מאפייני נגעים לבביים בסקלרודרמה מערכתית

מנגנונים מוצעים לפתולוגיה לבבית בטרשת מערכתית (SSc) כוללים פגיעה איסכמית, התפתחות דלקת שריר הלב, פיברוזיס מתקדם, יתר לחץ דם מערכתי ויתר לחץ דם עורקי ריאתי (PAH) עם התפתחות של קור פולמונלה כרוני.

אחת ההשערות החשובות לנזק לבבי בסקלרודרמה מערכתית היא נזק איסכמי לכלי הדם התוך-מורליים עם התפתחות נמק פיברינואידי, פיברוזיס והיפרטרופיה אינטימלית עם היצרות של החלל, המתבטאת בתעוקת חזה, אוטם שריר הלב חריף ומוות פתאומי.

שינויים מורפולוגיים אופייניים הם נמק ליניארי של קרדיומיוציטים, שהופעתו קשורה לעווית כלי דם חולפת עקב תסמונת ריינו מקומית. לרוב החולים עם טרשת מערכתית עם מחלת עורקים כליליים מוכחת יש גם סימנים של תסמונת ריינו היקפית.

לצד מנגנונים של נזק איסכמי ב-SSD כמו עווית עורקים כליליים, נזק למיקרו-מחזור הדם, נזק חסימה לכלי הלב, נדונה גם תרומתם של הקישור המקרו-וסקולרי (העורקים הכליליים) להתפתחות והתקדמות פתולוגיית הלב. בעבר, האמינו כי העורקים הכליליים בטרשת מערכתית שלמים וקרדיוטרשרוזיס אינה תוצאה של תהליכים אנגיוגנטיים. כיום, הוכח עיבוי של האינטימה של כלי הדם הכליליים והיצרות של לומן שלהם, דבר המצביע על מקור מורכב של סקלרודרמה.

מנגנוני התפתחות יתר לחץ דם ריאתי בטרשת מערכתית אינם מובנים במלואם. דלקת נחשבת לגורם הפתוגנטי העיקרי. התקשות של דופן כלי הדם על ידי מקרופאגים ולימפוציטים מסוג T נצפית הן ב-PAH ראשוני והן בזו הקשורה לטרשת מערכתית. תאים דלקתיים מייצרים גורמי גדילה, כגון גורם גדילה שמקורו בטסיות דם, גורם גדילה אנדותליאלי בכלי דם, אשר בעלי חשיבות רבה בפתוגנזה של יתר לחץ דם ריאתי. בחולים עם טרשת מערכתית, נוגדנים אנטי-גרעיניים ואנטי-היסטונים קשורים לנגעים בכלי הדם.

התפיסה המסורתית של התפתחות יתר לחץ דם ריאתי כתוצאה מהתכווצות כלי דם ריאתיים עברה שינויים משמעותיים בשנים האחרונות. עם זאת, חלק מהמחברים מציינים שתסמונת ריינו שכיחה יותר בחולים עם יתר לחץ דם ריאתי מאשר בחולים ללא יתר לחץ דם ריאתי, ולכן המחברים שוקלים את ההשערה בדבר קיומה של מה שמכונה תסמונת ריינו הריאתית.

במקור יתר לחץ דם ריאתי בטרשת מערכתית, נקבעה הפרעה של הרחבת כלי דם תלוית אנדותל, הקשורה לירידה בפעילות של סינתאז NO אנדותלי. בנוסף לתחמוצת החנקן, תאי אנדותל מייצרים את גורם הרחבת כלי הדם פרוסטציקלין, המעורב במתן תכונות אנטי-תרומבוגניות של דופן כלי הדם ומשפיע על תהליכים פרוליפרטיביים באינטימה ובאדווענטיטיה של כלי הדם הריאה. נקבעה ירידה בביטוי פרוסטציקלין בחולים עם יתר לחץ דם ריאתי חמור הקשור לטרשת מערכתית.

ב-SSc, יתר לחץ דם ריאתי מסובך, נצפית עלייה בפפטיד אנדותלין-1 המכווץ כלי דם, כמו גם בסרוטונין, במיוחד בתסמונת ריינו חמורה. פקקת ריאתית באתר היא אחד המנגנונים הפתוגניים של יתר לחץ דם ריאתי בסקלרודרמה מערכתית, המתבטאת לרוב בתסמונת אנטי-פוספוליפידית נלווית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

תסמינים של נזק ללב בסקלרודרמה מערכתית

בסקלרודרמה מערכתית, תוארה פגיעה בכל שלושת קרומי הלב: נזק לשריר הלב נצפה ב-83-90%, נזק לאנדוקרדיאלי ב-18-35% ונזק לפריקרד ב-13-21% מהמקרים. לעיתים קרובות מתגלות הפרעות פרפוזיה רב-מקטעיות של שריר הלב במנוחה או תחת עומס, פיברוזיס שריר הלב וטרשת לב מוקדית עם סימנים של אי ספיקת לב כרונית מתקדמת.

נקבע כי בסקלרודרמה מערכתית עם נזק לשרירי השלד, פתולוגיה של שריר הלב מתרחשת ב-21% מהמקרים וב-10% מהמקרים בחולים ללא מיופתיה שלד.

דלקת שריר הלב המתבטאת קלינית היא נדירה, והיא נמצאת בניתוק מנתוני נתיחה שלאחר המוות, שבה לעיתים קרובות מציינים פיברוזיס שריר הלב מוקדי או מפושט ונמק ליניארי של קרדיומיוציטים. מאפייני דלקת שריר הלב ב-SSD - היעדר פתולוגיה משמעותית של עורקים כליליים גדולים ונזק תכוף לחדר הימני ולשריר הלב התת-אנדוקרדיאלי.

