דלקת כיס מרה חריפה

דלקת כיס מרה חריפה היא דלקת חריפה של דופן כיס המרה המתפתחת במשך מספר שעות, בדרך כלל כתוצאה מחסימה של צינור הציסטה על ידי אבן מרה. תסמיני דלקת כיס מרה כוללים כאב בהיפוכונדריה הימני וחולשה, לעיתים מלווים בחום, צמרמורות, בחילות והקאות. גילוי אבנים ודלקת נלווית מתבצע באמצעות אולטרסאונד בטני. הטיפול כולל בדרך כלל טיפול אנטיביוטי וכריתת כיס מרה.

ברוב המכריע של המקרים, דלקת כיס מרה חריפה מתפתחת כאשר צינור הציסטה נחסם על ידי אבן, מה שגורם לעלייה בלחץ התוך-שלפוחית. לפיכך, דלקת כיס מרה חריפה היא הסיבוך השכיח ביותר של מחלת אבני מרה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אפידמיולוגיה של דלקת כיס מרה חריפה

נשים מעל גיל 40 הסובלות מהשמנת יתר נוטות יותר לחלות. דלקת כיס מרה אקלקולית מתפתחת בתדירות גבוהה יותר אצל גברים.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

מה גורם לדלקת כיס מרה חריפה?

דלקת כיס מרה חריפה היא הסיבוך השכיח ביותר של כיס מרה. לעומת זאת, למעלה מ-95% מהחולים עם כיס מרה חריף סובלים מכיס מרה. דלקת חריפה נובעת מחדירת אבן לתוך צינור הציסטוס, ובכך גורמת לחסימה מוחלטת שלו. קיפאון של מרה מעורר ייצור של אנזימים דלקתיים (למשל, פוספוליפאז A הופך לציטין לליסולציטין, הגורם לדלקת). הרירית הפגועה מפרישה נוזלים רבים יותר לכיס המרה. כתוצאה מהתרחבות שלפוחית השתן, משתחררים עוד יותר מתווכים דלקתיים (למשל, פרוסטגלנדינים), מה שגורם נזק משמעותי יותר לרירית ולאיסכמיה, מה שתורם לדלקת כרונית. אם מתפתח זיהום חיידקי, עלולים להתפתח נמק וניקוב. אם התהליך חולף, מתפתח פיברוזיס של דופן כיס המרה, שיבוש תפקודי הריכוז והכווץ שלו, מה שמוביל לריקון לא שלם.

חמישה עד עשרה% מניתוחי כריתת כיס מרה המבוצעים עבור דלקת כיס מרה חריפה הם עבור דלקת כיס מרה א-קלקולוסית חריפה (כלומר, דלקת כיס מרה ללא אבנים). גורמי סיכון כוללים מחלה קשה (ניתוח חוזר, כוויות, אלח דם או טראומה קשה), צום ממושך או נקודת מעבר של הצוואר (TPN) (גורם לנטייה לקיפאון מרה), הלם ודלקת כלי דם (למשל, זאבת אדמנתית מערכתית, פוליארטריטיס נודוזה). סביר להניח שהמנגנון קשור לשחרור של מתווכים דלקתיים בתגובה לאיסכמיה, זיהום או קיפאון מרה. לעיתים, ניתן לזהות זיהום נלווה (למשל, סלמונלה או ציטומגלווירוס בחולים עם מערכת חיסונית מדוכאת). אצל ילדים, דלקת כיס מרה א-קלקולוסית חריפה עלולה להופיע לאחר מחלות עם חום ללא אימות של זיהום ספציפי.

מה גורם לדלקת כיס מרה חריפה?

תסמינים של דלקת כיס מרה חריפה

לרוב החולים יש היסטוריה של התקפי כאבי בטן מרה או דלקת כיס מרה חריפה. באופי ובמיקום הכאב, דלקת כיס מרה דומה לכאבי בטן מרה, אך היא חמורה יותר ונמשכת זמן רב יותר (כלומר, יותר מ-6 שעות). בדרך כלל מתרחשות הקאות, כמו גם כאב בצד ימין וברבע הימני העליון של הבטן. תוך מספר שעות מופיע סימן מרפי (במישוש, כאב מוגבר בהיפוכונדריה הימני עם שאיפה עמוקה ונשיפה מוחזקת) עם מתח של שרירי הבטן בצד ימין. חום מופיע בדרך כלל, אך בדרך כלל אינו בולט. אצל קשישים, חום עשוי להיעדר או שהביטויים של המחלה עשויים להיות כלליים ומעורפלים בלבד (למשל, אנורקסיה, הקאות, חולשה, חום).

