דיסקינזיה בילארית אצל ילדים

דיסקינזיה של דרכי המרה אצל ילדים - הפרעות בתנועתיות כיס המרה ובמנגנון הסוגרים של מערכת המרה, המתבטאות קלינית בתסמונת כאב, קומפלקס של הפרעות תפקודיות הנמשכות למעלה מ-3 חודשים, מלווה בכאבי בטן הממוקמים בהיפוכונדריה הימני. זוהי הפתולוגיה הנפוצה והמוקדמת ביותר של מערכת המרה אצל ילדים.

מנגנון הסוגרים של צינורות המרה כולל:

• הסוגר של לוטקנס, הממוקם בנקודה שבה צינור הציסטה נכנס לצוואר כיס המרה;
• סוגר מיריצי, הממוקם במפגש צינורות המרה הציסטיים והמשותף;
• סוגר אודני, הממוקם בקצה צינור המרה המשותף במקום כניסתו לתריסריון.

מילים נרדפות: הפרעות לקויות במערכת המרה, דיסקינזיה היפרטונית של הסוגר של אודי, עווית של הסוגר של אודי.

קוד ICD-10

K82.0. הפרעות לא תפקודיות של מערכת המרה.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

עד כה לא נאספו נתונים סטטיסטיים המבוססים על עקרונות הרפואה המבוססת על ראיות. שיעורי ההיארעות של תפקוד לקוי של מערכת המרה אצל ילדים המצוטטים בספרות המקומית מבוססים על תפקודים קליניים לקוי הגורמים לביקורים תכופים אצל רופא ילדים ומדורגים במקום השני מבין מחלות מערכת העיכול. שכיחות דיסקינזיה היפומוטורית של כיס המרה אצל ילדים נעה בין 40% ל-99%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורמים לדיסקינזיה בילארית אצל ילדים

תפקוד לקוי של כיס המרה מתרחש לעיתים קרובות על רקע נוירוזה כללית, משבר וגטטיבי דיאנצפלי, דלקת כבד נגיפית, זיהומים אחרים ושיכרונות. ההנחה היא שאנומליות שונות בהתפתחות צינורות המרה הן אחד הגורמים העיקריים לתפקוד לקוי של דרכי המרה.

מחברים רבים רואים בכריתת כיס מרה גורם חשוב לתפקוד לקוי של סוגר אודי. הסרת כיס המרה מובילה לשיבוש שקיעת המרה ולוויסות תנועתיות סוגר אודי. שחרור חופשי וקבוע של מרה לתריסריון מעורר התפתחות של דלקת הדואודניטיס, עלייה בתדירות הריפלוקס התריסריוני ומגרה את תנועתיות מערכת העיכול. דיסקינזיה של התריסריון, במיוחד מסוג יתר לחץ דם, גורמת לעיתים קרובות להתכווצות ספסטית של סוגר אודי, דבר המונע זרימת מרה תקינה.

צינורות המרה מעורבים לעיתים קרובות בתהליך הפתולוגי בנגעים ראשוניים של פפילת הווטר וסוגר אודי (לדוגמה, בהיצרות של פפילת התריסריון הגדולה). דלקת פפיליטיס תריסריון הגורמת להיצרות יכולה להתפתח באופן משני על רקע דלקת לבלב כרונית חריפה או מחמירה, כיב בתריסריון ומחלות אחרות.

הגורמים המעוררים של דיסקינזיה בילארית נחשבים ל:

• טעויות תזונתיות (במיוחד שימוש לרעה במזונות מטוגנים ושומניים);
• טפילת מעיים (במיוחד giardiasis);
• מספר זיהומים (דלקת כבד חריפה, סלמונלוזיס, דיזנטריה);
• אלרגיות למזון;
• דלקת הדואודין, כיב פפטי, מחלת כבד, מחלת מעיים, דיסבקטריוזיס;
• רמה לא מספקת של לחץ פיזי ופסיכו-רגשי.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

פתוגנזה של דיסקינזיה בילארית אצל ילדים

הפעילות המוטורית של כיס המרה, סוגר אודי וחלקים אחרים של מערכת העיכול קשורים זה בזה. בשל התיאום בין פעילות הכיס המרה של כיס המרה, הקומפלקס המוטורי הנודד וסוגר אודי, כיס המרה מתמלא בין הארוחות. הבאים משתתפים בוויסות פעילות הכיווץ של סוגר אודי:

