אבחון דיסקינזיות מרה

אבחון דיסקינזיה בילארית אצל ילדים קשה; יש צורך בבדיקה מקיפה.

השיטות הבאות משמשות לאבחון דיסקינזיה בילארית.

• קליני.
• מַעבָּדָה.
• מוֹעִיל:
  • כולוגרפיה של אולטרסאונד;
  • כולוגרפיה באמצעות רדיוקונטראסט;
  • אינטובציה של התריסריון;
  • רדיואיזוטופ, כולל סינטיגרפיה הפטוביליארית.

שיטות אולטרסאונד הן המשמעותיות ביותר באבחון דיסקינזיה בילארית אצל ילדים. הן מאפשרות להעריך את צורת כיס המרה, גודלו, משך התכווצותו, יעילות הפרשת המרה ומצב הסוגר של אודי בעת מתן ממריצים להפרשת מרה. במהלך כיס מרה מרה (אולטרסאונד וגם רדיוקונטראסט), צורתו, מיקומו וריקון כיס המרה משתנים בהתאם לסוג הדיסקינזיה.

בצורה של יתר לחץ דם, מתגלה שלפוחית השתן המופחתת היטב, ריקונה מואץ. בצורה היפוטונית, כיס המרה מורחב, ריקון איטי גם לאחר מתן חוזר של חומרים ממריצים. תוצאות בדיקות אולטרסאונד ורנטגן מאשרות את קיומם של שינויים תפקודיים במערכת המרה, מאפשרות לשלול אנומליות התפתחותיות, כיס מרה ותהליך דלקתי. להערכת הטונוס והתפקוד המוטורי של מערכת המרה, בדיקת תריסריון פחות אינפורמטיבית, מכיוון שהחדרת זית מתכת לתריסריון היא כשלעצמה גורם גירוי חזק ואינה יכולה לשקף את המצב התפקודי האמיתי של דרכי המרה. עם זאת, מחקר מעבדה של חלקים מהתוכן המתקבל שימושי, במיוחד אם יש חשד לתהליך דלקתי.

[ 1 ]

בדיקת אולטרסאונד

יתרונות:

• לא פולשני;
• בְּטִיחוּת;
• ספציפיות גבוהה (99%);
• אין צורך בהכנה מיוחדת של הנושא;
• תוצאות מהירות.

אינדיקציות למחקר:

• תסמונת הבטן;
• צַהֶבֶת;
• גוש מוחשי בבטן העליונה;
• הפטוספלנומגליה.

סימני אולטרסאונד למחלות במערכת המרה

סימן אקוגרפי	פֵּשֶׁר
כיס מרה מוגדל	דיסקינזיה היפומוטורית, כיס מרה "עומד"
הפחתת כיס המרה	כיס מרה מכווץ, היפופלזיה
עיבוי דפנות כיס המרה (שכבות, דחיסה)	דלקת כיס מרה חריפה, דלקת כיס מרה כרונית פעילה
דפורמציה של דפנות כיס המרה	אנומליה מולדת, פריכולציסטיטיס
נגעים מוקדיים הקשורים לדופן כיס המרה	גידול, כולסטזיס
תצורות מוקד ניידות של כיס המרה	אבנים בכיס המרה
תצורות קבועות מוקדיות של כיס המרה עם מסלול אולטרסאונד	צבירה "מושפעת"
הרחבת צינור המרה המשותף	דיסקינזיה של צינורות המרה, מחלות אחרות
משקע מרה בחלל כיס המרה	כיס מרה "גודש", דיסקינזיה היפומוטורית, אמפימה של כיס המרה
בדיקות אבחון עם סורביטול, מגנזיום סולפט, קסיליטול וחלמוני ביצה להערכת תנועתיות כיס המרה	התכווצות עזה יותר מעידה על תנועתיות יתר, התכווצות חלשה מעידה על תת-תנועתיות (בדרך כלל, נפח כיס המרה אמור לרדת ב-50% לאחר 45 דקות).

בדיקות רנטגן

אלו הם מחקרים מובילים באבחון מחלות של כיס המרה ודרכי המרה.

בפרקטיקה הפדיאטרית, שתי שיטות הפכו לשימוש נרחב:

1. כולציסטו- וכולציסטוכולנגיוגרפיה תוך ורידית;
2. כולציסטו- וכולציסטוכולנגיוגרפיה דרך הפה.

השיטות מבוססות על יכולתו של הכבד להפריש חומרים מסוימים שאינם אטומים לרדיו המוחדרים לגוף ולרכז אותם בכיס המרה. חומרים אטומים לרדיו ניתנים להזריקה לווריד או לנטילה דרך הפה. כאשר נלקח דרך הפה, חומר הניגוד נספג במעי, לאחר מכן דרך מערכת ורידי הפורטל הוא נכנס לכבד, מופרש על ידי הפטוציטים לתוך המרה ונכנס לכיס המרה. בכולוגרפיה תוך ורידית, חומר הניגוד נכנס ישירות לזרם הדם, מגיע לתאי הכבד ומופרש עם המרה.

