דלקת פלאוריטיס אקסודטיבית - תסמינים.

התסמינים הקליניים של פלאוריטיס אקסודטיבי אחידים למדי עבור סוגים שונים של תפליט. אופי התפליט נקבע לבסוף על ידי ניקור פלאורלי.

תלונות של חולים הן די אופייניות ותלויות בסוג הופעת המחלה. אם התפתחות פלאוריטיס תפליטית קדמה לפלאוריטיס פיבריני (יבש) חריפה, ניתן לקבוע את הרצף הכרונולוגי הבא של ביטויים סובייקטיביים. בהתחלה, החולים מוטרדים מכאב חריף ועז בחזה, המתעצם עם נשימה ושיעול. עם הופעת תפליט בחלל הצדר, הכאב בחזה נחלש או אפילו נעלם לחלוטין עקב העובדה שיריעות הצדר מופרדות על ידי הנוזל המופיע בחלל הצדר. יחד עם זאת, אופייניים תחושת כבדות בחזה, קוצר נשימה (עם כמות משמעותית של תפליט), ניתן להבחין בשיעול יבש (ההנחה היא שמקורו הרפלקס), עלייה משמעותית בטמפרטורת הגוף, הזעה.

אצל חלק מהחולים, פלאוריטיס אקסודטיבי מתפתח ללא פלאוריטיס פיבריני (יבש) קודם לכן, כך שאין תסמונת כאב ומהר למדי, לאחר מספר ימים (לעיתים רחוקות לאחר 2-3 שבועות) לאחר תקופה של חולשה קלה ועלייה בטמפרטורת הגוף, מופיעות התלונות האופייניות שהוזכרו לעיל - קוצר נשימה ותחושת "מחניקות" וכבדות בחזה.

יחד עם וריאנטים כאלה של הופעת פלאוריטיס אקסודטיבי, ייתכן גם התחלה חריפה של המחלה: טמפרטורת הגוף עולה במהירות ל-39-40 מעלות צלזיוס (לפעמים עם צמרמורות), מופיע כאב דקירה חריף בצד (הגובר בשאיפה), קוצר נשימה (עקב הצטברות מהירה של אקסודאט בחלל הצדר), תסמינים בולטים של שכרות - כאב ראש, הזעה, אנורקסיה.

בבדיקת חולים עם פלאוריטיס אקסודטיבי, מתגלים סימנים אופייניים ביותר של המחלה:

• תנוחה מאולצת - חולים מעדיפים לשכב על הצד החולה, מה שמגביל את תזוזת המדיאסטינום לצד הבריא ומאפשר לריאה הבריאה להשתתף באופן פעיל יותר בנשימה; עם תפליטים גדולים מאוד, חולים נוקטים בתנוחת ישיבה למחצה;
• ציאנוזה ונפיחות של ורידי הצוואר (כמות גדולה של נוזלים בחלל הצדר מקשה על זרימת הדם מהורידים הצוואריים);
• קוצר נשימה (נשימה מהירה ורדודה);
• עלייה בנפח החזה בצד הפגוע, החלקה או בליטה של החללים הבין-צלעיים;
• הגבלת תנועות נשימה של בית החזה בצד הפגוע;
• נפיחות וקפל עור עבה יותר בחלק התחתון של החזה בצד הפגוע בהשוואה לצד הבריא (תסמין וינטריך).

כלי הקשה של הריאות מגלים את התסמינים החשובים הבאים של נוכחות נוזלים בחלל הצדר:

• צליל הקשה עמום מעל אזור התפליט. ההערכה היא ששימוש בהקשה יכול לקבוע את נוכחות הנוזל בחלל הצדר אם כמותו היא לפחות 300-400 מ"ל, ועלייה ברמת העמימות בצלע אחת מתאימה לעלייה בכמות הנוזל ב-500 מ"ל. עמימות בולטת ביותר של צליל ההקשה ("צליל הירך עמום") אופיינית, העולה כלפי מטה. הגבול העליון של העמימות (קו סוקולוב-אליס-דמואסו) עובר מעמוד השדרה כלפי מעלה החוצה אל קו השכם או השחי האחורי ואז קדימה באלכסון כלפי מטה. בפלאוריטיס אקסודטיבית, עקב הדביקות של התפליט, שני יריעות הצדר נדבקות יחד בגבול העליון של הנוזל, כך שתצורת העמימות וכיוון קו סוקולוב-אליס-דמואסו כמעט ולא משתנים כאשר תנוחת המטופל משתנה. אם יש טרסודאט בחלל הצדר, כיוון הקו משתנה לאחר 15-30 דקות. מלפנים, לאורך קו הבריח האמצעי, העמימות נקבעת רק כאשר כמות הנוזל בחלל הצדר היא כ-2-3 ליטר, בעוד שמאחור, הגבול העליון של העמימות מגיע בדרך כלל לאמצע עצם השכם;
• עמימות של צליל הקשה בצד הבריא בצורת משולש ראפוס ישר זווית. ההיפוטנוס של משולש זה הוא המשך קו סוקולוב-אליס-דמואזו על המחצית הבריאה של בית החזה, רגל אחת היא עמוד השדרה, השנייה היא הקצה התחתון של הריאה הבריאה. עמימות של צליל הקשה באזור משולש זה נגרמת על ידי תזוזה של אבי העורקים החזי לצד הבריא, מה שמייצר צליל עמום בעת הקשה;
• צליל ריאתי ברור באזור המשולש הימני של גרלנד בצד הפגוע. ההיפוטנוס של משולש זה הוא החלק של קו סוקולוב-אליס-דמואזו המתחיל בעמוד השדרה, רגל אחת היא עמוד השדרה, והשנייה היא קו ישר המחבר את קודקוד קו סוקולוב-אליס-דמואזו עם עמוד השדרה;
• אזור צליל התוף (אזור סקודה) - ממוקם מעל הגבול העליון של הפרישה, גובהו 4-5 ס"מ. באזור זה, הריאה נתונה לדחיסה מסוימת, דפנות הנאדיות קורסות ונרגעות, גמישותן ויכולתן לרטוט פוחתות, וכתוצאה מכך, בעת הקשה על הריאות באזור זה, תנודות האוויר בנאדיות מתחילות לגבור על תנודות דפנותיהן וצליל ההקשה מקבל גוון טימפני;
• עם פלאוריטיס אקסודטיבי בצד שמאל, חלל טראובה נעלם (אזור דלקת התוף בחלקים התחתונים של החצי השמאלי של החזה, הנגרם על ידי בועת גז של הקיבה);
• הלב מוזז לצד הבריא. עם פלאוריטיס אקסודטיבית בצד ימין, המדיאסטינום מוזז שמאלה, הגבול השמאלי של עמימות לב יחסית והדחף האפיקלי יכולים להיות מוזזים לקווים האקסילריים. עם פלאוריטיס אקסודטיבית בצד שמאל, הגבול הימני של עמימות יחסית יכול להיות מוזז מעבר לקו הבריח האמצעי. תזוזה של הלב ימינה מסוכנת מאוד עקב כיפוף אפשרי של הווריד הנבוב התחתון והפרעה בזרימת הדם ללב.

האזנה לריאות מגלה את הנתונים הבאים:

• עם כמויות גדולות של תפליט, נשימה שלפוחיתית אינה נשמעת, מכיוון שהריאה נדחסת על ידי הנוזל ותנועות הנשימה שלה נחלשות בחדות או אפילו נעדרות. עם כמויות קטנות יותר של נוזל בחלל הצדר, ניתן לשמוע נשימה שלפוחיתית מוחלשת בחדות;
• עם תפליט גדול, הריאה נדחסת עד כדי כך שחלון הנאדיות נעלם לחלוטין, פרנכימה ריאתית הופכת צפופה, ועם פתיחות סימפונות נשימה מתחילה להישמע (היא מתבצעת מהגרון - מקום מוצאה). עם זאת, נשימה סימפונות עמומה במקצת, מידת העמעום נקבעת על ידי עובי שכבת הנוזל בחלל הצדר. נשימה סימפונות יכולה להיגרם גם עקב נוכחות של תהליך דלקתי בריאה, ובמקרה כזה ניתן לשמוע קריפטציה ורעשים לחים. עם כמות גדולה מאוד של נוזלים, ייתכן שלא תישמע נשימה סימפונות;
• בגבול העליון של התפרשות, ניתן לשמוע רעש חיכוך פלאורלי עקב מגע של שכבות הפלאורה הדלקתיות מעל התפרשות במהלך הנשימה. כמו כן יש לקחת בחשבון שרעש חיכוך פלאורלי בפלאוריטיס תפרשותי יכול גם להצביע על תחילת ספיגה של התפרשות. ניתן לחוש רעש חיכוך פלאורלי ביד במהלך מישוש באזור הגבול העליון של התפרשות;
• מעל אזור התפליטות, הפרמיטוס הקולי נחלש בצורה חדה.