• רפלקסים ויסרו-ויסצרליים הנגרמים על ידי מתיחה של איברים חלולים במהלך העיכול ותחת השפעת רכיבי מזון;
• גורמים הומורליים (כולציסטוקינין, גסטרין, סקרטין);
• נוירוטרנסמיטרים פוליפפטיד כלי דם ותחמוצת חנקן, הגורמים להרפיה של תאי שריר חלק של צינורות המרה, כמו גם אצטילכולין וטכיקינינים, המקדמים התכווצות של תאי שריר חלק;
• חומצה γ-אמינובוטירית וסומטוסטטין מגרות, ופפטידים אופיואידים מדכאים, את שחרורם של מתווכים מרגיעים;
• אופיאטים אנדוגניים, כאשר הם נקשרים לקולטני אופיואידים של מיוציטים, מגרים פעילות מוטורית, וכאשר הם נקשרים לקולטני K, מפחיתים אותה.

מפל הלחץ בין מערכת הצינורות לתריסריון מווסת על ידי הסוגר של אודי. אפיזודות של טונוס מוגבר ("פעילות נעילה") של הסוגר של אודי מלוות בהתפשטות פסיבית של כיס המרה, ללא עלייה ניכרת בלחץ בדרכי המרה. עם זאת, כיס המרה יכול לשמש כמאגר חיץ רק אם תפקוד ההתכווצות שלו נשמר. קואורדינציה לקויה בין הסוגר של אודי לכיס המרה מובילה לעלייה בלחץ במערכת המרה ולהתפתחות תסמונת כאב בעוצמה משתנה. עווית של הסוגר של אודי בשילוב עם טונוס מוגבר של כיס המרה מובילה לעלייה חדה בלחץ במערכת הצינורות, להתפתחות כאבי בטן חריפים. עווית של הסוגר של אודי בשילוב עם אטוניה של כיס המרה תורמת לעלייה איטית בלחץ, מלווה בכאב עמום בבטן. אי ספיקה של הסוגר של אודי והיפוטנסיה של כיס המרה מובילים לדליפה ספונטנית של מרה לתריסריון עם התפתחות של דלקת הסוגרים וכו'. ישנם גרסאות רבות של חוסר קואורדינציה של כיס המרה והסוגר של אודי, הפתוגנזה של הפרעות אלו מורכבת ולא נחקרה מספיק.

מה גורם לדיסקינזיה בילארית?

תסמינים של דיסקינזיה בילארית אצל ילדים

קבוצת התסמינים הכלליים של דיסקינזיה בילארית כוללת עייפות, עצבנות, ירידה בביצועים אצל תלמידי בית ספר, דמעות אצל ילדי גן. חלק מהילדים חווים חוסר עכבות מוטורי, אחרים - היפודינמיה, הזעה, דפיקות לב ותסמינים אחרים אפשריים. נקבע קשר בין הידרדרות הבריאות לגורמים פסיכו-סוציאליים. תכונות אופי משפיעות באופן משמעותי על מצבם של החולים; ילדים מקבוצה זו מאופיינים במצפוניות, דייקנות, מחויבות, פגיעות, חשדנות, דרישות גבוהות להיגיינה אישית, האשמה עצמית ובידוד.

במקרה של הפרעות במערכת המרה הנגרמות על ידי מחלות במערכת העיכול, הילד סובל מתחושת כבדות באזור האפיגסטרי, בחילות, הקאות, גיהוקים, מרירות בפה, שינויים בתדירות היציאות והפרעות אחרות, שהופעתן קשורה לשחרור בטרם עת של מרה לתריסריון, הפרעה בעיכול שומנים, ריפלוקס תריסריוני וגסטרו-ושט וכו'.

הפרעות תפקודיות של דרכי המרה אצל ילדים קשורות קשר הדוק לתפקודים וגטטיביים לקוי, וכתוצאה מכך הן מתבטאות בגיל הגן, מתקדמות בתקופת בית הספר המוקדמת, ובגיל מעל 10 שנים יכולות להירשם כמחלה. התסמין היציב ביותר של תפקוד לקוי של דרכי המרה הוא כאבי בטן, המשתנים במקור, משך, מחזוריות, מיקום ועוצמה.

