שיטות אינסטרומנטליות לבדיקת לב

פונוקרדיוגרפיה של הלב מאפשרת רישום צלילי לב, טונים ומוששות על גבי נייר. תוצאות מחקר זה דומות לאוסקולציה לבבית, אולם יש לזכור שתדירות הצלילים המוקלטים בפונוקרדיוגרמה ונקלטים במהלך האוסקולציה אינה תואמת לחלוטין זו את זו. אוושות מסוימות, למשל, אוושות דיאסטוליות בתדירות גבוהה בנקודת V באי ספיקה של אבי העורקים, נתפסות טוב יותר במהלך האוסקולציה. רישום סימולטני של מסתם המיטרלי (PCG), ספיגמוגרם של העורק ואק"ג מאפשר מדידת משך הסיסטולה והדיאסטולה כדי להעריך את תפקוד ההתכווצות של שריר הלב. משך המרווחים בין טונוס QI לטונוס II - קליק פתיחת המסתם המיטרלי מאפשר להעריך את חומרת היצרות המיטרלית. רישום אק"ג, PCG ועקומת פעימת הווריד הגולגולרי מאפשרים לחשב את הלחץ בעורק הריאה.

בדיקת רנטגן של הלב

במהלך צילום רנטגן של בית החזה, ניתן לבחון בקפידה את צל הלב המוקף בריאות מלאות אוויר. בדרך כלל, משתמשים בשלוש השלכות של הלב: קדמית-אחורית או ישירה, ו-2 אלכסוניות, כאשר המטופל עומד מול המסך בזווית של 45°, תחילה עם כתף ימין קדימה (השלכה אלכסונית I), לאחר מכן - שמאלית (השלכה אלכסונית II). בהשלכה הישירה, צל הלב מימין נוצר על ידי אבי העורקים, הווריד הנבוב העליון והעלייה הימנית. הקונטורה השמאלית נוצרת על ידי אבי העורקים, עורק הריאה והקונוס של העלייה השמאלית ולבסוף, החדר השמאלי.

במצב האלכסוני הראשון, הקונטורה הקדמית נוצרת על ידי אבי העורקים העולה, חרוט הריאה וחדרים ימין ושמאל. הקונטורה האחורית של צל הלב נוצרת על ידי אבי העורקים, העלייה השמאלית והימנית. במצב האלכסוני השני, הקונטורה הימנית של הצל נוצרת על ידי הווריד הנבוב העליון, אבי העורקים העולה, העלייה הימנית וחדר ימין, והקונטורה האחורית נוצרת על ידי אבי העורקים היורד, העלייה השמאלית וחדר השמאלי.

במהלך בדיקה שגרתית של הלב, נבדקים ממדי חדרי הלב. אם הממד הרוחבי של הלב גדול ממחצית הממד הרוחבי של בית החזה, הדבר מצביע על קיומה של קרדיומגליה. הגדלה של העלייה הימנית גורמת לתזוזה בגבול הימני של הלב, בעוד שהגדלה של העלייה השמאלית מזיזה את הקונטורה השמאלית בין החדר השמאלי לעורק הריאה. הגדלה אחורית של העלייה השמאלית מתגלה כאשר בריום עובר דרך הוושט, מה שחושף תזוזה בקונטורה האחורית של הלב. הגדלה של החדר הימני נראית בצורה הטובה ביותר בהטלה הצידית על ידי הצטמצמות החלל בין הלב לעצם החזה. הגדלה של החדר השמאלי גורמת לתזוזה של החלק התחתון של הקונטורה השמאלית של הלב כלפי חוץ. ניתן לזהות גם הגדלה של עורק הריאה ואבי העורקים. עם זאת, לעתים קרובות קשה לקבוע את החלק המוגדל של הלב, מכיוון שהלב עשוי להסתובב סביב צירו האנכי. צילום רנטגן מראה בבירור את הגדלת חדרי הלב, אך עם עיבוי דפנותיהם, שינוי בתצורה ותזוזה של הגבולות עשויים להיעדר.

