כריתת כיס מרה: סוגים, טכניקה וסיבוכים

מהשימוש הראשון בניתוח בשנת 1882 (C. Langenbuch) ועד 1987, נותרה כריתת כיס מרה השיטה היעילה היחידה לטיפול במחלת אבני מרה. טכניקת הניתוח הגיעה לשלמותה במהלך השנים.

[ 1 ], [ 2 ]

כריתת כיס מרה מסורתית

מספר רב של פרסומים בכתבי עת ובמונוגרפיות מוכרות מוקדשים לכריתת כיס מרה מסורתית ולתוצאות יישומה. לכן, נזכיר בקצרה רק את הסעיפים העיקריים של הבעיה הנבחנת.

אינדיקציות: כל צורה של כולליתיאזיס הדורשת טיפול כירורגי.

הקלה בכאב: הרדמה אנדוטרכאלית רב-מרכיבית מודרנית.

גישות: לפרוטומיה של קו האמצע העליון, חתכים רוחביים אלכסוניים תת-צלעיים של קוכר, פדורוב, ביבן-הרצן וכו'. גישה זו מספקת גישה רחבה לכיס המרה, צינורות המרה החוץ-כבדיים, כבד, לבלב, תריסריון. ניתן לבדוק ולמשש כמעט את כל איברי חלל הבטן והחלל הרטרוצפקיאלי.

כל התוכנית של ניתוח חוזר תוך-ניתוחי של צינורות המרה החוץ-כבדיים אפשרית:

• בדיקה ומדידה של הקוטר החיצוני של צינור הכבד המשותף ושל צינור הכבד המרכזי;
• מישוש של החלקים הסופראדואודנליים ו(לאחר שימוש בתמרון קוכר) הרטרודואודנליים והתוך-לבלביים של צינור המרה המשותף;
• שקיפות של החלק הסופראדואודנלי של צינור המרה המשותף;
• IOHG;
• IOUS;
• כולדוקוטומיה עם IOCG, בדיקת החלק הסופי של צינור המרה המשותף בעזרת בוגי מכוילים, כולנגיומנומטריה; כל אפשרות להשלמת כולדוקוטומיה אפשרית בהתאם למצב הקליני הספציפי ולהתוויות הנובעות ממנו;
• בעת שימוש בגישה מסורתית, ניתן לבצע התערבויות כירורגיות משולבות (בו זמניות);
• כריתת כיס מרה מסורתית היא שיטת הניתוח הבטוחה ביותר בנוכחות שינויים דלקתיים או צלקות בולטים באזור התת-כבדי, באזור משולש הקלוט ורצועת הכבד והתריסריון.

חסרונות השיטה:

• טראומה כירורגית בינונית המובילה להתפתחות השלב הקטבולי של התקופה שלאחר הניתוח, שיתוק מעיים, תפקוד נשימתי לקוי והגבלת הפעילות הגופנית של המטופל;
• טראומה משמעותית למבני דופן הבטן הקדמית (עם חלק מאפשרויות הגישה, ישנה הפרעה באספקת הדם ובעצבוב של שרירי דופן הבטן הקדמית), מספר משמעותי של סיבוכי פצעים מוקדמים ומאוחרים, בפרט בקעים בגחון לאחר הניתוח;
• פגם קוסמטי משמעותי;
• תקופה ארוכה של שיקום ומוגבלות לאחר הרדמה ושיקום לאחר ניתוח.

כריתת כיס מרה באמצעות וידאולפרוסקופיה

באופן עקרוני, האינדיקציות לביצוע כריתת כיס מרה לפרוסקופית לא צריכות להיות שונות מהאינדיקציות לכריתת כיס מרה מסורתית, משום שמטרת הניתוחים הללו זהה: הסרת כיס המרה. עם זאת, לשימוש בכריתת כיס מרה לפרוסקופית יש מספר מגבלות.

אינדיקציות:

• דלקת כיס מרה כרונית;
• כולסטרוזיס בכיס המרה, פוליפוזיס בכיס המרה;
• כיס מרה אסימפטומטי;
• דלקת כיס מרה חריפה (עד 48 שעות מתחילת המחלה);
• דלקת כיס מרה אקלקולית כרונית.

התוויות נגד:

• הפרעות לב-ריאה קשות;
• הפרעות קרישת דם שאינן ניתנות לתיקון;
• דלקת הצפק מפושטת;
• שינויים דלקתיים בדופן הבטן הקדמית;
• שלבים מאוחרים של ההריון (טרימסטר II-III);
• השמנת יתר שלב IV;
• דלקת כיס מרה חריפה לאחר 48 שעות מתחילת המחלה;
• שינויים דלקתיים צלקתיים בולטים באזור צוואר כיס המרה והרצועה ההפטודיודנלית;
• צהבת מכנית;
• דלקת לבלב חריפה;
• פיסטולות bilio-עיכול ו- bilio-biliary;
• סרטן כיס המרה;
• ניתוחים קודמים בחלל הבטן העליון.