עם תפקוד יתר של כיס המרה (צורה היפרקינטית), מופיעים כאבים בעלי אופי התקפי, דקירות, חיתוך, סחיטה, מלווים בבחילות, גיהוקים, הקאות. במרווחים בין ההתקפים, ילדים אינם מציגים תלונות.

עם תת-תפקוד של כיס המרה (צורה היפוטונית), הכאבים מקבלים אופי לוחץ מתמיד, ועולים מעת לעת. תחושה של נפיחות או כבדות בהיפוכונדריה הימני אופיינית. תסמינים אפשריים של כיס המרה של קר, אורטנר, בועז וכו'. ילדים מתלוננים על מרירות בפה, בחילות ולעיתים הקאות.

תפקוד יתר של הסוגר של אודי יכול להוביל לכאב חריף בהיפוכונדריה הימני, המזכיר בעוצמתו התקף של כאבי בטן מרה, מלווה בבחילות והקאות, והצהבה של הלובן הרחם והעור אפשרית.

עם אי ספיקה של הסוגר של אודי, הילד סובל מכאב מוקדם לאחר אכילת מאכלים שומניים, בשילוב עם בחילות והקאות, גיהוקים וצרבת אפשריים.

אף אחד מהתסמינים המתוארים אינו פתוגומוני להפרעות לקויות של דרכי המרה, מה שמקשה מאוד על רופא אמבולטורי לקבוע אבחנה קלינית.

תסמינים של דיסקינזיה בילארית

מִיוּן

קריטריוני רומא III (2006) בסעיף "הפרעות תפקודיות של כיס המרה וסוגר אודי" כוללים את הכותרות הבאות.

• E - הפרעות תפקודיות של כיס המרה וסוגר אודי.
• E1 - הפרעה תפקודית של כיס המרה.
• E2 - הפרעה תפקודית של מערכת המרה של הסוגר של אודי.
• FPD - הפרעה תפקודית של הסוגר של אודי בלבלב.

בהשוואה לקריטריונים של רומא II, השינויים קשורים להגבלה מחמירה של פרוצדורות פולשניות מיותרות והתערבויות כירורגיות בחולים עם כאבי בטן עליונה. יש להגדיר כאבי מרה ולבלב לפי מיקום, חומרה, זמן הופעה, משך וקשר עם תסמינים אופייניים של GERD, דיספפסיה תפקודית ותסמונת המעי הרגיז.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

סְרִיקָה

אולטרסאונד של כיס המרה עם בדיקת תפקוד התכווצות מאפשר לקבוע את סוג התפקוד הלקוי. מצב הסוגר של אודי נקבע על ידי סינטיגרפיה הפטוביליארית.

אבחון דיסקינזיה בילארית

בעת איסוף אנמנזה, מצוין אופי הכאב, תדירותו ומיקומו. במהלך בדיקה אובייקטיבית, מוערכים צבע העור, גודל הכבד, צבע הצואה והשתן. נדיר ביותר לזהות תסמינים נקודתיים (אורטנר, קהר וכו').

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

מחקר מעבדתי

על פי תוצאות ניתוח ביוכימי של סרום הדם, ייתכן שפעילותם של אנזימים שהם סמנים של כולסטזיס (פוספטאז אלקליין, y-גלוטמיל טרנספפטידאז) תהיה מוגברת.

מחקר אינסטרומנטלי

מנומטריית ספינקטר אודי עם קנולציה נפרדת של מקטעי המרה והלבלב, הנחשבת ל"סטנדרט הזהב" לאבחון הפרעות בתפקוד דרכי המרה, אינה משמשת בילדים בשל פולשניותה, אופייה הטראומטי והאפשרות לסיבוכים.

ניתן למדוד את קוטר צינור המרה באמצעות אולטרסאונד. עלייה בקוטר צינור המרה המשותף לאחר מזון שומני או מתן כולציסטוקינין משקפת הפרעה בזרימת המרה, דבר שעשוי להצביע על נוכחות של תפקוד לקוי של דרכי המרה.

סינטיגרפיה הפטוביליארית נחשבת למקובלת ביותר לשימוש מעשי בילדים, בתוספת במידת הצורך בבדיקות פרמקולוגיות (נאוסטיגמין מורפין, מתן ניטרוגליצרין, מרפה שרירים).