יתרונות שיטות רנטגן

כולוגרפיה אוראלית:

• השיטה היא פיזיולוגית;
• מאפשר ללמוד את המורפולוגיה והתפקודים של מערכת המרה (תפקודים מוטוריים וריכוז, יכולת הרחבה של כיס המרה).

כולוגרפיה תוך ורידית:

• קל לביצוע ואינו דורש הכשרה מיוחדת;
• מקטין את זמן האבחון;
• מספק תמונה מנוגדת יותר של מערכת המרה.

התוויות נגד לכולוגרפיה:

• מחלות כבד פרנכימליות; היפרפעילות של בלוטת התריס;
• מומי לב בשלב הפירוק;
• דַלֶקֶת הַכְּלָיוֹת;
• רגישות יתר ליוד;
• דלקת כולנגיטיס חריפה; צהבת.

כולנגיוגרפיה טרנס-כבדית משמשת לטיפול בצהבת מכנית. מתבצע ניקור טרנס-בטני של צינור תוך-כבדי מורחב, הזרקת תרחיף חומר ניגוד מסיס במים תחת בקרת אולטרסאונד או פלואורוסקופיה, ומתבצעת רנטגן סדרתי. ניתן להשתמש בשיטה למטרות טיפוליות להקלה על מערכת המרה.

כולנגיופנקריאטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית היא השיטה האמינה ביותר לבדיקת הלבלב ודרכי המרה על ידי שילוב של דודנוסקופיה ובדיקת ניגוד רנטגן. ניתן להשתמש בשיטה גם למטרות טיפוליות לביצוע ספינקטרוטומיה עם עקירה ויציאה ספונטנית של אבנים (בשימוש נדיר בילדים).

טומוגרפיה ממוחשבת היא שיטת רנטגן מתקדמת ובעלת אינפורמציה רבה, המאפשרת לקבל מספר רב של חתכים של האיבר הנבדק ולהעריך את גודלו, צורתו ומבנהו.

כולסצינטיגרפיה רדיונוקלידית היא שיטת אבחון המבוססת על היחלשות התמונה הסינטיגרפית של כיס המרה כתוצאה מספיגת חומר רדיואקטיבי על ידי תאי כבד. הקינטיקה של התכשיר הרדיואקטיבי (RP) מאפשרת פתרון של משימות האבחון הבאות:

• הערכת המצב האנטומי והתפקודי של הכבד וזרימת הדם הפורטלית;
• הערכת המצב האנטומי והתפקודי של מערכת המרה;
• הערכת מצב המערכת הרטיקולואנדותלית של הכבד.

אצל ילדים, שיטה זו משמשת לתסמונת כאבי בטן והפטומגליה, כאשר לא ניתן לבצע כולוגרפיה תוך ורידית עקב חוסר סבילות לתרופות המכילות יוד.

הדמיה תרמית מבוססת על רישום קרינה אינפרא אדומה מפני גופו של המטופל בתמונות שחור-לבן או צבעוניות באמצעות סריקה אלקטרונית-אופטית. השיטה אינה מזיקה, אינה פולשנית, אין לה התוויות נגד וקלה לשימוש.

אבחון לפרוסקופי משמש במקרים בהם יש צורך לקבל מידע על מצב כיס המרה וכלי הדם שלו, לזהות תפליט בחלל הבטן, סימנים של דלקת פריכולציסטיטיס ופגיעה בפרנכימה של הכבד.

כולנגיוגרפיה באמצעות דימות תהודה מגנטית (MRI) מאפשרת לנו להעריך את מצב כיס המרה ודרכי המרה.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

אינטובציה של התריסריון

בדיקת תריסריון ספגה ביקורת בשנים האחרונות בשל השפעתה על התחום הרגשי של הילד. עם זאת, בדיקה מיקרוסקופית, בקטריולוגית וביוכימית של מרה מאפשרת קביעה מדויקת יותר של אופי השינויים במערכת המרה והערכת הנטייה לכולליתיאזיס. בבדיקת תריסריון ניתן גם להעריך את תנועתיות דרכי המרה. המחקר מתבצע בבוקר על קיבה ריקה. לאחר החדרת הגשוש, המטופל שוכב על צד שמאל, ותוכן הקיבה נשאב. לאחר מכן, ככל שהגשוש מתקדם, המטופל מונח על צד ימין. בדיקת הגשוש מתבצעת באופן חלקי.

• השלב הראשון הוא שלב צינור המרה המשותף. חלק מהמרה מתקבל מרגע החדרת הגשוש ועד להכנסת הסטימולטור (חלק א'). תוך 10-20 דקות מופרשים 15-20 מ"ל של מרה צהובה. זוהי תערובת של תוכן התריסריון והפרשת לבלב.
• השלב השני הוא שלב הסוגר הסגור של אודי. זהו פרק הזמן מרגע החדרת החומר הממריץ לכולרטיקה ועד להופעת מנת המרה הבאה. כממריץ, משתמשים ב-25-30 מ"ל של תמיסת מגנזיום גופרתי 33% (0.5-1.0 מ"ל/ק"ג). משך השלב הוא 3~6 דקות.
• השלב השלישי הוא שלב ציסטת התעלה. תוך 3-5 דקות מתקבלים 3-5 מ"ל של הפרשה.
• השלב הרביעי הוא שלב כיס המרה. תוך 15-25 דקות, משתחררת מרה מכיס המרה (חלק B) בכמות של 30-50 מ"ל.
• השלב החמישי הוא הכבדי. מרה מופרשת מצינורות הכבד (חלק C) בצבע צהוב בהיר.