יש לציין כי התוויות נגד המפורטות הן יחסית למדי: התוויות נגד להטלת פנאומפריטונאום מסולקות על ידי ביצוע כריתת כיס מרה לפרוסקופית בלחץ תוך בטני נמוך או טכנולוגיות הרמה ללא גז; שיפור בטכניקות כירורגיות מאפשר ניתוחים בטוחים למדי במקרים של שינויים צלקתיים ודלקתיים חמורים, תסמונת מיריצי, פיסטולות במערכת העיכול הביולוגית. עוד ועוד מידע עולה על האפשרויות של ניתוחים וידאו-לפרוסקופיים על צינור המרה המשותף. לפיכך, שיפור בטכניקות כירורגיות והופעתן של טכנולוגיות ומכשירים חדשים מצמצמים משמעותית את רשימת התוויות נגד האפשריות. הגורם הסובייקטיבי חשוב מאוד: על המנתח עצמו לקבל החלטה, לענות על השאלה האם הוא מסוגל ועד כמה מוצדק השימוש בכריתת כיס מרה לפרוסקופית במצב קליני נתון או האם אפשרויות כירורגיות אחרות בטוחות יותר?

במהלך כריתת כיס מרה לפרוסקופית, ייתכן שיהיה צורך לעבור לניתוח מסורתי (המרה). ניתוחים כאלה ננקטים לרוב במקרה של גילוי חדירת דלקת, הידבקויות צפופות, פיסטולות פנימיות, מיקום לא ברור של מבנים אנטומיים, חוסר אפשרות לבצע כריתת כיס מרה, התרחשות סיבוכים תוך ניתוחיים (נזק לכלי הדם בדופן הבטן, דימום מהעורק הציסטי, ניקוב איבר חלול, נזק לצינור הכבד המשותף ולצינור הכבד המרכזי וכו'), שהסרתם אינה אפשרית במהלך ניתוח לפרוסקופי. תקלות טכניות בציוד אפשריות גם כן, המחייבות מעבר לניתוח מסורתי. תדירות ההמרה היא בין 0.1 ל-20% (ניתוח מתוכנן - עד 10%, חירום - עד 20%).

נראה כי גורמים פרוגנוסטיים שימושיים ביותר מבחינת המרה אפשרית של כריתת כיס מרה לפרוסקופית לניתוח מסורתי. ההערכה היא כי גורמי הסיכון האמינים ביותר הם דלקת כיס מרה הרסנית חריפה, עיבוי משמעותי של דפנות כיס המרה לפי נתוני אולטרסאונד, לויקוציטוזיס בולטת ורמות מוגברות של פוספטאז אלקליין. אם למטופל אין אף אחד מארבעת קריטריוני הסיכון (גורמים) המפורטים, אזי ההסתברות למעבר אפשרי לניתוח מסורתי היא 1.5%, אך היא עולה ל-25% או יותר אם כל הגורמים הלא-פרוגנוסטיים הנ"ל קיימים.

יחד עם זאת, בדיקה יסודית לפני הניתוח, קביעה נכונה של האינדיקציות לניתוח, בחינה מדוקדקת של התוויות נגד אפשריות בכל מקרה ספציפי, כמו גם הכישורים הגבוהים של מנתחים המבצעים התערבויות לפרוסקופיות, מובילים לירידה משמעותית בשיעור הניתוחים ההפוכים.

הרדמה היא נקודה חשובה ביותר בכריתת כיס מרה לפרוסקופית. נעשה שימוש בהרדמה כללית עם אינטובציה קנה ותרופות להרפיית שרירים. על הרופא המרדים להבין כי נדרשת הרפיית שרירים טובה ורמת הרדמה נכונה לאורך כל הניתוח. ירידה בעומק החסימה העצבית-שרירית וברמת ההרדמה, הופעת תנועות עצמאיות של הסרעפת, שחזור הפריסטלטיקה וכו' לא רק מסבכת את השליטה הראייתית באזור הניתוח, אלא גם עלולה לגרום נזק חמור לאיברי הבטן. חובה להחדיר גשושית לקיבה לאחר אינטובציה קנה.

ארגון וטכניקה של ביצוע השלבים העיקריים של כריתת כיס מרה לפרוסקופית

רשימת המכשירים הבסיסיים המשמשים לביצוע כריתת כיס מרה לפרוסקופית כוללת:

• צג צבעוני;
• מקור אור עם כוונון אוטומטי וידני של עוצמת שטף האור;
• אינפלטור אוטומטי;
• יחידה אלקטרוכירורגית;
• מכשיר לשאיבה והזרקה של נוזל.

הכלים הבאים משמשים בדרך כלל לביצוע הפעולה:

• טרוקרים (בדרך כלל ארבעה);
• מלחציים לפרוסקופיים ("רכים", "קשים");
• מִספָּרַיִם;
• וו אלקטרוכירורגי ומרית;
• אפליקטור להנחת קליפסים.

צוות הניתוחים מורכב משלושה מנתחים (מפעיל ושני עוזרים) ואחות כירורגית. רצוי שאחות כירורגית תהיה נוכחת כדי לשלוט על מקור האור, היחידה החשמלית, המאייד ומערכת השטיפה.

השלבים העיקריים של הניתוח מבוצעים כאשר ראש השולחן מורם ב-20-25 מעלות ומוטה שמאלה ב-15-20 אינץ'. אם המטופל שוכב על גבו כשרגליו צמודות, המנתח והמצלמה ממוקמים משמאלו. אם המטופל שוכב על גבו כשרגליו פשוקות, המנתח ממוקם על צד החנקן.