הסתיידות של מבנים לבביים עשויה להיות מאפיין אבחוני חשוב. עורקים כליליים מסוידים בדרך כלל מצביעים על נגעים טרשתיים חמורים. הסתיידות מסתם אבי העורקים מתרחשת בכמעט 90% מהחולים עם היצרות אבי העורקים. עם זאת, בתמונה הקדמית-אחורית, השלכה של מסתם אבי העורקים מונחת על עמוד השדרה וייתכן שהמסתם המסויד לא יהיה גלוי, לכן עדיף לקבוע את הסתיידות המסתמים בהשלכות אלכסוניות. הסתיידות פריקרדיאלית עשויה להיות בעלת ערך אבחוני חשוב.

מצב הריאות, ובמיוחד כלי הדם שלהן, חשוב באבחון מחלות לב. יתר לחץ דם ריאתי עשוי להיות חשוד כאשר הענפים הגדולים של עורק הריאה מורחבים, בעוד שהחלקים הדיסטליים של עורק הריאה עשויים להיות תקינים או אף קטנים יותר. אצל חולים כאלה, זרימת הדם הריאתית בדרך כלל מופחתת והורידים הריאתיים בדרך כלל תקינים בגודלם או קטנים יותר. לעומת זאת, כאשר זרימת הדם בכלי הדם הריאתיים מוגברת, למשל, אצל חולים עם מומי לב מולדים מסוימים, יש עלייה הן בעורקי הריאה הפרוקסימליים והן בדיסטליים ועלייה בוורידים הריאתיים. עלייה בולטת במיוחד בזרימת הדם הריאתית נצפית עם שאנט (הפרשת דם) משמאל לימין, למשל, עם פגם במחיצה העליונה מהעלייה השמאלית לימין.

יתר לחץ דם ורידי ריאתי מזוהה בהיצרות מיטרלית, כמו גם בכל אי ספיקת לב של חדר שמאל. במקרה זה, הוורידים הריאתיים בחלקים העליונים של הריאה מורחבים במיוחד. כתוצאה מהלחץ בנימי הריאה העולה על הלחץ האונקוטי של הדם באזורים אלה, מתרחשת בצקת אינטרסטיציאלית, המתבטאת רדיולוגית במחיקת קצוות כלי הדם הריאתיים, עלייה בצפיפות רקמת הריאה המקיפה את הסמפונות. עם עלייה בגודש הריאתי עם התפתחות בצקת אלוואולרית, מתרחשת התרחבות דו-צדדית של שורשי הריאה, אשר מתחילים להידמות לפרפר במראה. שלא כמו מה שנקרא בצקת לבבית של הריאות, כאשר הן ניזוקות, הקשורה לעלייה בחדירות של נימי הריאה, השינויים הרדיולוגיים מפושטים ובולטים יותר.

אקו לב

אקו לב היא שיטה לבדיקת הלב המבוססת על שימוש באולטרסאונד. שיטה זו דומה לבדיקת רנטגן ביכולתה לראות את מבני הלב, להעריך את המורפולוגיה שלו ואת תפקוד ההתכווצות שלו. הודות ליכולת להשתמש במחשב, להקליט תמונה לא רק על נייר, אלא גם על קלטת וידאו, הערך האבחוני של אקו לב גדל משמעותית. יכולותיה של שיטת בדיקה לא פולשנית זו מתקרבות כיום ליכולותיה של אנגיוקרדיוגרפיה פולשנית בקרני רנטגן.

לאולטרסאונד המשמש באקו לב יש תדר גבוה בהרבה (בהשוואה לתדר הנגיש לשמיעה). הוא מגיע ל-1-10 מיליון תנודות לשנייה, או 1-10 מגהרץ. לתנודות אולטרסאונד יש אורך גל קצר וניתן לקבל אותן בצורת אלומות צרות (בדומה לאלומות אור). כאשר מגיעים לגבול של תווך בעל התנגדות שונה, חלק מהאולטרסאונד מוחזר, והחלק השני ממשיך את דרכו דרך התווך. במקרה זה, מקדמי ההחזרה בגבול של תווכים שונים, למשל, "רקמה רכה - אוויר" או "רקמה רכה - נוזל", יהיו שונים. בנוסף, מידת ההחזרה תלויה בזווית הפגיעה של הקרן על פני הממשק של התווך. לכן, שליטה בשיטה זו והשימוש הרציונלי בה דורשים מיומנות וזמן מסוימים.

