פגם מיטרלי משולב

ב- ICD-10, ב -108, השימוש במונחים "משולבים" לתבוסה של מספר קלניאונים ו"קומבינטורים "מוצע לשילוב של היצרות ואי-נכונות של שסתום יחיד. במרפאות הרוסית, כולל המחלקה לטיפול בפקולטה להם. Acad. A.I. Nesterov RGMU, תוך יישום המינוח המשמש את Acad. A.I. נסטרוב ורופאים מקומיים אחרים, לפיו שילוב של שני סוגים של פגם (היצרות ואי-יעילות) של שסתום לב אחד מוגדר על ידי המונח "פגם משולב" של שסתום המיטרל או האורטיק.

ב אטיולוגיה ראומטי של מום המטרליות, ככלל, נזק שסתום מיטרלי בשילוב נצפתה עם היווצרות של adhesions ועיוותים commissural כמו "פה דגים". במקרה זה, היצרות או regurgitation עשוי לשלוט, מצב אפשרי גם כאשר התרומה של היצרות regurgitation הוא בערך אותו דבר. הטיפול צריך להיות שנקבע תוך לקיחת בחשבון הן סיבוכים אפשריים פרפור פרוזדורי פרוזדורים, היצרות מיטרלית כפולה, ההלם וכרוני נפח החדר השמאלי עומס יתר, אשר אופייני regurgitation מיטרלי. מינוים סימולטניים של משתנים ווסודילטורים יכולים להיות יעילים, אך לא תמיד צפויים להשפעות המודינמיות. אינדיקציות לשימוש בתרופות נוגדות קרישה ותרופות השולטות במקצב הפרפור פרוזדורים דומות לאלו שניתנו לעיל עבור היצרות מיטרלית ואי-יעילות. הבחירה של שיטת הטיפול כירורגי תלוי במידת regurgitation ואת מצב של שסתומים דשיפת שסתום וחצי.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

תצפית קלינית של מומים מיטרליים משולבים

החולה ט ', בן 44, נצפה במחלקה לפקולטה תרפיה. Acad. A.I. Nesterova מאז אפריל 2004 על מחלת לב שגרונית. כיום, המטופל מתלונן על הפרעות בעבודת הלב, דפיקות הלב, קוצר נשימה עם מאמץ פיזי מתון.

מתוך ההיסטוריה אנו יודעים כי חולים עם מגבלה צוינה ילדותו של פעילות גופנית עקב קוצר הנשימה (במשחקים חיצוניים נאלץ "לעמוד vorogov"), כאבי גרון תכוף, דלקת לוע, כאבי מפרקים / מפרקים, כאבי הלב שלי זוכרים. אחרי הלימודים הוא סיים את בית הספר הטכני הבנייה. השירות הצבאי התקיים ביחידת ההגנה האווירית כנהג מכונאי. שמתי לב שבזרוע הצבאית ניתנו בקושי רב. לדברי המטופל, לאחר השירות הצבאי הוא סבל מדלקת שקדים חריפה. לאחר הצבא עבד כטכנאי מהנדס בחנויות תעשייתיות. לא הייתה שום הגבלה בפעילות גופנית, שכן העומס היה תמיד מתון. בגיל 38 שנים בפעם הראשונה במהלך משחק של כדורגל מקורו לתקוף מקוצר נשימה קשה ( "לא מספיק אוויר") עם דפיקות לב, הוא נאלץ להפסיק את המשחק. עד אז לא היו תלונות כאלה. מאז 2000, את עוצמת הפעילות גופנית (החלה לעבוד על אספקת מנהל חומרי בנייה, לפעמים צריך לפרוק מוצר משלהם) גדל בקשר עם פעילות מקצועית. המטופל בהדרגה החל להבחין בצמיחה של קוצר נשימה על התלבטות, חולשה, ירידה בתפקוד, ועל ידי 2004 כדי להתמודד עם המתח הפך "קשה" בגלל חומרת התסמינים המתוארים. עם זאת, החולה לא חל על הרופאים, הוא לא קיבל טיפול.