אם לא מטופל, 10% מהחולים מפתחים ניקוב מוגבל, ו-1% מפתחים ניקוב לחלל הבטן החופשי ודלקת הצפק. כאבי בטן מוגברים, עלייה משמעותית בטמפרטורת הגוף, צמרמורות, נוקשות שרירים, תסמינים פריטונאליים או סימנים של חסימת מעיים מצביעים על התפתחות אמפימה (מוגלה בכיס המרה), נמק או ניקוב כיס המרה. אם דלקת כיס מרה חריפה מלווה בצהבת או כולסטזיס, חסימה חלקית של צינור המרה המשותף על ידי אבן אבנית או כתוצאה מדלקת אפשרית. אבנים בצינור המרה המשותף שנדדו מכיס המרה עלולות לחסום, לגרום להיצרות או דלקת של צינור הלבלב, מה שמוביל לדלקת לבלב (פנקראטיטיס בילארית). תסמונת מיריצי היא סיבוך נדיר שבו אבן מרה הממוקמת בצינור הציסטיס או בשקית הרטמן לוחצת וחוסמת את צינור המרה המשותף. לפעמים אבן גדולה שוחקת את דופן כיס המרה, ויוצרת פיסטולה ציסטואנטרית; האבן עלולה ליפול ולגרום לחסימה של המעי הדק (כוללית אילאוס). דלקת כיס מרה חריפה בדרך כלל חולפת תוך 2-3 ימים וחולפת תוך שבוע.

דלקת כיס מרה א-קלקולית חריפה מתבטאת באותם תסמינים כמו דלקת כיס מרה א-קלקולית, אך התסמינים עשויים להיות מוסווים אצל חולים קשים, שאיתם קשה ליצור קשר. הסימן היחיד עשוי להיות נפיחות בבטן או חום בלתי מוסבר. ללא טיפול, המחלה עלולה להוביל במהירות לנמק של כיס המרה ולניקוב, מה שמוביל לאלח דם, הלם ודלקת הצפק עם שיעור תמותה של כ-65%. כמו כן, עלולות להתפתח כולדוכוליטיאזיס ודלקת כולנגיטיס.

דלקת כיס מרה חריפה - תסמינים

סיווג של דלקת כיס מרה חריפה

דלקת כיס מרה גזית מתרחשת בדרך כלל אצל גברים עם סוכרת ומתבטאת בתמונה של דלקת כיס מרה חריפה עם רעילות, לפעמים נמצאת תצורה מוחשית בחלל הבטן.

דלקת כיס מרה חריפה - סיווג

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

סיבוכים של דלקת כיס מרה חריפה

1. אמפימה של כיס המרה היא דלקת מוגלתית של כיס המרה, מלווה בהצטברות של כמות משמעותית של מוגלה בחלל שלה;
2. מורסה פריבסיקלית.
3. ניקוב כיס המרה. דלקת כיס מרה חצבית חריפה עלולה להוביל לנמק טרנסמורלי של דופן כיס המרה ולניקוב שלו. ניקוב מתרחש עקב לחץ של האבן על הדופן הנמקית או קרע של סינוסים רוקיטנסקי-אשוף מורחבים נגועים.

דלקת כיס מרה חריפה - סיבוכים

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

אבחון של דלקת כיס מרה חריפה

דלקת כיס מרה חריפה נחשדת בחולים עם תסמינים אופייניים. האבחון מבוסס בדרך כלל על אולטרסאונד, שעשוי לחשוף אבני מרה ורגישות מקומית בבליטת כיס המרה (סימן אולטרסאונד מרפי). הצטברות נוזל פריכולציסטי או עיבוי של דופן כיס המרה מצביעים על דלקת חריפה. אם התוצאות מוטלות בספק, משתמשים בכולסצינטיגרפיה; היעדר רדיואקטיביות עם כיס מרה מוגדל מצביע על חסימה של צינור הציסטה. תסמינים חיוביים כוזבים עשויים להופיע בחולים קשים או בצום המקבלים TPN, בחולים עם מחלת כבד קשה, או בחולים שעברו ספינקטרוטומיה. CT בטני עשוי לחשוף דלקת כיס מרה, כמו גם ניקוב כיס מרה או דלקת לבלב. כולאנגיוגרפיה בתהודה מגנטית היא מחקר אינפורמטיבי אך יקר יותר מאשר אולטרסאונד. בדרך כלל מבוצעות ספירת דם מלאה, בדיקות תפקודי כבד, רמות עמילאז וליפאז, אך הן לעיתים רחוקות מועילות באבחון. לויקוציטוזיס עם הסטה שמאלה של הנוסחה היא אופיינית. בדלקת כיס מרה חריפה ולא מסובכת, ככלל, לא נצפות חריגות ביוכימיות ספציפיות של תפקודי כבד או רמות ליפאז מוגברות.