כדי לייצר ולרשום תנודות אולטרסאונד, נעשה שימוש בחיישן המכיל גביש פיאזואלקטרי עם אלקטרודות המחוברות לקצוותיו. החיישן מונח על משטח בית החזה באזור הבליטה של הלב, וקרן אולטרסאונד צרה מופנית אל המבנים הנחקרים. גלי אולטרסאונד מוחזרים מפני השטח של תצורות מבניות הנבדלות בצפיפותן וחוזרים לחיישן, שם הם נרשמים. ישנם מספר מצבי אקו לב. אקו לב חד-ממדי M-אקוקרדיוגרפיה מייצרת תמונה של מבני הלב עם סריקה של תנועתם לאורך זמן. במצב M, התמונה המתקבלת של הלב מאפשרת למדוד את עובי הדפנות ואת גודל חדרי הלב במהלך סיסטולה ודיאסטולה.

אקו לב דו-ממדי מאפשר קבלת תמונה דו-ממדית של הלב בזמן אמת. במקרה זה, נעשה שימוש בחיישנים המאפשרים קבלת תמונה דו-ממדית. מכיוון שמחקר זה מתבצע בזמן אמת, השיטה המלאה ביותר לרישום תוצאותיו היא הקלטת וידאו. באמצעות נקודות שונות בהן מתבצע המחקר ושינוי כיוון הקרן, ניתן לקבל תמונה מפורטת למדי של מבני הלב. נעשה שימוש במיקומי החיישנים הבאים: אפיקלי, סופראסטרנלי, תת-צלעי. הגישה האפיקלית מאפשרת קבלת חתך של כל 4 חדרי הלב והאורטה. באופן כללי, החתך האפיקלי דומה במובנים רבים לתמונה אנגיוגרפית בהטלה אלכסונית קדמית.

אקו לב דופלר מאפשר להעריך את זרימת הדם ואת הטורבולנציה המתרחשת איתה. אפקט דופלר הוא שתדירות אות האולטרסאונד, כאשר הוא מוחזר מעצם נע, משתנה באופן פרופורציונלי למהירות העצם המאותר. כאשר עצם (לדוגמה, דם) נע לעבר החיישן ויוצר פולסי אולטרסאונד, תדירות האות המוחזר עולה, וכאשר הוא מוחזר מעצם נע, התדירות יורדת. ישנם שני סוגים של מחקרי דופלר: קרדיוגרפיה דופלר רציפה ודופלר פעימה. ניתן להשתמש בשיטה זו כדי למדוד את מהירות זרימת הדם באזור מסוים הממוקם בעומק שמעניין את החוקר, למשל, מהירות זרימת הדם בחלל הסופרוולבולרי או התת-וולבולרי, המשתנה עם פגמים שונים. לפיכך, רישום זרימת הדם בנקודות מסוימות ובשלב מסוים של מחזור הלב מאפשר להעריך במדויק למדי את מידת אי ספיקה או היצרות המסתם של הפתח. בנוסף, שיטה זו מאפשרת גם לחשב את תפוקת הלב. כיום, הופיעו מערכות דופלר המאפשרות רישום אקו לב דופלר בזמן אמת ותמונה צבעונית באופן סינכרוני עם אקו לב דו-ממדי. במקרה זה, כיוון ומהירות הזרימה מתוארים בצבעים שונים, מה שמקל על התפיסה והפרשנות של נתוני אבחון. למרבה הצער, לא כל החולים ניתנים לבדיקה מוצלחת באמצעות אקו לב, למשל, עקב אמפיזמה ריאתית חמורה, השמנת יתר. בהקשר זה, פותחה גרסה שונה של אקו לב, שבה הרישום מתבצע באמצעות חיישן המוחדר לוושט.