הסריקה מתחילה לאחר מתן פומי של תכשירים של חומצה אימידודיאצטית המסומנים בטכנציום (Tc). לאחר שעה, הפעילות המקסימלית של התרופה נרשמת בצינורות המרה, בכיס המרה ובתריסריון, והמינימלית בכבד. הוכח קשר הדוק בין תוצאות בדיקת כולסצינטיגרפיה לבדיקה מנומטרית של הסוגר של אודי.

אבחון דיפרנציאלי

הפרעות תפקודיות של מערכת המרה נבדלות מבטן חריפה, התקף כאבי בטן מרה, דלקת לבלב חריפה ודלקת כיס מרה. מצבים היפוטוניים ואי ספיקה של הסוגר של אודי עשויים להיות דומים למחלות כרוניות של הקיבה, התריסריון, דלקת לבלב כרונית.

דלקת כיס מרה חריפה (cholecystocholangitis acute)היא דלקת חריפה של כיס המרה. היא נדירה אצל ילדים, ומופיעה בתדירות כפולה אצל בנים מאשר אצל בנות. המצב המועדף ביותר הוא קיפאון מרה בכיס המרה, למשל, באנומליות התפתחותיות.

מאפיינים:

• עלייה פתאומית בטמפרטורת הגוף עד חום;
• כאבי התכווצויות במחצית השמאלית, ולפעמים בכל רחבי הבטן. התקף כאב יכול להימשך בין מספר דקות למספר שעות. הכאב מתעצם בשכיבה על צד ימין;
• בחילות והקאות;
• סימני שכרות: עור חיוור ולח, שפתיים וריריות יבשות של הפה, לשון מצופה, כאב ראש, אובדן תיאבון, עצירות, טכיקרדיה;
• צהבת עלולה להופיע (ב-50% מהמקרים).

בבדיקת הבטן, נצפית נפיחות מסוימת, החלקים העליונים מפגרים מאחור בנשימה. במישוש, נמצאה נוקשות של שרירי דופן הבטן הקדמית מימין, יותר בחלקים העליונים ובהיפוכונדריה. ככלל, הסימפטומים של מנדל, אורטנר, מרפי חיוביים. הסימפטום של שצ'טקין-בלומברג לרוב חיובי. בניתוח דם של חולים, מתגלות לויקוציטוזיס עם נויטרופיליה ועלייה ב-ESR.

מהלך דלקת כיס מרה חריפה אצל ילדים הוא בדרך כלל שפיר, אך ברוב המקרים דלקת כיס מרה חריפה היא תחילתה של דלקת כיס מרה כרונית.

דלקת כיס מרה כרוניתהיא מחלה דלקתית חוזרת ונשנית של כיס המרה. דלקת כיס מרה כרונית מתפתחת לעיתים קרובות לאחר דלקת כבד, מלווה לעיתים קרובות בכיס מרה וריפלוקס של התריסריון והכיס המרה. גורמים מועדים להתפתחות דלקת כיס מרה הם הפרעות בדרכי המרה, דיסכוליה ודיסבקטריוזיס. זה נדיר אצל ילדים.

שלא כמו דיסקינזיה, ביטויים קליניים של דלקת כיס מרה מאופיינים בסטריאוטיפיות, נוכחות של תקופות החמרה עם שכרות חמורה, וטמפרטורה תת-חומית אפשרית.

דלקת כיס מרה כרונית אצל ילדים מאופיינת ב:

• תסמונת כאב בהיפוכונדריה ימין,
• הפרעות בעיכול, הרעלה דלקתית, אסתנווגטטיבית, תסמונות כולסטטיות.

