ניקור מותני

ניקור מותנה (דיקור מותנה, מרחב תת-עכבישי לנקב של חוט השדרה, ברז שדרה, ניקור מותנה), - החדרת המחט לחלל תת-העכבישים של חוט השדרה עם למטרות אבחון או טיפול.

לנקב המותני הוא אחד השיטות הנפוצות של מחקר נוירולוגיה. בחלק מהמקרים (מחלת CNS זיהומיות, דימום תת-עכבישי) האבחנה מתבססת אך ורק על התוצאות של ניקור מותני. הנתונים שלה משלימים את התמונה הקלינית ולאשר את האבחנה של פולינורופוראתיות, טרשת נפוצה וניירולוקמיה. יש לציין כי ההקדמה הנפוצה של שיטות הדמיית מוח מפחיתה באופן דרמטי את מספר הניקודים המותניים באבחון. דיקור יכול לפעמים לשמש למטרות טיפוליות עבור הממשל intrathecal של אנטיביוטיקה תרופות כימותרפיות, כמו גם כדי להפחית לחץ תוך גולגולתי לחץ דם תוך-גולגולתי שפיר הידרוצפלוס normotensive.

הנפח הכולל של הנוזל השדר הוא כ 120 מ"ל במבוגרים. אם כבר מדברים על מיצוי של כמויות קטנות של אותו (מ 10 ל 20 מ"ל) למטרות אבחון, יש לזכור כי נפח יומי של הפרשת הוא 500 מ"ל. לכן, עדכון מלא של נוזל השדרה cerebro מתרחשת 5 פעמים ביום.

[1], [2], [3], [4], [5]

אינדיקציות להליך

ניקור מותני מבוצע למטרות אבחון או טיפוליות.

• עם מטרה אבחון, נקב מבוצע לחקירת הנוזל השדרתי. בעת ניתוח CSF, יש צורך לקבוע את הצבע, שקיפות, הרכב הסלולר. אפשר ללמוד את ההרכב הביוכימי של המשקאות, לערוך בדיקות מיקרוביולוגיות, כולל זריעתן על חומרי הדפסה מיוחדים. במהלך לנקב המותני, את הלחץ המשקאות נמדדת, את הפטנט של החלל subarachnoid של חוט השדרה נבדק בעזרת בדיקות דחיסה.
• במטרה ניקור מותני הטיפול מבוצע עבור הסרת במחזור ליקר ליקר ונורמליזציה, מדינות השליטה הקשורים לתקשורת הידרוצפלוס, ועל התברואה של ליקר כאשר קרום המוח וממקור שונה והמינהל של תרופות (אנטיביוטיקה, חומרים אנטיספטיים, cytostatics).

להקצות אינדיקציות מוחלטות יחסית עבור לנקב המותני.

• אינדיקציות מוחלטות: חשד לזיהום CNS ( דלקת קרום המוח, דלקת המוח, דלקת חניכיים), נזק אונקולוגי לקרום המוח וחוט השדרה, הידרוצפלוס הנורמטיבי; אבחון של ליקוריאה וזיהוי של פיסטולות מוחי על ידי הצגת צבעים, פלואורססינג וסוכני רדיואקוסטיות לתוך החלל הסאבארכנידי; אבחון של דימום תת-קרקעי כאשר CT הוא בלתי אפשרי.
• סימנים יחסית: חום ממקור לא ידוע אצל ילדים מתחת לגיל 2 שנים, כלי דם תסחיף ספטי, תהליכי demyelinating, polyneuropathy הדלקתית, תסמונות paraneoplastic, זאבת אדמנתית מערכתית, ואחרים.

[6], [7], [8],

טֶכנִיקָה נקב מותני

ניקוב מותני יכול להתבצע במצב של המטופל שוכב או יושב. הוראה זו משמשת לעתים נדירות ביותר. בדרך כלל ניקוב מבוצע במצב של המטופל שוכב על צדו עם הראש מוטה קדימה כפוף במפרקים הירך והברכיים עם הרגליים. קונוס חוט השדרה בבוגר בריא נמצא ברוב המקרים בין החלקים האמצעיים של החוליות L ₁  ו- L ₂. שק dural בדרך כלל מסתיים ברמה של S ₂. הקו המחבר בין הכריות של העצמות האיליאקיות חוצה את התהליך הספיני L ₄  או את המרווח בין תהליכים ספיניוס L ₄  ו L ₅  (קו Jacobi).