אקו לב מאפשר, קודם כל, להעריך את גודל חדרי הלב ואת ההמודינמיקה. בעזרת M-אקוקרדיוגרפיה, ניתן למדוד את גודל החדר השמאלי במהלך דיאסטולה וריסטולה, את עובי הדופן האחורית שלו ואת מחיצת החדר הבין-חדרית. ניתן להמיר את הגדלים המתקבלים ליחידות נפח (ס"מ² ⁾. מחושב גם מקטע הפליטה של החדר השמאלי, אשר בדרך כלל עולה על 50% מהנפח הדיאסטולי הסופי של החדר השמאלי. אקו לב דופלר מאפשר להעריך את מפל הלחץ דרך הפתח הצר. אקו לב משמש בהצלחה לאבחון היצרות מיטרלית, ותמונה דו-ממדית מאפשרת לקבוע את גודל הפתח המיטרלי בצורה מדויקת למדי. במקרה זה, מוערכים גם יתר לחץ דם ריאתי נלווה וחומרת הנגע בחדר ימין וההיפרטרופיה שלו. אקו לב דופלר היא השיטה המועדפת להערכת רגורגיטציה דרך פתחי המסתם. אקו לב חשוב במיוחד בזיהוי הגורם לרגורגיטציה מיטרלית, ובפרט באבחון צניחת מסתם מיטרלי. במקרה זה, התזוזה האחורית של עלעל המסתם המיטרלי עשויה להיות גלויה במהלך סיסטולה. שיטה זו מאפשרת גם להעריך את הגורם להיצרות המתרחשת במסלול פליטת הדם מהחדר השמאלי אל אבי העורקים (היצרות מסתמים, סופרוולבולרית ותת-מסתמית, כולל קרדיומיופתיה חסימתית). השיטה מאפשרת לאבחן קרדיומיופתיה היפרטרופית ברמת דיוק גבוהה עם מיקומים שונים, אסימטריים וסימטריים כאחד. אקו לב היא השיטה המועדפת באבחון תפליט פריקרדיאלי. שכבה של נוזל פריקרדיאלי עשויה להיות גלויה מאחורי החדר השמאלי ומלפני החדר הימני. עם תפליט גדול, ניתן לראות דחיסה של החצי הימני של הלב. ניתן גם לזהות קרום לב מעובה והתכווצות פריקרדיאלית. עם זאת, מבנים מסוימים סביב הלב, כגון שומן אפיקרדילי, עשויים להיות קשים להבחנה מהקרום הלב המעובה. במקרה זה, שיטות כמו טומוגרפיה ממוחשבת (צילום רנטגן ותהודה מגנטית גרעינית) מספקות תמונה מספקת יותר. אקוקרדיוגרפיה מאפשרת לראות גידולים פפילומטיים על המסתמים באנדוקרדיטיס זיהומית, במיוחד כאשר הצמחייה (עקב אנדוקרדיטיס) היא בקוטר של יותר מ-2 מ"מ. אקוקרדיוגרפיה מאפשרת לאבחן מיקסומה פרוזדורית ותרומבי תוך-לבביים, אשר מזוהים היטב בכל אופני הבדיקה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

בדיקת רדיונוקלידים של הלב

המחקר מבוסס על החדרת אלבומין או אריתרוציטים בעלי תווית רדיואקטיבית לווריד. מחקרי רדיונוקלידים מאפשרים הערכה של תפקוד ההתכווצות של הלב, פרפוזיה ואיסכמיה של שריר הלב, וכן גילוי אזורים של נמק בו. הציוד למחקרי רדיונוקלידים כולל מצלמת גמא בשילוב עם מחשב.

בדיקת חדר רדיונוקלידי מבוצעת באמצעות הזרקה תוך ורידית של תאי דם אדומים המסומנים בטכנציום-99. פעולה זו מייצרת תמונה של חלל חדרי הלב וכלי הדם הגדולים (במידה מסוימת בדומה לנתונים של צנתור לב באמצעות אנגיוקרדיוגרפיה בקרני רנטגן). האנגיוקרדיוגרמות הרדיונוקלידיות המתקבלות מאפשרות להעריך את התפקוד האזורי והכללי של שריר הלב של החדר השמאלי בחולים עם מחלת לב איסכמית, להעריך את שברי הפליטה, לקבוע את תפקוד החדר השמאלי בחולים עם מומי לב, דבר שחשוב לפרוגנוזה, ולבחון את מצב שני החדרים, דבר שחשוב בחולים עם מומי לב מולדים, קרדיומיופתיה ויתר לחץ דם עורקי. השיטה מאפשרת גם לאבחן נוכחות של שאנט תוך-לבבי.