רוב המפעילים משתמשים בארבע נקודות עיקריות להחדרת הטרוקר לחלל הבטן:

1. "טבור" ממש מעל או מתחת לטבור;
2. "אפיגסטרי" 2-3 ס"מ מתחת לתהליך הצ'יפואידי לאורך קו האמצע;
3. לאורך קו בית השחי הקדמי 3-5 ס"מ מתחת לקשת הצלעות;
4. לאורך קו אמצע הבריח 2-4 ס"מ מתחת לקשת הצלעות הימנית.

השלבים העיקריים של כריתת כיס מרה לפרוסקופית:

• יצירת פנאומפריטונאום;
• הכנסת הטרוקר הראשון והמניפולציה;
• בידוד עורק הציסטוס וצינור הציסטוס;
• גזירה וחיתוך של צינור הציסטיס והעורק;
• הפרדת כיס המרה מהכבד;
• הסרת כיס המרה מחלל הבטן;
• שליטה על המו- וכולסטזיס, ניקוז חלל הבטן.

ניתוח וידאו-לפרוסקופי מאפשר בדיקה ומישוש אינסטרומנטלי של איברי הבטן, וכן ביצוע כריתת כיס מרה ברמה בטוחה מספיק. בבית חולים כירורגי מוסמך ומאובזר היטב, במידת הצורך, ניתן ליישם תוכנית של בדיקה תוך ניתוחית וחיטוי של צינורות מרה שאינם כבדיים:

• לבצע בדיקה ומדידה של הקוטר החיצוני של החלק הסופראדואודנלי של צינור המרה המשותף;
• לבצע את הוועדה האולימפית האולימפית (IOC);
• התנהגות IOUS;
• ביצוע סקירה תוך ניתוחית של צינורות המרה החוץ-כבדיים ופיברכולדוכוסקופיה דרך צינור המרה הציסטי, הסרת אבנים;
• ביצוע כולדוכוטומיה, בדיקה של צינור המרה המשותף וצינורות הכבד בעזרת צנתרים וסלים מיוחדים של בלון מרה, פיברוכולדוכוסקופיה, הסרת אבנים;
• לבצע ספינקטרוטומיה טרנסדוקטלית אנדרגתית והרחבת בלון אמפולרי.

טכניקות וידאולפרוסקופיות מאפשרות השלמת כולדוקוטומיה באמצעות תפירת צינור ראשוני, ניקוז חיצוני או אנסטומוזיס כולדוכודואודנואדואודנואידונאית. יש להדגיש כי ניתוחים לפרוסקופיים ב-CBD הם אפשריים, אך רחוקים מלהיות קלים לביצוע ואינם יכולים להיחשב כזמינים באופן כללי. יש לבצע אותם רק במחלקות ייעודיות.

כריתת כיס מרה לפרוסקופית כבשה מקום מוביל בניתוחי צינורות מרה חוץ-כבדיים, כאשר מספר הניתוחים בצוותים כירורגיים מסוימים עולה על כמה אלפים. יחד עם זאת, מעיד למדי על כך שכמעט בכל הפורומים הכירורגיים הבינלאומיים והרוסיים האחרונים, אחד הנושאים שעלו על סדר היום היה סיבוכים של כריתת כיס מרה לפרוסקופית.

הגורמים העיקריים לסיבוכים של כריתת כיס מרה לפרוסקופית

תגובת הגוף למתח פנאומפריטונאום:

• סיבוכים טרומבוטיים - פלבוטרומבוזיס בגפיים התחתונות ובאגן עם סיכון לפתח תסחיף ריאתי. כל התערבות כירורגית מובילה להיפר-קרישה, אך בכריתת כיס מרה לפרוסקופית, ללחץ התוך-בטני מוגבר, לתנוחת המטופל עם ראש מורם, ובמקרים מסוימים משך ניתוח ארוך, יש משמעות פתולוגית נוספת;
• הגבלת תנועת הריאות בפנאומפריטונאום;
• עיכוב רפלקס של התפקוד המוטורי של הסרעפת בתקופה שלאחר הניתוח עקב מתיחת יתר שלה;
• השפעה שלילית של פחמן דו-חמצני שנספג;
• ירידה בתפוקת הלב עקב ירידה בהחזרה הוורידית ללב עקב שקיעת דם בוורידים של הגפיים התחתונות והאגן;
• הפרעות במיקרו-סירקולציה של איברי הבטן עקב דחיסה במהלך פנאומופריטוניום;
• הפרעות בזרימת הדם הפורטלי.

התגובות הפתולוגיות המפורטות של הגוף ללחץ תוך בטני מוגבר בעת הפעלת קרבוקסיפריטוניום במהלך LCE סטנדרטי תוך 60 דקות מתבטאות באופן מינימלי או מתוקנות בקלות על ידי הרופא המרדים. עם זאת, חומרתן וסכנותן גוברות משמעותית במהלך ניתוח ארוך טווח. לכן, כריתת כיס מרה לפרוסקופית הנמשכת יותר משעתיים בקושי צריכה להיחשב כהתערבות זעיר פולשנית.

סיבוכים הנובעים מהצורך בהטלת פנאומפריטונאום ניתנים לחלוקה לשתי קבוצות עיקריות:

• קשור להזרקת גז חוץ-צפקית;
• קשור לנזק מכני למבנים אנטומיים שונים.