2004/11/04 במהלך טיול מחוץ לעיר (המטופל נוהג במכונית) הופיעה חולשה פתאום, תחושה החצי הימני של הגוף, את קול הדיבור שיבשו (מול מובן, המוח נשאר צלול). רגישות באיברים התאוששה תוך 3 שעות, אך החולה לא יכול לדבר. חולה לאמבולנס 2004/12/04 ערוץ אושפז בבית החולים № 6 עם אבחנה של "התקף איסכמי חולף מן 2004/11/04 ב התרדמה השמאלית." בבית החולים בבדיקה: על המסקנה של טומוגרפיה ממוחשבת של המוח - הידרוצפלוס החיצוני המתון; על מסקנה של כלי הדם במוח אבחון אולטראסאונד - גילויים ראשוניים של טרשת עורקת, מעורקי כלי דם; על אלקטרוקרדיוגרמה - קצב סינוס; באמצעות מחקר EhoKG- גילה מחלת לב צניפי (MPS) - היצרות ואי ספיקה של שסתום הפרוזדורי-חדרי השמאל. החולה הופנה למרכז ראומטולוגיה של מוסקבה לבדיקת והחלטה של נושא טקטיקות נוספות של התייחסות. במהלך ראומטולוג הפיקוח והבדיקה מצאתי חולה לצמצום סנטימטר פתח 1 צניפי ², אשר תואם את היצרות מסתם המיטרלי חמורות. התייעצות עם רופא מנתח לב, ולאחר מכן הוצע למטופל תיקון כירורגי של הפגם. 16.11.2004 במכון המחקר לכירורגית השד. Sechenov ביצע commissurotomy מיטרלי פתוח בתנאים של מחזור מלאכותי. מיטראל פתח הוא הורחב עד 3 ס"מ ². ביום השני היתה למטופל תחושה של דפיקות, בעזרתו של אלקטרוקרדיוגרמה שנמצאה פרפור פרוזדורי. בתקופה שלאחר הניתוח ביום שלישי החולה פתח כאב חמור בלב, על מנת להקל על מצבו של החולה היה עליו נאלץ קדימה יציב (אולי עקב ההתפתחות של פריקרדיטיס דבק לאחר הניתוח). תסמונת הכאב הופסקה על ידי משככי כאבים נרקוטיים. לאחר השחרור מבית החולים המטופל לקח חומצה אצטילסליצילית כל הזמן (טרומבוטיים ACC) 50 מ"ג / יום, 1/2 של טבליות דיגוקסין 2 פעמים ביום במשך 5 ימים בשבוע הוצב גם bitsillinoprofilaktika: bicillin 5 1 כל 4 שבועות לכל החיים. לאחר הניתוח, החולה נעשה באופן סובייקטיבי להרגיש גרוע, היה "חשש של עומס," למרות, עם המילים של המטופל, קוצר נשימה במהלך פעילות גופנית הפך פחות מובהק. עכשיו כל הזמן מקבל: digoxin על 1/2 טבליות ביום (2 ימים בשבוע הפסקה); metoprolol (egilok) עבור 100 מ"ג (1/2 טבליה 2 פעמים ביום מדי יום); חומצה אצטילסליצילית 100 מ"ג ליום מדי יום.

בבדיקה: מצבו של המטופל משביע רצון. גובה 145 ס"מ, משקל 88 ק"ג. עור מכוסה, חיוור, ריריות ריריות של צבע רגיל. עורק העור נשמר. בצקת פריפריאלית נעדרת. טמפרטורת הגוף 36.6 ג בלוטות הלימפה אינן מוגדלות. בתוך הריאות, נשימה שלפוחיתית מתבצעת בכל המחלקות. הצפצופים לא נשמעים, כלי ההקשה ברורים, הצליל הריאתי. קצב הנשימה 16 לדקה. הדחף האפיטי נקבע על ידי קו האגן הקדמי, שנשפך. דחף לב, לא נחוש. הגבול השמאלי של העמימות היחסית של הלב נקבע על ידי קו האגן הקדמי, הימני אחד בולט 1 ס"מ מן הקצה הימני של החזה, העליון - לאורך הקצה העליון של הצלע III. קהות החושים ביחס לקוטר של הלב - 21 ס"מ, מוחלט - 10 ס"מ, רוחב של צרור וסקולרית -. 7.5 ס"מ, בקצב נורמלי של קולות הלב הן עמומות, הטון שאני מעל התחזק הטון הדגש השנייה של העורק הריאתי. נשמע מלמול סיסטולי התופס את כל סיסטולה עם מקסימום מעל קצה, הדרגתית III עם אבי העורקים, עורק הריאה ואת כל השוליים השמאליים של עצם החזה. קצב הלב - 104 לדקה. מחסור בדופק - 12. AD - 122/80 מ"מ. Hg. הבטן רכה, ללא כאבים. הגבול הימני של הכבד בקצה הקשת הקוסמית, השמאלי של 1/3 של המרחק מן תהליך xiphoid לטבור. השוליים של הכבד הוא רך, מעוגל, סימפטום pokolachivayaya שלילי משני הצדדים. מינהל פיזיולוגי הוא נורמלי.