סינטיגרפיה של פרפוזיה עם תליום-201 רדיואקטיבי מאפשרת להעריך את מצב זרימת הדם הכליליים. לתליום זמן מחצית חיים ארוך למדי והוא יסוד יקר. תליום המוזרק לווריד מועבר לתאי שריר הלב עם זרימת הדם הכליליים וחודר לממברנת שרירי הלב בחלק המזורם של הלב, ומצטבר בהם. ניתן לתעד זאת על גבי סינטיגרמה. במקרה זה, אזור עם זרימת דם נמוכה מצטבר תליום בצורה גרועה יותר, ואזור שריר הלב שאינו מזורם מופיע כנקודה "קרה" על הסינטיגרמה. סינטיגרפיה כזו יכולה להתבצע גם לאחר מאמץ פיזי. במקרה זה, האיזוטופ מנוהל דרך הווריד במהלך תקופת המאמץ המרבי, כאשר המטופל מפתח התקף של תעוקת חזה או שינויים ב-ECG מצביעים על איסכמיה. במקרה זה, מתגלים אזורים איסכמיים עקב זרימת דם גרועה יותר והצטברות נמוכה יותר של תליום בשריר הלב. אזורים שבהם תליום אינו מצטבר תואמים לאזורים של שינויים צלקתיים או אוטם שריר הלב טרי. לסקינטיגרפיה של עומס תליום רגישות של כ-80% וספציפיות של 90% לגילוי איסכמיה של שריר הלב. היא חשובה להערכת הפרוגנוזה בחולים עם מחלת לב כלילית. סקנטיגרפיה של תליום מבוצעת בהשלכות שונות. במקרה זה, מתקבלות סקנטיגרמות של שריר הלב בחדר שמאל, המחולקות לשדות. מידת האיסכמיה מוערכת לפי מספר השדות שהשתנו. בניגוד לאנגיוגרפיה כלילית בקרני רנטגן, המדגימה שינויים מורפולוגיים בעורקים, סקנטיגרפיה של תליום מאפשרת להעריך את המשמעות הפיזיולוגית של שינויים היצרים. לכן, סקנטיגרפיה מבוצעת לעיתים לאחר אנגיופלסטיה כלילית כדי להעריך את תפקוד המעקף.

סינטיגרפיה לאחר הכנסת טכנציום-99 פירופוספט מבוצעת כדי לזהות את אזור הנמק בחולים עם אוטם שריר הלב חריף. תוצאות מחקר זה מוערכות באופן איכותני על ידי השוואה למידת הספיגה של פירופוספט על ידי מבני עצם הצוברים אותו באופן פעיל. שיטה זו חשובה לאבחון אוטם שריר הלב במקרה של מהלך קליני לא טיפוסי וקשיים באבחון אלקטרוקרדיוגרפי עקב הולכה תוך-חדרית לקויה. לאחר 12-14 ימים מתחילת האוטם, סימנים של הצטברות פירופוספט בשריר הלב אינם נרשמים.

טומוגרפיה MR של הלב

בדיקת תהודה מגנטית גרעינית של הלב מבוססת על העובדה שגרעינים של אטומים מסוימים, כאשר הם נמצאים בשדה מגנטי חזק, מתחילים בעצמם לפלוט גלים אלקטרומגנטיים שניתן להקליט. באמצעות קרינה של יסודות שונים, כמו גם ניתוח ממוחשב של התנודות הנובעות מכך, ניתן לדמיין היטב מבנים שונים הממוקמים ברקמות רכות, כולל הלב. בשיטה זו ניתן לקבוע בבירור את מבני הלב ברמות אופקיות שונות, כלומר לקבל טומוגרמות, ולהבהיר מאפיינים מורפולוגיים, כולל גודל החדרים, עובי דפנות הלב וכו'. באמצעות גרעינים של יסודות שונים ניתן לזהות מוקדי נמק בשריר הלב. על ידי לימוד ספקטרום הקרינה של יסודות כגון זרחן-31, פחמן-13, מימן-1, ניתן להעריך את מצב הפוספטים העשירים באנרגיה ולחקור את המטבוליזם התוך-תאי. תהודה מגנטית גרעינית בשינויים שונים משמשת יותר ויותר לקבלת תמונות גלויות של הלב ואיברים אחרים, כמו גם לחקר מטבוליזם. למרות ששיטה זו נותרה יקרה למדי, אין ספק שיש לה פוטנציאל רב לשימוש הן במחקר מדעי והן ברפואה מעשית.