ניקוב מותני מבוגר מבוצע בדרך כלל L _3- L ₄ מרווח , ילדים צריכים לנסות לנהל את ההליך דרך הפער L _4- L ₅. לבצע את הטיפול של העור באזור לנקב עם תמיסת חיטוי, ולאחר מכן הרדמה מקומית על ידי הזרקת הרדמה intradermally, תת עורית לאורך ניקוב. מחט מיוחדת עם mandrel מבוצעת על ידי ניקוב שטח subarachnoid במישור sagittal במקביל לתהליכים ספיני (בזווית קלה). חתך המחט חייב להיות מקביל לאורך הגוף. חסימת עצם, ככלל, מתרחשת כאשר סוטה מן קו האמצע. לעתים קרובות, כאשר המחט עובר דרך הרצועות הצהובות ואת medulla מוצק, תחושה של כישלון הוא ציין. בהעדר עמדה כזו מחט מדריך יכול להיבדק על המראה של CSF בביתן מחט, היא צריכה להסיר את mandrel מעת לעת. אם הכאב הרגיל טיפוסי מתרחשת במהלך המבוא של המחט, ההליך צריך להיות עצר מיד, המשחק צריך לקחת מרחק מספיק ונקב עם נטייה מסוימת של המחט לכיוון הרגל הנגדי צריך להתבצע. אם המחט מוטלת בגוף השדרה, יש צורך להדק אותו 0.5-1 ס"מ. לפעמים לומן של מחט יכול לכסות את עמוד השדרה של חוט השדרה, במקרה זה, יכול לעזור סיבוב קל של המחט על צירו מ"מ 2-3 משיכת שלה. לפעמים אפילו כאשר מחט נכנס שק דוראלי, הנוזל השדרה לא ניתן להשיג בשל לחץ דם נוזל מוחי מוחי בולט. במקרה זה, מסייע להרים את קצה הראש, אתה יכול לשאול את החולה להשתעל, ליישם בדיקות דחיסה. עם נקבים מרובים (במיוחד לאחר כימותרפיה ), תהליך דבק גס מתפתח באתר לנקב. אם, אם כל הכללים עבור הופעת CSF לא נענו, זה יהיה מומלץ לנסות לנקב ברמה אחרת. גורמים נדירים לחוסר היכולת לבצע ניקור מותני הם גידול של תעלת עמוד השדרה ותהליך גס.

מדידה של לחץ משקאות חריפים ודחיסה

מיד לאחר הופעתו של המשקאות בביתן המחט, ניתן למדוד את הלחץ בחלל subarachnoid ידי חיבור צינור פלסטיק או מערכת מיוחדת המחט. המטופל צריך להיות רגוע ככל האפשר בתהליך של מדידת הלחץ. לחץ נוזלי רגיל בתנוחת הישיבה הוא 300 מ"מ של מים, שוכב - 100-200 מ"מ של מים. בעקיפין, את רמת הלחץ ניתן להעריך בשיעור של דליפה של CSF (60 טיפות לדקה מותנית מותנה בלחץ נורמלי). הלחץ גדל עם תהליכים דלקתיים של קרמי המוח ואת כלי הדם, הפרת זרם של נוזלים עקב לחץ מוגבר במערכת ורידי (גודש ורידי). בדיקות הנזילות משמשות לקביעת מידת הפטינטיות של החללים תת-תת-קרקעיים.

• מבחן קוויבקסטדט. לאחר קביעת הלחץ הראשוני של הנוזל השדרתי, הוורידים הצוואר דחוסים לא יותר מ 10 s. במקביל, לחץ נורמלי עולה בממוצע ב 10-20 ס"מ של מים. וזה מנורמל לאחר 10 שניות לאחר סיום דחיסה.
• כאשר המדגם Stukeya עבור 10 באגרופו נלחץ הבטן הטבור, יצירת גודש במערכת של הווריד הנבוב נחות, שבו הדם זורם מן חוט השדרה החזי lumbosacral, ורידים אפידורל. בדרך כלל, הלחץ גם מגביר, אבל איטי ולא כמו במבחן Quéquenstedt.