ניפוח גז לתוך הרקמה התת עורית, לפני הצפק, לתוך רקמת האומנטום הגדול אינה מהווה סכנה חמורה. במקרה של ניקוב מקרי של כלי הדם וכניסת גז למערכת הוורידית, עלול להיגרם תסחיף גז מסיבי.

מבין הפגיעות המכניות, המסוכנות ביותר הן פגיעות בכלי דם גדולים ובאיברים חלולים. שכיחותן במהלך כריתת כיס מרה לפרוסקופית נעה בין 0.14 ל-2.0%. פגיעה בכלי הדם של דופן הבטן הקדמית והיווצרות המטומה או דימום תוך בטני מאובחנות במהלך לפרוסקופיה ואינן מהוות איום על חיי המטופל; מסוכנות הרבה יותר היא פגיעה באבי העורקים, בווריד הנבוב ובכלי הדם האיליאקיים, כאשר עיכוב בפעולות אקטיביות עלול להוביל למוות.

לרוב, סיבוכים כאלה מתרחשים בעת החדרת הטרוקר הראשון, ופחות מכך, מחט ורס. במרפאתנו, נזק לאבי העורקים בעת החדרת הטרוקר הראשון התרחש אצל מטופל צעיר, שעבר בדיקה לפרוסקופית וניתוח אפשרי מסיבות גינקולוגיות. מיד לאחר החדרת הטרוקר הראשון זוהה דימום מסיבי לחלל הבטן, והמרדים רשם ירידה קריטית בלחץ הדם. בחדר הניתוח הסמוך, אחד ממחברי שורות אלה, יחד עם מנתח מנוסה נוסף, התכונן לביצוע ניתוח נוסף - זה איפשר לנו לבצע לפרוטומיה רחבה של האמצע כמעט באופן מיידי, לזהות נזק פריאטלי לאבי העורקים ולתפור אותו. המטופל החלים.

מומחים פיתחו מספר כללים להטלת פנאומפריטונאום:

• בדיקת מישוש אבי העורקים מאפשרת לקבוע את מיקום אבי העורקים ועורקי הכסל;
• מיקום אופקי של הסכין מנתחים בעת ביצוע חתך בדופן הבטן מעל או מתחת לטבור;
• בדיקת קפיץ מחט ורש;
• בדיקת ואקום;
• בדיקת שאיפה.

לאחר החדרת הלפרוסקופ, לפני השלבים העיקריים של הניתוח, יש צורך לבדוק את חלל הבטן. עניין משמעותי הוא מיפוי אולטרסאונד של תהליך ההידבקות בדופן הבטן הקדמית, במיוחד בעת ביצוע ניתוחים לפרוסקופיים על חולים שנותחו בעבר. שיטת המניעה היעילה ביותר היא טכניקת הלפרוסקופיה "הפתוחה".

כריתת כיס מרה לפרוסקופית היא הניתוח הנפוץ ביותר בווידאו-לפרוסקופיה, המלווה, על פי הספרות, בשיעורי סיבוכים ממוצעים של 1-5%, ובמה שנקרא סיבוכים "עיקריים" - ב-0.7-2% מהמקרים. בעבודותיהם של כמה מחברים, מספר הסיבוכים בקבוצת הקשישים מגיע ל-23%. ישנם מספר סיווגים של סיבוכים של כריתת כיס מרה לפרוסקופית, כמו גם הסיבות להופעתם. מנקודת מבטנו, הסיבה השכיחה ביותר להתפתחות סיבוכים היא הערכת יתר של המנתח את יכולות השיטה ביישומה והרצון להשלים את הניתוח בוודאות בלפרוסקופיה. דימום במהלך כריתת כיס מרה לפרוסקופית מתרחש עם נזק לעורק הציסטיס או ממיטת הכבד של ה-GB. בנוסף לאיום של אובדן דם מסיבי, דימום מהעורק הציסטיס מסוכן עקב טראומה נוספת לדרכי המרה בעת ניסיון לעצור את הדימום בתנאים של חשיפה לא מספקת וראות מוגבלת. מנתח מנוסה יכול לטפל בדימום עורקי ציסטי מבלי להזדקק ללפרוטומיה ברוב המקרים. יש להמליץ למנתחים מתחילים, כמו גם לאלו שניסיונות כושלים לבצע המוסטאזיס, לבצע לפרוטומיה רחבה ללא היסוס.

הסיבה הנפוצה ביותר לנזק לאיברים חלולים בשלב כריתת כיס מרה היא תהליך הידבקות בולט ואי עמידה בכללי הקרישה והבקרה החזותית במהלך החדרת מכשירים לאזור הניתוח. הסכנה הגדולה ביותר נשקפת מפגיעות "שנשכחות". במקרה של גילוי בזמן של פצע באיבר חלול, תפירה אנדוסקופית של הפגם אינה גורמת לקשיים גדולים.

הסיבוך החמור ביותר של כריתת כיס מרה לפרוסקופית הוא פגיעה בצינורות המרה החוץ-כבדיים. למרבה הצער, הקביעה ששכיחות הפגיעה בצינורות המרה החוץ-כבדיים במהלך כריתת כיס מרה לפרוסקופית גבוהה פי 3-10 מאשר במהלך ניתוח מסורתי הפכה למקובלת, באופן כללי. עם זאת, ישנם מחברים הסבורים כי שכיחות הפגיעה בצינורות המרה החוץ-כבדיים במהלך כריתת כיס מרה לפרוסקופית ובניתוח מסורתי זהה. ככל הנראה, ניתן לקבוע את מצב העניינים האמיתי בנושא חשוב זה כתוצאה ממחקרים רב-מרכזיים (בין-קליניים) פרוספקטיביים נוספים.