נזק לאנדוקרדיאלי בסקלרודרמה מערכתית פחות שכיח מנזק לשריר הלב ומאופיין בטרשת שולית וקיצור של מיתר המסתם המיטרלי עם התפתחות אי ספיקה מיטרלית וצניחת המסתם המיטרלי.

שינויים פריקרדיאליים (דלקת פריקרדיאלית פיברית, דביקה, אקסודטיבית) נצפים ב-15-20% מהחולים, והם קשורים לצורה עורית מקומית של סקלרודרמה מערכתית. סימנים קליניים: קוצר נשימה, אורתופניאה ובצקת. טמפונדת לב, ככלל, אינה מתפתחת עקב תפליט פריקרדיאלי קטן. יש לציין כי פריקרדיטיס יכולה להתפתח כביטוי ראשוני של סקלרודרמה מערכתית, כמו גם עקב אורמיה. נצפתה האפשרות לפתח פנקרדיטיס - נגע משולב של שריר הלב, פריקרדיום ואנדוקרדיום עם דומיננטיות אופיינית של תהליכי פיברוזיס.

התפתחות יתר לחץ דם עורקי סיסטמי בסקלרודרמה סיסטמית נגרמת הן מנגעים בכלי הדם הכלייתיים והן מסיבות יאטרוגניות (טיפול בגלוקוקורטיקואידים). השכיחות הגבוהה של מחלת ריאות אינטרסטיציאלית והתפתחות PAH יוצרות את התנאים המוקדמים להתפתחות מחלת לב ריאתית.

שכיחות יתר לחץ דם ריאתי בחולים עם טרשת מערכתית נעה בין 0 ל-60%. כ-33% מהחולים עם טרשת מערכתית מפושטת סובלים מיתר לחץ דם ריאתי, הן באופן מבודד והן כתוצאה ממחלת ריאות אינטרסטיציאלית. בחולים עם תסמונת CREST, יתר לחץ דם ריאתי (PAH) שכיח יותר (60%). התפתחות PAH היא סיבת המוות במספר חולים עם טרשת מערכתית וקובעת במידה רבה את הפרוגנוזה לכל החיים. שיעור ההישרדות לשנתיים של חולים עם תסמונת CREST ו-PAH הוא 40%, בעוד שבהיעדר PAH הוא עומד על 80%.

הביטוי הקליני העיקרי של יתר לחץ דם ריאתי בטרשת מערכתית הוא קוצר נשימה במהלך מאמץ פיזי. תסמינים נוספים הם דפיקות לב, כמו גם סימנים לאי ספיקת חדר ימין, בעיקר בצקת ומיימת. בעשור האחרון נדונה בספרות מקומית וזרה בעיית עיצוב מחדש של חדרי הלב הימניים ב-PAH. נקבעה תלות אמינה של התרחבות חלל החדר הימני והיפרטרופיה של דופןו במידת ה-PAH, מידת הירידה במקטע הפליטה והעלייה ב-PAH, מה שמעלה את השאלה לגבי הצורך לזהות סימנים מוקדמים לנזק לבבי, ימין ושמאל כאחד, על מנת לקבוע את "חלון הטיפול" להשפעה על המנגנונים העיקריים של התקדמות הטרשת המערכתית.

סימנים אובייקטיביים של יתר לחץ דם ריאתי, המזוהים במהלך האזנה לבבית, כוללים הדגשה ו/או התפצלות של הטון הראשון מעל עורק הריאה או הגברה שלו במהלך שאיפה. עם זאת, הם מופיעים רק כאשר הלחץ בעורק הריאה עולה פי 2. פעימה במרחב הבין-צלעי השני משמאל, והופעת אוושות סיסטוליות ודיאסטוליות נרשמות רק ביתר לחץ דם ריאתי חמור.

התפתחות נזק ללב בסקלרודרמה מערכתית מתרחשת ברוב המקרים בהדרגה, במשך 4-6 שנים, אך התהליך מתקדם בהתמדה, ומוביל לאי ספיקת לב (CHF). ב-30% מהמקרים, נזק ללב הוא הגורם הישיר למוות בחולים עם סקלרודרמה מערכתית.

היבטים פתופיזיולוגיים של פתולוגיה לבבית בסקלרודרמה מערכתית כוללים: תסמונת ריינו לבבית עם עווית כלי דם והפרעות מיקרו-סירקולציה, טרשת עורקים מואצת על רקע דלקת חיסונית, התפתחות של מיוקרדיטיס אוטואימונית, פיברוזיס לבבי, העומד בבסיס התקדמות אי ספיקת לב.

מעורבות קרדיווסקולרית תת-קלינית מאושרת לעיתים קרובות על ידי נתוני נתיחה שלאחר המוות.

מעורבות לבבית משמעותית קלינית בטרשת מערכתית, הפרעות בקצב הלב ובהולכה של שריר הלב, איסכמיה, יתר לחץ דם ריאתי מערכתי ואי ספיקת לב קשורות לפרוגנוזה גרועה.

נוכחות של מחלת לב ריאתית כרונית קובעת נכות גבוהה של חולים וקשורה ליתר לחץ דם ריאתי עורקי מתקדם, דבר המכתיב את הצורך לפתח טיפול מודרני מבוסס פתוגנטית לסקלרודרמה מערכתית המסובכת על ידי פתולוגיה קרדיווסקולרית.