תערובת הדם בלגימה

תערובת הדם של הנוזל השדרתי היא האופיינית ביותר  לדימום תת-קרקעי. במקרים מסוימים, עם נקב מותני, כלי הדם עלול להיפגע, וכן תערובת של "דם טחון" מופיע הנוזל השדרה. במקרה של דימום אינטנסיבי ואם זה בלתי אפשרי לקבל את הנוזל השדרתי, אתה צריך לשנות את הכיוון או לנקב רמה אחרת. כאשר מקבלים נוזל מוחי עם דם, יש לבצע אבחנה דיפרנציאלית בין דימום תת-קרקעי לבין תערובת של "דם טחון". לצורך כך, המשקה נאסף בשלוש מבחנות. עם דימום תת-דכאוני, המשקאות בכל שלוש המבחנות כמעט באותו צבע. במקרה של ניקוב טראומטי, האלכוהול מן המבחנה הראשונה עד השלישית יוסר בהדרגה. שיטה נוספת היא להעריך את הצבע של supernatant: ליקר צהוב (xanthochromic) הוא סימן אמין של דימום. Xanthochromia מופיע רק 2-4 שעות לאחר דימום subarachnoid (תוצאה של השפלה של המוגלובין מתאי דם אדומים מפורקים). דימום subarachnoid קטן יכול להיות קשה להבחין ויזואלית משינויים דלקתיים, במקרה זה, אתה צריך לחכות לתוצאות של מחקר מעבדה. לעתים נדירות, xanthrochromia יכול להיות תוצאה של hyperbilirubinemia.

התוויות נגד

בנוכחות היווצרות מוח נפחית, הידרוצפלוס occlusive, עדות משמעותית בצק במוח ויתר לחץ דם תוך-גולגולת קיים סיכון של פריצה צירית במהלך הניקור מותנה, זה מגדיל את הסיכוי של שימוש במחט עבה הפרשה של כמויות גדולות של אלכוהול. בתנאים אלה, לנקב מותני מבוצעת רק במקרים של צורך קיצוני, ואת כמות CSF נסוגה צריך להיות מינימלי. כאשר הסימפטומים של פריצת במהלך לנקב (כיום מצב נדיר מאוד) מומלץ endolyumbalnoe דחוף מתן הסכומים הדרושים של נוזל. התוויות נגד אחרות לנקב המותני אינן נחשבות כה מוחלטות. אלה כוללים תהליכים זיהומיות באזור lumbosacral, פרות של קרישת דם, קרישה וטכניקת טיפול אנטי טסיות (סיכון של דימום אפידורלי או subdural משנית דחיסה של חוט השדרה). זהירות במהלך ניקור מותנה (CSF מספר מינימאלי להסרה) הכרחי דימום חשוד מפרצות מקרע של כלי דם מוחיים (את הסיכון מחדש קרע) ומצור של המרחב תת-עכבישי חוט השדרה (סיכון לפתח או שיפור חסר נוירולוגים).

[9]

ביצועים רגילים

עבור מחקר רגיל, המשקאות נלקחים בשלוש מבחנות: לניתוח כללי, ביוכימי ומיקרוביולוגי.

ניתוח קליני רגיל כולל הערכה של צפיפות CSF, pH, צבע ושקיפות של ליקר לפני ואחרי צנטריפוגה, cytosis הערכה הכוללת (בדרך כלל לא יותר מ 5 תאים לכל 1 ליטר), קביעת תכולת החלבון. בהתאם הצורך ואת המעבדה גם בוחנים את האפשרויות של המספר לימפוציטים, אאוזינופילים, נויטרופילים, מקרופאגים, תאים polyblasts שונה, תאי פלזמה, תאי arahnoendoteliya, תאי אפידרמיס, תחומים פרטניים של תאים סרטניים.

הצפיפות היחסית של הנוזל השדרתי היא בדרך כלל 1.005-1.008, הוא גדל בתהליכים דלקתיים, מופחת עם היווצרות נוזל עודף. בדרך כלל, ה- pH הוא 7,35-7,8, זה יורד עם דלקת קרום המוח, דלקת המוח, שיתוק, שיתוק עולה (לפני הטיפול), המוח עגבת, אפילפסיה, כרונית אלכוהוליזם.

לייקר צהוב אפשרי עם תכולת חלבון גבוהה, במקרה של סבל מדימום תת עכבישים ויתר בילירובין. כאשר הגרורה מלנומה ו צהבת ליקר עשויים להיות כהים. ציטוזיס נויטרופילי משמעותי אופייני לזיהומים חיידקיים, לימפוציטים - למחלות ויראליות וכרוניות. אאוזינופילים אופייניים למחלות טפיליות. אם יש 200-300 leukocytes ב 1 μl, CSF הופך עכור. עבור leukocytosis בידול נובע הדימום תת עכבישים, דורש לויקוציטים ספירה בהתחשב בעובדה אריתרוציטים דם על ידי 700 עבור כ לויקוציטים אחד. תכולת החלבון אינו עולה בדרך כלל 0.45 g / ליטר ועולה עם דלקת קרום המוח, דלקת המוח, גידולים במוח ובחוט השדרה, וצורות שונות של הידרוצפלוס, לחסום שטח תת-עכבישי בעמוד השדרה, carcinomatosis, הנאורוסיפיליס, GBS, מחלות דלקתיות. זה ממלא תפקיד חשוב כמו תגובה קולואידים - תגובת לאנג ( "תגובת זהב"), תגובת מסטיק קולואידים, התגובה טקאטה-ער ואחות '.