קריטריונים לאבחון דיפרנציאלי למחלות בדרכי המרה אצל ילדים

קרִיטֶרִיוֹן	דלקת כיס מרה כרונית	מחלת אבני מרה
אנמנזה נטייה משפחתית עונתיות של החמרה משך המחלה	חולשה, עייפות, סימני שכרות, פולי-היפווויטמינוזיס מְאַפיֵן תקופת סתיו-אביב 1.5-2 שנים	מחלות קודמות של מערכת המרה מְאַפיֵן לא טיפוסי לטווח ארוך (ללא הגבלת זמן)
תסמונת כאב: כאב מתמיד קישור לטעויות תזונתיות כאב התקפי כאב בהיפוכונדריה הימני הַקרָנָה	מְאַפיֵן 1.5-2 שעות לאחר האכילה, במיוחד מאכלים שומניים ומטוגנים מאפיין במהלך החמרה מְאַפיֵן בכתף ובשכמות ימין	לא טיפוסי מיד לאחר האכילה מאפיין של קוליק מאפיין של קוליק אוֹתוֹ
אולטרסאונד	עיבוי, היפר-אכוגניות של דופן שלפוחית השתן, הטרוגניות של התוכן	היווצרות היפר-אקואי ניידת בשלפוחית השתן עם אקו

התסמינים האובייקטיביים הנפוצים ביותר של דלקת כיס מרה אצל ילדים הם: התנגדות של השרירים בהיפוכונדריה הימני, תסמין אורטנר, תסמין מרפי, תסמין מנדל וכאב במישוש במשולש שופארד.

במחקרי מעבדה של דלקת כיס מרה, ייתכן עלייה באינדיקטורים לפעילות התהליך הדלקתי (היפרגמגלובולינמיה, היפרפיברינוגנמיה, עלייה ב-ESR, לוקופניה).

במהלך בדיקת אולטרסאונד, הטיעונים לטובת דלקת כיס מרה כוללים גילוי של דופן מעובה (יותר מ-1.5 מ"מ), שכבתית והיפר-אקואית של כיס המרה, כמו גם הטרוגניות של המרה.

הדמיה תרמית מגלה היפרתרמיה באזור בליטה של כיס המרה.

שינויים בהרכב המרה הם משמעותיים מבחינה אבחנתית :

• ירידה בחומצות ארכידוניות ואולאיות, עלייה בחומצות שומן פנטדקנואיות ונחושתיות;
• ריכוז מוגבר של אימונוגלובולינים G ו-A, חלבוני R, חלבון C-reactive;
• עלייה באנזימים (5-נוקלאוטידאז ופוספטאז אלקליין);
• ירידה בליזוזים.

רמות מוגברות של טרנסאמינאזות, בילירובין ובטא-ליפופרוטאינים בדם אפשריות.

מחלת אבני מרההיא מחלה דיסטרופית-דיסמטבולית המאופיינת בהיווצרות אבנים בשלפוחית השתן הצהובה או בצינורות הצהובים.

אצל ילדים הסיבה עשויה להיות:

• מחלות המלוות בהמוליזה מוגברת;
• היפרכולסטרולמיה משפחתית;
• דלקת כבד ונגעים דלקתיים של מערכת המרה;
• גורמים המובילים להתפתחות כולסטזיס (למשל, סיסטיק פיברוזיס);
• סוכרת.

סטגנציה של מיצי מרה, דיסקינזיה ודלקת חשובים בפתוגנזה.

ברוב המקרים, לכולליתיאזיס אצל ילדים יש מהלך סמוי. התמונה הקלינית מתבטאת בתסמינים של דלקת כיס מרה או בתסמינים של חסימה של דרכי המרה - קוליק בילארי. סיבוכים (נפילת כיס מרה, אמפימה או נמק של כיס המרה) נדירים אצל ילדים.

סונוגרפיה, כולציסטוגרפיה רנטגן וטומוגרפיה ממוחשבת ממלאות תפקיד מוביל באבחון. כדי להבהיר את הרכב האבנים, מומלץ לחקור את הרכב המרה.

אבחון דיסקינזיה בילארית

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

טיפול בדיסקינזיה בילארית אצל ילדים

הטיפול בחולים עם מחלות של מערכת המרה צריך להיות מקיף, צעד אחר צעד ואישי ככל האפשר.

טקטיקות הטיפול נקבעות על ידי:

• אופי ההפרעות הדיסקינטיות;
• מצב אזור הכולדוכופנקריאטודינואל;
• חומרת התגובות הווגטטיביות.

שיטות טיפול לדיסקינזיה בילארית אצל ילדים

1. מִשׁטָר.
2. טיפול בדיאטה (טבלה מס' 5).
3. טיפול תרופתי:
   • כולרטיקה;
   • כולקינטיקה;
   • תרופות נגד כולספסוליטיס; פיטותרפיה;
4. טיפול במים מינרליים; פיזיותרפיה;
5. טיפול ספא.