לאחר מכן מנתחים את תוצאות איסוף המרה: נקבעים הדינמיקה של הפרשת המרה וקצב זרימת המרה בכל שלב של הבדיקה. כמות גבישי הכולסטרול, סידן בילירובינט, נוכחות לויקוציטים, אפיתל וטפילים נקבעים באמצעות בדיקה מיקרוסקופית. חלקי המרה נזרעים על מצע מיוחד. במקרה של גידול פלורה מיקרוביאלית, נקבעת הרגישות שלה לתרופות אנטי-מיקרוביאליות. בחלקי המרה B ו-C, בדיקה ביוכימית קובעת את ריכוז הכולסטרול הכללי, חומצות מרה חופשיות והצמדות שלהן, בילירובין, חומצות סיאליות, חלבון C-ריאקטיבי, חלבון כולל, ליזוזים, ליפידים ופעילות אנזימים (לקטט דהידרוגנאז, פוספטאז אלקליין, קריאטין קינאז וכו'). שינויים באינדיקטורים אלה הם בעלי חשיבות אבחנתית רבה. עלייה בריכוז הבילירובין הכללי והכולסטרול מעידה על כולסטזיס; עלייה בכולסטרול עם ירידה בו זמנית בחומצות מרה - על הפרה של היציבות הקולואידית של המרה. כאשר קיבולת הריכוז של כיס המרה מופרת, קומפלקס הליפופרוטאין של המרה יורד. עלייה בריכוז החלבון הכולל במרה מצביעה על תהליך דלקתי במערכת המרה. שיטת הקריסטלוגרפיה מבוססת על יכולתם של מספר חומרים לשבש מרכזי התגבשות בתנאים דלקתיים עם הופעת גבישים מסועפים (ההערכה מתבצעת בחלקים של מרה B ו-C).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

אלגוריתם לקביעת אופי הפרעות תנועתיות בדרכי המרה

אפשרות 1.

במהלך אינטובציה של התריסריון נבדקים הדברים הבאים:

1. אופי המיומנויות המוטוריות;
2. טונוס הסוגר.

אם תוצאות בדיקת התריסריון אינן מספקות תשובה ברורה לגבי אופי התנועתיות, מבוצעת בדיקת אולטרסאונד של כיס המרה עם בדיקה תפקודית. •

אפשרות 2.

1. אולטרסאונד, כיס מרה דרך הפה:
2. להעריך את תנועתיות כיס המרה;
3. מצב טונוס הסוגר נותר לא ידוע.

אם גירוי של כיס המרה והיפר-תנועתיות שלו מלווים בהופעת כאב, המוקל על ידי תרופות נוגדות עוויתות, ניתן להניח יתר לחץ דם של הסוגרים.

התרוקנות איטית של כיס המרה עשויה להתרחש:

1. עם היפוקינזיה שלה בשילוב עם טונוס תקין או מופחת של הסוגרים;
2. עם תנועתיות תקינה או היפרקינזיה בשילוב עם טונוס ספינקטר מוגבר (המתבטא בכאב המוקל על ידי תרופה נוגדת עוויתות).

ריקון מואץ של כיס המרה אפשרי:

1. עם היפרקינזיה בשילוב עם טונוס ספינקטר תקין או מופחת;
2. עם היפרקינזיה בשילוב עם טונוס ספינקטר מוגבר (המתבטא בכאב המוקל על ידי תרופה נוגדת עוויתות).

במקרה של הפרעות תפקוד לקוי של דרכי המרה, אין שינויים בבדיקות הדם הכלליות והביוכימיות.

הפרעות משניות של כיס המרה נצפות בתנאים הבאים:

1. סומטוסטינומה וטיפול בסומטוסטטין;
2. דיאטה ארוכת טווח וקפדנית למחלות קיבה ותריסריון (דלקת קיבה, כיב פפטי), המובילה להתפתחות כיס מרה "עצלן";
3. ניוון או ניוון של רירית התריסריון (דלקת דואודניטיס אטרופית), מה שמוביל לירידה בסינתזה של כולציסטוקינין;
4. אורח חיים יושבני, השמנת יתר, ארוחות לא סדירות, מרווחים ארוכים בין הארוחות;
5. מחלות מערכתיות - סוכרת, שחמת הכבד, מחלת צליאק, מיוטוניה, ניוון;
6. מחלות דלקתיות של כיס המרה ואבנים בחלל שלה;
7. ריכוז גבוה של אסטרוגנים בסרום הדם (בשלב השני של המחזור החודשי);
8. מצבים לאחר הניתוח.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]