פגם מיטרלי משולב

ב-ICD-10, בסעיף 108, מוצע להשתמש במונחים "משולב" עבור פגיעה במספר מסתמים ו"משולב" עבור שילוב של היצרות ואי ספיקה של מסתם אחד. במרפאות רוסיות, כולל המחלקה לטיפול בפקולטה על שם האקדמאי איי נסטרוב מהאוניברסיטה הרפואית הממלכתית הרוסית, עדיין נעשה שימוש בטרמינולוגיה בה השתמש האקדמאי איי נסטרוב וקלינאים רוסים בולטים אחרים, לפיה שילוב של שני סוגי פגמים (היצרות ואי ספיקה) של מסתם לב אחד מסומן במונח "פגם משולב" של המסתם המיטרלי או אבי העורקים.

באטיולוגיה ראומטית של מחלת המסתם המיטרלי, ככלל, נצפית פגיעה משולבת של המסתם המיטרלי עם היווצרות הידבקויות קומיסורליות ועיוות "פה דג". במקרה זה, היצרות או רגורגיטציה עשויות לשלוט; ייתכן גם מצב שבו התרומה של היצרות ורגורגיטציה שווה בקירוב. יש לרשום טיפול תוך התחשבות הן בסיבוכים אמבוליים אפשריים והן בפרפור פרוזדורים, היצרות כפולה עד מיטרלית, כמו גם עומס יתר כרוני של חדר שמאל, האופייני לרגורגיטציה מיטרלית. מתן בו זמנית של משתנים ומרחיבי כלי דם יכול להיות יעיל, אך לא תמיד ניתן לחיזוי מבחינת ההשפעות ההמודינמיות. האינדיקציות לשימוש בנוגדי קרישה ותרופות השולטות בקצב בפרפור פרוזדורים דומות לאלו שניתנו לעיל עבור היצרות מיטרלית ואי ספיקה. בחירת שיטת הטיפול הכירורגית תלויה במידת הרגורגיטציה ובמצב קצוות המסתם ומנגנון הסמי-וולוולרי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

תצפית קלינית של מחלת מסתם מיטרלי משולבת

המטופלת ט., בת 44, נמצאת במעקב במחלקה לטיפול רפואי על שם האקדמאי איי נסטרוב מאז אפריל 2004 עקב מחלת לב ראומטית. נכון לעכשיו, המטופלת מתלוננת על דופק לא סדיר, דפיקות לב וקוצר נשימה במהלך מאמץ גופני מתון.

מהאנמנזה ידוע שמאז ילדותו המטופל ציין מגבלות בפעילות גופנית עקב קוצר נשימה (במשחקים פעילים הוא נאלץ "לעמוד על האויבים"). הוא אינו זוכר דלקות שקדים, דלקת גרון, ארתרלגיה/דלקת פרקים או כאבי לב תכופים. לאחר הלימודים, הוא סיים את לימודיו בבית ספר טכני לבניין. הוא שירת בצבא בכוחות ההגנה האווירית כנהג-מכונאי. הוא שם לב שצעדות כפויות היו קשות מאוד בצבא. לדברי המטופל, לאחר שירותו הצבאי הוא סבל מדלקת שקדים חריפה. לאחר הצבא, הוא עבד כמהנדס-טכנולוג בסדנאות תעשייתיות. הוא לא ציין מגבלות בפעילות גופנית, מכיוון שהעומס היה תמיד בינוני. בגיל 38, בפעם הראשונה במהלך משחק כדורגל, התרחש התקף של קוצר נשימה חמור ("לא מספיק אוויר") עם דופק חזק, הוא נאלץ להפסיק את המשחק. עד אז, תלונות כאלה לא עלו. מאז שנת 2000, עקב פעילותו המקצועית, גברה עצימות הפעילות הגופנית (הוא החל לעבוד כמנהל אספקת חומרי בניין, לעיתים נאלץ לפרוק סחורות בעצמו). המטופל החל להבחין בהדרגה בעלייה בקוצר נשימה תחת עומס, חולשה, ירידה בביצועים, ובשנת 2004 החל להתמודד עם הפריקה "בקושי" עקב חומרת התסמינים המתוארים. עם זאת, המטופל לא פנה לטיפול רפואי ולא קיבל כל טיפול.