נמצא מתאם ברור למדי בין מספר הניתוחים שבוצעו לבין תדירות הפגיעות בצינורות המרה. עובדה זו מצביעה על חוסר שליטה מספקת בהכשרת מנתחים לניתוח LCE, ולמרבה הצער, על הנוהג הבלתי נמנע של למידה מטעויות "של עצמך" בחציית צינור מרה "זר".

היעדר האפשרות לתיקון ידני של המבנים המבודדים, שינויים אנטומיים בתצורת צינורות המרה וכלי הדם, הרצון לניתוח במהירות גבוהה, הצטלבות של מבנים צינוריים לפני זיהוים המלא - זו רחוקה מלהיות רשימה מלאה של הגורמים לסיבוכים חמורים.

הסיבות המובילות להתפתחות סיבוכים תוך ניתוחיים ניתנות לחלוקה מותנית לשלוש קבוצות.

1. "אנטומיה מסוכנת" - מגוון וריאנטים אנטומיים של מבנה צינורות המרה החוץ-כבדיים.
2. "שינויים פתולוגיים מסוכנים" - דלקת כיס מרה חריפה, כיס מרה סקלרואטרופי, תסמונת מיריצי, שחמת הכבד, מחלות דלקתיות של הרצועה הפטודיואודנלית והתריסריון
3. "ניתוח מסוכן" - מתיחה שגויה המובילה לחשיפה לא מספקת, עצירה "עיוורת" של דימום וכו'.

מניעת פגיעות בצינורות המרה במהלך הניתוח היא המשימה החשובה ביותר של ניתוח לפרוסקופי, הנובעת מהשימוש הנפוץ יותר ויותר בכריתת כיס מרה לפרוסקופית.

כריתת כיס מרה לפרוסקופית פתוחה

בשנת 1901, הגינקולוג הרוסי דמיטרי אוסקרוביץ' אוט בדק את איברי הבטן דרך חתך קטן בפתח הנרתיק האחורי באמצעות מראות וו ארוכות ומחזיר אור כמקור תאורה. עד 1907 הוא כבר ביצע כמה ניתוחים באיברי האגן באמצעות הטכניקה המתוארת. עיקרון זה - חתך קטן בדופן הבטן ויצירת אזור גדול בהרבה בחלל הבטן, נגיש לבדיקה ומניפולציה נאותים - הוא מהווה את הבסיס לטכניקת המיני-לפרוטומיה עם "אלמנטים של לפרוסקופיה 'פתוחה'" על פי מ.י. פרודקוב.

סט המכשירים שפותח "מיני-עוזר" מבוסס על מנגנון רתך בצורת טבעת, סט מראות וו להחלפה, מערכת תאורה וכלי כירורגיה מיוחדים. מאפייני העיצוב של המכשירים המשמשים (מלחציים, מספריים, פינצטה, מנתח, מזלג לקשירת ליגטורות בעומק הפצע וכו') פותחו תוך התחשבות במאפייני ציר הפעולה הכירורגית ויש להם כיפופים נוספים. קיימת ערוץ מיוחד להצגת מידע אופטי על הצג (טלפרוסקופיה פתוחה). על ידי שינוי זווית המראה המקובעת במנגנון מיוחד, ניתן להשיג אזור בדיקה ומניפולציה הולם בחלל התת-כבדי עם חתך באורך 3-5 ס"מ בדופן הבטן, המספיק לביצוע כריתת כיס מרה והתערבויות בצינורות.

המחברים הקדישו מספר משמעותי של פרסומים לסוג זה של ניתוח, אך אנו עדיין רואים לנכון לספק תיאור מפורט של טכניקת כריתת כיס המרה.

הרהורים ארוכים על שם הטכניקה הכירורגית על פי מ.י. פרודקוב תוך שימוש בערכת המכשירים "מיני-עוזר" הובילו לפיתוח המונח MAC - כריתת כיס מרה.

חתך דופן הבטן הקדמית מתבצע עם שקע של 2 אצבעות רוחביות מימין לקו האמצעי, החל מקשת הצלע אנכית כלפי מטה באורך של 3-5 ס"מ. יש להימנע מחתכים קטנים מאוד, מכיוון שהדבר יוצר משיכה רבה מדי עם מראות, מה שמגדיל את מספר סיבוכי הפצע בתקופה שלאחר הניתוח. העור, הרקמה התת עורית, הדפנות החיצוניות והפנימיות של מעטפת הרקטוס מנותקים, והשריר עצמו מרובד לאורך ציר הגישה. חשוב להקפיד על דימום זהיר. בדרך כלל מנותקים את הצפק יחד עם הדופן האחורית של מעטפת הרקטוס. חשוב להיכנס לחלל הבטן מימין לרצועה העגולה של הכבד.

השלב העיקרי של הניתוח הוא התקנת מערכת המראה-וו ומערכת התאורה ("לפרוסקופיה פתוחה"). רוב השגיאות וההתייחסויות הלא מספקות לגבי השיטה מתרחשות עקב חוסר תשומת לב מספקת לשלב זה של הניתוח. אם המראות מותקנות בצורה שגויה, אין קיבוע מלא של המנגנון, שליטה ויזואלית מספקת ותאורה של החלל התת-כבדי, המניפולציות קשות ומסוכנות, המנתח מתחיל להשתמש במכשירים נוספים שאינם כלולים בערכה, שלעתים קרובות מסתיים במעבר לפרוסקופיה מסורתית במקרה הטוב.