בדלקת כיס מרה א-קלקולית חריפה, אנומליות במעבדה אינן ספציפיות. לויקוציטוזיס ושינויים בבדיקות תפקודי כבד שכיחים. כולסטזיס עשוי לנבוע ישירות מאלח דם, כולדוכוליטיאזיס או כולנגיטיס. ניתן לבצע אולטרסאונד במחלקה. אבני מרה אינן ניתנות לזיהוי. סימן האולטרסאונד של מרפי והצטברות נוזלים פריציסטיים מצביעים על מחלת כיס מרה, בעוד שכיס מרה נפוח, בוצה מרה ודופן כיס מרה מעובה (עקב רמות נמוכות של אלבומין או מיימת) עשויים להיות פשוט תוצאה של מצבו החמור של המטופל. CT גם הוא שימושי ועשוי לחשוף אנומליות מחוץ למרה. כולסצינטיגרפיה שימושית יותר; אי מילוי שלפוחית השתן עשוי להצביע על חסימה בצינור ציסטי עקב בצקת. עם זאת, גודש בכיס המרה עצמו עשוי להיות הגורם למילוי לקוי. השימוש במורפין, אשר מגביר את טונוס הסוגר של אודי, משפר את המילוי ולכן יכול להבדיל לתוצאה חיובית שגויה.

דלקת כיס מרה חריפה - אבחון

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

בדיקת סקר לדלקת כיס מרה חריפה

לא פותחו אמצעים ספציפיים. עם זאת, אם יש אי נוחות בהיפוכונדריה הימני או באזור האפיגסטרי, מומלץ לבצע אולטרסאונד של איברי הבטן לגילוי בזמן של אבנים בכיס המרה ו/או בצינורות המרה.

טיפול בדלקת כיס מרה חריפה

הטיפול כולל אשפוז, מתן נוזלים תוך ורידיים ומתן אופיואידים. יש להימנע מצום, יש להכניס נזוגסטרית, ובמקרה של הקאות מתבצעת שאיבה. אנטיביוטיקה פרנטרלית ניתנת בדרך כלל למניעת זיהום אפשרי, אך אין ראיות משכנעות ליעילות הטיפול האנטיביוטי. טיפול אמפירי מכוון לאורגניזמים מעיים גראם-שליליים כגון אשריכיה קולי, אנטרוקוקוס קלבסיאלה ואנטרובקטר, ניתן להשיג זאת באמצעות שילובים שונים של תרופות, כגון פיפרצילין/טאזובקטם 4 גרם תוך ורידי כל 6 שעות, אמפיצילין/סולבקטם 3 גרם תוך ורידי כל 6 שעות, או טיקרצילין/קלוולנט 4 גרם תוך ורידי כל 6 שעות.

כריתת כיס מרה היא טיפול בדלקת כיס מרה חריפה ומקל על כאבי מרה. אם האבחנה נקבעת והסיכון הניתוחי לחולה נמוך, עדיף לבצע כריתת כיס מרה בתוך 24 עד 48 השעות הראשונות. בחולים בסיכון גבוה עם פתולוגיה כרונית חמורה (למשל, לב-ריאה), יש לדחות את כריתת כיס מרה ולמתן טיפול תרופתי עד להתייצבות מצבו של החולה או עד לנסיגה של ביטויי דלקת כיס המרה. אם דלקת כיס המרה חולפת, ניתן לבצע כריתת כיס מרה לאחר יותר מ-6 שבועות. אמפימה, נמק, ניקוב ודלקת כיס מרה א-קלקולוסית דורשים טיפול כירורגי דחוף. בחולים עם סיכון כירורגי גבוה מאוד, ניתן לבצע כיס מרה מלעורית כחלופה לכריתת כיס מרה.