כיצד מטפלים בדיסקינזיות בילאריות?

טיפול בדיאטה

מומלץ לאכול מספר ארוחות במהלך היום (5-6 פעמים), להימנע ממזונות מטוגנים, שוקולד, קקאו, קפה, מרקים חזקים, בשר מעושן, משקאות מוגזים. במקרה של דיסקינזיה היפרטונית, מומלצות ארוחות חלקיות עם הגבלה של מוצרים הגורמים להתכווצות של שלפוחית השתן - בשר שמן, דגים, עוף, מוצרים העשויים מבצק שמן, מרקים, שום, בצל, מרינדות, בשר מעושן, אפונה, שעועית. במקרה של דיסקינזיה היפוטונית, יש לכלול בתזונה פירות, ירקות, ירקות וחמאה, שמנת חמוצה, שמנת וביצים.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

טיפול תרופתי

אחד המקומות המובילים בטיפול המורכב של חולים עם דיסקינזיה בילארית ניתן למרשם של תרופות כולרטיות. כל התרופות הכולרטיות מסווגות כדלקמן.

1. תרופות המגרות את תפקוד יצירת המרה של הכבד (כולרטיקה).
2. תרופות המגבירות את היווצרות המרה ומעודדות היווצרות חומצות מרה,
   • כולרטיקה אמיתית;
   • תרופות המכילות חומצות מרה (דכולין, כולוגון, אלוכול וכו');
   • סמים סינתטיים (ניקודין, אוסלמיד, ציקלובלון);
   • תכשירים צמחיים המכילים אימורטלה חולית, נענע, ירק סנט ג'ון, כורכום וכו' (פלמין, כולגול, הולאפלוקס, כולגוגום).
3. תכשירים המגבירים את הפרשת המרה בעיקר בשל רכיב המים (הידרוכולרטיקה) - מים מינרליים, משי תירס, תכשירים של ולריאן וכו'.
4. תרופות המשפיעות על תפקוד הפרשת המרה של הכבד.
5. תרופות המגבירות את טונוס כיס המרה ומורידות את טונוס צינורות המרה (כולקינטיקה) - כולציסטוקינין, מגנזיום גופרתי, קסיליטול, תכשירים צמחיים מברביריס, כורכום (כולל כולגוגום).
6. תרופות הגורמות להרפיה של צינורות המרה (כולספסמוליטיות) - פפאברין, אטרופין, בלדונה ותמצית מנטה.

טיפול כולרטי חייב להתבצע לאורך תקופה ארוכה, בקורסים לסירוגין, תוך שילוב שיטתי של חומרים כולרטיים, המונעים ניוון הפטוציטים והתמכרות הגוף לסמים.

בעת בחירת תרופה, יש לקחת בחשבון:

• סוג של דיסקינזיה;
• טונוס ראשוני של כיס המרה ומנגנון הסוגרים. תיקון תנועתיות דרכי המרה מתחיל במציאת הגורם ובחיסולו, טיפול במחלה הבסיסית ונורמליזציה של המצב הווגטטיבי.

להגברת התנועתיות, משתמשים בתרופות נוגדות עוויתות, תרופות הרגעה, תרופות צמחיות ופיזיותרפיה.

במקרה של ירידה במיומנויות מוטוריות, מבוצעות צינורות חימום, משתמשים בחומרים טוניקים ומשתמשים בכולקינטיקה.

אמבטיות עם ממריצים שונים הן חומר יעיל ביותר לשיפור כולקינטי. אמבטיות עם מים מינרליים משמשות לעיתים קרובות: המטופל שותה 100-150 מ"ל של מים מינרליים חמים ללא גזים על קיבה ריקה, לאחר מכן שוכב על צד ימין, שמתחתיו מונחת כרית חימום חמה, למשך 45 דקות. ניתן להוסיף רכיבים נוספים (סורביטול, מגנזיום גופרתי, מלח ברברה) למים המינרליים. הקורס מורכב מ-10 הליכים (פעם ב-3 ימים).