ראשית, שני ווים קטנים מותקנים בכיוון הניצב לציר הפצע. נקרא להם "ימין" ו"שמאל" ביחס למפעיל. המשימה העיקרית של ווים אלה היא למתוח את הפצע בכיוון הרוחבי ולקבע את המנגנון בצורת טבעת. יש לבחור את זווית הוו הימני כך שלא תפריע להוצאת כיס המרה לאחר מכן לתוך הפצע. הוו השמאלי מותקן בדרך כלל בזווית הקרובה לזווית ישרה. מפית גדולה מוכנסת לחלל התת-כבדי. וו שלישי ארוך יותר מוכנס לפינה התחתונה של הפצע במצב לא מקובע, ולאחר מכן, יחד עם המפית, הוא מותקן במיקום הרצוי ומקובע. תנועת וו זה דומה לתפקוד ידו של העוזר במהלך ניתוח סטנדרטי ופותחת את החלל התת-כבדי עבור המפעיל.

בין הווים מונחים וילונות כירורגיים עם "זנבות" ארוכים העשויים מליגטורות לבסן עבות. הוילונות מוכנסים לחלל הבטן במלואם וממוקמים בין המראות כמו ב-TCE: שמאלה - מתחת לאונה השמאלית של הכבד, שמאלה ולמטה - כדי לסגת הקיבה והאומנטום הגדול, ימינה ולמטה - כדי לקבע את זווית הכבד של המעי הגס ולולאות המעי הדק. לרוב, מספיקות שלוש מראות וילונות ביניהן כדי ליצור אזור כירורגי הולם, המופרד כמעט לחלוטין משאר חלל הבטן. מראה עם מוליך אור ממוקמת בפינה העליונה של הפצע; היא משמשת בו זמנית כוו כבד. במקרה של אונה ימנית גדולה "תלויה" של הכבד, נדרשת מראה נוספת כדי לסגתה.

לאחר התקנה נכונה של מערכת הווים-מראות, המפיות ומכוון האור, המפעיל רואה בבירור את המשטח התחתון של האונה הימנית של הכבד, את כיס המרה, כאשר הוא נסוג מאחורי כיס הרטמן - את הרצועה ההפטו-דואודנלית והתריסריון. ניתן לראות את שלב הלפרוסקופיה הפתוחה כהשלמה.

בידוד אלמנטי משולש הקלוט (כריתת כיס מרה מהצוואר) שונה מ-TCE בטכניקה רק בצורך בניתוח "מרחוק" ובחוסר האפשרות להכניס יד לחלל הבטן. מאפיין של המכשירים הוא תזוזה זוויתית של חלק העבודה שלהם יחסית לידית, כך שידו של המנתח אינה מכסה את שדה הניתוח.

מאפייני מניפולציה אלה דורשים הסתגלות מסוימת, אך באופן כללי הטכניקה הכירורגית קרובה הרבה יותר ל-TCE הרגיל מאשר ל-LCE, מה שמפשט משמעותית את תהליך ההכשרה עבור מנתחים.

כללים בסיסיים לביצוע כריתת כיס מרה לפרוסקופית פתוחה:

• כאשר מבודדים את אלמנטי המשולש של קלוט, דופן צינור הכבד המשותף וה-CBD צריכים להיות גלויים בבירור;
• אסור לקשור או לחתוך את המבנים הצינוריים המבודדים עד לזיהוי מלא שלהם;
• אם תוך 30 דקות מתחילת בידוד כיס המרה מהחדירה הדלקתית או מההידבקויות הקטטריציאליות, הקשרים האנטומיים נותרים לא ברורים, מומלץ לעבור לכריתת כיס מרה מסורתית.

הכלל האחרון, שפותח על ידי המחברים על סמך מחקר של הגורמים לסיבוכים ולהמרה, הוא חשוב מאוד. בפועל, במיוחד בשעות היום, מומלץ להזמין מנתח מנוסה להתייעצות ולהחליט יחד על המשך הניתוח או על הצורך בהמרה.

לאחר בידוד צינור הציסטוס, הוא מקושר דיסטלי, ובשלב זה ניתן לבצע כולאנגיוגרפיה תוך ניתוחית דרך צינור הציסטוס, עבורה הערכה כוללת קנולה מיוחדת.

לאחר מכן, חוצים את צינור הציסטוס וגדמו נקשר באמצעות שתי ליגטורות. הקשר נקשר באמצעות מקל וינוגרדוב: הקשר נוצר מחוץ לחלל הבטן ומורד ומהודק באמצעות מזלג. הטכניקה, כמו גם המכשיר עצמו, אינם חדשים למנתח מנוסה, שכן הם משמשים בניתוחים מסורתיים במצבים קשים.

השלב הבא הוא לבודד, לחתוך ולקשור את עורק הציסטוס. ניתן להשתמש בגזירה לטיפול בגדם עורק הציסטוס ובצינור הציסטוס.