ב-11/04/2004, בזמן נסיעה מחוץ לעיר (המטופל נהג), הוא חש לפתע חולשה, כל החצי הימני של גופו איבד תחושה, ושחזור הדיבור נפגע (הוא הבין דיבור שהופנה אליו, והכרתו נותרה ברורה). הרגישות בגפיים שוחזרה תוך 3 שעות, אך המטופל לא יכל לדבר. ב-12/04/2004, המטופל אושפז באמבולנס לבית החולים הקליני העירוני מספר 6 עם אבחנה של "התקף איסכמי חולף באגן התרדמה השמאלי ב-11/04/2004". במהלך הבדיקה בבית החולים: על פי מסקנת טומוגרפיה ממוחשבת של המוח - הידרוצפלוס חיצוני בינוני; על פי מסקנת אבחון אולטרסאונד של כלי הדם המוחיים - ביטויים ראשוניים של טרשת עורקים בכלי הדם של העורקים הראשיים של הראש; ב-ECG - קצב סינוס. באמצעות אקו לב, זוהתה מחלת מסתם מיטרלי (MVD) - היצרות ואי ספיקה של מסתם העליה-חדרי השמאלי. המטופל הופנה למרכז הראומטולוגיה של מוסקבה לבדיקה והחלטה על טקטיקות טיפול נוספות. במהלך הבדיקה והבדיקה, הראומטולוג מצא כי למטופל יש היצרות של פתח המיטרלי ל-1 ס"מ ^ר"ר, דבר התואם היצרות מיטרלית חמורה. הומלץ על התייעצות עם מנתח לב, ולאחר מכן הוצע למטופל תיקון כירורגי של הפגם. ב-16.11.2004 בוצעה קומסורוטומיה מיטרלית פתוחה תחת מחזור דם מלאכותי במכון המחקר סצ'נוב לכירורגיית בית החזה. פתח המיטרלי הורחב ל-3 ס"מ ^ר"ר. ביום השני, המטופל החל לחוש דפיקות לב, ופרפור פרוזדורים זוהה באמצעות א.ק.ג. בתקופה שלאחר הניתוח, ביום השלישי, המטופל פיתח כאב חמור באזור הלב. כדי להקל על המצב, המטופל נקט בתנוחה מאולצת עם כיפוף קדימה (ייתכן עקב התפתחות דלקת קרום הלב הדביקה לאחר הניתוח). תסמונת הכאב הוקלה באמצעות משככי כאבים נרקוטיים. לאחר השחרור מבית החולים, המטופל נטל באופן קבוע חומצה אצטילסליצילית (תרומבו-ASS) 50 מ"ג ליום, דיגוקסין חצי טבליה פעמיים ביום, 5 ימים בשבוע. כמו כן, ניתן טיפול מונע של ביצילין: ביצילין-5 פעם ב-4 שבועות, לכל החיים. לאחר הניתוח, המטופל החל להרגיש סובייקטיבית רע יותר, היה "פחד ממאמץ", אם כי, לדברי המטופל, קוצר הנשימה במהלך פעילות גופנית הפך פחות בולט. נכון לעכשיו, הוא נוטל באופן קבוע: דיגוקסין חצי טבליה ליום (הפסקה של יומיים בשבוע); מטופרולול (אגילוק) 100 מ"ג (חצי טבליה פעמיים ביום ביום); חומצה אצטילסליצילית 100 מ"ג ליום ביום.

בבדיקה: מצבו של המטופל משביע רצון. גובה 145 ס"מ, משקל 88 ק"ג. העור חיוור, ריריות גלויות בצבע תקין. תמרור העור נשמר. אין בצקת היקפית. טמפרטורת הגוף היא 36.6 מעלות צלזיוס. בלוטות הלימפה אינן מוגדלות. בריאות, נשימה שלפוחיתית מתבצעת לכל החלקים. לא נשמעים צפצופים, כלי הקשה מגלים צליל ריאתי ברור. קצב הנשימה הוא 16 לדקה. הדחף האפיקלי נקבע על ידי קו בית השחי הקדמי, מפושט. דחף לב לא נקבע. הגבול השמאלי של עמימות לב יחסית נקבע על ידי קו בית השחי הקדמי, הימני בולט 1 ס"מ מהקצה הימני של עצם החזה, העליון - לאורך הקצה העליון של הצלע השלישית. קוטר עמימות הלב היחסית הוא 21 ס"מ, מוחלט - 10 ס"מ, רוחב צרור כלי הדם הוא 7.5 ס"מ. צלילי הלב עמומים, הקצב אינו סדיר, הצליל הראשון מעל הקודקוד מתחזק, והדגשת הצליל השני מעל עורק הריאה. נשמעת אוושה סיסטולית, התופסת את כל הסיסטולה עם מקסימום מעל הקודקוד, דרגה III עם הולכה לאבי העורקים, לעורק הריאה ולאורך כל הקצה השמאלי של עצם החזה. קצב הלב הוא 104 לדקה. גירעון הדופק הוא 12. לחץ הדם הוא 122/80 מ"מ כספית. הבטן רכה, ללא כאבים. הגבול הימני של הכבד נמצא בקצה קשת הצלע, השמאלי נמצא ב-1/3 מהמרחק מזיז הנשימה לטבור. קצה הכבד רך, מעוגל, תסמין ההקשה שלילי משני הצדדים. תפקודים פיזיולוגיים תקינים.