דלקת כיס מרה חריפה - טיפול

הנחיות קליניות לטיפול בדלקת כיס מרה חריפה

דלקת כיס מרה חריפה היא דלקת של כיס המרה, לרוב נגרמת מחסימה של צינורות המרה על ידי אבני מרה. טיפול בדלקת כיס מרה חריפה דורש טיפול רפואי ועשוי לדרוש ניתוח. להלן ההנחיות הקליניות לדלקת כיס מרה חריפה:

1. פנה לרופא: אם אתה סובל מכאבים חזקים בבטן העליונה, במיוחד ברבע הימני העליון, המלווים בבחילות, הקאות ואולי גם חום, חשוב לפנות לרופא בהקדם האפשרי. אבחון וטיפול בדלקת כיס מרה חריפה דורשים הערכה רפואית.
2. מרשם תרופות: הרופא שלך עשוי לרשום אנטיביוטיקה כדי להילחם בכל זיהום שעלול להתפתח כתוצאה מהדלקת. הוא או היא עשויים גם לרשום משככי כאבים להקלה על כאבים ותרופות נוגדות הקאה.
3. אין לאכול או לשתות דבר: אם אתם חושדים בדלקת כיס מרה חריפה, חשוב להימנע מאכילה או שתייה של דבר כדי למנוע גירוי נוסף של כיס המרה ולהפחית את הסיכון לאבני מרה.
4. צום: הרופא שלך עשוי להמליץ על צום, שבו עליך להימנע ממזון למשך זמן מסוים (בדרך כלל 12 עד 24 שעות). זה יכול לעזור להפחית את העומס על כיס המרה.
5. ניתוח: במקרים של תסמינים או סיבוכים חמורים, כגון ניקוב כיס המרה או חסימה בצינור המרה, ייתכן שיהיה צורך בניתוח להסרה של כיס המרה (כולציסטקטומיה). זה מבוצע בדרך כלל לאחר התייצבות מצבו של המטופל.
6. המלצות לאחר הניתוח: לאחר הניתוח, חשוב לפעול לפי המלצות הרופא בנוגע לטיפול לאחר הניתוח, תזונה ופעילות גופנית.
7. בדיקת רופא: לאחר השחרור מבית החולים, עליך לבקר אצל הרופא שלך ולפעול לפי ההמלצות לטיפול ולמעקב אחר המצב.

חשוב להבין שדלקת כיס מרה חריפה היא מצב רציני ויש לטפל בה תחת פיקוחו של רופא. אין לנסות לטפל בדלקת כיס מרה חריפה בעצמכם. אם יש לכם תסמינים המצביעים על דלקת כיס מרה חריפה, פנו לרופא לצורך הערכה וטיפול מקצועיים.

מניעת דלקת כיס מרה חריפה

במקרה של התפתחות של ביטויים קליניים הקשורים לנוכחות אבנים בכיס המרה, יש לשקול את האפשרות לבצע כריתת כיס מרה (באופן אופטימלי באמצעות טכניקות אנדוסקופיות) באופן מתוכנן כדי למנוע התפתחות של כאבי בטן ודלקת כיס מרה חריפה.

פרוגנוזה של דלקת כיס מרה חריפה

במהלך הטבעי של דלקת כיס מרה חריפה הנגרמת על ידי נוכחות של אבן חצץ (calculus) בכיס המרה, מתרחשת החלמה ספונטנית ב-85% מהמקרים, אך התקף חדש מתפתח ב-1/3 מהחולים תוך 3 חודשים. ב-15% מהחולים, המחלה מתקדמת ולעתים קרובות מובילה לסיבוכים חמורים, דבר המכתיב את הצורך בהחלטה מוקדמת על טיפול כירורגי בכל מקרה של דלקת כיס מרה חריפה. התקדמות מהירה של דלקת כיס מרה לכיוון נמק או אמפימה של כיס המרה, היווצרות פיסטולות, מורסות תוך-כבדיות והתפתחות דלקת הצפק אפשרית. התמותה בדלקת כיס מרה מסובכת מגיעה ל-50-60%. התמותה בדלקת כיס מרה א-קלקולוסית גבוהה פי 2 מאשר בדלקת כיס מרה קלקולוסית, ונמק וניקוב מתפתחים בתדירות גבוהה יותר.