שלב הפרדת כיס המרה מהמצע צריך להתבצע בדיוק מקסימלי. כמו בניתוח קלאסי, התנאי העיקרי הוא "להיכנס לשכבה" ובתנועה מהתחתית או מהצוואר (לאחר חציית צינור הציסטה והעורק, זה לא חשוב), להפריד בהדרגה את כיס המרה מהמצע. ככלל, משתמשים במכשיר לניתוח ומספריים עם קרישה זהירה (הערכה כוללת אלקטרו-קואגולטור מיוחד). איכות ובטיחות השלב תלויות במידה רבה במאפייני היחידה החשמלית.

עקירת כיס המרה שהוסר במהלך כריתת כיס מרה לפרוסקופית פתוחה מניתוח מיני-אקסס לעולם אינה גורמת לקשיים. הניתוח מבוצע על ידי החדרת צינור ניקוז מחורר מסיליקון למיטת כיס המרה דרך פתח נגדי. פצע דופן הבטן נתפר בחוזקה בשכבות.

אינדיקציות לכריתת כיס מרה לפרוסקופית פתוחה:

• דלקת כיס מרה כרונית, כיס מרה אסימפטומטי, פוליפים, כולסטרוזיס של כיס המרה;
• דלקת כיס מרה חצבית חריפה;
• כיס מרה, כיס מרה, לא פתור באנדוסקופיה;
• קשיים טכניים במהלך LHE.

התוויות נגד לכריתת כיס מרה לפרוסקופית פתוחה:

• הצורך בתיקון איברי הבטן;
• דלקת הצפק מפושטת;
• הפרעות קרישת דם שאינן ניתנות לתיקון;
• שַׁחֶמֶת;
• סרטן כיס המרה. 

הקלה בכאב: הרדמה מאוזנת רב רכיבית באמצעות הנשמה מלאכותית.

יתרונות כריתת כיס מרה לפרוסקופית פתוחה מניתוח מיני-אקסס:

• טראומה מינימלית לדופן הבטן הקדמית;
• גישה נאותה לכיס המרה, צינור הכבד המשותף ו-CBD;
• האפשרות לבצע את ההתערבות בחולים שעברו בעבר ניתוח בטן;
• האפשרות לבצע ניתוח בשליש השני והשלישי של ההריון;
• טראומה נמוכה של הניתוח, היעדר פנאומפריטונאום;
• הפחתה משמעותית במספר סיבוכי הפצע המוקדמים והמאוחרים;
• היעדר הפרעות בתפקוד הנשימה החיצונית, שיתוק מעיים, צורך מופחת במשככי כאבים, שיקום מוקדם של פעילות מוטורית, שיקום מהיר של כושר עבודה;
• תקופת הכשרה קצרה עקב טכנולוגיית ההפעלה הקרובה למסורתית;
• עלות ציוד נמוכה יחסית.

מיני-לפרוטומיה עם אלמנטים של לפרוסקופיה "פתוחה", המבוצעת באמצעות סט מכשירים "Mini-Assistant", מאפשרת רמה גבוהה של אמינות ובטיחות בביצוע כריתת כיס מרה כמעט בכל הצורות הקליניות של דלקת כיס מרה מחורצת, וביצוע סקירה תוך ניתוחית של צינורות מרה חוץ-כבדיים, כולל:

• בדיקה ומדידה של הקוטר החיצוני של ה-OZP;
• שקיפות של החלק הסופראדואודנלי של צינור המרה המשותף;
• IOCG דרך צינור הציסטיס;
• IOUS;
• IOCG דרך ציסטזה.

במידת הצורך, ניתן לבצע כולדוכוטומיה תוך ניתוחית והסרת אבנים.

במידת הצורך, ניתן לבצע כולדוכוסקופיה, בדיקה של החלק הסופי של צינור המרה המשותף באמצעות בוגי מכוילים, ותיקון של הצינורות באמצעות קטטר עם שרוול מתנפח.

במקרה של שילוב של כולדוכוליטיאזיס והיצרות של החלק הסופי של צינור המרה המשותף או הפפילה התריסריונית הגדולה, ניתן לבצע פיברודואודנוסקופיה במהלך הניתוח ולבצע פפילוספינקטרוטומיה אנטיגרדית או רטרוגרדית מבוקרת אנדוסקופית; טכנית ניתן לכפות כולדוכודואודנו- וכולדוכואנטרואנסטומוזיס.

ניתן להשלים כולדוכוליתוטומיה באמצעות תפירת צינור ראשוני, ניקוז לפי שיטת Kehr או Halsted וכו'. במילים אחרות, בעת ביצוע OLCE ממיני-אקסס, ניתן להשיג שחזור נאות של זרימת המרה ברוב המכריע של המצבים הקליניים.

צבירת הניסיון בניתוח באמצעות הטכניקה שתוארה לעיל אפשרה למחברים לבצע ניתוחים חוזרים ומשחזרים על צינורות המרה.

יותר מ-60% מהניתוחים מגישה מיני-לפרוטומית בוצעו עבור צורות מורכבות של כיס מרה - דלקת כיס מרה חסימתית הרסנית חריפה, כיס מרה, צהבת מכנית, פיסטולות bilio-digestive ו-bilio-biliary.

ניתוח כריתת כיס מרה לפרוסקופית פתוחה עם כולדוכוליטוטומיה ואפשרויות נוספות להשלמת כולדוקוטומיה (החל מתפר ראשוני של צינור המרה המשותף ועד להנחת אנסטומוזיס כולדוכודואודנואודנו סופראדואודנלית) בוצע ב-17% מהחולים שנותחו.