לצמחים רבים יש השפעה כולרטית וכולקינטית: קלמוס, ארטישוק, ברברי, אימורטל חולי, עלי וניצני ליבנה כסופה, משי תירס, שורש ברדוק, לענה, צנון גינה, רואן, כשות, לינגונברי, אורגנו, קלנדולה, שן הארי, שורש ריבס. העיקרון הרפואי של ארטישוק כלול בתרופת צ'ופיטול, המיוצרת בצורת טבליות ותמיסה, המשמשת 3 פעמים ביום לפני הארוחות. היימקרומון הכרחי לטיפול במחלות של כיס המרה ודרכי המרה. לתרופה יש השפעה נוגדת עוויתות וכולרטית, מונעת התפתחות של כיס מרה על ידי השפעה על זרימת המרה. יש להשתמש 3 פעמים ביום 30 דקות לפני הארוחות במינון של 100 מ"ג לילדים מתחת לגיל 10 ו-200 מ"ג 3 פעמים ביום לאחר גיל 10.

תרופות נוגדות כולספסוליטיות הן מרכיב חשוב בטיפול. מבברין (דוספטלין) תופס מקום מיוחד. לתרופה מנגנון פעולה כפול, המונע התפתחות תת לחץ דם - תופעת לוואי של טיפול נוגד עוויתות. מבברין חוסם תעלות Na+, מונע דה-פולריזציה של תאי השריר והתפתחות עווית, ובכך משבש את העברת הדחפים מקולטנים כולינרגיים. מצד שני, הוא חוסם את מילוי מאגרי Ca2+, מדלדל אותם ומגביל את שחרור יוני האשלגן מהתא, מה שמונע התפתחות תת לחץ דם. לתרופה יש השפעה מווסתת על הסוגרים של איברי העיכול.

לחלק מצמחי המרפא יש גם השפעה נוגדת עוויתות כולסטרול: ארניקה הררית, ולריאן רפואי, אלקמפן גבוה, ירח סנט ג'ון, מנטה, אימורטל, מרווה רפואית. תכשירים ממקור צמחי כוללים: פלמין (בשימוש, בהתאם לגיל, 1/4-1 טבליה 3 פעמים ביום), כולאגוגום (1 כמוסה 2 פעמים ביום), כולגול (1-5 טיפות, בהתאם לגיל, על סוכר 3 פעמים ביום לפני הארוחות), הולוסאס (1 כפית 2-3 פעמים ביום, לשטוף במים חמים).

כולרטיקה משולבת כוללת: אלוכול (1-2 טבליות 3 פעמים ביום; התרופה מכילה מרה יבשה של בעלי חיים, תמצית שום יבשה, פחם פעיל), דיג'סטל (1-2 דראג'ים 3 פעמים ביום במהלך הארוחות; מכיל פנקריאטין, תמצית מרה, המיצלולאז), פסטל (1/2-1-2 טבליות, בהתאם לגיל, לאחר הארוחות 3 פעמים ביום; מכיל אנזימי לבלב, רכיבי מרה), הולנזים (טבליה אחת 3 פעמים ביום; מכיל מרה, לבלב מיובש, רירית מיובשת של המעי הדק של בקר שחוט).

תה הולאפלוקס מקדם היווצרות ויציאה של מרה, בעל השפעה נוגדת עוויתות. הרכב התה: עלי תרד, פירות גדילן מצוי, צמח סילאן, צמח יארו, שורש ליקוריץ, קנה שורש ריבס, שורש שן הארי, שמן וקנה שורש כורכום, תמצית אלוורה.

תרופות נוירוטרופיות נקבעות תוך התחשבות באופי הדיסקינזיה והתפקוד האוטונומי הלקוי. תרופות טוניק - קפאין, ג'ינסנג; תרופות הרגעה - ברומידים, תמיסת ולריאן, תמיסת צמח האם. יש לדון בבחירת התרופה עם נוירולוג.

במקרה של יתר לחץ דם של דרכי המרה, משתמשים בתכשירים המגנים על תאי הכבד והצינורות מפני ההשפעה המזיקה של מרה. משתמשים בתכשירים ממקור כימי (חומצה אורסודאוקסיכולית, מתיונין, פוספוליפידים חיוניים), ממקור צמחי (גדילן מצוי, כורכום, ארטישוק, גרעיני דלעת), וכן בהפאבן וטיקוול (כפית אחת 3 פעמים ביום 30 דקות לפני הארוחות).