שינויים מינימליים ב- glomeruli (ליפואידים נפרוזיס)

שינויים מינימליים glomeruli (nephrosis שומנים) עם מיקרוסקופ אור המחקר immunofluorescence אינם מזוהים. רק מיקרוסקופ אלקטרונים מגלה את היתוך של תהליכים הרגל של תאים אפיתל (podocytes), אשר נחשב הגורם העיקרי של proteuria בצורה זו של glomerulonephritis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

גורם ל שינויים מינימליים glomeruli (lipoid nephrosis)

על פי השערה אחת בפתוגנזה, glomeruli שינויים מינימליים (כלייה lipoid) לפתח בשל גורם המגביר את חדירות כלי הדם גלומרולרי המיוצר על ידי לימפוציטים מסוג T.

צורה מורפולוגית זו מתבטאת לעתים קרובות יותר בילדים, ובבנים היא גבוהה פי 2 מאשר אצל בנות, אך היא מתרחשת גם בקרב מבוגרים, כולל קשישים. כך, בתצפיות של A. Davison (1996), בקרב 317 חולים עם תסמונת נפרוטית מעל גיל 60, 11% היו עם שינויים גלומרולרים מינימליים.

לעיתים קרובות המחלה היא "שינויים מינימליים glomeruli (כלייה lipoid)" מפתחת לאחר זיהום בדרכי הנשימה העליונות, תגובות אלרגיות (אלרגיה למזון, עקיצות חרקים, תרופות, חיסונים), וכן לעיתים קרובות בשילוב עם מחלות אטופיות, הפרעות אלרגית (אסתמה, אקזמה, סבילות לחלב, קדחת השחת) . לפעמים הוא קדמו על ידי זיהומים אחרים. תפקידו של סטרפטוקוקוס לא הוכח, טיטר antistreptococcal של נוגדנים הם לפעמים נמוך יותר מאשר אצל אנשים בריאים. מתאר מקרים מסוימים בשל מחלות נאופלסטיות (לימפומה, סרטן המעי הגס, הריאות et al.), אבל הוא יותר נדיר מאשר נפרופתיה קרומי. היסטוריה משפחתית ידועה, ב אחים נפוצה יותר, דבר המצביע על אפשרות של נטייה גנטית.

[11], [12], [13], [14]

תסמינים שינויים מינימליים glomeruli (lipoid nephrosis)

רוב המטופלים מבחינים בתופעות הבאות של גלומרולרי שינוי המינימאלי (כלייה lipoid): תסמונת נפרוטית - עם פרוטאינוריה מסיבית, בצקת חמורה, anasarca, hypoalbuminemia החמור, gapovolemiei היפרליפידמיה חמורה מאוד; ילדים לעיתים קרובות לפתח  מיימת, לפעמים מלווה  בכאב בבטן. עם hypovolemia חדה עשויים להתפתח למשבר נפרוטית עם כאבי בטן אריתמה עור והלם קרדיווסקולריות עם אי ספיקת דם, קור בקצות.

בילדים צעירים, "שינויים מינימליים" נצפים 80-90% מכלל המקרים של תסמונת נפרוטית, בקרב מתבגרים - ב 50%, אצל מבוגרים - ב 10-20%. ילד מתחת לגיל 10 שנים שיש לו תסמונת נפרוטית עם פרוטאינוריה סלקטיבית, ואין המטוריה, יתר לחץ דם, azotemia ורמות נמוכות של השלמה, "שינויים מינימליים", כך סביר להניח כי אין צורך לעשות ביופסיה כליה.

עם זאת, זה תסמונת נפרוטית מבודדת (בצורתה "טהור") לא תמיד נצפתה: ב 20-25% מהחולים אייתרוציטוריה מתונה מזוהה, 10% מהילדים ו 30-35% מהמבוגרים יש לחץ דם דיאסטולי. 47% מהמבוגרים עם שינויים גלומרולרים מינימליים יש  לחץ דם עורקי, 33% יש microhematuria חולף, 96% יש hypertriglyceridemia, 41% יש hyperuricemia חולף; היחס בין גברים ונשים הוא 1: 1.4.

במקרים נדירים, יש glomeruli (כלייה lipoid) שינויים מינימאליים סימפטומים כגון סיגי עיכוב חנקניים או אפילו כישלון חריף כליות, בסיסה יכול להיות hypovolemia חמור, משקע חלבון vnutrinefronnaya סתימה, הביע podocytes spayanie עם סגירת פערים בקרום במרתף, interstitium בצקת כבדה , hypercoagulation.

ESR הוא מואץ בחדות. במהלך החמרות רמות IgG בדרך כלל מוריד, את רמת IgE או IgM, פיברינוגן ניתן להגדיל. רמת השלמה C3 היא נורמלית, ולפעמים מוגבה.