לכן, במקרה של דלקת פלאוריטיס אקסודטיבית, ישנם נתונים אופייניים למדי של כלי הקשה ואוסקולטוריה. עם זאת, יש לקחת בחשבון שפרשנות שגויה של נתונים אלה אפשרית במצבים מסוימים. לפיכך, ניתן להבחין בצליל כלי הקשה עמום מעל הריאות והחלשה חדה של נשימה שלפוחיתית ופרמיטוס קולי במקרה של משקעים פיברינוסיים פלאורליים משמעותיים מאוד, שיכולים להישאר לאחר דלקת פלאוריטיס אקסודטיבית בעבר, בתדירות נמוכה יותר - לאחר דלקת פלאוריטיס פיברינוסי. צליל עמום בולט כמעט בכל מחצית החזה והחלשה חדה של נשימה שלפוחיתית יכולים להיגרם גם מדלקת ריאות מוחלטת. שלא כמו דלקת פלאוריטיס אקסודטיבית, במקרה של דלקת ריאות מוחלטת המדיאסטינום אינו זז לצד הבריא, הפרמיטוס הקולי אינו נחלש, אלא מוגבר, ברונכופוניה נשמעת בבירור. בנוסף, ניתן לאמת בקלות את נוכחותו או היעדרו של תפליט בחלל הצדר באמצעות בדיקת אולטרסאונד.

במהלך האזנה ללב, תשומת הלב מופנית לצלילי לב עמומים (כמובן, זה בולט הרבה יותר בפלאוריטיס אקסודטיבי בצד שמאל), הפרעות שונות בקצב הלב אפשריות.

לחץ הדם נוטה לרדת; עם תפליטים גדולים בחלל הצדר, ייתכן לחץ דם עורקי משמעותי.

מהלך הפלאוריטיס האקסודטיבי

במהלך דלקת פלאוריטיס אקסודטיבית, ישנם 3 שלבים: אקסודציה, ייצוב וספיגה. שלב האקסודציה נמשך כ-2-3 שבועות. בשלב זה, התמונה הקלינית כולה של דלקת פלאוריטיס אקסודטיבית שתוארה לעיל מתפתחת עם הצטברות הדרגתית והדרגתית של נוזלים בחלל הצדר. כמות האקסודציה יכולה להגיע ל-6-10 ליטר, במיוחד אצל צעירים, המאופיינים בניידות וגמישות גבוהה של רקמות החזה.

בשלב הייצוב, ההפרשה לחלל הצדר פוחתת בהדרגה, אך במקביל, ספיגת ההפרשה נחסמת כמעט לחלוטין או הופכת למינימלית. קשה מאוד וכמעט בלתי אפשרי לקבוע במדויק את תחילתו של שלב זה ואת משכו. ניתן לציין רק ייצוב של רמת ההפרשה (באמצעות אולטרסאונד, בדיקת רנטגן) וייצוב מסוים של התמונה הקלינית של המחלה.

שלב הספיגה יכול להימשך כ-2-3 שבועות, ואף יותר אצל חולים מוחלשים ואלו הסובלים ממחלות נלוות קשות. משך שלב הספיגה, בו נספג הפליטה, מושפע גם מהמאפיינים הקליניים של המחלה הבסיסית שגרמה להתפתחות דלקת פלאוריטיס אקסודטיבית. גם לגיל המטופל יש חשיבות רבה. אצל חולים קשישים וחלשים, הפליטה יכולה להיספג תוך מספר חודשים.

אצל רוב החולים, לאחר ספיגת ההפרשה, במיוחד אם היא הייתה משמעותית, נותרות הידבקויות (חיבורים). במקרים מסוימים, ההידבקויות כה רבות ומסיביות עד שהן גורמות לבעיות אוורור ריאתי.

לאחר סבל מפלאוריטיס אקסודטיבי, חולים עלולים לחוש כאבים בחזה, אשר גוברים עם שינויים במזג האוויר ושינויים בתנאים המטאורולוגיים. זה בולט במיוחד עם התפתחות הידבקויות.

במקרים מסוימים, הידבקויות עלולות לגרום להצטברות של תרבית (פלאוריטיס מקופסלת), שאינה חולפת במשך זמן רב ויכולה להפוך למוגלתית. עם זאת, חולים רבים חווים החלמה מלאה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]