ניתוחים חוזרים לאחר ניתוחי כיס מרה שעברו בעבר (TCE או LCE), כולל כריתת שאריות צוואר כיס המרה עם אבנים, כולדוכוליתוטומיה וכולדוכודואודנוסטומיה, בוצעו ב-74 חולים. ניתוחים שחזוריים להיצרות צלקת של הכבד-כולדוכוס בוצעו ב-20 חולים.

הערכה השוואתית של התוצאות המיידיות והמרוחקות של ניתוח LCE ו-OLCE מניתוח מיני-גישה מאפשרת לנו לדבר על ההשוואה בין שתי השיטות הכירורגיות הן מבחינת רמת הטראומה והן מבחינת איכות החיים של המטופלים המנותחים בתקופה המרוחקת. השיטות לא רק שאינן מתחרות, אלא גם משלימות זו את זו במידה משמעותית: לפיכך, ניתן להשתמש ב-OLCE במקרה של קשיים טכניים במהלך LCE ומאפשרת השלמת הניתוח בצורה זעיר פולשנית.

תנאים טכניים כמעט זהים של ניתוח, למעט מישוש, חוסר האפשרות לבחון את כל חלל הבטן במהלך כריתת כיס מרה לפרוסקופית פתוחה, אינדיקציות והתוויות נגד דומות, מאפשרים לנו להמליץ על אלגוריתם משותף לבדיקה טרום ניתוחית של חולים עם כיס מרה בניתוחים בעלי גישה קטנה.

הערות ניתוח אנדוסקופי טרנסלומינלי עם פתח טבעי

זהו כיוון חדש לחלוטין של ניתוח אנדוסקופי, כאשר החדרת אנדוסקופ גמיש לחלל הבטן לצורך ביצוע ניתוחים מתבצעת דרך פתחים טבעיים ולאחר מכן ניתוח ויסרוטומיה. בניסויים בבעלי חיים נעשה שימוש בגישות דרך הקיבה, פי הטבעת, פורניקס הנרתיק האחורי ושלפוחית השתן. היעדר מוחלט או הפחתה של מספר הדקורים של דופן הבטן הקדמית מבטיחים הפחתה בטראומה של הניתוח ואפקט קוסמטי גבוה. הרעיון של שימוש באנדוסקופ גמיש לניתוחים תוך-בטניים דרך פתחים טבעיים נבע מניסיונם של מנתחים יפנים שגילו את בטיחות ניקוב דופן הקיבה במהלך הסרה אנדוסקופית של גידולים. זה הוביל לקונספט מקורי חדש של גישה דרך הקיבה לאיברים בחלל הבטן כמו הכבד, התוספתן, כיס המרה, הטחול, החצוצרות וכו' ללא חתך בדופן הבטן הקדמית. באופן עקרוני, הגישה לחלל הבטן יכולה להתבצע דרך פתחים טבעיים - הפה, הנרתיק, פי הטבעת או השופכה. לאחרונה, גישה טרנסגסטרית על ידי ניקוב דופן הקיבה בעזרת מחט-סכין שימשה להליכים אנדוסקופיים פשוטים יחסית, כולל ניקוז של פסאודוציסטות ואבצסים בלבלב. הסרה מלאה של טחול נמק על ידי גישה אנדוסקופית טרנסגסטרית בוצעה על ידי סיפרט בשנת 2000. קנצבוי ועמיתיו משנת 2006 דיווחו כי התיאורים הראשונים של התערבויות כירורגיות דרך פתחים טבעיים התרחשו בשנת 2000 במהלך שבוע מחלות העיכול.

לשימוש באנדוסקופיה גמישה לביצוע ניתוחים טרנסלומינליים דרך פתחים טבעיים יש שמות רבים, כגון "ניתוח ללא חתך", אך המונח המקובל הוא NOTES (Rattner and Kalloo 2006). המונח מתייחס להחדרת מכשיר אנדוסקופי גמיש דרך פתחים טבעיים, ולאחר מכן ניתוח ויסרוטומיה כדי לספק גישה לחלל הבטן ולבצע את הניתוח. היתרונות המשוערים של שימוש בטכניקה כירורגית זו הם, קודם כל, היעדר צלקות על דופן הבטן, ירידה בצורך באנלגזיה לאחר הניתוח. ניתן להשתמש בטכניקה בחולים עם השמנת יתר חולנית וחסימת גידול, מכיוון שהגישה דרך דופן הבטן קשה עבורם והסיכון לסיבוכי פצע גבוה מאוד. ישנם סיכויים לשימוש בניתוחי ילדים, הקשורים בעיקר להיעדר נזק לדופן הבטן.

מצד שני, NOTES טומן בחובו סיכון לסיבוכים רבים הקשורים לקשיי הבדיקה והמניפולציה במהלך ניתוח מרחוק, אשר בולטים אף יותר מאשר בטכניקות וידאולפרוסקופיות.

ניתוח הספרות מאפשר לנו לומר שלמרות הניסיון הנרחב למדי בניתוחים במדינות דרום אמריקה, השיטות עדיין נמצאות בשלב הפיתוח, והבטיחות היחסית של ביצוע הניתוח עדיין נוטה לצד כריתת כיס מרה לפרוסקופית.