זה עם טופס זה כי הטיפול היעיל ביותר סטרואידים, לעתים קרובות מובילה במשך שבוע אחד להיעלמות בצקת. מאוחר יותר, המחלה יכולה לקחת קורס relapsing עם התפתחות תלות סטרואידים, אבל אי ספיקת כליות כרונית מתפתחת לעתים רחוקות.

בין הסיבוכים, החמור ביותר הוא הלם hypovolemic, משברים נפרוטיים, פקקת, זיהומים חמורים. בעבר - לפני השימוש באנטיביוטיקה ובגלוקוקורטיקודים - סיבוכים אלה גרמו ליותר מ -60% מהילדים למות ב -5 השנים הראשונות של המחלה. נכון להיום, הפרוגנוזה טובה למדי, למרות האפשרות של הישנות וסיבוכים: שיעור הישרדות של 5 שנים של 95% או יותר.

יַחַס שינויים מינימליים glomeruli (lipoid nephrosis)

ניתוק ספונטני של תסמונת נפרוטית עם זיהומים בדרכי השתן הוא אפשרי, אבל הם מפתחים לאחר זמן רב. הסיכון לסיבוכים של תסמונת נפרוטית ממושכת, בעיקר קרדיווסקולאריות (טרשת עורקים מוקדמת) ופטרומס, גדל בקרב מבוגרים וחולים קשישים. מאחר וסיבוכים אלה מסוכנים, הטיפול החיסוני (סטרואסטרואידים, ציטוסטטים, ציקלוספורין) מקובל.

עם התסמונת הראשונה נוירוטי המתעוררים ממליצים:

• prednisolone במינון של 1 מ"ג / ק"ג עד להשלמה מוחלטת (proteuria <0.3 g / day) במשך לפחות 6-8 שבועות;
• בתוך 8 שבועות של רמיסיה מתפתחת ב -50% מהחולים, במהלך 12-16 שבועות - ב-60-80% מהחולים. אם יש רמיסיה חלקית (proteinia <2.0-3.0 g / day, אבל> 0.3 g / day), הטיפול בשינויים מינימליים ב- glomeruli (lipoid nephrosis) נמשך עוד 6 שבועות או יותר, ולאחר מכן המעבר נטילת התרופה כל יום עם ירידה של 0.2-0.4 מ"ג / ק"ג כל חודש במשך 48 שעות.ב 20-40% מהחולים, ההתפתחות מאוחר יותר להתפתח;
• אם אין רמיסיה, מומלץ לתת לירידה קבועה במינון במשך 4-6 חודשים, ורק לאחר מכן המטופל נחשב עמיד לקורטיקוסטרואידים.

בחולים מעל גיל 65 הסובלים מסיכון גבוה לתופעות לוואי של טיפול בסטרואידים וסיכון נמוך יחסית להישנות, להפחית את המינון ולבטל פרדניזולון מהר יותר. עם התפתחות של סיבוכים חמורים של טיפול בסטרואידים צריך לבטל במהירות את התרופה.

ילדים ממליצים פרדניזולון [60 מ"ג / מ ²  שטח פני הגוף, או 2-3 מ"ג / (kghsut) מקסימאלי 80-100 מ"ג / יום]. מנה זו ניתנת עד למועד ההפוגה (ללא פרוטאינוריה לפחות 3 ימים) המתרחשות ב -90% מהחולים במהלך 4 השבועות הראשונים של הטיפול, ולאחר מכן לוקחים פרדניזולון כל יום.

כאשר תוויות מינונים גבוהים של סטרואידים (לדוגמא, סוכרת, מחלות לב וכלי דם, דיסליפידמיה חמורה, obliterans העורק, מחלת כלי דם היקפית, הפרעות נפשיות, אוסטיאופורוזיס, וכו '), טיפול של שינויים מינימאליים ב glomeruli (כלייה lipoid) להתחיל עם cyclophosphamide [2 מ"ג / kghsut)] או כלוראמבוציל [0.15 מ"ג / (kghsut)] שעלולות להוביל הפוגה במשך 8-12 שבועות עם זיהומים בדרכי השתן. היעילות של גישה זו אושרה בשני בוגרים וקשישים.