כדי להעריך את מידת חומרת הפגם, את פיצויו, את הערכת הדינמיקה של המדינה, נערכו הבחינות הבאות.

א.ק.ג - פרפור פרוזדורי. קצב הלב - 102-111 לדקה. חסימה חלקית של רגל ימין של הצרור.

רדיוגרפיה של איברים בחזה; השדות הריאתיים שקופים, סימנים של קיפאון מתון בבית הדין הפלילי הבינלאומי, השורשים אינם מורחבים. צלו של הלב מתרחב לשמאל, הקשתות מוחלקות עם הנטייה של הבולטות השנייה, הקשתות השלישית.

Phonocardiogram: משרעת I של הטון לא יציב בקצה, II הטון 2L> II הטון 2R. מלמול סיסטולי של משרעת בינונית, לכל הסיסטולה. בצד שמאל, המשרעת של הטון I היא מלמול לא יציב, סיסטולי לכל הסיסטולה של משרעת בינונית, רעש דיאסטולי.

אקו של 2006/02/13 ואילך הדינמיקה של הגבול נמצא על 2007/01/11 ו בקוטר פתח המסתם המיטראלי התנועה עיבוי monophase של 3 ס"מ. הגידול הפרוזדור השמאלי כדי 5 ס"מ בכל הפרמטרים נורמלי משמעותי של החדר השמאלי, ועלייה של הלב תקין. לחץ סיסטולי בעורק הריאתי 36 מ"מ כספית,

כדי לקבוע את הסיכון של התפתחות סיבוכים טרומבוטיים, תרומת תפקוד לקוי של האנדותל להתקדמות של לחץ דם ריאתי, ובהתאם לכך, CHF, המוסטאזיס וראולוגיה של דם נחקרו. מחקר ההמוסטאזיס לא חשף סטיות משמעותיות מערכים נורמליים. כאשר בוחנים את המדדים של ראאולוגיה של הדם, נקבעה עלייה ברמת ההמטוקריט, צמיגות הדם והפלסמה, המשמשות כסימנים עקיפים לתפקוד האנדותל. מדדי מבנה הדם וגמישות כדורית הדם, המשקף את חוסר חמצן הרקמה, נראה גם להיות מוגבה.

על בסיס תלונות המטופל, אנמנזה, נתונים של בדיקה פיסקלית, מעבדה ומחקרים אינסטרומנטליים, נעשה אבחנה.

אבחון קליני: מחלת לב ראומטית. פגם מיטרלי משולב עם דומיננטיות של היצרות. היצרות מיטרלית בתא מתון. מיגרל regurgitation של תואר מתון. הפרפור פרוזדורים, צורה קבועה, tachysystole, לחץ דם ריאתי אני תואר, II FK (על פי WHO). ND VIP M., II FC.

ניתוח של ההיסטוריה הרפואית של המטופל, נתונים anamnestic, במיוחד הגבלה של סובלנות פעילות גופנית מגיל בית הספר עקב קוצר נשימה, אנו יכולים להניח היווצרות של מחלת לב מיטרלית מילדות. עם זאת, בשל הקורס האסימפטומטי הארוך של הפגם, החולה לא פנה לעזרה לרופאים מומחים. הביטוי הקליני של MPS בחולה זה התאפיין במראה חד של סימפטומים של איסכמיה מוחית עם hemiparesis בצד ימין ואפאזיה. הסיבה המשוערת של התקף איסכמי חולף יכול להיות גם להתפרצות ללא תסמינים, לסירוגין של פרפור פרוזדורים, ו coagulopathy (עלייה צמיגות דם פלזמה, עלייה המטוקריט).

[8], [9], [10], [11]