בניתוח ביוכימיים של הנוזל השדרתי להעריך גלוקוז (בדרך כלל בטווח 2,2-3,9 mmol / L) ו לקטט (בדרך כלל בתוך l טווח 1.1-2.4 מילימול /). ההערכה צריכה להתבצע תוך התחשבות כי התוכן של גלוקוז גלוקוז תלוי בריכוז של גלוקוז בדם (40-60% של ערך זה). גלוקוז מופחתת - סימן תכוף של דלקת קרום מוח וממקור שונה (בדרך כלל ממקור חיידקים, כוללים שחוף), הגדלת הריכוז של לייקר גלוקוז אפשרי עם איסכמי ו שבץ המורגי.

תוכן ליקר נמוך כלורידים קרום המוח האופייני, שהחוף במיוחד, הנאורוסיפיליס, ברוצלוזיס, עלייה - עבור גידולים במוח, מורסה במוח, echinococcosis.

המעבדה למיקרוביולוגיה יכולה להיות מוכתמת למרוח או משקעי נוזל השדרתי, תלוי האטיולוגיה המשוער של הפתוגן: גראם - עבור זיהום חיידקי חשודים, עבור מיקרואורגניזמים חומצה - לשחפת חשודים, דיו - עבור זיהום פטרייתי חשד. לייקר גידולים מתבצע על מדיה מיוחדת, כולל על הסביבה, אנטיביוטיקה סופגת (במקרה של טיפול אנטיביוטי מסיבי).

ישנם מספר רב של בדיקות לאיתור מחלות ספציפיות, כגון p eaktsiya וסרמן, הרי"ף RIBT להוציא הנאורוסיפיליס, בדיקות לאיתור אנטיגנים שונים עבור הקלדה של אנטיגנים סרטניים, קביעת נוגדנים לווירוסים שונים, וכו ' בחינה בקטריולוגיות ניתן להבחין meningococci, pneumococci, המופילוס, סטרפטוקוקוס, סטפילוקוקוס, ליסטריה, שחפת Mycobacterium. מחקרים בקטריולוגיות שמטרתו לאתר פתוגנים ליקר של זיהומים שונים: קבוצה coccal (meningo, פנאומטי, staphylo- או סטרפטוקוקוס) כמו דלקת קרום המוח ו מורסה במוח, pallidum Treponema - הנאורוסיפיליס, שחפת Mycobacterium - ב קרום המוח שחוף, Toxoplasma - עם טוקסופלסמוזיס, בועות cysticerci - עם cysticercosis. מחקרים Virological נועדה לקבוע את מחלות ויראליות CSF (כמה צורות של דלקת המוח).

[10], [11], [12], [13], [14],

סיבוכים לאחר ההליך

הסיכון הכולל לסיבוכים מוערך ב -0.1-0.5%. סיבוכים אפשריים כוללים את הדברים הבאים.

• טריז צירית:
  • אקוטי wedging עם לנקב בתנאים של לחץ יתר תוך גולגולתי;
  • הזרקת כרונית כתוצאה של ניקורים מותניים חוזרים;
• המנינגיות.
• סיבוכים זיהומיים.
• כאבי ראש, בדרך כלל עובר בשקר המיקום.
• סיבוכים Hemorrhagic, הקשורים בדרך כלל עם קרישת דם הפרעות.
• ציסטות אפידרמואדיות כתוצאה משימוש במחטים או מחטים ירודות ללא מנדריל.
• נזק לשורשים (התפתחות אפשרית של תסמונת כאב מתמשך).
• נזק הדיסק בין חולייתי עם היווצרות של דיסק herniated .

ההקדמה של סוכני ניגוד, הרדמה, כימותרפיה, תרופות אנטיבקטריאליות למרחב תת-קרקעי עלולה לגרום לתגובת קרום המוח. זה מאופיין על ידי עלייה של היום הראשון של cytosis ל 1000 תאים, עלייה בתכולת החלבון עם תוכן גלוקוז רגיל זריעה סטרילית. תגובה זו בדרך כלל נסוגה במהירות, אך במקרים נדירים עלולה לגרום לדלקת ארכנואיטיס, רדיקולטיטיס או דלקת המיאליטיס.

[15]

טיפול לאחר ההליך

לאחר לנקב המותני, מנוחה במיטה נלקח במשך 2-3 שעות, כדי למנוע שלאחר לנקב תסמונת, הנגרמת על ידי המשך של דליפה של נוזל שדרה דרך פגם של דורה מאטר.

[16], [17], [18]