תהליכי ריקבון בחלל הלב, במהלך פירוק של תרסיס מוגלתי ותהליכים נמקיים. זהו מצב חמור למדי.

פנאומטוזה היא מצב שבו בועות אוויר חודרות לשק קרום הלב. מחלה נפוצה של קרום הלב היא אנתרקוזיס, או פנאומוקוניוזה, שבה הלימפה מצטברת בחלל הלב. הן לובשות צורה של כתמים שחורים, בדומה לכתמי פחם שחור.

מחלות קרום הלב כוללות גם פגמים מולדים. הן שכיחות הרבה יותר אצל גברים מאשר אצל נשים. מחלות קרום הלב כוללות גם פגיעות ותהליכי גידול המשפיעים על קרום הלב. לעיתים קרובות נצפות פלישות טפיליות, בהן הטפיל חודר לקרום הלב ומתפתח בו.

אנומליות של התפתחות קרום הלב

חריגות בהתפתחות קרום הלב כוללות צורות שונות של תהליכים דיסטרופיים. לרוב, הן מתפתחות על רקע הפרעה מטבולית כללית, בעיקר עם הפרעה במטבוליזם של חלבונים. הפרעה במטבוליזם של מלחים ומים יכולה גם להוביל לניוון, ולאחר מכן להתקף לב. השמנת יתר מסוכנת גם לקרום הלב, שבו נוצרת שכבה ענקית של שומן או רקמה תת עורית בקרום הלב, המונעת מקרום הלב לבצע את תפקידיו. העובי יכול להגיע ל-1-2 ס"מ. המסוכנים ביותר הם משקעי שומן בצד ימין של הלב.

אנומליות כוללות היווצרות ריר בקרום הלב. לרוב, תהליכים כאלה מתפתחים בגיל מבוגר. והם קשורים לחדירת משקעי שומן, תוכן סרוזי ותפליטה לקרום הלב. מצב זה יכול להתפתח גם על רקע קכקסיה. במקרה זה, הריר הוא דמוי ג'לי. בהדרגה, קרום הלב הופך רווי בריר, ומתפתחת ניוון שלו, עד לניוון מוחלט, שיכול להסתיים במוות.

במקרה של נזק טפילי לקרום הלב, עלולות להיווצר ציסטות טפיליות, שהן חללים מלאים ריר עם תוצרי פסולת או ביצים של הטפיל. ראוי לציין כי ציסטות כמעט תמיד גדלות בגודלן ונעשות דחוסות בהדרגה. תחת פעולת הדחיסה, זרימת הדם ותהליכים טרופיים מופרעים ברקמות הסובבות, מה שמוביל להתפתחות תהליכים ניווניים ומוות הדרגתי של רקמות. במקרה זה, במקום רקמת התכווצות, עשויה להיווצר רקמת חיבור או סיבית, שאינה מבצעת את הפונקציות שהוקצו לקרום הלב.

ציסטות טפיליות שונות מציסטות רגילות בכך שלפוחיות בת וסקולקסות יכולות להיווצר בחלל הציסטה. לאחר מותם של הטפילים הכלולים בחלל, היא עוברת הסתיידות. תהליך ההסתיידות מתרחש בפתאומיות. לעיתים מתפתחת היסטופלזמוזיס - תהליך של הסתיידות של הרקמות הסובבות.

ציסטה של רקמת חיבור, שהיא גידול שפיר, מתפתחת לאורך תקופה ארוכה. לעתים קרובות, לא נוצרות ציסטות בודדות, אלא ציסטות מרובות בחלל הלב. במקרה זה, זרימת הדם, זרימת הלימפה ונוזל הרקמה מופרעים בחדות. תסמינים אופייניים להתפתחות ציסטה בקרום הלב הם קוצר נשימה, בצקת חמורה וציאנוזיס.

ניתן לזהות אותם במהלך בדיקת רנטגן או במהלך אולטרסאונד של הלב. תסמינים של התפתחות ציסטה כוללים בדרך כלל כאב חמור באזור הלב, כמו גם הפרעה חדה במחזור הדם, כולל זרימת הדם הכליליים, אשר מבטיחה את חילוף הדם של הלב. לעתים קרובות, כאשר נוצרת ציסטה, הרגישות והאלרגיות של הגוף גוברים. לפיכך, נצפית אאוזינופיליה בדם. דלקת מפרקים ניוונית ופוליארתרלגיה משמשות לעתים קרובות כפתולוגיות נלוות. הטיפול בציסטות הוא התערבות כירורגית בלבד, שיטות כירורגיות. שיטות טיפול תרופתיות אינן מסופקות. יש לציין שניתן להסיר רק ציסטה אחת. עם ציסטות מרובות, ניתוח כזה אינו אפשרי.