טיפול בהתקפים

• טיפול תסמונת נפרוטית להיתקף ראשונה בוצעה על פי אותם הכללים כמו המחלה: פרדניזולון מנוהל במינון של 1 מ"ג / kghsut) למבוגרים 60 מ"ג / מ ² / יום לילדים מתחת פוגת פיתוח. לאחר מכן, המינון מצטמצם בהדרגה והועברו על הקבלה של פרדניזון פעם ביומיים (40 מ"ג / מ ²  עבור 48 שעות לילדים 0.75 מ"ג / ק"ג מעל 48 h למבוגרים) הארכת 4 שבועות נוספים.
• עם התקפים תכופים, או תלות בסטרואידים, או תופעות לוואי מובהקות של גלוקוקורטיקואידים (היפרקורטיקוזיס), ציטוסטטים נקבעים (הקטנת המינון של פרדניזולון). בדרך כלל, alkylating ציטוטוקסי סמים משמשים במשך 12 שבועות (תקופה פחות מאשר גרסאות מורפולוגיות אחרות); בעוד בערך 2/3 מהחולים התלויים בסטרואידים נשארים במצב של רמיסיה במשך שנתיים. טיפול ארוך טווח בשינויים מינימליים ב- glomeruli (lipoid nephrosis) עם ציטוסטטיקה מגביר לא רק את ההסתברות להתפתחות ומשך ההפוגה, אלא גם את הסיכון לתופעות לוואי חמורות.
• עם המשך הישנות, לא מומלץ להקצות מחדש תרופות ציטוטוקסיות, שכן ההשפעות הרעילות שלהם הן מצטברות. אם אין hypercortisolism אקספרס שוב קורטיקוסטרואידים: הראשונה בצורה של methylprednisolone פולסים (10-15 מ"ג / ק"ג לווריד 3 ימים ברציפות), אז פרדניזולון אוראלי [0.5 מ"ג / kghsut)] לפני הפוגה הפיתוח. משטר זה מקטין את הסיכון לסיבוכים של טיפול בסטרואידים. אם hypercortisy מפתחת, ולאחר מכן לאחר הפוגה עם glucocorticoids הוא prescribed, cyclosporine במינון ההתחלתי של 5 מ"ג / kghsut). בעוד ששמירה על הפוגה במשך 12 חודשים 6- ציקלוספורין במינון מתחילים להקטין לאט (על ידי 25% לחודשיים) לקביעת מינון תחזוקה מינימלית [בדרך כלל לפחות כ 2.5-3 מ"ג / kghsut)]. בכל מקרה, לאחר 2 שנים של טיפול, cyclosporine רצוי להתבטל בגלל הסיכון של nephrotoxicity.

בהשוואה לילדים, מבוגרים מגיבים לגלוקוקורטיקואידים לאט יותר ובמקרים קטנים יותר. הפוגה מלאה של התסמונת הנפרוטית ב -90% מהילדים מתרחשת בתוך 4 השבועות הראשונים של הטיפול, בעוד במבוגרים רק ב -50% -60% - למשך 8 שבועות ו -80% במשך 16 שבועות של טיפול. זה מוסבר על ידי הבדלים במשטרי הטיפול עבור ילדים ומבוגרים, בפרט, על ידי מינונים גבוהים יותר של גלוקוקורטיקודים בילדים (2-3 פעמים לכל 1 ק"ג של משקל גוף).

עם זאת, הסיכון להישנות אצל מבוגרים נמוך יותר מאשר בילדים, אשר, ככל הנראה, קשורה לתקופה טיפולית ראשונית יותר. נקבע כי ככל שהטיפול הראשוני בשינויים מינימליים ב- glomeruli (ליפואידים נפרוזיס) עם גלוקוקורטיקואידים, כך הרמיסיה ארוכה יותר.

הסיכון לפתח אי ספיקת כליות אצל ילדים הוא מינימלי, אך בחולים מעל גיל 60 ב -14% מהמקרים מתפתחים אי ספיקת כליות כרונית.

כאשר התנגדות סטרואידים שהתרחשה במהלך הפרק הראשון או חוזר ונשנה, מיושם cytostatics (תוך 2-3 חודשים) או ציקלוספורין - על הערכה לעיל. יצוין כי חולים עם אבחנה מורפולוגית של MI שאינו עונה על טיפול למדי לטווח ארוך של שינויים גלומרולרי מינימאליים (כלייה lipoid) עם מינונים גבוהים של פרדניזון, בביופסיות חוזרות ונשנות, במוקדם או במאוחר יגלו פקעיות מגזרי מוקד, אשר דורש גישה טיפולית מיוחדת. לכן, כאשר מטפלים בחולים עם סימפטומים בדרכי השתן, יש לזכור את ההוראות הבאות:

• הסיכון לסיבוכים של תסמונת נפרוטית אצל מבוגרים ובמיוחד חולים קשישים גבוה יותר מאשר אצל ילדים.
• טיפול סטנדרטי של 6-8 שבועות עם פרדניזולון מעניק רמיסיה רק למחצית מהחולים הבוגרים עם MI.
• המשך הטיפול ל- 12-16 שבועות גורם לרמיסיה ברוב החולים.
• עם התוויות נגד טיפול בסטרואידים, הטיפול מתחיל עם cytostatics.
• עם לעתים קרובות חוזרים או תלות סטרואידים, cytostatics או cyclosporine משמשים.