כדי להעריך את חומרת הפגם, את הפיצוי עליו ולהעריך את הדינמיקה של המצב, בוצעו הבדיקות הבאות.

א.ק.ג. - פרפור פרוזדורים. קצב לב - 102-111 לדקה. חסם ענף ימני לא שלם.

צילום רנטגן של בית החזה: שדות הריאה שקופים, סימני גודש בינוני בעורק הריאה, השורשים אינם מורחבים. צל הלב מורחב שמאלה, הקשתות מוחלקות עם נטייה לבליטות של הקשתות II וה-III.

פונוקרדיוגרמה: משרעת הטון הראשון אינה קבועה בקודקס, הטון השני 2L > הטון השני 2R. אוושה סיסטולית בעלת משרעת בינונית, לאורך כל הסיסטולה. בצד שמאל, משרעת הטון הראשון אינה קבועה, אוושה סיסטולית בעלת משרעת בינונית לאורך כל הסיסטולה, אוושה דיאסטולית.

EchoCG מ-13.02.2006 ובהמשך בדינמיקה מ-11.01.2007 גילה עיבוי שולי ותנועה מונופאזית של עללי המסתם המיטרלי, קוטר הפתח הוא 3 ס"מ. הגדלה של העלייה השמאלית ל-5 ס"מ עם אינדיקטורים כמעט תקינים של החדר השמאלי, כמו גם עלייה בתאי הלב הימניים. לחץ סיסטולי בעורק הריאה הוא 36 מ"מ כספית,

כדי לקבוע את הסיכון לסיבוכים טרומבוטיים, נחקרה תרומת תפקוד לקוי של האנדותל להתקדמות יתר לחץ דם ריאתי, ובהתאם, תרומתה של אי ספיקת לב, המוסטאזיס וריאולוגיה של הדם. מחקר ההמוסטאזיס לא גילה סטיות משמעותיות מערכים תקינים. בבדיקת מדדי הריאולוגיה של הדם נקבעה עלייה ברמת ההמטוקריט, צמיגות הדם והפלזמה, המשמשים כסמנים עקיפים לתפקוד לקוי של האנדותל. כמו כן, נמצאו מדדי מבנה הדם וגמישות כדוריות הדם האדומות, המשקפים היפוקסיה של הרקמות.

בהתבסס על תלונות המטופל, ההיסטוריה הרפואית, נתוני בדיקה פיסקלית, מחקרים מעבדתיים ואינסטרומנטליים, נקבעה אבחנה.

אבחנה קלינית: מחלת לב שגרונית. פגם משולב במסתם המיטרלי עם היצרות דומיננטית. היצרות מיטרלית קלה. ריגורגיטציה מיטרלית קלה. פרפור פרוזדורים, צורה קבועה, טכיסיסטולה, יתר לחץ דם ריאתי דרגה I, FC II (על פי ארגון הבריאות העולמי). יתר לחץ דם ריאתי דרגה I, FC II.

על סמך ניתוח ההיסטוריה הרפואית של המטופל, נתונים אנמנסטיים, ובפרט סבילות מוגבלת לפעילות גופנית מגיל בית הספר עקב קוצר נשימה, ניתן להניח התפתחות של מחלת מסתם מיטרלי מילדות. עם זאת, עקב מהלך אסימפטומטי ארוך של הפגם, המטופל לא פנה לעזרה ממומחים רפואיים. הביטוי הקליני של MPS אצל מטופל זה התאפיין בהופעה חריפה של תסמינים של איסכמיה מוחית עם המיפרזיס בצד ימין ואפזיה. הגורמים המשוערים להתקף איסכמי חולף יכולים להיות הן אסימפטומטיים והן התקף פרפור פרוזדורים לטווח קצר וקואגולופתיה (צמיגות מוגברת של הדם והפלזמה, עלייה בהמטוקריט).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]